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循證醫學的局限性范文1
傳統醫學是以經驗為主，依靠上級醫師的指導、教科書和醫學刊物上零散的研究報道以及臨床醫生的直覺、經驗等進行醫療決策的，知識更新隉。傳統醫學教育一直處于經驗醫學教育模式，以培養知識型人才為目標，過分注重知識和技術的傳授。常常是教師按照教學大剛的要求，以及教材的順序和內容，照本宣科；學生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權威，缺乏主動獲取知識的精神和創造性思維的能力J。而循證醫學不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據，從而得出最科學的結論以指導臨床實踐?，F代婦產科學是臨床醫學的四大支柱學科之一，涉及多個學科領域，現代婦產科學面臨著前所未有的挑戰，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產醫學飛速發展等等。只有通過循證醫學的實踐，才能尋找最佳證據，指導臨床醫療工作。因此，將循證醫學的理念引進婦產科臨床教學，不斷向學生灌輸循證醫學的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學生，收到了良好效果。例如：我們向醫學生介紹了世界循證醫學之父ArchieCochrane的循證醫學研究。他于1987年對先兆早產孕婦應用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統評價表明，糖皮質激素的應用可使早產兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產兒的生命。此項評價結果的森林圖成為Cochrane協作網的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫學的經典研究，即來源于產科學，增強了學生們在產科臨床運用循證醫學的信心。
1．2介紹產科臨床循證醫學中的流行病學知識
臨床流行病學是臨床醫生將流行病學的原理和方法，運用于臨床研究的一門應用科學。臨床流行病學是循證醫學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫學提供了有效的外部證據；另一方面臨床流行病學的評論性判斷方法，使臨床醫生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學和有效的外部證據，作為臨床決策依據]。運用臨床流行病學手段，可以為產科循證醫學提供有效的臨床決策證據。例如：近年來學者們對妊高征的預防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預防妊高征的發生。然而臨床流行病學研究發現，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發生率分別為6．9％與7．3％，無統計學差異。因此，臨床流行病學與產科循證醫學相互支撐，并為產科循證醫學提供科學根據。
1．3展示循證醫學數據庫
循證醫學數據庫可以為臨床醫生診治患者提供科學的依據，從而提高醫療服務質量和效率。因此，我們在產科臨床教學中，將一系列的循證醫學數據庫展示給學生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協作網，這些數據庫旨在通過制備、傳播和更新醫學各領域的系統評述，利用Cochrane圖書館檢索的優點是一次檢索可以獲得多個數據庫的檢出結果，并可獲得Cochrane系統評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫學主要數據庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫學評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫學圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫學證據的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學生，在缺乏循證醫學數據庫的情況下，綜合性醫學文獻數據庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫學文摘(EMBASE)、中文生物醫學期刊文摘數據庫(CMCC)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學證據。
1．4產科臨床中循證醫學的運用
了解以上知識后，我們向學生介紹了循證醫學的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據病人的病史、體征及臨床檢驗結果提出需要解決的問題；②檢索相關的醫學文獻，尋找現有最好的臨床研究證據；③全面評價證據的真實性、正確性及實用性；④應用合理的證據，指導臨床診療的決策；⑤評估總結此項工作，進一步提高臨床學術水平和醫療質量。并通過實例，告之學生在產科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度的干預，手術產增加。然而通過大量循證醫學證據顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經的結果，多數并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。當胎心監護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產兒預后有關。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續胎心監護的指征。此結論對產科臨床工作具有重大的指導意義，充分體現了循證醫學的巨大威力。隨著臨床流行病學、統計學的發展及臨床科研水平的提高，通過許多高質量的大樣本隨機對照研究發現，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預防早產兒缺血缺氧性腦病和智力發育不全，但大量的臨床試驗證據顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫學在產科臨床工作中的決策性地位?？傊?，在產科理論及臨床教學中注重循證醫學教育理念的應用，對醫學生進行各種循證知識的培訓：循證醫學的基本知識、流行病學知識、循證醫學的重要數據庫(如Coehrane協作網、Cochrane圖書館的系列評價數據庫)、互聯網檢索方法、以及如何認識循證醫學的結論等等，將有利于學生在以后的產科臨床中運用循證醫學理念指導臨床工作，即：首先結合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯網去檢索資料，尋找證據；根據循證醫學的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結論，應用于臨床，指導治療。
2在產科臨床教學中實施循證醫學教育面I臨的問題
2．1循證醫學教育對教師的要求在產科教學中實施
循證醫學教育，對教師自身的素質也提出了更高的要求。循證醫學本身就是綜合了臨床醫學、流行病學、醫學統計學及現代信息學等多學科的精華而產生的。這就要求我們的教師要轉變觀念，具有淵博的學識，滿腔熱情地投入醫學模式改革的大潮中去，將循證醫學的觀念自始至終地貫穿于教學當中J。
2．2明確循證醫學的局限性
循證醫學也有其局限性l9]，并不能取代臨床經驗、臨床技能。首先，循證醫學最佳研究證據的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現有條件下，接近“正確”的結論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結論。其次，在臨床研究中，由于設計者的知識局限性，設計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結論的科學性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據都需要結合患者的具體病情及診治醫生的經驗，才能應用于患者。
2．3辯證對待循證醫學
循證醫學的局限性范文2
關鍵詞：臨床帶教；異位妊娠；循證醫學理論；臨床教學工作
循證醫學(Evidence—Based Medicine)是指準確、謹慎應用所獲得的研究證據來確定患者的治療措施，隨著循證醫學理論在衛生保健領域的迅速發展[1]，循證醫學的優勢已經在醫學的各個理論中有所體現，并且對醫學教育產生了巨大的影響，2009年7月~2009年9月在醫院實習的30例本科生進行循證醫學帶教，效果滿意，值得在教學過程中推廣。
1資料和方法
1.1一般資料
選取在我院婦產科實習的60名本科學生，隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組男性17例，女性13例，對照組18例，女性12例，兩組學生在性別、平日學習成績比較差異無統計學意義（p＞0.05）。
1.2方法
對照組患者應用傳統的臨床帶教方法進行帶教，實習學生跟隨老師帶教進行查房，并在查房后講解異位妊娠的臨床基本知識。觀察組學生進行循證醫學帶教，提出異位妊娠的相關問題如異位妊娠的原因、診斷、治療方法等，要求學生利用互聯網、教科書等醫學資源，進行文獻檢索，用結論對異位妊娠患者（病情典型，由帶教老師選定）進行分析，并作出診療方案，帶教老師根據學生能夠的診療方案進行講解分析[2]，并逐步要求學生對新入院的異位妊娠患者進行病因、臨床癥狀、體征、治療方案分析，并對帶教老師進行討論研究，執行治療方法。在帶教結束后，所有學生進行考試，對兩組學生考試成績進行比較。考試成績百分制。
1.3統計學處理
應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以％表示，計量資料以((x±s)表示，組內和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結果
觀察組學生的考試成績明顯高于對照組，兩組學生考試成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。
3討論
循證醫學是近年來在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門學科，屬于遵循科學證據的醫學，核心思想是醫療衛生方案、決策的確定都要遵循客觀的臨床科學研究生產的最佳依據，從而制定科學的預防和對策的措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的，隨著循證醫學的發展與婦產科學的交叉融合，對婦產科學的教學發展起到積極的作用[3]，本文重點介紹在異位妊娠帶教過程中應用循證醫學，效果滿意，觀察組學生的考試成績明顯高于對照組，兩組學生考試成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。循證醫學可以將臨床證據、熟練的臨床經驗、患者的具體情況緊密結合，可以尋找到最佳的臨床證據，選擇最為有效的治療方案，爭取使患者獲得最佳的治療效果，本組資料顯示學生要對入院患者的病情進行文獻檢索后，作出病因、臨床癥狀、體征、治療方案等分析，并與帶教老師進行討論分析，執行診療方案，重視確鑿的臨床依據，與傳統的醫學帶教截然不同，傳統醫學主要依靠帶教老師的個人經驗，循證醫學可以根據患者的具體情況進行分析。在臨床教學實踐中也要教導學生循證醫學的局限性，循證醫學最可靠的證據是雙盲的、隨機化可控制的大樣本研究結果，這就決定了它可能忽視某些具體病例的個體變異[4]。所以在臨床診療中不能盲目地使用循證醫學，應注意臨床指證等。循證醫學在婦產科的應用將是未來婦產科帶教發展的方向，高校老師在臨床帶教過程中，要努力將循證醫學引入教學過程中，可以培養學生在以后的臨床實踐和科研過程中養成循證醫學的良好思維，開拓進取型婦產科學的臨床研究。循證醫學應用于異位妊娠臨床帶教過程中，能提高學生對異位妊娠的理解，可以廣泛應用與臨床教學工作中。
參考文獻
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循證醫學的局限性范文3
將循證醫學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫學的真正內涵,并將其應用于實踐。
那么,循證醫學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫學?循證醫學能解決哪些問題?循證醫學與經驗醫學的聯系與區別又在哪里?恰逢四川大學華西醫院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫師協會循證醫學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫學專家的訪談中得到一些答案。
需要,所以產生
循證醫學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫學,那就是――循證醫學是遵循證據的醫學實踐過程,不可能一蹴而就。
20世紀后半葉,人類的疾病譜發生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰?
類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫師無所適從的問題。
循證醫學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。
總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫學?；厥籽C醫學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發展。
三要素,二核心,四原則
李教授說,在循證醫學實踐過程中,講究醫師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫學是一個高度實踐的科學,所以醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。
此外,循證醫學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。
為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。
至于如何做好循證醫學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。
十三年三個階段
因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。
循證醫學在提出之初,非常強調對RCT的系統評價。但10余年后的今天,人們才發現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。
循證醫學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。
第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。
第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價?，F在,各個行業都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。
綜觀十三年來循證醫學的這三個發展階段,其核心問題是循證醫學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發展。
三成“確定”七成“不確定”
循證醫學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫學的發展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫學證據證明有效。
總而言之,就目前來說,循證醫學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規模的臨床研究和觀察結果。
出于藍而勝于藍
談到循證醫學與經驗醫學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫學的每一條都針對著經驗醫學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫學。因此,從理論上來說,循證醫學肯定是優于經驗醫學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫學已有幾千年的歷史,而循證醫學還很年輕。
至于循證醫學與經驗醫學的區別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫學很難做到系統與全面,而循證醫學則一定要求系統與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統來保證其系統與全面。③拿到證據后評價。經驗醫學并沒有要求評價證據,而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫學完全是臨床依據。⑥醫療模式。經驗醫學以疾病和醫師為中心,而循證醫學以病人為中心。
那么,循證醫學是否在各個方面都一定優于經驗醫學?不一定。循證醫學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫學做得非常客觀。綜觀循證醫學的工作過程:檢索了哪些數據庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監督,而經驗醫學則不具備這些。循證醫學所有的方法和證據都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據。
循證醫學的局限性范文4
關鍵詞: 循證醫學 內分泌代謝病教學 研究生教學
循證醫學(Evidence-based Medicine)是指遵循科學依據的醫學。隨著近年來循證醫學的逐漸發展,臨床醫學模式正進行著從經驗醫學向循證醫學的轉化,其作為一種新的醫學思維模式已經被越來越多的醫學工作者接受,并運用到臨床各科工醫療和教學工作中。
1.循證醫學的概念
循證醫學的創始人David Sackett教授于1997年定義循證醫學為:明智、慎重、準確應用當前所能獲得的最佳研究證據,結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗,并考慮患者的價值和愿望,制訂出每個患者的最佳治療方案[1]。其核心思想是在醫療決策中,將最佳研究證據、個人臨床經驗和患者的意愿三者相結合。最佳研究證據是循證醫學的核心問題。新的研究證據往往糾正陳舊的結論,并代之以更準確和真實的結論,而且隨著臨床醫學的不斷發展,不斷用更新的、更可靠的證據代替以往的證據。循證醫學的理論方法主要是通過文獻檢索方式或互聯網(包括Medlline、Embace和Cochrance協作網等)搜索等途徑收集信息、資料,用有高可信度的臨床隨機試驗(Randomized clinical trail,RCT)、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結果作為評價對象,采用薈萃分析、RCT系統評價等評價對象進行系統、定量分析[2]?？梢娧C醫學是不同于傳統的經驗醫學教育模式的一個新式高效的終身和主動的臨床醫學教育模式。
2.循證醫學在內分泌代謝科臨床教學中的應用和意義
2.1傳統醫學教育對現代內分泌代謝病教學的負面影響。
有限的衛生資源和無限的需求之間的沖突使醫學工作者面臨著巨大的挑戰,尤其在知識爆炸的信息時代。傳統醫學教學模式醫學和教育環境大大限制了醫生的專業技能發展和臨床經驗的累積。其表現在:臨床與教學脫節,導致學生理論強、實踐弱;缺乏專業的教材,學生只能依靠自身的努力和悟性獲取技能和經驗;學生獲取臨床經驗的渠道窄,臨床實踐時間短,獨立診療的機會幾乎為零;臨床帶教老師的水平良莠不齊,等等[3]。
2.2循證醫學在內分泌代謝科臨床醫學教學中的優勢和意義。
目前在內分泌代謝尤其是在糖尿病的領域,循證醫學已經發揮了重要的作用,最具里程碑式意義的循證醫學研究為上世紀后20年內設計和完成的糖尿病控制和并發癥研究(DCCT),英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。這三大研究均向世人展示了降低血糖可以減少糖尿病相關的微血管并發癥,為從此以糖化血紅蛋白(HBA1c)水平為標準的糖尿病強化治療提供了循證醫學的證據。目前臨床教學中所采用的如糖尿病診斷標準中的血糖切點值,糖尿病血糖控制目標,與糖尿病并存的血壓、血脂等控制目標的確定全部來自于循證醫學的結果。而且國內外各種醫學組織的臨床指南,如國際糖尿病聯盟(IDF)、美國糖尿病協會(ADA),以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫學證據的基礎之上,并且其內容在不斷依靠新的證據完善、修正。又如我們通過大量的循證醫學研究確定了代謝綜合癥的各個風險因子,為如何早期控制心血管并發癥提供了依據。我們通過了解和學習這些指南所依據的循證醫學研究設計和方法,可以使研究生在充分理解這些循證醫學的背景下,掌握臨床流行病學和統計學的科研思維和方法,為以后的臨床工作打下堅實的基礎。
3.如何在內分泌代謝科教學教學中建立循證醫學教學模式
3.1加強帶教老師循證醫學的培訓。
具有優良素質的師資隊伍是將循證醫學帶入臨床教學不可缺少的前提。以往經驗教學的局限性導致很多臨床教學的知識內容和方法陳舊,一些教師難以適應現代教學的任務,所以我們有必要對臨床帶教老師進行循證醫學系統的培訓,使他們具備以下幾方面的能力:①高度的教學責任感;②扎實的醫學理論基礎和專業技能,豐富的臨床經驗,表達準確,操作規范;③一定的流行病學和統計學基礎、文獻檢索能力,善于歸納、分析和總結;④較強的組織管理能力;⑤高尚的醫德、敏銳的傾聽技巧和廣博的社會知識,一定的倫理和法律知識[4]。
3.2開設循證醫學教育課程的意義。
循證醫學教育是循證醫學在普及中向醫學教育領域發展而形成的,其核心是將最佳的外部證據與教師(帶教醫生)個人的專業技能和學習者的選擇相結合應用于醫學教育[5]。醫學研究生教育是我國最高層次的教育,其決定著我國醫學人才梯隊的建立和鞏固。將循證醫學引入內分泌代謝研究生教學的意義在于實現了“以教師為主導,以學生為主體”的教學觀念。世界上首先開展醫師循證醫學教育的是麥克瑪斯特大學,我國華西醫科大學在國內率先成立了循證醫學中心,將循證醫學引入教學。為了滿足內分泌代謝的研究生臨床教學的需要,我們應該盡快開設循證醫學的課程,培養優秀的醫學后備人才,指引他們主動地在工作學習中運用循證醫學的理論和方
法,提高獨立解決的能力,并培養他們不斷自我學習、自主教育的能力。
3.3適應新的教學模式,改進教學方法和教學環境。
首先,臨床醫學研究生必須掌握基本理論方法:①以解決臨床問題為出發點,提出一套在臨床實踐中存在的問題;②檢索現有最好的證據;③評價和綜合分析所得證據的真實性和臨床重要性;④應用證據結合臨床專業知識和病人的選擇,指導醫療決策;⑤評價實踐后的效果和效率。例如通過已有的循證醫學證據,我們知道了控制血糖對于減少糖尿病微血管并發癥是有利的,而對于高血糖與糖尿病大血管病變的關系,以及血糖干預對大血管病變的影響懸而未決。為此,人們又設計了一系列臨床實驗解決該疑問。最具代表性的三大臨床試驗是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。結果表明三大研究中血糖控制目標均未達標,但其他心血管風險因素包括血壓、血脂等均得到良好的控制,而最終未能發現嚴格控制血糖并沒有降低大血管并發癥的風險,為此帶給人們新的思考,為何與最初的設想相差甚遠呢?是研究設計的缺陷、入組人群差異、體重的增加,還是降糖速度和力度過強?所以我們要進一步地分析和評價以指導下一步的研究設計。
其次,根據理論臨床醫學研究生進行系統的訓練[5]:①分析病人的病史、體征及檢查結果,提出存在的問題;②利用圖書館和網絡資源,收集最新證據;③評價資料的臨床價值,提出解決方案;④帶教老師進行點評和小結,提出最佳解決方案。采用方式可以是小講座,教學查房、病例討論等。通過這些方法,研究生不僅能掌握循證醫學的基本知識,而且能培養協作能力、文字和語言表達能力及創新思維能力。
最后,內分泌代謝的廣大醫生和專家學者應當支持循證醫學的教學,利用先進的網絡資源進行本學科的醫學資源共享,盡快建立本專業的最佳醫學證據的數據庫,使臨床醫生和研究生可以盡快地查閱到他們所需要的證據,為他們提供最佳的學習和實踐的環境。
總之,循證醫學是21世紀的臨床醫學實踐的新模式,我們應該盡快地將其引入到內分泌代謝研究生教學工作中來,使未來的高層次的醫學人才早日具有扎實的醫學理能力,同時具有良好的科研思維能力和實踐能力,實現醫學人才培養的可持續發展。
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循證醫學的局限性范文5
［摘要］“微觀辨證”概念的提出是中醫臨床診治、循證醫學發展和中醫證候學發展的需要?！拔⒂^辨證”產生的可能性是由于中西醫結合和現代科學技術的發展?！拔⒂^辨證”有其優越性和局限性，“微觀辨證”的發展尚存在一些問題，諸如：中醫證候尚未規范化、微觀指標單一性與整體性的矛盾、微觀指標與證候對應的非特異性、疾病對“微觀辨證”產生的影響、“證”本質研究與臨床治療脫節等。并提出“證”是疾病發生發展過程中某一階段的病理過程，由若干相關的主、客觀指標組成，這些客觀指標應包括宏觀與微觀、整體與局部等多個方面的內容。
［關鍵詞］微觀辨證; 證候; 四診; 中西醫結合
Origin and development of microcosmic syndrome differentiation
ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM)， the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation， such as lack of standard for syndrome differentiation， contradiction between single microcosmic index and the entirety， nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes， and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation， discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease， composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes， the entirety and the part.
KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine
“微觀辨證”的產生存在著必然性和可能性，并體現了一定的優越性、局限性。客觀地評價“微觀辨證”對于中醫診斷學科的發展具有促進作用。
1“微觀辨證”概念的提出
1986年，沈自尹［1］首次明確提出“微觀辨證”的概念，并定義：微觀辨證在臨床收集辨證素材過程中，引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，從而為辨證微觀化奠定基礎。簡言之，是試用微觀指標認識與辨別證。危北海［2］指出微觀辨證主要是運用各種現代科學方法，對各類中醫證型患者進行內在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候的內在機理，探討其發生發展的物質基礎和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標?？镙丸埃?］認為所謂微觀辨證，實際上是企圖用某種或某些生理生化指標作為描述證候的內在依據的一種方法。郭振球［4］認為微觀辨證是以中醫經典辨證為向導，四診“司外揣內”宏觀辨證，結合應用現代新科技，深入到細胞化學、神經遞質、激素、免疫乃至基因調節，以闡明病癥傳變規律的一種辨證方法。“微觀辨證”吸收了現代科學技術的檢測手段，是中醫宏觀四診的深化和擴展，對“證”的診斷起輔助作用。“微觀辨證”不可能獨立于“宏觀辨證”而存在，應該在中醫基礎理論的指導下進行。
2“微觀辨證”產生的必然性
2.1“微觀辨證”是中醫臨床診治的需要 臨床療效是一種醫學是否優越的重要評判標準。中醫傳統的辨證論治體系利用四診的方法進行辨證，對于很多疾病都有很好的療效。但是也有一些“潛隱證”，臨床無“證”可辨，所以結合和借助現代科學手段對其進行診斷成了中醫診療的必然趨勢。如傳染病、腫瘤初期，雖無臨床表現，但經現代手段確診后，可推論其病機屬“毒”、“熱”等邪所致，可選用具有抗病毒、抗腫瘤等作用的解毒清熱類藥物予以“截斷”治療；肝炎、腎炎等疾病恢復期，即使無相應癥狀和體征，現代中醫也可針對其檢驗異常進行辨證治療。因此，“微觀辨證”首先是提高中醫療效的需要。
2.2“微觀辨證”是循證醫學發展的需要 循證醫學是近十幾年來迅速發展起來的新學科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應該遵循充分的科學依據，提供證據和應用證據是它的主要研究內容，被認為是臨床實踐和決策不可替代的可靠方法。中醫傳統辨證是通過四診收集證據，以外測內，以常衡變，將診查結果作為辨證、立法、用藥的依據，與循證醫學有相似之處。但是中醫總體來說仍然屬于宏觀地表象地認識事物的范疇，對癥狀和體征的把握有很強的主觀性，無論在臨床治療上還是基礎研究中，重復性較差，很難以此做出系統評價，更不能為臨床決策提供科學依據［5］。因此，“微觀辨證”通過對現代醫學檢測手段(影像學診斷、病理學診斷、基因診斷等)的運用，使傳統四診視野得以拓寬，使中醫診斷和臨床療效的評價更加客觀化和科學化，使臨床診治水平得以提高，順應了循證醫學的需要。
2.3“微觀辨證”是中醫證候學發展的需要 中醫證候學是中醫理論的核心，證候學研究也是發展中醫理論的一項巨大的工程。“微觀辨證”采用先進的科學技術手段，闡述證候發生的機制和發現可用于輔助臨床辨證論治及進行療效評價的客觀指標，一定程度上彌補中醫傳統四診方法的主觀性強、定量分析困難、統一標準難以形成等不足。中醫病證的診斷缺乏“金指標”，其療效很難被國際認同。20世紀90年代，WHO和美國國立神經精神疾病研究所發表了兩個特別報告［6，7］，對國際腦血管病研究現狀進行評估，除在流行病學部分摘錄了中國的資料外，無中醫藥的內容。這固然和我國的一些研究資料未能進入國際資料庫有關，但更重要的是研究方法學的缺陷，尤其是中醫辨證論治未能得到承認。因此，“微觀辨證”的方法可以開拓中醫證候學研究的思路；“微觀辨證”通過對“證”的客觀把握，有助于提高中醫療效的顯示度以被世人所公認。
3“微觀辨證”產生的可能性
3.1中西醫結合的環境 中西醫結合的產生是“微觀辨證”產生的基本條件。建國以來，由于對“中西醫結合”政策的大力支持、研究基地的廣泛開辦、研究人員的積極培養等各種條件的具備，中、西醫人員的隔閡逐漸消除，為中西醫結合事業提供了一個極為寬松、健康而有利的環境，中西醫結合的基礎與臨床各項研究如火如荼地展開，為“微觀辨證”的產生提供了必要的條件。
3.2現代科學技術的發展 “微觀辨證”是在中醫基礎理論的指導下，運用現代醫學影像學檢查、內鏡檢查、實驗室檢查、病理組織學檢查、甚至基因檢查等先進技術，旨在從器官水平、細胞水平、亞細胞水平、分子水平，基因水平等較深層次上辨別證候，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據的辨證方法。從概念上我們可以看出用于“微觀辨證”的檢測手段，除了傳統的四診之外，還包括現代醫學，乃至現代科學的一些深層次的手段，也可以說是中醫傳統的辨證論治和現代科學相結合的產物。所以，現代科學的發展勢必會對“微觀辨證”的產生提供強有力的技術支撐。
3.2.1現代科技對中醫學研究思維的影響 在現代科學的影響下，醫學不斷向微觀、宏觀領域延伸。微觀方面：如分子生物學、放射免疫學以及超微結構研究技術、各種影像技術等，都在醫學領域中得到了廣泛的應用；宏觀方面：在強調人的生物性和社會性相統一的前提下，重視社會、心理因素與人體生理因素的相互作用。這客觀地促進了中醫宏觀理論和現代微觀檢測手段的結合。結構與功能的統一長期支配著醫學的研究。在現代科學影響下，醫學對機體結構的研究已經深入到分子、基因水平，生物大分子的結構改變與它的功能活動密不可分。對中醫的研究，也向著因果性探索的方向進行。如“證”本質的研究也是如此，已不再局限于線性關系，而主要是從非線性網絡關系出發，這不僅使“證”本質的研究成為中醫現代化發展的必然階段，同時決定了該研究的艱巨性和復雜性。
3.2.2現代科技對中醫基礎理論研究方法的影響 現代科技如生物工程技術、信息技術以及模糊數學等都為中醫理論的研究提供了極其有利的工具和手段。以下僅舉數學和生物化學為例說明。（1）近代數學。科學的認識需要在定性的基礎上提出定量的分析和依據，定量是定性的深化和精確化，中醫學也不例外。近代數學向中醫學滲透，與中醫學結合開始于20世紀50年代，主要應用數理統計、集合論和模糊數學、泛系理論等［8］。近10余年，數理統計學的方法已經廣泛地應用于中醫學的研究中，如測定正常值，通過各種醫學統計學方法進行統計學差異檢驗、相關與回歸分析等，以及建立中醫證候診斷數學模型。因此，引進現代數學的方法有助于解決中醫診斷標準化和客觀化的問題。（2）生物化學。生物化學在中醫藥理論研究中的應用，始于20世紀50年代末，當時還只限于少數單位的生化指標的測定。目前，已經出現了全面研究的新局面。利用生化指標對四診中的舌、脈象，八綱中的陰陽、寒熱、虛實以及臟腑、氣血的本質等進行了研究。如通過對20多種疾病的研究，發現陰虛者血漿cAMP占優勢，陽虛者血漿cGMP占優勢。
3.2.3現代科技對中醫診斷客觀化的影響 當代新的科學技術如計算機技術、超聲技術、核物理技術、自動化技術的不斷發展，并逐漸結合在中醫體系中，推動了中醫診斷的客觀化。（1）舌診的客觀化研究。舌診研究中用標準色列、比色板作為舌診辨色的客觀指標。舌活體顯微鏡檢查、舌血流量測定、電鏡觀察、舌印片脫落細胞學檢查等，有助于闡明各類病理舌象機制。如：舌微循環異常與舌質紫暗的出現率與高血壓病的嚴重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌質以紫暗瘀斑舌為多；肺心病患者隨血氧分壓的升高，舌質的變化可由暗紫至絳紫至紅絳至鮮紅，而血中二氧化碳分壓升高則出現相反的變化，舌質由鮮紅轉變為青紫；陰虛程度和紅光舌的程度呈正相關，紅光舌的色紅程度和低血鉀呈線性相關，這些都是對舌診客觀化的探索。（2）脈診的客觀化研究。對脈診客觀化的研究在于進行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血流動力學角度探討了脈象的形成機制，建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見單一典型脈象的脈圖特征與參數，探討了常見病證與脈象、脈圖的關系等。此外，纖維胃鏡、X線、B超、CT等影像學資料亦有助于中醫辨證。由中國中西醫結合學會活血化瘀專業委員會1982年制定、1986年修訂的血瘀證診斷標準將實驗室指標納入其中，1999年修訂的小兒脾虛證診斷標準（草案）亦將實驗室指標作為參考。但由于舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，與臨床實際運用還有較大的差距，故應用于中醫診斷的客觀指標仍然有限。
4“微觀辨證”的優越性和局限性
4.1“微觀辨證”的優越性 “微觀辨證”作為“宏觀辨證”的必要補充，已潛移默化地融入到中醫臨床診療以及中醫證候的基礎研究之中。
4.1.1闡明證候的病理生理基礎 辨證不僅是對機體外在證候與功能的認識，也是對其內在生理、生化、病理基礎的認識，通過“微觀辨證”和“辨證微觀化”二者之間在臨床上的相互結合，可以逐步尋求各種“證”的微觀過程。例如，對腎虛證的病理生理基礎的研究表明腎虛證與下丘腦垂體靶腺軸等內分泌功能有關，也與免疫功能、自由基、脂質代謝、能量代謝、機體水鹽調節機能、微量元素等有關。中醫辨證重點是從整體把握人體的機能狀態。隨著科學技術的進步，許多醫學科學工作者，借助現代科學技術和手段，對四診內容進行了深化和擴展，即從人體的不同層次和水平（系統、器官、細胞、亞細胞、分子等）去闡明證候在結構、代謝、功能諸方面的物質基礎，并尋找對證候具有診斷價值的微觀指標，以期建立證候的診斷標準［10］。這是對“證”微觀層次的探索。
4.1.2輔助中醫臨床的早期診斷 “微觀辨證”多用在“無證可辨”（指有病而無證）、證候不太明顯（有若干癥狀而未能構成證）、證候復雜以致辨證困難的情況，也有助于辨析在某些疾病的發展過程中有微觀的變化而未能形之于外的所謂的“隱潛性證”［1］?！拔⒂^辨證”可以提高臨床診斷的準確率，并正確地指導治療。內窺鏡、X線、CT、超聲波等影像學檢查內容，可分別對臟腑色澤、形態、位置及體內積聚、癰瘍、水液停聚等情況進行直接或間接探查，以彌補由外揣內之不足，為臟腑、氣血病變提供更加可靠的辨證依據。中醫對某些病輕而無臨床癥狀可辨的疾病如高血壓、糖尿病、腎炎恢復期等通過“微觀辨證”，利用現代醫學的一些檢測手段，發現其潛在證候，可彌補以往中醫對這些疾病的無癥狀情況下診治的不足。
4.1.3促進中醫證候診斷規范化 如上所述，對“證”的微觀基礎進行大量探索性的工作，求得具有規律性的內容，以期總結出“證”的定性定量的診斷標準，可以促進中醫辨證診斷規范化和標準化。例如近年來，對血瘀證、脾虛證以及中風病證候的診斷標準的制定都是將微觀指標納入中醫“證”診斷標準的嘗試。
4.1.4有助于臨床療效的客觀評價 中醫學卓著的臨床療效使其具有強大的生命力。中醫藥的療效主要體現在整體調節上，其療效評價體系以主觀感覺性指標為主，臨床病情資料指標量化不夠，診斷與療效標準欠規范與客觀。因此，對中醫療效的評價不應只滿足于癥狀的改善，還應有被公認的指標以增強說服力。“微觀辨證”的應用有助于中醫證候的療效評價體系的科學制定，以利于提高中醫藥療效評價的客觀性和科學性?！拔⒂^辨證”彌補了“宏觀辨證”之不足。將實驗室指標納入中醫辨證，實行“宏觀辨證”和“微觀辨證”相結合，可以提高中醫診斷水平；探討中醫證候的病理基礎，可以將現象與本質、功能與結構統一起來；揭示臟腑、氣血的本質，探尋各種證候的微觀指標，有利于中醫診斷的客觀化、規范化。
4.2“微觀辨證”的局限性 “微觀辨證”雖可以在較深層次上認識和辨別“證”，但“微觀辨證”無法脫離現代醫學一些固有的局限性和機械性。因此，實行“微觀辨證”必須堅持以中醫基礎理論為指導，不能簡單用一些現代醫學微觀指標同中醫“證”劃上等號。中醫的“證”都有其明顯的整體性，任何一個微觀指標都難以全面闡釋“證”的本質，只能從一個側面說明部分問題。所以，實行“微觀辨證”必須強調多指標合參、同步觀察，這樣才能對各種“證”的認識更趨全面并使“微觀辨證”研究不斷深化。
5“微觀辨證”發展存在的問題
“微觀辨證”一經提出就招致了眾多的爭議，大致圍繞以下幾個方面。
5.1中醫證候尚未規范化 證候規范化包括“證”名稱的規范化、構成“證”的癥狀的規范化、“證”分類的規范化以及“證”診斷標準的規范化等。若中醫證候的這些相關概念沒有進行規范，就會導致“證”的相關性研究（包括基礎與臨床）可能出現差異，因而“證”的規范化研究便成為“證”本質研究得以進行的先決條件。證的規范化研究從20世紀80年代始，進行了許多工作，但仍未解決根本問題，即從此類研究最初所提出的4項內容（證候概念、證候分類、證候命名、證候診斷）與1個目的（形成各地統一的標準）來看，現況是4項內容均未達到統一。目前“證”本質研究仍然在缺乏統一標準的狀態下進行，這無疑是“微觀辨證”發展所面臨的最為嚴峻的問題。
5.2微觀指標單一性與整體性的矛盾 中醫“證”是疾病發展過程中某一階段的病理概括，都有其明顯的整體性，也就是說，每個證候都必定涉及到多個器官或多個系統的病理改變，這些改變具有多方面和多層次的物質基礎；而通過各種現代醫學檢查所獲得的某種微觀指標卻有其明顯的專一性及客觀性，只能闡釋“證”本質的一個方面，而無法概括“證”的本質。如：肝郁氣滯證就涉及到現代醫學神經內分泌、血液動力學、微量元素以及免疫等多個方面，其中任何單獨一項檢查都不可能窮盡肝郁氣滯證的本質。所以，使“微觀辨證”合理有效地運用于臨床就必須強調多指標合參。微觀指標如何選擇，從哪個層次上選擇才能與中醫某個“證”具有良好的對應關系，才能與“證”的診斷具有相關性，這是“微觀辨證”發展的一大困惑。
5.3微觀指標與證候對應的非特異性 微觀指標與證候之間的對應是非線性的關系。至今尚未找到具有相對排他的某一或某些理化指標可以作為某一證候的判斷標準［11］。在以微量元素為指標的研究中，肺氣虛證血清鋅低下，與脾氣虛證、脾陽虛證的情況相似［12］。在腎陽虛證研究中被采用的24 h尿17羥類固醇指標，在脾陽虛證中其含量值降低，在胃陰虛證中亦降低［13］，表明該指標與上述證候關系的非特異性。
5.4疾病對“微觀辨證”產生的影響 “微觀辨證”的研究還面臨另一大困擾，即如何將“證”的微觀指標從病的微觀背景下區分開來，也就是說要能夠辨析某一微觀指標的改變不是病的普遍影響而是“證”的特異結果，而這又恰恰是“微觀辨證”研究中必須預先解決的問題。如腎炎病都有高黏狀態，而腎炎病中的血瘀證與非血瘀證如何區分？其它如冠心病、肝硬化等疾病都有這種現象。
5.5“證”本質研究與臨床治療脫節 沈自尹［1］把“辨證微觀化”定義為：“辨證微觀化，則是綜合了多方面微觀辨證的信息，結合中醫傳統的宏觀標準，并通過臨床方藥治療的反復驗證，以期逐步建立辨證的微觀標準，并用以進一步指導臨床實踐，簡言之，是探索各種證的微觀標準”，這個概念中明確強調了“微觀辨證”和“辨證微觀化”的建立需要通過臨床方藥治療的反復驗證。現在有很多研究只是對某種病或某幾種病進行一次辨證，然后再進行某項指標的檢測，最后經過統計分析得出結論。這種沒有經過治療反饋的研究方法不切合臨床，只有一組有序的癥狀（體征）通過一組有序的藥物治療后取得療效，這組癥狀（體征）才能稱之為“某證”?！拔⒂^辨證”需要經過不斷的診斷、治療實踐的反饋、修正過程才能逐漸發展完善起來。
6對中醫“證”定義的思考
縱觀中醫辨證體系的發展，是一個由簡到繁、由宏觀到微觀的綜合集成的過程，是對病、證實質認識逐漸加深的過程。“微觀辨證”在中醫理論指導下對中醫證候的微觀分析，順應時代的潮流，有著光明的未來和廣闊的前景［14］。
近年來，有不少學者對“證”的概念用現代科學的語言進行了表述，從新的角度更加深刻地揭示了“證”的內涵。日本有地滋提出“證是由遺傳因子或遺傳因子加上環境因子所形成的臨床上的綜合病理、生理變化的反應以及針對這種臨床表現的治療依據［15］?！鄙昃S璽等［16］提出“中醫的證是機體在致病因素的損害作用下，某些組織細胞的基因表達調控失常，誘發性表達產生一些蛋白質和肽，如細胞因子等，組織中這些蛋白質和肽的含量、生物學活性相對或絕對升高，破壞了細胞因子網絡調節系統的自穩態平衡，引起神經、內分泌系統也發生相應的繼發性改變，在體內產生一系列異常的接連病理生理生化反應，從而引起證的證候和實驗室改變，即中醫的證?！惫俚龋?7］提出證候是一個非線性的“內實外虛”、“動態時空”和“多維界面”的復雜巨系統。
不難看出：中醫“證”不僅包括傳統四診所能收集到的宏觀指標，同時也包含了傳統四診所無法掌握的微觀信息，反映了中醫證候的復雜性特征。因此，筆者提出，“證”是疾病發生發展過程中某一階段的病理過程，由若干相關的主、客觀指標組成，這些客觀指標應包括宏觀與微觀、整體與局部等多個方面的內容。
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循證醫學的局限性范文6
【關鍵詞】中醫治療腫瘤 研究 誤區
中圖分類號：R273文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2010）12-121-01
進入21世紀,中醫的康復及防病思想會被廣泛地接受和采用，隨著社會的發展和健康狀況的改善,現在主要的致病因子已不再是寄生蟲、細菌、病毒等生物性病源,而是由不良生活習慣、不良生活環境、不良精神狀態等相關的富貴病,主要是腫瘤病癥。腫瘤是由于人體臟器陰陽失調,七情、外傷、六等誘發的結果。時間久了腫瘤是一種全身性病變反映,腫物只是其局部的表現,故應把治療局部與全身,治本與治標協調的結合起來。現在各大醫療機構和專家把藥物抑制腫瘤的注意力轉向了中醫藥[1]。
1 中醫治療腫瘤概況
中醫藥治療腫瘤是我國腫瘤治療的特色之一，已有兩千多年的歷史，相應的也積累了許多寶貴經驗，形成了具有獨特的診療方法與臨床療效體系，特別是近幾十年來更是有創新和發展，中醫治療腫瘤可以使腫瘤患者瘤體穩定，延長生存期，提高生活質量，同時對預防腫瘤，防止其復發和轉移也有一定的療效作用。隨著中醫藥步入西醫綜合治療腫瘤的行列，中醫藥在調節、治療，調整因放療、手術、化療而帶來的各種不適等方面，發揮著巨大的作用，延長患者生命期，提高生活、生存質量起著積極的推動作用。這個作用體現在恢復和重建人體內的生理動態平衡，中醫藥所追求得不是特異對抗腫瘤，而是激發人體本身所具有的強大抗病能力、修復潛力、調節功能，調節和推動患者實現自身修復的生理功能。相信隨著中醫藥治療腫瘤的深入研究，中醫藥對治療腫瘤乃至人類的健康將會發揮更大的作用。
2 中醫治療腫瘤的現狀和發展
在20世紀70～80年代,中醫藥在放化療減毒等方面發揮了重要作用,隨著時代的不斷發展,研究內容也會做一些調整,放化療毒性可能已經不突出,新的毒性也可能會產生[2]。例如放療時的照射深度、定位、面積、劑量選擇等都比以往精確得多,以至于發生放射性炎癥、骨髓抑制的比率明顯降低。新化療藥的問世以其低毒性、高療效為其特點,比如過去以利血生為主要的升血藥,以胃復安、阿托品為主要止吐藥的時代已經過去,新的升血藥采用升白能、格拉諾賽特、惠爾血及新的止吐藥如樞丹樞、復寧、嘔必停等為主，療效明顯,好像中藥的作用已經沒有了優勢。但是新形勢下的新問題又必須由中醫藥去解決,如新化療藥紫杉酵引起的過敏反應、全身關節酸痛、肝癌協助治療所引起的發熱、諾維本導致的血管刺激現象都會在增效解毒方面給中醫藥治療腫瘤提供嶄新的研究課題。
中醫治療腫瘤的臨床研究方面仍面臨許多問題：中醫藥治療對腫瘤的殺傷力比較弱，對于瘤體的局部控制不是很明顯，因此傳統的療效評價體系指標已經難以全面客觀地評價中醫治療的療效和效果；鑒于中醫治療腫瘤的辨證論治特殊性，主要面對的治療對象是中晚期腫瘤患者，使得中醫的臨床研究分組難以采用對照隨機的實驗設計原則。隨機對照實驗本身也存在一些局限性[3]。美國國立衛生研究院(NIH)在傳統醫學的研究方法中指出：“隨機對照試驗并不是唯一的研究方法”[4]。非隨機對照研究方法在臨床評價的研究體系中仍然有一定的作用。所以，嚴格的隨機對照研究很難適應于靈活的中醫辨證論治，也就是說很難做到隨機、也無法雙盲。所以在某種程度上限制了中醫臨床研究的開展和治療水平的進一步提高[5]。循證醫學有它正確、科學、積極的一面，同時也存在一定的局限性，如再好的隨機對照其本身也存在不足，生活質量的改善及臨床效益，價格因素等并未列入觀察之中，臨床實踐中還有許多灰色帶，評價過程中的權威性也值得商榷，選擇的不同，同樣也會造成結論的偏差。
目前抗腫瘤的療效評定標準體系是按世界衛生組織制定的，以腫瘤大小變化為指標的標準?，F在把提高生存質量、延長生存時間的理念引入療效評定標準體系中來,將能更好地反映中醫藥治療腫瘤的作用。中醫藥的優勢主要體現在扶正與祛邪,平衡氣血陰陽、整體調理等提高生存、生活質量，延長壽命及帶瘤生存的時間,這很顯然也是療效的重要組成部分,目前國際上也開始采取上述評定方法,比如胰腺癌等較頑固的腫瘤，進入21世紀后,如果能制定出世界公認的全面反映腫瘤綜合治療效果的療效評定標準,這將會公平并且合理地體現出中醫藥對腫瘤的治療作用。
3 存在的誤區
3.1 傳統中醫藥治療基本上是以一種經驗性探索積累所形成的知識體系，有時缺乏必要的“判決性”等實驗的支持，因此存在著一些不確定的經驗或結論。尤其是當前一些廣告的宣傳性詞語，值得人們引起注意。
3.2 傳統的“以毒攻毒”，并非中醫藥治癌的優勢所在。有些中藥同時也是毒藥，它們有明確的毒性；對于是否有抗癌藥性，或者說臨床應用時是否有抗癌功效，這些都是需要打問號的(根據分析，在動物實驗中提取的某種成分有抗癌性和臨床在個體身上有否具有抗癌性，大多數情況下不是完全一回事，前者很普遍，后者卻很難得出陽性的結論)。換句話說，真的“以毒攻毒”，還不如找化學合成得抗癌藥更妥當些。這些中藥藥物的問世，一定經歷過較嚴格的藥理學實驗與優化篩選。
4 結論
目前中醫藥治療腫瘤的作用機制尚未完全清楚，有待于我們日后進一步研究和探討。建立客觀化的、規范化、統一的臨床療效評價標準和體系，依據循證醫學原則，積極地開展隨機化、大樣本、多中心對照的臨床協作研究，為中藥治腫瘤療效提供高水平的循證醫學證據，同時利用現代高科技進一步深入分析中藥抗腫瘤的機制等。因此要在醫學理論的指導下，積極地利用現代科技手段，開展中藥復方化學成分和單味中藥的深入研究，對中藥復方以一個整體的形式，以藥效為指標進行全方位的分離并探討其物質基礎及藥理功能，從而研制出低毒的、高效的抗腫瘤新藥物，必將為中藥抗腫瘤研究開創新的局面。總之，中藥治療腫瘤研究前景光明、任重道遠。
參考文獻
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