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骨盆修復的最佳方法范文1
【關鍵詞】 骨盆骨折；介入性血管栓塞；護理
骨盆骨折合并失血性休克，是骨盆骨折最嚴重的并發癥，其死亡率較高[1]。2003年12月～2010年5月我科收治骨盆骨折合并失血性休克患者48例，我們應用移動式C型臂X線機透視下，在ICU床旁開展介入血管栓塞技術，搶救嚴重骨盆骨折大出血，取得了滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 收集我院ICU病區2003年12月至2010年5月于床旁行介入性血管栓塞術搶救骨盆骨折合并失血性休克患者共48例。48例患者中男32例，女16例；年齡15~72歲。致傷原因：車禍傷34例，墜落傷10例，壓砸傷4例。全部患者均并發失血性休克，其休克指數（脈搏/收縮壓）為1.5～3.0；創傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)>30分，平均38.7分；經骨盆X線攝片及CT掃描確診為骨盆骨折及合并傷。
1.2 手術方法 病人在ICU病房嚴密監護和加強治療同時，應用移動式C型臂X線機（PilipsC型機）透視下，行介入性血管栓塞治療。以Seldinger法，選擇損傷較輕側股動脈穿刺插管，所用導管為5F或4F“C”管，先行傷重側髂內動脈造影，透視觀察血管，若有血管損傷，可見血管影像中斷或造影劑外溢，在明確出血動脈后，以明膠海綿顆?；蚣訌椈扇λㄈ?；退出導管到腹主動脈后，再行對側髂內動脈造影及栓塞。如未見造影劑外溢顯影，考慮骶部靜脈叢出血時，可行雙側髂內動脈栓塞，以減少靜脈回流血量，控制出血。栓塞后再次血管造影加以證實。
1.3 結果 48例患者經介入性血管栓塞治療后，2例患者死亡，46例患者術后血壓平穩上升，貧血得到糾正，傷后24小時補液、輸血量明顯減少,出血得到有效控制。
2 護理
2.1 術前準備 患者入院后迅速建立深靜脈通路，在中心靜脈壓(CVP)監測下快速補液、輸血糾酸抗休克，同時給予止血劑、抗生素；對合并呼吸衰竭者立即建立人工氣道，予呼吸機輔助通氣。清醒患者應進行解釋和安慰，取得配合。在床邊搭簡易操作臺，介入性血管栓塞術前在墻壁四周設置鉛屏風，操作中要加強對X射線的防護[2]。
2.2 術中配合 （1）患者取平臥位，穿刺側下肢輕度外展；（2）認真清潔局部皮膚，會備皮；（3）嚴格執行無菌技術操作，操作前認真洗手，用0.5%的安爾碘嚴格消毒局部皮膚，消毒范圍大于12cm×16cm，鋪無菌巾；（4）協助醫生行動脈穿刺；醫生用穿刺針刺入股動脈后，送入導絲，應協助醫生置入血管鞘并固定，隨后予髂血管介入操作；（5）術畢退出介入導管及血管鞘，用無菌紗布壓迫股動脈穿刺點約20分鐘，然后予繃帶加壓包扎穿刺部位，24小時后剪除繃帶。
2.3 術后護理
2.3.1 癥狀護理 觀察生命體征、意識狀況、尿量、皮膚黏膜，檢測中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細胞計數等，以明確是否出現休克及程度。觀察患肢血液循環及肢體活動情況[3]，足背動脈搏動、毛細血管反應、皮膚顏色、皮膚感覺等情況，如果臀肌、胭繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側感覺喪失，必須立即報告醫生。
2.3.2 出血觀察 術后觀察穿刺部位有無出血，如局部有滲血，用無菌紗布填塞壓迫止血。骨盆骨折患處有無明顯漸進性腫大的血腫。
2.3.3 皮膚護理 每1h翻身一次，并用氣圈墊骨隆突處，防止受壓部位發生褥瘡。保持床單位的清潔平整、無渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會患者增強預防知識。
2.3.4 飲食休息 鼓勵患者多飲水，早期應給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食，多食含粗纖維豐富的蔬菜。后期給予高蛋白、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體的需要。經常按摩腹部，促進腸蠕動，必要時服用緩瀉劑，利于排便。
2.3.5 心理護理 意外的創傷不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受，對疾病及愈后產生悲觀情緒，所以醫護人員要關心患者的思想情緒，采用安慰性的語言，使患者以最佳的心態迎接手術，配合手術，取得最佳療效[4]。待患者病情穩定后再予功能康復鍛煉或進一步的手術復位治療。
3 討論
失血性休克是骨盆骨折死亡的首要原因，死亡率達25%～39%[5]，我院開展床旁介入性血管栓塞術救治重度骨盆大出血病人，成功率95.8%，較傳統保守治療有明顯提高，標志著我院在搶救嚴重骨盆骨折病人上有了新的進步。嚴重骨盆骨折急診介入治療，有效縮短了休克期，極大的節約了抗休克搶救過程中的用血量，明顯縮短了病程，降低了死亡率。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一項快速、有效的止血措施[6]。如能掌握該技術的操作步驟，配合熟練，不僅能縮短操作時間，而且可以減少失血性休克的發生，更加有利于治療和護理工作的進行。
與傳統保守治療相比，床旁介入性血管栓塞術具有操作方便，無需懸吊牽引等優點，因而大大提高了搶救的速度和效率，符合損傷控制外科的新理論[7]，易于術后護理。醫護配合進行床旁介入性血管栓塞術，操作時間短，并發癥少，可以直接在病房進行，為搶救嚴重骨盆骨折大出血患者爭取時間。床旁介入性血管栓塞術，更易于術中配合及術后護理。
參考文獻
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骨盆修復的最佳方法范文2
【摘要】 目的 探討骨盆C型骨折的臨床特點及手術重建方式的選擇。方法 回顧性分析21例骨盆C型骨折患者的臨床資料。其中，男性7例，女性14例，年齡14～68歲，平均44.4歲；根據Tile分型，C1型13例，C2型5例，C3型3例；C1型13例采用C臂透視下經皮空心拉力螺釘固定骶髂關節結合外固定架固定骨盆前環，C2、C3型8例采用切開復位重建鋼板內固定術。結果 術后21例復查X光片，骨盆外形接近或完全恢復；無神經血管損傷等并發癥發生，為術后康復創造了良好條件。結論 骨盆骨折根據分型采取不同手術方法， 均能達到復位固定， 重建骨盆穩定性。
【關鍵詞】 骨盆骨折 固定 修復重建 地震傷
在2008.5.12四川汶川大地震中，我院共收治住院693例骨折患者，其中骨盆骨折77例，根據Tile分型［1］，A型45例，B型11例，C型21例。C型21例全部手術治療，其中有13例C1型骨折采用經皮空心螺釘固定結合外固定架進行治療，8例(C2型5例，C3型3例)采取切開復位重建鋼板內固定術，術后復位滿意，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 21例Tile C型骨盆骨折患者， 男性7 例， 女性14 例; 年齡14～68 歲， 平均44.4 歲。致傷原因: 全部為地震房屋倒塌壓砸傷。其中合并失血性休克5例，其他部位骨折5例，開放性軟組織傷8例，膀胱破裂2例，男性下尿道損傷1例。按Tile C 分型:C1.1 型7 例， C1.2 型4 例， C1.3 型2 例，C2型5例，C3型3例。5例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環， 達到初步穩定骨盆環、有效控制盆腔出血、緩解疼痛和便于搬運的目的。
1.2 治療方法 首先抗休克， 處理其他損傷， 待病情平穩后進行手術治療。本組21例手術時間在傷后7～10 d 進行。13例C1型骨折采用C臂X線機透視下經皮空心螺釘固定結合外固定架進行治療，術前大重量牽引，該重量約為體重的1/5-1/3，牽引復位后進行手術，手術方法如下：取患者仰臥位，先置入兩側髂骨翼各兩枚外固定架螺釘：于髂前上棘后1.5 cm 處做一小切口， 用帶套筒保護直徑為2.5 mm 鉆頭鉆開骨皮質， 接著將外固定螺釘旋入髂骨翼， 根據螺釘夾的寬度確認第2枚螺釘位置，同樣方法擰入第2枚固定螺釘， 對側亦如此。固定螺釘置入后暫不安放外固定架，以免影響骨盆透視。維持牽引下根據骨盆透視正側位像和出入口位像朝S1椎體上1/3方向經皮穿入定位克氏針，持續透視下緩慢打入，打入的安全區域為：上方為L5～S1椎間隙，下方為S1～S2間隙，前方為骶骨翼的皮質投影線，后方為S1神經根孔和骶管。導針經髂骨翼后側、骶髂關節間隙， 置入S1 椎體上部。在置入導針時應使用C 型臂X線機進行骨盆正側位及出入口位連續監測， 避免導針打入背側S1神經根孔和腹側的骨盆腔， 進針的深度一般以稍超過S1 椎體中央矢狀線為宜， 用測深器測量進針深度， 將直徑為4.5 mm的空心鉆頭沿導針緩慢鉆孔， 直至鉆頭稍超過S1椎體中央矢狀線。根據測量深度選用直徑為6.5 mm合適長度的空心拉力螺釘安裝墊片后沿導針緩慢擰入，如擰不動可輕輕錘擊后再擰入，直至螺釘尖稍超過S1椎體中央矢狀線，透視下可見骶髂關節逐漸復位。后環固定后再安裝外固定架，利用固定釘作為手柄，向內擠壓骨盆，透視下復位恥骨聯合分離至滿意，擰緊固定螺絲?？p合包扎釘孔。
8例（C2型5例，C3型3例）采取切開復位重建鋼板內固定方法治療。手術方法如下：根據骨折情況采取髂腹股溝入路或后方KL入路或在漂浮下采取前后聯合入路，切開暴露后牽引下用Matta鉗或斗牛士推頂復位，骶髂關節脫位復位后用2塊重建鋼板“八”字形放置固定，注意骶骨側只能固定一枚螺釘，因為L5神經根大約在距骶髂關節面約1.5cm處通過。對于某些髖臼骨折，復位可能異常困難［2］，因為骨折塊可能存在旋轉，這時需在前后入路同時暴露的情況下觀察復位情況，切記髖臼骨折需解剖復位。剝離恥骨支時要注意死亡之關（corona mortis）恥骨聯合向外6cm橫跨恥骨支，由閉孔動脈和髂外動脈所組成的一個交通支，在髖臼頂部放置重建鋼板時需預留安全區域，遠端進釘方向應向恥骨支或坐骨支；近端進釘方向偏內上方骨盆嵴方向；鋼板螺釘固定完畢后注意活動髖關節，防止出現螺釘打入髖關節的情況。
2 結果
本組21例術后全部復查X線片，骨盆外形接近正?；蚪馄蕪臀?，無神經血管并發癥出現，因我院接收地震傷病員多，術后基本轉外省市康復治療，良好的手術復位給以后的功能康復創造了良好的條件。
3 討論
骨盆骨折常是車禍、高處墜落、塌方等高能量損傷所致，平時約占骨折發病率的3%，本組病例全部為房屋倒塌造成的壓砸傷，占骨折發病率的11.1%［3］。復雜骨盆骨折一直是創傷骨科的難點，特別是此種類型的骨折常常伴有盆腔臟器的損傷，如直腸、膀胱、尿道及陰道損傷，合并其他部位的骨折和軟組織損傷也很常見，這無疑給切開復位內固定術增加了困難。不穩定性骨盆骨折采取手術干預， 則可收到滿意療效。微創技術經皮空心拉力螺釘結合外固定架治療復雜C1型骨折具有創傷小、降低感染幾率、骨折愈合干擾少及固定牢固的特點。但是C2、C3型骨折仍需選擇前路后路或者前后路聯合切開復位重建鋼板內固定。
3.1 手術指征的選擇 Tile C 型骨盆骨折的損傷特征是骨盆環同時存在旋轉與垂直不穩定，全部需要手術治療，而且需要同時固定前后環 ［1］。其中C1型中又分為三個亞型［2］，即C1.1：合并骶髂關節處髂骨骨折；C1.2：合并骶髂關節脫位；C1.3：合并骶髂關節處骶骨骨折。筆者認為在C1.1和C1.3中在骨折塊較小的情況下適合作經皮空心拉力螺釘內固定術。若骨折塊較大則選擇切開復位重建鋼板內固定的方式［4］。C型骨盆骨折損傷特征是后部骶髂復合結構破壞嚴重， 同時存在旋轉與垂直兩個方向不穩定， 此類損傷通常是由高能量的暴力造成， 本組病例全部由地震時房屋倒塌壓砸傷造成，合并傷較多，因而要特別注意對患者全身情況的評估和失血量的判斷。對于手術時機Routt 等［5］認為傷后5 d 內手術最佳，其理由是延期治療將減少閉合復位成功的機會。本組病例全部在傷后7～10天內完成手術，筆者認為這個時間段內是比較合適的，理由如下：(1)地震傷患者合并傷較多，需病情穩定后再行手術治療；(2)術前需大重量牽引，該重量約為體重的1/5-1/3，需了解復位情況；(3)該時間段內手術復位困難不大，且術后復查影像學資料證明，復位效果滿意［6］。但是采用經皮空心螺釘固定技術結合外固定架進行治療的前提是牽引后復位滿意， 否則應采取切開復位內固定術。
3.2 的選擇 在經皮進行拉力螺釘固定骶髂關節時，選擇合適的很重要，薛波［7］等認為選擇俯臥位較好，王亮［8］報告在仰臥位進行固定，但二者都是在CT引導下進行操作，無須進行骨盆正側位出入口位的監測，故選擇俯臥位仰臥位均可，但筆者認為在C臂機監測的情況下，選擇仰臥位操作更為合理，原因是：(1)術中需反復透視骨盆正側位出入口位；(2)前環需用外固定架固定，仰臥位可以預先置釘，待空心螺釘固定完成后即可擠壓骨盆固定前環，一次性完成前后環的固定，而俯臥位需重新變換，甚為不便。本組13例全部采取仰臥位完成，操作簡便。而切開復位內固定一般采取仰臥位或漂浮，漂浮的好處是可同時完成前后路手術的操作。
3.3 手術方式 對于C型骨盆骨折的患者， 不能單純前環固定或后環固定，必須前后環同時固定，這已有定論。骨盆外固定架能夠減少骨盆容積，減少出血，為骨盆旋轉不穩定提供簡單有效的骨盆固定，臨床證實了有效性和安全性。但應用于垂直不穩定骨盆骨折穩定作用局限，目前無長期單一應用的報告，但結合空心拉力螺釘固定骶髂關節后，骨盆力學強度可接近正常［9］。相比于骶髂螺栓、鋼板，空心拉力螺釘的固定強度最大［10］，而且手術創傷小，缺點是操作難度大，醫生和病人在射線下暴露時間較長。而C2和C3型因骨折情況更復雜，特別是髖臼需解剖復位，因此首選切開復位內固定的手術方式。
準確掌握兩個安全區的概念 微創手術成功的關鍵在于將空心螺釘準確無誤地通過骶髂關節間隙植入S1椎體上部，稍超過中央矢狀線，因而掌握安全區的概念至關重要，打入的安全區域為：上方為L5～S1間隙，下方為S1～S2間隙，前方為骶骨翼的皮質投影線，后方為S1神經根孔和骶管。骶骨翼前方走行的是L5神經根和髂血管，安全區的后緣是S1 神經根孔。由于S1椎體的中央矢狀線與身體的中央矢狀線成一夾角，故術中調整導針位置時需要有空間概念，術中需全程監測骨盆正側位和出入口位。切開復位在髂腹股溝入路放置髖臼上方鋼板時同樣存在安全區的問題，在髖臼頂部放置重建鋼板時需預留安全區域，安全區的概念是專指前路手術中螺絲釘進釘過程中如何避讓髖關節的問題，沿小骨盆嵴方向放置鋼板，遠端是恥骨支與髖臼內側交界處，進釘方向應向恥骨支或坐骨支；近端在髖臼頂與髂骨交界處，進釘方向偏內上方骨盆嵴方向；注意死亡之關（corona mortis）：恥骨聯合向外6cm橫跨恥骨支，由閉孔動脈和髂外動脈所組成的一個交通支，剝離恥骨支時要注意視野清晰，不可盲目切割。切記注意在安全區上下方螺釘的進釘方向和需曠置的鋼板長度，避免將螺釘打入髖臼。
優缺點及并發癥 C臂引導下微創經皮空心拉力螺釘結合外固定架治療Tile C1 型骨盆骨折是一種直接而可靠的固定方法， 所有切口都在1cm左右，手術損傷范圍小， 固定方式簡便、合理， 是其他開放手術所不能比擬的。但是術前一定要大重量牽引復位，若經過術前牽引不能達到復位或完全復位者應用該手術方法是不合適的， 切開復位內固定是首選， 該手術常見的并發癥可有置釘不當、盆腔血管損傷、馬尾神經及骶神經損傷。本組無1例發生此并發癥。
參考文獻
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骨盆修復的最佳方法范文3
【摘要】 總結45例髖臼骨折手術治療的臨床效果，總優良率為82.2%。認為髖臼骨折應盡早進行手術切開復位，根據骨折類型選擇合適入路，骨折達到解剖復位，應用重建鋼板內固定確切可靠，療效好。
【關鍵詞】 髖臼骨折；切開復位；內固定
我院2000～2004年對45例髖臼骨折采用手術切開復位、重建鋼板內固定治療，效果滿意，現報告如下。
臨床資料
1 一般資料 本組45例，男性32例，女性13例；年齡18～55歲，平均32.6歲。致傷原因：道路交通傷30例，墜落傷13例，壓砸傷2例。骨折按照Letounel分型，后壁骨折18例，后柱并后壁骨折6例，后柱骨折3例，前柱骨折7例，前壁骨折4你，雙柱骨折4例，T形骨折3例。其中合并股骨頭后脫位21例，股骨頭中心脫位8例，坐骨神經損傷4例，顱腦損傷5例，肋骨骨折、血氣胸3例，腹腔、盆腔內臟傷8例，身體其他部位骨折16例。所有傷者均行骨盆平片及CT檢查，其中32例行CT掃描三維重建。
2 治療方法 對并發顱腦外傷或內臟傷者，先治療危及生命的損傷，搶救生命。無合并傷的骨折行股骨髁上或脛骨結節骨牽引，生命體征平穩和術前準備就緒后，行手術內固定。傷后至手術時間4～21天，平均7天，內固定材料均采用重建鋼板。手術在硬膜外麻醉或氣管內插管全麻下進行，根據骨折類型采用3種不同手術入路：KocherLangerbeck（KL）入路、髂腹股溝入路及聯合入路（髂腹股溝+KL）。直視下復位骨折盡可能達到解剖復位，再用重建鋼板固定，術中透視攝片證實復位固定滿意后關閉傷口。伴股骨頭骨折用可吸收釘固定，2例坐骨神經挫裂行外膜縫合修復。術后3天開始行持續被動活動（CPM）關節，粉碎性骨折或伴股骨頭損傷，術后繼續骨牽引或皮牽引2～4周，2～3個月酌情逐漸負重行走。
3 結果 本組45例獲得2～4年隨訪，平均18個月。1例1枚螺釘斷裂，2例發生異位骨化（不影響關節活動），1例坐骨神經損傷功能未恢復；無切口感染。療效參照Matta提出標準評定［1］：優25例，良12例，可6例，差2例；優良率82.2%。
討論
目前，大多數學者認為有移位的髖臼骨折應積極行手術內固定［2］。作者認為應掌握好手術適應證，可參照唐天駟等［2］提出的標準盡早手術，通常在1周內最佳；本組病例大部分在傷后4～10天內手術。術前影像學檢查要充分詳細，常規骨盆前后位及髂骨斜位和閉孔斜位X線片只能大致了解髖臼骨折及移位情況，CT掃描確定骨折移位程度，關節內有無碎骨片，是否合并股骨頭骨折及脫位。而CT三維立體重建可顯示骨盆整個影像學外觀，為幫助術者判定骨折類型、選擇手術入路及骨折塊整復安放重建鋼板的位置。髖臼骨折解剖位置深，周圍肌肉多，暴露整復骨折困難，術前要認真閱讀影像學資料，了解骨折移位情況和術時需復位的骨片和斷端，術時通過牽引下肢，頂壓骨斷端，使骨折端靠擾，復位后可用克氏針臨時固定，部分小骨折片用拉力螺釘固定后再行重建鋼析固定。重建鋼板塑形一定要根據骨折整復后鋼板擬放置的位置，應適合髖臼的弧度，塑形不好強行固定則可造成骨端分離。術時隨時檢查神經牽拉情況防止繼發損傷。術后正確的康復鍛煉能明顯提高手術效果，如果骨折復位良好或骨折線不在負重區，可在術后第3天行CPM鍛煉，2～4周后開始主動關節活動，逐漸加大髖關節的運動范圍，8～12周后待骨折基本愈合逐漸去拐負重行走。如骨折粉碎嚴重，骨折線在負重區或股骨頭損傷較重者術后繼續行骨牽引或皮膚牽引2～4周，以減少對股骨頭的壓力，定期復查X線了解骨折愈合及并發癥發生情況，繼而決定可否扶拐行走。
參考文獻
骨盆修復的最佳方法范文4
〔中圖分類號〕R681.8〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1009-6019-(2010)04-20-03
髖關節疼痛,功能障礙,跛行是股骨頭無菌性壞死3大主要體征。髖關節疼痛持續不減,不僅影響髖關節功能的恢復,還易使患者喪失治療信心。剖析發生疼痛原因,采取適當處置,解除病痛有利病人安心治療,堅定治愈信心爭取早日康復至關重要。
1髖關節疼痛因素
1.1骨內因素(1)股骨頭出現壞死后,骨超微結構破壞,一般情況下局部血運可能受到影響,回流路線不通暢,局部代謝產物聚集,淋巴組織液等也逐漸沉積,造成局部壓力升高,由于對神經的壓迫而出現痛感,隨壓力增大疼痛隨之加重;同時,由于代謝產物二氧化碳、尿素及無機鹽的局部聚集、pH值的偏離,也使傳導系統受到超正常生理刺激。在這種情況下,患者就會畏痛而少動,局部壓力對周圍神經傳入纖維的刺激增大,代謝產物進一步聚集,pH值更加偏離生理態。因此,刺激股骨頭軟骨及滑膜,疼痛也將隨之加重。(2)股骨頭無菌壞死后,關節軟骨變薄,彈性降低,表面凸凹不平,出現皺褶、卷曲或破裂,出下面骨質。有的出現增生肥大、呈結節狀,關節邊緣骨質及軟骨均有增生骨化。這樣,會使關節表面失去正?；瑵櫠?減震能力降低,增加磨擦阻力,在髖關節運動中,會引起疼痛。(3)股骨頭無菌壞死后,骨失去正常生物載荷性能,在正常應力條件下股骨頭出現斷裂、塌陷變形。死骨組織內釋放出一種酶類蛋白質,分解產生有害毒素,刺激滑膜及關節囊引起髖關節疼痛。(4)股骨頭無菌性壞死,凡并發病理骨折(包括骨皮質殼狀斷裂及出現斷裂帶巨大囊變)均造成正常股骨頭形態塌陷變異,喪失正常承載性能。在正常應力負荷條件下,加重產生病理骨折負重后破壞正常骨超微結構,加重骨形態變異,骨與軟骨碎屑脫落關節腔內,刺激骨膜及關節囊張力增高,引起髖關節疼痛。
1.2骨外因素(1)超應力負荷,造成髖關節損傷根據Wolff定律理論學說及骨承重功能及適應原則與修復重建理論。當股骨頭發生無菌性壞死后,骨超微結構破壞,載荷功能明顯下降,此時如仍按常規負重及超限活動,都可加重髖關節疼痛。(2)韌帶、肌肉、神經牽拉引起疼痛。因股骨頭無菌性壞死發生后最終導致髖關節生物力學環境發生改變,雙側髖關節不能均等負重,常并發骨盆傾斜,旋轉扭曲,失去關節功能協調性。形成受損關節囊、韌帶、肌群、攣縮,如支配髖關節周圍有二組神經:前面是股神經,內側是閉孔神經。股神經來源于,S2-S4是腰叢神經的最大分支,在腰大肌與髂腰肌之間下行,達腹股溝韌帶下面在股動脈外側入股三角,然后分出許多分支,支配股四頭肌和縫匠肌及大腿前面皮膚。閉孔神經起源于S2-S4出腰大肌根部內側,由于股神經和閉孔神經既支配髖關節,又支配膝關節,當髖關節出現病變時,可刺激神經,通過脊段反射作用,出現及膝部疼痛。(3)類風濕,強直性脊柱炎,并發股骨頭無菌性壞死,此類病人,除股骨頭壞死外,常引起脊柱僵直變形,骶髂關節間隙狹窄或消失融合,因慢性血管翳破壞性炎癥,造成關節囊、滑膜、韌帶腐蝕破壞,并常出現周圍軟組織鈣化,形成骨贅,致引起關節僵直、攣縮限制正常關節活動,多發生持續性疼痛,嚴重者功能受限,病程久遠可引起患側肌肉萎縮,肢體變形。(4)氣候變化與股骨頭無菌性壞死疼痛的關系人體、各臟腑組織之間與外界環境之間維持動態平衡六即風、寒、暑、濕、燥、火是六種外感病邪的統稱。六種不同氣候變化稱六氣,對機體發病過程,癥狀變化互相影響。風為陽邪,其性開泄,風性普行而數變,多游走,為百病之長。風寒、風熱、風濕、風寒濕、風寒熱謂六之首。人體、四肢百骸、骨關節病均可因風寒邪侵,加劇癥狀,股骨頭無菌性壞死也不例外,凡遇嚴冬,陰雨潮濕、常引起髖關節疼痛加劇,其機理在于,寒性凝滯、寒邪侵襲、氣機收斂、筋脈收縮攣急,滲其肌表,毛竅閉塞,衛陽被郁,不得宣泄,寒邪客于經絡關節,痛則加劇。(5)七情對髖關節疼痛影響。情志變化,即:喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。對客觀事物反映,是人體精神活動外在表現,如果突然受到強烈精神打擊,超越正常生理、思維、活動承受范圍可使人氣機紊亂,臟腑陰陽失調。驚恐傷腎,暴怒傷肝、肝氣不暢、腎氣不固、七情致病、臟腑氣機運行紊亂,易誘發疼痛加重,有礙疾病康復。
2對股骨頭壞死髖關節疼痛的認識及防治對策
2.1耐心向患者宣教,使他們理解減輕負重的意義
股骨頭無菌性壞死一旦確診后,必須避免負重及增加保護性支撐持拐行走,其目的是減輕髖關節應力負荷,是防止股骨頭無菌性壞死后,因負重造成股骨頭塌陷變形,引起髖關節疼痛的重要措施。特別是中青年及女性病人,一定要克服心里障礙,走出怕持拐有礙影響自身形象的誤區。
2.2對于股骨頭壞死后髖關節疼痛問題,黃克勤教授提出“以動制疼”的理論
引起疼痛的原因總體看是因力學環境或化學因素改變對神經刺激所致。壓力梯度的改變或化學因素的改變,都會對血運和體液的滲流帶來不同程度的影響,而這種影響的結果又對血運和體液滲流起著負面作用,造成惡性循環。功能活動對血運和體液滲流起著推波逐浪作用,對增加血運,推進體液滲流有顯著影響,因此,它可降低對神經的壓迫強度,緩解化學因素對神經刺激,從而減輕痛感。而痛感的減輕又可增強患者功能活動愿望和活動量。
2.3股骨頭無菌性壞死病人并發髖關節粘連,僵直,關節間隙狹窄頭臼關節面凹凸不平,活動增加磨擦阻力,筋肉攣縮,疼痛頑固不止。在這種情況下除采用活血化瘀、通絡止痛的藥物外,要求病人在醫護人員指導下進行進行適時、適度、有針對性的髖關節模造鍛煉,做必要髖關節屈伸、內收、外展、下蹲等功能活動,循序漸進增加運動負荷及時間,達到模造、滑利關節,疏通經絡,增加關節囊、韌帶、肌肉的張力,調整關節間隙。同時功能模造鍛煉可發揮對血液循環“泵”的作用,肌肉收縮時,組織間壓力增高,推動靜脈環流;舒張時,壓力減低,可使更多的毛細動脈血管血液及淋巴液、組織液流向靜脈,促進了髖關節周圍軟組織和骨內的血液循環,可逐步回收聚集的代謝產物和沉積的組織液等,降低對周圍神經的壓力,使PH值接近生理態,減低痛疼感。肌肉活動時所產生的代謝產物,如乳酸等,又能使局部血管擴張,肌肉內備用血管開放,保證更多的血液通過。同時,對形成新的血液環流也具有積極意義。另外通過關節模造,還能增大股骨頭的負重區域,促進滑液的分泌,營養和滑利關節,減輕疼痛。
總之,在適當應力刺激下,不僅有利壞死骨結構修復,而且,還能逐漸改善股骨頭的承載性能,達到骨壯筋柔、緩解,消除疼痛之功效。
但動中要有度、有量及正確方法指導,持拐目的是保護性支撐,這些辯證關系需正確把握理解,才能收到顯著效果。
2.4必要的心理疏導,耐心正確解釋病情,同情體帖病人遭遇,做好醫療服務,樹立堅定的治愈信心,養成良好健康的心態,解除久病帶來的身心損害,是突出強調心理療法重要目的,可起緩解疼痛作用。
2.5“HC-5股骨頭壞死治療儀”的應用
“HC-5股骨頭壞死治療儀”是根據Wolff定律關于骨內應力狀態決定骨重建等理論及以力電效應與生物效應,電刺激作用及藥物吸收作用為依據,利用儀器對人體敏感的中頻、電脈沖、紅外熱釋放等熱效應,作用于治療部位,迅速將中藥有效成分釋放股骨頭內。直流電通過人體時產生電解、電泳、電滲等一系列物理化學變化,電脈沖使肌肉產生興奮和有節律收縮,產生力電效應,在生物體內引起血管擴張,微循環發生改變,加速局部營養代謝過程,使病理產物排出,電解的結果使正極周圍呈酸性產生氧氣,負極周圍呈堿性產生氫氣。電泳、電滲的結果,正極下水分減少,蛋白質密度增加,易聚結凝固,細胞膜致密,通透性降低。負極下水分增多,蛋白質顆粒分散,密度變稀,細胞膜疏松,通透性增高。
“HC-5股骨頭壞死治療儀”在臨床操作中,選用肥大鍵,輸出頻率為7200HZ。對骨關節疼痛效果明顯是骨內應力電位最佳選擇。如果患者髖關節疼痛較集中在某點或區域時可臨時選擇疼痛點取穴治療,可收到理想效果。
2.6中藥浴,藥袋熱敷法,蒸氣霧化法
通過中藥有效成份,作用肌膚體表、滲透腠里、開放毛竅、達其肌里、透其筋骨、通經活絡、活血化瘀、調氣養血、達到骨壯筋柔之功效,并使筋肉松馳,解除關節、韌帶攣縮拘緊,緩解疼痛。
2.7循經按摩推拿法
《醫宗金鑒,正骨心法要旨》曰:跌補閃失,筋出鞘,骨錯縫,氣血瘀滯,久病關節僵直肌肉攣縮拘緊,氣血瘀滯為腫疼,宜按摩法,按其經絡,通郁閉之氣,摩其壅堅,以散其結之中,其患可愈。股骨頭無菌性壞死以瘀腫疼痛功能障礙為主癥,臨床要從整體出發,按照“辨證論治”“補虛瀉實”“動靜結合”及“動動結合”(被動運動與主動運動相結合)的原則,施以各種剛柔、輕重不同的推拿按摩手法,循經取穴,按其皮膚,達其肌理,透其筋骨,作用于病所,暢通經絡起到緩解疼痛之功效。改善關節功能,有利于患者的早期康復。
2.8骨盆結構調整法
通過骨盆平衡調整器,使雙下肢牽引合理受力,調整骨盆結構,糾正骨盆傾斜和改善關節間隙狹窄和半滯鎖、滯鎖狀態及半脫位狀態等。可以實現骨盆正、脊柱直(恢復或接近生理彎曲)、閉孔等圓、三線水平,有效的糾正了因骨盆傾斜所帶來的雙側髖關節受力不均勻,腰背肌群紊亂而出現的髖關節疼痛,可促進股骨頭的修復。
4參考文獻
1黃克勤.實用股骨頭壞死診治〔M〕.北京:人民衛生出版社,1999.
2黃克勤.股骨頭壞死非手術治療學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2006.
3劉柏齡.中醫骨傷科學〔M〕.北京;人民衛生出版社,1998.
骨盆修復的最佳方法范文5
【關鍵詞】膝關節；損傷原因；治療預防
1.引言
排球運動是世界上流行的三大球項目之一，屬于技能主導類隔網對抗集體項目，與籃球、足球等球類運動相比，有其自身的特點。排球運動起跳次數多，動作幅度大，反復地起跳落地，使膝關節承受巨大的負荷。如果沒有良好的身體素質，缺乏必要的肌肉力量以及疲勞后不能及時恢復，就很難避免膝關節損傷。根據筆者對排球愛好者訪談調查分析，發現業余排球比賽或娛樂中，膝關節是僅次于踝關節的容易受傷的部位。最常見有膝關節內側副韌帶損傷、膝關節半月板損傷、損傷性滑膜炎和髕骨勞損等。如何治療在排球運動中造成的膝關節損傷，已成為很多排球業余愛好者們關注的話題。
2.膝關節損傷的原因分析
2.1內側副韌帶損傷原因分析
在排球運動中當運用跳起扣球或攔網出現落地不穩，則會造成膝關節突然外翻，膝屈曲（130—150）小腿突然外展外旋，或足與小腿固定大腿突然內收內旋，如：落地姿勢不正確，雙足沒有并攏而失去平衡向側跌倒；膝關節外側重要暴力打擊等。這種暴力使膝關節趨向半脫位。若扭轉的力量不大時，損傷只局限于內側副韌帶本身的部分斷裂，若扭轉的力量較大引起內側副韌帶的完全斷裂或合并內側半月板十字交叉韌帶斷裂。
2.2膝關節半月板損傷原因分析
在膝關節屈伸運動時，半月板與脛骨平臺關系密切。膝關節半屈曲作小腿外展外旋或內收內旋時，兩側半月板向—前—后移動。這種移動使半月板在股骨髁與脛骨平臺之間發生劇烈研磨容易造成損傷。在排球運動中，進行救球、蹬地起跳攔網、扣球或突然深蹲顛球，就會造成膝關節突然猛力過伸即國肌腱的前后割裂，可引起半月板前角損傷或半月板邊緣分離。
2.3髕骨勞損的損傷原因分析
髕骨勞損是指髕骨軟組織的軟骨化癥和髕骨勞損的統稱。造成髕骨損傷主要是膝關節長期負擔過度或反復微細損傷的積累而成。也可由局部遭受一次撞擊和牽拉所致。尤其是膝關節處于半蹲位時，由于韌帶松弛，膝關節的穩定性下降，此時膝關節的穩定性主要靠髕骨和股四頭肌來維持，髕骨的張腱膜和髕韌帶所承受的牽拉張力及髕、股骨相應關節面所承受的擠壓應力都較大。若半蹲位時起跳“發力”或屈伸扭轉，髕骨張腱膜附近區所承受的牽拉張力更大，髕骨關節面間產生錯動，擰扭，撞擊和擦磨。
3.膝關節損傷的治療方法
3.1 韌帶損傷的治療
運動員韌帶扭傷包括韌帶部分撕裂及完全斷裂。膝副韌帶的扭傷在排球運動中最為常見。運動員感到膝蓋內側或外側的局部疼痛，這種疼痛呈持續性，幾周后疼痛會加重，膝關節的活動受到極大影響且嚴重無力。輕度及中度副韌損傷的治療和恢復包括：①運用推拿使膝關節的生動辦學功能恢復正常；②早期防止出血，冷敷20分鐘，并固定以防止再傷；③中期使出血吸收和組織修復，可用按摩，熱療，外敷藥物等。再進行去痛的膝運動，以恢復損傷部位的局部營養；④后期以加強肌肉力量為主，最好使用膝關節支持帶。完全斷裂的治療通常需要外科手術，最好在受傷的第一周內進行手術，然后實施上述恢復措施。
3.2軟骨損傷的治療
半月板是另一個損傷多發點，這種損傷機制是膝關節屈曲，突然內旋，或外旋并伸直，半月板來不及退避而被擠壓傷。這些發力可能會引起半月板的破裂。癥狀有膝痛、膝軟、半蹲痛。治療：重點應放在加強股四頭肌力量訓練和合理調整訓練時間和強度上。靜蹲是此病的最佳練習方法，靜蹲角度選擇120°較好，時間由短到長，負重由輕到重，循序漸進。半月板完全撕裂需要外科手術治療，然后采取加強膝關節肌肉練習同時伴有推拿術，以使膝生物力學功能恢復正常。
3.3肌肉損傷
胭繩肌及股后肌群的拉傷。造成這種情況的原因是腘繩肌和股四頭肌的不平衡。腘繩肌柔韌性差，準備活動不充分，疲勞及骨盆向前移位引起繩肌被拉長，從而導致其肌緊張。由于股四頭肌量大，這種肌緊張又會導致跑步起跳時的腘繩肌拉傷。治療方法為：①推拿使盆骨回位；②平衡發展骨盆肌的力量，特別是腹肌、臂大肌和胭繩肌的力量。治療屑繩肌的過程中，腳應微微抬起，這是為使受傷肌肉保持適當的拉長狀態，阻止由于撕裂而產生的胭繩肌的萎縮。除此以外，股四頭肌和腘繩肌的力量比例應得到正?；謴?，膝應加強彎曲力量練習。
4.小結
排球運動者的膝關節損傷很多是發生在自己的注意力不集中，身體素質達不到要求，準備活動不充分就進行較為激烈的比賽造成的。因此應做好打球前的熱身活動，同時，要加強醫務監督工作，正確認識和客觀對待膝關節損傷，重視損傷的冶療和康復。認真對待每一次排球比賽，最大限度地減少損傷的發生幾率。
參考文獻：
[1]高潤花.排球運動與運動傷病[M].北京：高等教育出版社， 2001
骨盆修復的最佳方法范文6
【關鍵詞】 髖臼骨折；內固定；復位
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.18.025
Investigation of curative effects by different approaches in the treatment of complex acetabular fracture ZOU Zhu-yi， LI Jin-sheng， XU Jian-feng， et al. Department of Orthopedic Surgery， Dongguan City Huangjiang Hospital， Dongguan 523750， China
【Abstract】 Objective To comparatively analyze the clinical effects of different surgical approaches in the treatment of complex acetabular fracture， in order to provide reliable reference for treating complex acetabular fracture. Methods A total of 30 patients of complex acetabular fracture with different fracture classification received different surgical approaches for treatment. Comparisons were made on Matta imageing criteria， Matta clinical score， and complications in different approaches patients. Results Expanded iliofemoral approach group had higher incidence of heterotopic ossification than the other groups. Good rate of clinical score in anterior-posterior combined approach group was 87.5%. Main complications included heterotopic ossification， traumatic arthritis， and sciatic nerve injury. Conclusion The best approach in surgery should be chosen by fracture classification in the treatment of acetabular fracture. When conventional single incision cannot fully show fracture area， combined approaches is selectable for reducing incidence of complications and maximumly recovery hip joint function.
【Key words】 Acetabular fracture； Internal fixation； Restoration
復雜髖臼骨折多由高能量損傷引起， 隨著交通事故傷和建筑工傷的增多， 其發病有增多趨勢[1]。復雜髖臼骨折創傷嚴重， 骨折類型復雜， 若采取保守治療方式， 則股骨頭與髖臼無法良好匹配， 致使關節功能恢復較差， 導致骨關節炎， 患者生命質量受到大大影響。隨著手術入路的發展及醫療器械的不斷改進和發展， 越來越多的臨床醫生選擇合適的入路方法治療復雜髖臼骨折， 由于髖臼關節解剖位置較深， 使得促使臨床治療難度較大， 高質量的復位對髖臼骨折的治療至關重要。選擇不同手術入路對骨折部位的暴露程度及復位質量有很大影響。目前臨床醫生對選擇何種手術入路治療復雜髖臼骨折存在較大爭議， 本研究旨在對比分析不同手術入路治療復雜髖臼骨折的臨床療效， 為臨床醫生治療復雜髖臼骨折提供可靠依據?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月本院骨外科收治的復雜髖臼骨折患者30例， 男25例， 女5例。其中交通車禍傷22例， 高處墜落傷5例， 重物壓砸傷3例。年齡25～60歲， 平均年齡（43.1±4.2）歲。其中4例合并后脫位患者立即行閉合復位而后行股骨髁上牽引， 10例股骨頭中心脫位患者立即行股骨髁上牽引及股骨大轉子骨牽引， 防止對股骨頭軟骨造成損傷， 利于股骨頭血運得到改善。
1. 2 方法 30例患者全部行X線片、骨盆螺旋CT或骨盆三維CT重建檢查， 采用Judet等骨折分類方法將30例復雜髖臼骨折患者進行分類， 其中橫形合并后壁骨折7例（2例行擴展髂股入路， 5例行前后聯合入路）， 后柱合并后壁骨折3例（均行Kocher-langenbeck 入路）， 雙柱骨折12例（5例行髂腹股溝入路， 7例行前后聯合入路）， “T”形骨折8例（4例行擴展髂股入路， 4例行前后聯合入路）。對其中無嚴重外傷合并癥的25例患者在2周內進行復位內固定治療， 對合并嚴重外傷的5例患者， 待通過緊急治療情況相對穩定后再行手術， 其中4例患者手術時間定為受傷后3周， 1例定為受傷后4周。
1. 3 術后治療 術后靜脈滴注抗生素防止術后感染發生， 手術后建議患者盡早進行舒縮肌肉鍛煉， 術后3 d拔除引流管， 1周內進行患肢功能練習， 2個月后下床患肢不負重行走， 3個月后骨折愈合良好后， 進行負重鍛煉。
2 結果
2. 1 對30例患者進行隨訪， 隨訪時間12～48個月， 平均隨訪時間35.4個月。設定隨訪時間為術后3、6個月、術后1年， 以后每隔1年隨訪1次。
2. 2 對四種不同入路治療方法按照Matta影像學評分標準和Matta臨床評分[2]標準（包括疼痛程度、行走程度和活動范圍）進行療效評估。見表1。各組異位骨化發生情況是：前后聯合入路組6例、擴展髂股入路組5例、髂腹股溝入路組及Kocher-langenbeck 入路組各1例， 其中擴展髂股入路組異位骨化發生率最高， 達到83.33%。前后聯合入路組坐骨神經損傷2例， 創傷性關節炎4例， 其中2例發生股骨頭壞死。前后聯合入路組及擴展髂股入路組各發生1例術后傷口感染。其余組無其他并發癥發生。
3 討論
3. 1 Letournel[3]報道骨折復位質量與術野暴露密切相關， 單一前方或后方入路與雙入路復位滿意度分別為73%和90%[3]。為了使術野暴露更充分， 研究者推行了擴展髂股入路， 這種入路可以更好的暴露前壁、前柱、后壁及后柱， 但是擴展髂股入路在臀肌剝離及股骨大轉子截骨過程中， 易造成軟組織損傷、肌張力減弱等不良后果， 從而導致異位骨化的發生， 嚴重影響患者術后關節功能恢復。本文擴展髂股入路異位骨化的發生率高達83.33%， 充分驗證說明上述理論。由于上述不良反應， 一般情況臨床醫生已經很少使用擴展髂股入路， 但是對于某些嚴重的髖臼骨折， 特別是陳舊性骨折， 由于已經形成骨痂瘢痕， 骨折部位暴露及復位固定難度增加， 此時可采用擴展髂股入路[4]。
3. 2 由于Kocher-langenbeck 入路在手術過程中切開的肌肉較少， 對關節造成創傷較小， 副作用小， 所以常用來治療后柱、后壁骨折和以后方位移位為主的橫形、“T”形等骨折。但是該入路也存在手術部位暴露不充足、術中易發生坐骨神經損傷的問題， 尤其對于肥胖癥患者， 暴露不充足， 關節復位及內固定十分困難， 一定程度上增加了并發癥發生的幾率[5]。
3. 3 髂腹股溝入路主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫形、“T”形、雙柱等骨折。髂腹股溝入路手術創傷小， 可以更好地保護股骨頭；手術異位骨化發生率較低；易于骨折部位充分暴露， 利于髖臼復位。但是該入路手術操作較繁細， 稍有不慎， 易造成神經損傷及血管血栓形成及其他部位感染[6]。
3. 4 擴展髂股入路異位骨化發生率較高， 嚴重影響患者髖臼復位， 降低患者生命質量， 因此大多數學者主張采用前后聯合入路。前后聯合入路對髖臼前后柱的顯露更加徹底， 嚴重異位骨化發生率大大低于擴展髂股入路， 還可以減少血管栓塞等并發癥的發生。適用于各種復雜骨折及陳舊性骨折， 前后聯合入路還可以觀察髖臼復位情況。但是聯合入路也存在手術時間長、感染難于控制的缺點， 此外， 也可以造成異位骨化、關節僵硬等不良后果。
綜上所述， 如果單一常規切口可以充分顯露骨折部位， 則可以采用單一常規切口， 這樣可以有效減少術后并發癥的發生， 但是對于嚴重的骨折類型， 應該依據患者骨折類型來選擇最佳的手術入路方式， 這時單一的常規切口往往不能充分顯露骨折部位， 從而無法保證手術復位質量及髖關節的功能， 這種情況下則可以選擇聯合入路， 進行準確的復位， 最大可能的降低手術并發癥發生率， 堅持術后盡早進行功能鍛煉， 最大限度恢復髖關節功能， 從而獲得相對滿意的治療效果。
參考文獻
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[2] Matta JW， Merritt PO. Displaced acetabular fracture. Clin Orthop Relat Rts， 1988（230）：83-97.
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