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骨盆修復的方法范文1
關鍵詞 骨盆骨折 流行病學特征 臨床研究
隨著現代交通工具的不斷發展，交通事故的發生率逐年增長，交通事故創傷已成為危及人們身體健康的一大重要因素。其中骨盆創傷占了相當大的比例。為提高傷者的存活率、降低傷殘率，應高度引起創傷骨科醫生對骨盆骨折的再重視、再認識。自1995年1月～2006年1月我們診治494例骨盆骨折，現報道如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料男229例，女149例；年齡12～65歲，平均年齡29.1歲。骨盆骨折按Tile分類：A型186例(49.2％)；B型145例(38.4％)，其中B1型53例，B2型65例，B3型27例；C型47例(12，4％)，其中C1型 28 例，C2型11例，C3型8例。髖臼骨折48例(13％)，髖臼骨折類型(按Letoumel和Judet髖臼骨折分類)：前柱骨折3例，后柱骨折3例，橫斷骨折7例，橫斷加后壁6例，后柱加后壁例3例，后壁骨折15例，前方骨折伴后柱橫斷5例，雙柱骨折5例，T型骨折6例。骨盆骨折合并傷：合并休克95例，合并骶叢神經損傷19例，顱腦損傷18例，肋骨骨折35例，血氣胸17例，脊柱骨折21例，四肢骨折42例，腹腔臟器損傷31例，泌尿系統損傷19例，直腸損傷9例。
1．2 治療方法
1．2．1 非手術治療：本組295例，因骨折端穩定，移位少而采取臥床、下肢皮牽或骨牽6～8周后，逐漸負重行走。
1．2．2 手術治療：本組共83例，因骨盆環不穩定或髖臼骨折不穩定、有移位，采用切開復位內固定。其中不穩定性骨盆骨折骨盆前環損傷采用重建鋼板固定，后環損傷經前路2～3孔重建鋼板或經后路采用松質骨螺釘固定或經后路采用骶骨棒固定48例；不穩定性或有移位髖臼骨折選用髂腹股溝入路8例，K-L人路19例，前后聯合人路8例。
1．2．3 手術時間：在83例中，傷后3～5d內進行手術4例，5～8d內進行手術23例，8～14d內進行手術38例，14～21d內進行手術13例，21d后進行手術5例。
1．2．4 合并傷的治療：對出血性休克的治療，第一步就是及時足量擴充血容量，最初給予平衡液2000～3000mI，隨后應用紅細胞懸液及全血，一般總量達4000～9000ml以上；第二步，抗休克同時，給予骨盆外固定支架及骨盆牽引制動，(本組急診床邊安置骨盆外固定支架33例)；第三步，如8小時內輸血大于2000ml血流動力學仍有不穩定或疑有髂內動脈及其分支破裂出血，及早給予介入栓塞止血，(本組急診DSA下介入栓塞止血8例)。經過初期評估及復蘇，病情趨于穩定。可以對患者進行全面體格檢查及床邊X線、B超檢查，二期評估以便進一步治療合并傷及其他并發癥。其中開顱手術5例，胸腔閉式引流11例，剖腹探查24例，膀胱修補及尿道會師術7例，行I期尿道吻合2例，行一期膀胱造瘺，二期修復斷裂尿道2例，直腸造瘺術7例。
2 結果
本組死亡18例，其中因骨盆骨折合并失血性休克95例，搶救成功率85.6％，死亡15例，死于其它并發癥3例。隨訪3～24個月，直腸、尿道和膀胱損傷者經相應治療痊愈17例，殘留術后障礙4例，尿道狹窄5例。非手術治療組中隨訪295例，隨訪3～36個月，下肢無短縮，行走正常。不穩定骨盆骨折手術治療組隨訪48例，隨訪5-36月，根據Matta評分標準，本組優39例，良5例，可4例，優良率91.7％。對下肢短縮的測量采用Matta測量法，本組術前后均采用此法測量，28例術前下肢短縮者，術后測量短縮0～10mm，平均4mm。術后1例并發感染，經置管沖冼、加強抗炎而愈。合并骶叢神經損傷19例，功能恢復正常12例，部分恢復5例，無恢復2例，恢復及部分恢復率90.9％。髖臼骨折臨床效果的評估采用改良的Merle D Aubigne和Postel評分系統：本組隨訪32例，隨訪時間13個月～7年。隨訪結果：優12例，良14例，一般4例，差2例，優良率81.3％。后路切口中有8例出現周圍異位骨化，但未影響關節功能，1例發生股骨頭壞死。
3 討論
3．1 骨盆骨折的分類方法的意義 骨盆骨折的AO及Tile分類方法是以骨盆穩定性的概念為基礎，并與導致骨盆骨折的暴力的方向有關，骨折的嚴重程度從A型到C型逐漸遞增。而Young-Burgess分類是以暴力的方向為基礎，每一類型都按嚴重程度分級，它同暴力損傷機制結合起來的分類是決定器官損傷類型、是否需要復蘇術以及判斷預后的關鍵。更能反映伴有頭部、胸部、腹部等其他部位嚴重損傷的患者多數由高能量額狀面暴力所所致。伴有同側的股骨或脛骨骨折是側方暴力所所致。所以我們認為Young-Burgess分類更能反映骨盆骨折的合并傷的傷情及預后。提醒臨床醫師注意勿漏診，特別是后環骨折；注意受傷局部的合并傷的存在并預見性的采取相應的復蘇手段；能使得臨床醫師根據傷員總體情況和血流動力學狀況以及對病情準確認識，選擇最適當的治療措施，從而降低發病率和死亡率。
3．2 骨盆骨折合并休克的救治 早期抗休克的關鍵在于及時開放多條靜脈通道、控制輸液、輸血的速度。我們認為傷后第1小時內的救治具有決定性意義，第一個30rain輸入晶體液不應低于2000ml，以穩定滲透壓。若晶體液輸入后血壓上升或穩定，則繼續擴容，并進一步輸入膠體如血液、血漿等。若晶體液輸入后血壓反應差或無反應，及時床邊安置骨盆外固定支架，和快速及時輸血，動態觀察休克指標變化，待病情穩定后繼續輸液、輸血；若病情仍不穩定者，應急行DSA、雙側髂內動脈栓塞或其它出血血管栓塞或結扎。本組失血性休克發生率25.3％，搶救成功率85.6％。其中12例及時介入栓塞髂內動脈者，因及時治療，全部搶救成功。
3．3 骨盆骨折合并臟器損傷處理 骨盆骨折合并臟器損傷主要為尿道或膀胱損傷、直腸損傷、神經損傷等。
3．3．1 膀胱及尿道損傷的處理：骨盆骨折合并尿道斷裂者，由于骨盆骨折出血多，病情較重，過去均采
用簡單的會師術或膀胱造瘺術，致使骨盆畸形愈合，造成II期手術困難或終身殘疾。尿道會師術往往發生嚴重的尿道狹窄，術后需做尿道內切術，或者行II期尿道狹窄切除尿道吻合術。有人主張行尿道會師術加牽引術，或早期只做膀胱造瘺術，3～6個月后行尿道吻合修補術。但早期尿道吻合，組織彈性好，無瘢痕，無粘連，能達到解剖復位，并可充分引流，減少感染的發生。術后置負壓引流可引起尿外滲及骨折后出血，減少感染發生的機會。所以，后期我們體會是：在嚴重骨盆骨折時，若僅合并尿道斷裂，而生命穩定時?？尚幸黄谀虻牢呛闲g；若嚴重骨盆骨折還合并其它危及生命的并發癥時，只能行恥骨上膀胱造瘺，一期修復破裂膀胱，二期修復斷裂尿道，搶救患者生命。本組3例行I期尿道吻合，5例行一期膀胱造瘺，二期修復斷裂尿道，均治愈。
3．3．2 直腸損傷及會裂傷的處理：骨盆骨折合并直腸損傷及會裂傷時，傷口污染嚴重，應及時徹底清創。直腸損傷及會裂傷口與骨盆骨折相通時，應行直腸造瘺，使糞便改道，減少創口及盆腔感染。對于污染輕的會裂傷，可一期行會陰修補術，對直腸腸管損傷應及時修復，并行造瘺術，使糞便改道，同時遠側腸腔清除干凈，充分引流肛周及直腸周圍間隙，盡可能閉合直腸裂口，并全身應用抗生素。本組一期直腸造瘺10例均治愈。
3．3．3 神經損傷：對于腰骶叢神經損傷的治療，目前仍舊有爭議。Reily等認為只要骨盆后環解剖復位、牢固固定，損傷神經的恢復有了最佳局部環境，平均隨訪2年，93％病人能自行恢復功能，有一半病人神經功能完全恢復。我們體會是對于骶骨骨折合并神經損傷，最好方法是早期復位，解除壓迫。如果有碎骨塊直接壓迫神經，應將其摘除，對骶骨骨折移位不明顯，僅神經挫傷、血腫壓迫，應力傳導造成暫時性傳導功能喪失，而致大小便障礙者，非手術治療后一段時間均可恢復正常。本組臨床實踐表明，合并骶叢神經功能恢復及部分恢復率90.9％。只有2例C型骨盆骨折并腰骶叢神經損傷患者，即便及時予以復位，神經損傷仍然難以恢復，這可能與骨折類型及神經損傷程度有關，在不穩定的C型骨折合并神經損傷時，因為神經根嚴重牽拉甚至撕脫，預后則較差。而B2型骨折(側方壓縮)合并神經損傷者預后要好得多。
3．4 骨盆外固定架的應用 嚴重骨盆骨折早期，骨盆外固定架的治療是一種可供選擇的方法。Riemer等研究證實，對血流動力學不穩的患者，采用即刻外固定支架固定，可使死亡率由22％降至8％。骨盆骨折的急救復蘇救治目標是血流動力學穩定和使患者處于半臥位(胸部向上位)狀態。骨盆外固定的目的是控制出血、緩解疼痛和減少輸血及輸液量。由于骨盆外固定通常只需要，15～20min，因此骨盆外固定可作為一種急救措施常規應用。本組33例患者采用了骨盆外固定治療，為搶救休克贏得了寶貴的時間，當然骨盆外固定架很少能夠達到解剖復位，若復位仍不滿意或難以維持，可在患者全身狀況穩定后行骨盆重建手術。
骨盆修復的方法范文2
關鍵詞：尿道損傷
病因及發病機制
尿道損傷的病因較多，有外傷、車禍、戰傷及醫源性損傷。隨著機動車輛的增多，交通事故所致的尿道損傷不斷增加。
1.醫源性損傷因使用膀胱鏡、尿道鏡、金屬尿道探子、電切及冷刀切開等操作方法不當或操作粗暴所致?？砂l生于尿道的任何部位，有尿道狹窄病變者更易發生損傷。
2.閉合性尿道損傷有部尿道的直接擊打傷，會跨騎傷和骨盆骨折所致的后尿道損傷。
(1)部尿道損傷有直接暴力引起挫傷，粗暴海綿體破裂致尿道挫傷。
(2)會跨騎傷由高處墜落，會騎跨于硬物上或會受直接暴力致尿道球部損傷。球部尿道位于恥骨聯合下方且固定，受外力作用后尿道被擠壓于恥骨聯合與硬物之間，造成尿道挫傷、部分或完全斷裂。
(3)后尿道損傷是下尿路損傷最嚴重的一種外傷。多由于車禍及骨盆擠壓傷所致，90%以上的患者合并有骨盆骨折。骨盆肌折合并后尿道損傷者達4%~25%。骨盆骨折后骨盆的穩定性受到破壞，恥骨支骨折移位引起后尿道撕裂，或由于恥骨支、坐骨支骨折移位直接刺傷尿道至尿道損傷。
3.開放性尿道損傷動物咬傷、切割傷、槍擊傷、彈片傷及爆炸傷。常合并會軟組織損傷、陰囊及其內容物的損傷。
4.其他原因引起的尿道損傷尿道內錯誤注入某些化學藥物，如碘酒、濃硝酸銀等尿道粘膜廣泛性壞死或尿道附近器官行放射治療引起尿道的放射性損傷。
鑒別診斷
1.膀胱破裂骨盆骨折引起后尿道損傷，也可并發腹膜外膀胱破裂，因此應注意鑒別。其鑒別要點如下：①臨床表現，后尿道損傷表現為尿潴留，尿道外口滴血；而膀胱損傷表現為膀胱區空虛。②導尿試驗，尿道損傷導管受阻于尿道斷裂處。膀胱破裂，導尿這可順利進入膀胱，注水后不能完全抽出或抽出較少的液體。③造影檢查，尿道損傷可見造影劑于尿道斷裂處外溢。膀胱破裂，膀胱造影可見造影劑經膀胱溢出。
2.脊髓損傷所致的排尿困難有腰部外傷史，表現為急性尿潴留，無尿外滲。試管導尿管時導尿管順利進入膀胱，引流尿液無血性。
治療要領
尿道損傷如系嚴重外傷所致，分全身治療和局部治療，醫源性損傷多需局部治療。
1.全身治療
(1)抗休克嚴重復合傷的患者，應立即進行全身查體和有關檢查。給予補充適量的血液、膠體及晶體溶液及止痛。以防止失血性休克及創傷性休克的發生或加重，應先處理危及傷病員生命的嚴重創傷性出血。
(2)給予抗生素預防感染，尤其對開放性損傷的傷病員，給予適當的抗后素是必要的。
2.前尿道(部和球部尿道)損傷的治療
(1)尿道挫傷留置導尿管5～7d，不必手術探查。大多數鈍性損傷的裂傷不需手術修補。
(2)部分尿道裂傷可試行導尿，如導尿管進入膀胱，固定導尿管7～14d。如導尿失敗可行手術探查，用4～0或5～0的腸線或可吸收縫線縫合尿道裂口，保留導尿管7～14d。也可進一步排泄性膀胱尿道造影以排除尿外滲。
(3)完全性尿道裂傷需立即手術治療，行尿道斷端吻合恢復尿道連續性，采用尿道外翻的無張力縫合。同時清除血腫，引流外滲尿液，以減少感染和傷后尿道狹窄的發生率。一般術后留置導尿管10～14d，如有尿外滲繼續保留導尿管7～10d。對于開放性損傷如槍擊傷、電擊傷等嚴重損傷，清創時盡量保留會的軟組織，可行膀胱造瘺，二期修復尿道。球部尿道斷裂應立即行尿道斷端吻合，近年也有報告經尿道鏡下行尿道會師手術，認為手術操作簡單，治療效果良好。
3.后尿道(膜部和前列腺部尿道)損傷的治療
骨盆修復的方法范文3
【摘要】 目的 探討應用拉力螺釘固定技術治療骨盆后環部損傷的適應證、手術方法及療效。方法 1998年8月至2005年12月，對47 例骨盆骶髂結構復合損傷患者分別采用后側經骶髂關節的拉力螺釘固定方法，后側跨骶骨的髂髂拉力螺釘固定方法及骶髂拉力螺釘加髂髂拉力螺釘固定方法治療骨盆后環損傷，男31 例，女16 例；年齡18～53 歲，平均32 歲。通過影像學檢查明確47 例患者有60側骨盆骶髂結構復合損傷。按照AO骨盆環損傷方法分型：B型損傷20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型損傷27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例。患者麻醉后取俯臥位，行閉合或開放復位后用拉力螺釘固定。所有操作均在C型臂X線機透視下進行。結果 47 例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月至6年6個月，平均27.7個月。平均手術時間為80 min。47 例共置入骶髂拉力螺釘104枚?；颊咴谛g后2～3個月雙下肢可完全負重行走，并逐漸恢復體力勞動。僅發生3枚螺釘松動，未發生神經損傷及螺釘斷裂等并發癥，腰骶及下肢活動接近正常。結論 拉力螺釘固定技術可使不穩定性骨盆后環獲得良好的即刻復位和固定，恢復骨盆環的穩定性，適用于骶髂關節脫位及骶骨骨折患者。
【關鍵詞】 骨盆；骶髂關節；骶骨骨折；拉力釘；不穩定
Abstract：Objective To explore the indication，operative procedure and the result for the technique of lag screws fixation for the injuries in the posterior ring of pelvis.Methods From August 1998 to November 2005，47 patients with the injuries in the posterior ring of pelvis were treated with lag screws fixation，which involved 31 males and 16 females，their average was 32 years(range，18～53 years).47 patients were diagnosed as 60 unilateral or bilateral injuries of the sacroiliac complex by the radiography.According to the AO class system there were 9 of B2，11 of B3，8 of C1，12 of C2 and 7 of C3.The patients were laid on prone position after anesthesia，and the injuries were fixed with lag screws after open or closed reduction，The whole procedure was performed under monitoring of“C”arm for safety and accuracy.Results All the patients were available at followup with a mean of 27.7 months(rangs from 6 months to 6 years and a half).The operations lasted 80 minutes averagely.A total of 104 screws were fixed in 47 patients.The patients could ambulate walk with full weightbearing at the 2～3 months after operation.The function of the sacroiliac joint and low extremities recovered nearly to normal.There were no nerve injuries and breakage but loosening of 3 screws.Conclusion The technique of lag screw fixation is able to reduce and fix the unstable injuries in the posterior ring of pelvis perfectly and immediately after operation.It not only can rebuild the stabi1ity of pelvis，but also can be applied to the fractures of the sacrum and the fractureddislocation of the sacroiliac joint.
Key words：pelvis；sacroiliac joint；sacrum fracture； lag screw；joint instability
由于高能量暴力損傷的增多，使骨盆后環損傷在臨床上并不少見［1］，自1998年8月至2005年12月，我們對47 例骨盆骶髂結構復合損傷的患者分別采用骶髂拉力螺釘、髂髂拉力螺釘、骶髂加髂髂拉力螺釘固定方法治療骨盆后環損傷，療效滿意。
1 臨床資料
本組47 例患者，男31 例，女16 例；年齡18～53 歲，平均32 歲。致傷原因：撞擊傷28 例，墜落傷14 例，擠壓傷5 例。傷后就診時間1 h～11 d。47 例中有28 例合并有不同程度的復合傷，其中合并閉合性腹部損傷2 例，胸外傷1 例，腎臟挫裂傷4 例，男性下尿道損傷2 例，直腸、損傷1 例，女性外陰、生殖道損傷1 例，胸腰椎骨折7 例，橫突骨折5 例，不全性骶神經損傷4 例，四肢骨折10 例，骨盆前環損傷及髖臼骨折9 例。合并失血性休克16 例。
1.1 分型 本組47 例，按照AO骨盆環損傷分類方法分型［2］：B型損傷20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型損傷27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例；按照骶骨骨折Denis分型［3］：其中1型12 例，雙側1型8 例，2型7 例，雙側2型5 例，3型4 例。
1.2 影像學檢查方法 本組47 例常規行骨盆前后位X線片檢查，39 例獲得明確診斷，確診率為82.9％。漏診的8 例中將C型損傷診斷為B型的5 例，兩側損傷診斷為單側損傷的3 例，行骨盆CT掃描及螺旋CT三維重建檢查，47 例最終確診有60側骨盆骶髂結構復合損傷(其中雙側損傷13 例)，確診率為100％。
1.3 手術方法
1.3.1 麻醉與 采用硬膜外麻醉或者全麻，患者取俯臥位。
1.3.2 術前CT定位 本組47 例術前均通過CT定位，計算好進針的位置、角度、方向和深度，并在體表定位畫線。術中在C型臂X線機透視引導下對骨盆側位導針進入的方向和深度進行定位，運用骶髂拉力螺釘時釘尖應在骶骨體上，運用髂髂拉力螺釘時釘尖應在骶骨椎板的后側，對側的髂骨翼上，進導針到事先測好的深度。
1.3.3 術式選擇 根據患者骨盆后環損傷的類型和程度，對骨盆骨折塊縱向移位不明顯且通過牽引可復位者，采用閉合復位經皮穿刺導針引導下骶髂拉力螺釘內固定16 例，髂髂拉力螺釘固定9 例，骶髂加髂髂拉力螺釘固定5 例；對骨盆骶髂結構復合損傷嚴重，或骨折脫位縱向移位較大且經牽引仍難以復位者，采用切開復位骶髂拉力螺釘內固定7 例，髂髂拉力螺釘固定6 例，兩者聯合固定4 例。
1.3.4 手術步驟 在髂后上棘遠端外側向下2 cm處，縱行作10～15 cm長切口，顯露骶髂關節或髂骨翼外側。注意勿傷及由坐骨大切跡穿出的血管和坐骨神經。對移位的骶髂關節用骨盆專用復位鉗仔細整復，并在X線透視監視下參照術前測量的進釘點和進釘角度，骶髂拉力螺釘固定用直徑為2 mm的導針經髂骨翼后側、骶髂關節間隙、骶骨耳狀面及骶骨翼，達骶骨體上。將一枚導針置入S1椎體上部，第2枚與第1枚勿平行導入。如不放心可拔出導針沿針道用細的直徑為1 mm的平頭探針測試前方阻力，進一步確定導針位置?？琪竟情g的髂－髂拉力螺釘固定用直徑為3 mm的導針經髂骨翼后外側、骶骨椎板后側、達對側骶骨翼后外側。在導針鉆透一側髂骨翼后，應多次輕推頂骨鉆，待導針沿骶骨椎板后側達對側髂骨翼后再鉆孔。注意在置入導針時應在C型臂X線機骨盆側位透視下進行，避免導針進入腰骶椎管和盆腔。進針的深度一般以達到或稍超過測量值2～3 mm為宜。
在確認導針置入位置準確無誤后，再測量進針深度，選取置入螺釘的長度。用直徑為4.5 mm或5.6 mm的空心鉆頭沿導針緩慢鉆孔，鉆頭僅鉆透骨皮質。選用直徑為6.3 mm或7.3 mm的空心拉力螺釘沿導針擰入，并逐漸加壓固定(見圖1)，使分離和移位的骶髂關節、骶骨翼、骶孔區及骶管區復位并牢固固定。用同樣方法置入第2枚拉力螺釘，第2枚螺釘切勿與第1枚螺釘平行，以達到穩定固定。本組共置入骶髂拉力螺釘104枚，螺釘長度為60～125 mm。
1.3.5 固定方式 骨盆后環損傷可分為經髂骨翼骨折(可合并骶髂關節的部分損傷)、經骶髂關節處損傷和經骶骨骨折(又分為骶骨翼、骶孔區、骶管區骨折不穩三型)三種類型。按AO分型B型損傷多為后環不完全損傷，損傷形式單一，大多采用拉力螺釘技術即可獲得滿意固定。而AO分型C型損傷中的C1.2及C1.3型損傷，在重建前部穩定性后單純采用骶－髂拉力螺釘固定(見圖2)或髂一髂拉力螺釘固定(見圖3)即可恢復大部分骨盆后環穩定性，部分采用骶－髂加髂－髂拉力螺釘固定可獲得有效而可靠的固定(見圖4)。但對C1.1型損傷，由于髂骨翼骨折的形態差異較大，所以需根據具體情況確定固定方式。一般可先用直徑為3.5 mm或4.5 mm的皮質骨拉力螺釘和骨盆重建鋼板固定髂骨骨折，恢復髂骨翼的完整性和連續性后，再針對骶髂關節的損傷程度用前方接骨板固定骶髂關節，或用后方拉力螺釘固定。行開放復位固定者應行骶髂后韌帶修復或骶髂關節融合。
2 結
果
本組47 例全部獲得隨訪，隨訪時間6個月～6年6個月，平均27.7個月。平均手術時間為80 min。由于早期固定牢靠，盡量鼓勵患者早活動。多數患者由于合并其他部位損傷，術后康復情況有所不同，但術后2～4個月雙下肢可完全負重行走，并逐漸恢復體力勞動。有39 例可完成單足站立、下蹲試驗。本組有7 例患者快步行走時患側下肢稍有跛行，圖3 2枚髂髂拉力螺釘固定X線正側位片，其余患者步態正常。4 例患者術后切口處皮膚有紅腫反應，未做特殊處理后好轉。3 例皮緣壞死，經換藥、抗炎治療后愈合。3 例在復查時發現螺釘松動，分別于術后6個月～2年取出，功能恢復滿意。本組患者無一例發生神經損傷及斷釘現象，腰骶椎及下肢活動接近正常。
3 討
論
3.1 手術時機、適應證和固定方式的選擇 原則上任何存在垂直不穩定的骨盆環損傷都應通過內、外固定手術而達到穩定。對垂直不穩定的C1和C2型損傷，內固定技術尤為重要。后環的內固定術已成為后環不穩定的主要治療手段［4，5］。掌握好手術時機，可以提高骨盆損傷患者的存活與救治，多數患者一般要等全身情況改善后再行手術治療，多在傷后5～7 d手術。盡量在傷后14 d內行手術治療，最好不要超過3周。對危及生命的并發傷，應急診處理，如：a)并發盆腔大血管損傷需行血管探察、結扎或修復術，同時應用骨盆夾具壓迫后環以控制出血挽救生命。Ganz等［6］設計的骨盆C型夾具可提供早期有效的后環穩定。如骨盆夾具仍不能有效止血，可能系盆壁靜脈網的滲血，最好通過骨盆骨折局部填塞壓迫止血，因骨折的部位即是出血源所在，同時復位固定有利止血，填塞物通常在傷后48 h第二次手術取出。b)腹部臟器損傷時需早期行剖腹探查術，Bright等［7］和Carroll等［8］認為如腹腔內無尿液或糞便污染，在剖腹術的同時應對骨盆骨折行開放復位和內固定。c)當骨盆后環為開放性骨折時，在行骶髂關節清創時可一期行內固定。本組6 例開放性骨盆損傷患者一期行內固定治療，僅1 例皮緣壞死。
穩定骨盆后環的方法主要有：經后側入路的骶－髂拉力螺釘固定、骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板固定技術；經前側入路的骶髂關節前側雙孔或四孔鋼板固定技術。本組我們對后環固定技術進行了改進，將以前常用的骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板技術改為簡單實用的跨骶骨的髂－髂拉力螺釘固定技術。我們認為骨盆后環拉力螺釘固定技術的最佳手術指征為：a)骶髂關節損傷、脫位，明確的骶髂韌帶損傷致骨盆不穩者；b)經骶骨骨折不穩，有移位傾向，可能繼發骶神經損傷者；c)骶髂關節脫位伴骶骨或髂骨側部分骨折，合并骶髂韌帶損傷不穩者；d)雙側骶髂復合結構損傷者(可采用雙側骶髂拉力螺釘同時固定，或一側采用骶髂關節拉力螺釘固定后再加髂髂拉力螺釘固定)；e)一些特殊類型的骶髂結構復合損傷患者(采用雙側骶－髂拉力螺釘固定再加髂髂拉力螺釘固定技術形成后環三角穩定結構)。Christopher等［9］比較了四種骨盆后環內固定方法(骶髂拉力螺釘、骶髂動力加壓鋼板、骶骨棒、骶骨棒加骶髂螺釘)的穩定性，認為骶骨棒加骶髂拉力可獲得骨盆90％的穩定性，我們采用的骶髂加髂髂拉力螺釘固定技術是否可獲得更高的骨盆穩定性還需要進一步的生物力學測試。
要獲得后環堅強穩定性均應將前環骨折一并固定。經髂骨翼骨折的骶髂關節損傷者，在行髂骨翼骨折鋼板螺釘固定后，再針對骶髂關節的損傷程度我們多數應用前方接骨板固定骶髂關節，不必再改變采用后路固定。對合并嚴重骨盆前環損傷的骶骨骨折患者，因骶骨骨折塊可能發生移位，所以應早期對前后環同時進行可靠固定，可獲得最大穩定。單純的骶骨骨折無移位者是否需要手術治療，目前意見尚不統一［5，10］。應用拉力螺釘固定技術治療骨盆后環損傷，能穩定骨盆骶髂復合結構，有效恢復骨盆穩定性。我們認為，骶髂螺釘加髂髂螺釘固定技術甚至髂髂螺釘加雙側的骶髂螺釘固定是對復雜骶髂復合結構損傷的有效治療方法之一，但置釘難度大，操作不當有誤傷骶神經或馬尾神經等危險［2，11］。
3.2 術前影像學檢查與測量的重要性 術前骨盆CT掃描是明確手術方案和術中準確置釘的依據和保障。骨盆CT掃描可明確：a)髂后上棘高點處掃描層與骶1椎體底部的位置關系及到骶骨椎板的距離。通常骶骨底部位于該掃描層上方(頭側)，而S1前裂孔位于該掃描層下方(足側)。b)經該掃描層沿髂后上棘外側板向腹側前移，先后選定髂－髂拉力螺釘、骶一髂拉力螺釘進釘點。前者由該點平骶骨椎板后側達對側髂骨并與骶骨椎板后緣最高點后移0.5 cm引線；后者由該點向骶骨卵圓面中央部引線，選擇和估計最佳進釘方向、角度及深度。均在體表進行標記用注射器針頭在CT引導下按事先選好的方向角度注入美蘭0.3 mL到骨面，作為閉合復位失敗時切開復位的進針點(見圖5)。本組骶－髂螺釘髂骨翼外板進釘點距髂后上棘高點處的距離為40～55 mm。進釘角度隨進釘點位置的改變而改變。即進釘點越前移，進釘角度越大，與髂骨外板越垂直。髂－髂螺釘髂骨翼外板進釘點距髂后上棘高點處的距離為15～25 mm，進針角度與骶骨椎板平行。c)骶骨上切跡與S1前裂孔間的掃描數層，以了解骶骨上切跡與S1前裂孔間的寬度和距離及髂骨翼后緣與骶骨椎板的距離。d)髂骨外板進釘點到S1椎體底部中央的距離，為骶－髂拉力螺釘進釘長度；髂骨外板進釘點到對側髂骨外板出釘點為髂－髂拉力螺釘進針長度。
3.3 手術操作中的注意事項 從解剖學角度講，a)骶髂拉力螺釘應該平行于髂后上棘水平，沿髂骨翼外板在距髂后上棘45～55 mm處進入，經骶髂關節間隙達骶骨外側耳狀面，在骶骨上切跡下約10 mm處經過骶骨翼上部的骨性實體，最終止于S1椎體中央。在手術操作中，導針準確穿過骶骨翼上部是手術的關鍵，因為骶骨翼上部骨性實體部分相對寬大，為螺釘置入提供了條件。但男女性骶骨某些解剖結構有一定差別，應予以注意。有研究表明，女性骶骨岬隆突不如男性明顯，所以女性患者置釘時釘尖部不應太偏前方，以防刺入盆腔。女性髂骨翼較為水平，而男性較為峭立，所以男性患者在髂骨翼外板入釘時應向腹側前移，而女性因其骶骨翼耳狀面較水平，故入釘時選擇范圍較廣［12］。女性的骶骨翼較狹長，骶骨卵圓面相對較窄，而男性骶骨翼較短寬，骶骨卵圓面較寬大，所以男性患者置釘相對女性患者容易。另外，骨盆的前方傾斜度(50°～60°)會因術中而改變，手術置釘時亦應注意。b)髂髂拉力螺釘應該水平于骶骨椎板及水平于地面，在距髂后上棘15～25 mm處進入經骶骨后側達對側髂后上棘相應點出針。骶骨的跨度男女稍有差異，釘長多在95～125 mm之間。髂后上棘高點是距骶骨后緣距離最大處，為螺釘置入提供了條件，在該點進針骨質最多固定較牢靠。c)第2枚螺釘應位于第1枚螺釘下15～20 mm處進針，應與第1枚呈一定夾角，切勿平行進針以加強螺釘的穩定。
3.4 手術優缺點及并發癥 骨盆后環的拉力螺釘固定技術是一種直接而可靠的固定方法，顯露方便、清楚，便于復位固定，手術操作空間大、損傷小、出血少。對骶髂關節分離明顯、半側骨盆縱向移位較大、骶髂后韌帶損傷嚴重及骶骨骨折不穩的患者，采用經后路開放手術下牽引復位，對恢復骶髂關節解剖關系，修復骶髂后韌帶，清除臀、骶部血腫等，更為便利。對骨折塊移位不明顯的患者采用經皮穿刺導針引導下拉力螺釘內固定技術，手術干擾和損傷范圍小，固定方式簡便、可靠、合理。有報道螺釘造成骶神經損傷的發生率為2％［13］。本組病人無一例骶神經損傷發生。Baumgaertner等［2］也證實，骶－髂拉力螺釘置入失誤是術中神經損傷的原因之一。近期雖有學者［14，15］應用體感誘發電位或連續神經肌電圖監測下進行手術，使神經損傷的發生率有所下降。但Moed等［15］認為這兩種監測技術還不能有效地預防導針、鉆頭或螺釘所致的神經組織損傷。我們認為，預防神經組織損傷的關鍵是熟悉相關的解剖知識，準確掌握操作方法，術中認真地進行X線透視定位，事先探針探測，避免鉆孔過深，本組47 例無一例發生此類并發癥。本組發生的3枚螺釘松動均發生在髂－髂拉力螺釘對側髂骨上，均系置釘靠外，骨皮質把持太少所至。復查感骶尾部不適，將螺釘取出后好轉，骶髂關節功能恢復良好。另外，術后4 例發生切口處皮緣紅腫，3 例切口愈合不佳甚至感染，考慮與術中切口處過多使用電刀止血、切口處皮膚條件差、軟組織挫傷嚴重及切口位置選擇不當等有關。經換藥、抗炎等治療后痊愈。
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骨盆修復的方法范文4
髖臼周圍腫瘤切除后的重建仍是骨科的一大難題，存在很多爭議。目前腫瘤切除后重建方法很多，每一種方法都有一定優缺點。曠置術與關節融合術治療引起的創傷相對較小，但手術后功能較差。人工假體在恢復骨盆環的解剖連續性及髖關節功能方面有明顯優勢，但存在遠期穩定性不足的問題。隨著技術的進步，新型人工假體可提供更大的機械穩定性、更好的生物力學性質及更強的錨著力，有望在骨盆重建中取得更好的結果。該文就曠置術、關節融合術、人工半骨盆假體置換術等重建方法及其治療中的若干問題作一綜述。
髖臼周圍腫瘤包括各種原發惡性腫瘤、轉移癌和侵襲性較強的良性腫瘤，如骨巨細胞瘤，外科切除是骨盆腫瘤的主要治療手段。由于外科技術的進步，現在已能對前者進行廣泛性或根治性的外科切除，對后兩者進行廣泛與臨界性切除和刮除［1］。骨盆腫瘤的廣泛切除通常會造成較大的骨缺損，使骨盆的連續性中斷，并損失周圍的部分軟組織，需要對缺損的骨盆進行重建。術者經驗，患者情況不同使得重建手段各異，尚無足夠的證據表明哪種重建方法最佳。常用的重建方法有曠置術、髖關節移位術、骨融合術、結構性異體自體骨移植、人工假體及人工假體復合異體骨移植。本文對主要的重建技術進行了回顧、總結。
1曠置術
1978年Steel等首次報告了5例髖臼周圍軟骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除術，手術時將股骨頭曠置，使其與髂骨殘端形成假關節，利用周圍軟組織張力穩定股骨頭，形成一個連枷髖。術后患者內收、外展、屈曲、伸直，甚至下蹲髖部均有較滿意的活動度。但髖關節穩定性差，下肢短縮畸形明顯。由于此法操作簡單，術中損傷小，術后恢復快。對于單純累及髖臼的腫瘤，尤其是惡性程度較高的腫瘤，或年齡較大、一般情況較差者，可采取腫瘤切除股骨頭曠置術。另外當骨盆腫瘤侵及范圍較大致臀部肌肉切除較廣時，人工關節重建后功能較差者，曠置成形術是一種較好的方式，可首先考慮。
2髖關節移位術
髖關節移位術是在曠置術基礎上采用人工材料重建髖關節囊限制股骨頭活動范圍以提高股骨頭早期穩定性的一種方法。Hoffmann C［2］對骨盆髖臼區域腫瘤不同重建方式進行比較，結果顯示髖關節移位術由于重建方法簡單、術后并發癥較少，患者術后功能評分及滿意度優于其他的重建方式。
3簡單骨融合術
包括恥股、髂股、坐股和骶股融合術，其中髂股、坐股融合術應用較多。Enneking對II型骨盆腫瘤切除后采用股骨頸與髂骨殘端之間融合。如果髖臼和股骨大轉子區同時被切除，則采用股骨殘端與坐骨結節間融合。此術簡單易行、穩定性好，但失去了關節的活動度。此外，這種方法有較高的不愈合、疲勞骨折和感染的發生率。簡單骨融合術還可能導致嚴重的下肢短縮，尤其是骶股與髂股融合，植骨加融合術［3，4］可解決下肢短縮問題，但增加手術復雜程度和不愈合的發生率。文獻報道坐股融合，恥股融合的總成功率僅有50％，一旦融合失敗，效果相當差。據O’Connor［5］報道，7例髂股一骶股融合的病例中5例融合，2例形成穩定的假關節；髂股融合的14例患者中，僅6例融合，4例形成穩定的假關節，4例失敗。另外由于需要長時間的固定制動，融合術功能恢復的時間較長。
4腓骨移植骨盆環閉合融合術
簡單骨融合術的缺陷在于骨盆環沒有得以閉合，特別是坐股融合沒有恢復骨盆正常應力傳導功能，所以發生不融合的幾率較大。為了能恢復骨盆正常的應力傳導功能，提高骨融合的幾率，有作者提出了腓骨移植骨盆環閉合融合的重建方式。Nagoya等［6］報告了應用帶血管腓骨移植重建骨盆環和進行髂股、坐股、骶股融合術獲得較好的臨床療效。帶血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修復和骨組織長入移植骨的時間較短，但手術時間較長，血管分離和吻合也需要較高的手術技巧，此外還可有供區的并發癥。
5同種異體或自體滅活半骨盆置換術
同種異體骨盆置換，較人工半骨盆更符合人體生理要求；避免全髖置換，既減少手術創傷，縮短了手術時間，又保留了股骨頭。但異體骨盆移植的材料來源困難，重建后有排異反應、異體骨被吸收、感染、骨折等較多并發癥［7~9］。使用瘤骨殼滅活再植有大小，外形合適，無排異反應，愈合后能達到生物固定的效果。如瘤骨骨質好，破壞少，效果尚好；如瘤骨破壞廣泛，再植骨殼少且骨質不堅硬，單憑骨水泥加固的重建髖臼，極易出現重建骨盆移位和塌陷，造成重建失?。?］。再植骨盆的血運復生與爬行替代是一個長期的過程，因此功能恢復的時間亦較長。
6假體重建術
61馬鞍假體重建
馬鞍形假體最初是Nieder等為全髖關節成形術后翻修造成巨大骨缺損無法修復而設計的。1983年，Meulemeester首次用于骨盆腫瘤，具有手術相對簡單，術中靈活調整假體長度以糾正下肢不等長，早期無痛負重等優點。以后Nieder，Aboulafia等［6、10］，又相繼報道了馬鞍式假體在髖臼部腫瘤切除重建中的應用，認為效果良好。目前報告一些馬鞍形假體置換的病例［11~14］，均取得一定效果，但術后并發癥較高，主要是脫位和深部感染。鞍形假體置換在增加髖部的穩定、避免肢體短縮和改善步態等方面確有其優點，故對于生存期有限，切除后保留有足夠的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考慮行馬鞍形假體置換［13］。但馬鞍形假體較其他類型假體相比功能還是較差。這種假體固定較不穩定，容易脫位。對老年、體弱、不能耐受手術或髂腰肌和內收肌麻痹者，應視為鞍形假體置換的禁忌證。
62定制半骨盆假體重建
目前骨盆假體的種類很多，大多數為定制的金屬假體。定制人工關節的大小形狀不容易與切除的腫瘤范圍相適應，往往術中安裝困難。近年來出現了可調式或稱組合式人工半骨盆，該假體有非特制的組件，可以根據病灶切除后的缺損大小現場組裝，便于安裝。計算機三維重建技術應用可以為髖臼腫瘤的恰當切除、匹配髖臼假體的個體化制作及骨盆的良好重建提供準確參數，從而方便操作，簡化手術，減小創傷，有望減少并發癥，提高治療效果［15］。人工半骨盆置換早期可達到堅強的固定，滿足患者早期功能鍛煉及早期負重要求，但遠期常有疲勞斷裂、松動及感染發生［16~19］。金屬疲勞斷裂是設計和應力問題所致，這可以通過改進生產工藝得以完善。骨一假體界面的松動可以通過低應力關節設計而減少，但目前人工半骨盆假體應用問題還是很多。Bruns等［20］評價了15例人工關節置換病例的術后功能，結果人工關節置換恢復了骨盆環的解剖連續性，肢體長度和外形較滿意，提供了一定的髖關節功能，但是術后并發癥多，感染、脫位等嚴重并發癥發生率高，故使用人工關節置換的骨盆重建應嚴格掌握適應證，建議對患有髖臼周圍原發性低度惡性腫瘤，能保留部分髂骨及恥坐骨，對于功能要求相對較高，具有經濟條件的，排除具有感染高危傾向(吸煙、糖尿病、有反復泌尿系統感染、長期服用類固醇或免疫抑制劑以及需放療)的患者，可首先考慮進行人工關節置換。
63復合假體重建
復合假體重建術是指半骨盆切除以后，采用異體骨移植或異體半骨盆移植，聯合普通的人工髖關節置換。該方法恢復了骨盆的應力傳導并保留了髖關節功能，其早期的功能應當是比較好的。該方法的主要優點是移植骨方便成型易于與殘存骨盆匹配。Christian等［21］報道了18例復合假體重建病例，5例發生假體固定失敗，3例發生骨不愈合。成功的病例功能較好，MSTS評分較高，病人不需扶拐即可行走。復合假體重建術主要問題在于：一方面是異體骨移植的問題，容易感染及發生排異反應，異體骨爬行替代時間較長，容易產生骨折，異體骨與宿主骨之間的界面容易產生骨不愈合；另一方面是假體與異體骨常用骨水泥固定外加釘板固定，隨著負重增加，有斷裂、松動的可能性。復合假體重建術另外的不足之處是，不能像人工假體重建那樣進行早期負重。
現在問題是重建手術的臨床適應證是什么?各種重建方法的選擇及其預期的手術效果如何?這需要對各種重建方法進行客觀的評價。由于重建手術的歷史不是很長及該手術的復雜性，加上相關文獻尚存在很多不足：例如有很多評價重建方法的文獻，但主要為涉及并發癥及術后功能評分，且一般病例較少，重建方法雜多，各種方法橫向比較困難，目前對各種重建方法進行客觀的評價還存在很多困難，現在尚無一套標準的重建方案可供選擇。
總之，髖臼腫瘤切除后重建方法選擇尚有爭議。需對術者經驗、患者病情、經濟基礎及患者對術后效果的期望進行綜合考慮以選擇重建方案。髖臼周圍腫瘤切除后采用曠置、融合等方法重建具有手術簡單，遠期結果較理想等優點。用人工假體重建還存在很多問題，如假體設計問題，假體固定很困難，術后短期失敗率高，手術時間延長及植入大塊異物導致感染機會明顯增加及價格昂貴等，因此限制了人工假體重建的推廣和應用。但隨著技術的進步，新型人工假體有望在骨盆重建中取得更好的結果。
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骨盆修復的方法范文5
關鍵詞：骨盆骨折 術后并發癥 預防 護理對策
骨盆骨折多合并其它臟器損傷，易有多種并發癥合并發生，若未有效醫護，致殘及致死率均呈較高水平，故加強針對并發癥的護理干預是降低不良事件率，提高醫療質量的關鍵。本文選擇骨盆骨折的患者，就常規護理與針對并發癥預防與護理的預后行分組比較，現將結果論著如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本次研究選擇的對象共80例，男48例，女32例，年齡20-58歲，平均（37.6±2.3）歲。致傷原因：重物砸傷12例，高空墜落傷19例，交通意外傷45例，其它4例。復合傷56例：四肢骨折26例，顱腦損傷14例，脊柱骨折12例，胸外傷16例。隨機按觀察組和對照組各40例劃分，兩組在一般情況上具有可比性，無明顯差異（P>0.05）。
1.2 方法 兩組手術包括螺釘內固定或重建鋼板固定，骨盆兜制動外固定，合并顱腦損傷者由神經外科醫師會診指導治療，合并骨折者行內固定治療。對照組行常規護理，觀察組針對術后并發癥加強預防及護理干預，具體操作步驟如下。
1.2.1 出血型休克 松質骨為骨盆各骨的主要組成成分，盆壁有較多肌肉，鄰近分布許多靜脈叢和動脈叢，血運豐富，骨折發生后易誘發較廣泛的出血促使失血性休克發生，加之肺內實質性臟器多合并損傷，故加重病情。護理人員需迅速建立至少兩條靜脈通路，盡可能制動，以防神經、血管被骨折端擦傷，造成繼發性損傷。避免反復體檢及不必要的檢查，向患者強調不可隨意更換，必要時取止痛劑應用。對氧飽和度及生命體征行密切監測，持續低流量吸氧，以提高救治成功率，改善機體缺氧狀態[1]。
1.2.2 合并臟器損傷 膀胱及尿道損傷：患者出現陰囊、、會陰腫脹，排尿困難，膀胱充盈，有血液從尿道口滴出。故早期行尿管留置利于損傷尿道修復及臨床診斷，尿液在膀胱破裂后向膀胱周圍滲出，可誘導盆腔組織炎發生，流入腹腔易出現腹膜刺激癥狀。故需嚴防滑脫、對尿管行妥善固定，保持尿管通暢，避免導管折疊、扭曲，會保持干燥清潔，每日行2次護理[2]。直腸或乙狀結腸損傷干預：骨盆骨折易合并乙狀結腸及直腸損傷，直腸輕度損傷可采取保守方案治療，預防感染，控制飲食。重度損傷需行手術治療，如橫結腸臨床造瘺，需加強造瘺口周圍皮膚的護理，以高維生素、高蛋白、高熱量的飲食為主，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。
1.2.3 骨牽引并發癥 病發不穩定骨盆骨折后骨盆移位、變形，需糾正骨盆變形，盡快復位。患者需睡硬板床，防止針道污染，檢查固定針有無松動，及時發現并處理異常，以免對骨折愈合造成影響[3]。
1.2.4 褥瘡形成 骨盆骨折，特別是有腹部手術合并實施者，需長較的臥床時間，轉換困難，有較高的褥瘡形成幾率。故床單需保持平整、干燥、清潔，及時更換。對骨突部位具體受壓情況做好觀察，每隔2h行1次更換，依據骨折部位選擇合適。不具備翻身條件者可在骨突部位加棉圈、墊氣墊。
1.2.5 肺部并發癥及便秘 就有效深呼吸及咳嗽的方法向患者指導，鼓勵其排痰，身體狀況許可的情況下可更換，協助叩背，必要時霧化吸入，以利于痰液排出。多吃水果、多進纖維素類、維生素類飲食，遵醫囑應用緩瀉劑，保持肛周清潔，必要時人工排便，以防便秘。
1.2.6 下肢深靜脈栓塞或關節僵硬 因患者臥床時間較長，易有下肢深靜脈栓塞或關節僵硬的情況發生，故可活動的關節需鼓勵患者行功能鍛煉。老年患者更應督促其加強活動，以防骨質疏松。關節功能鍛煉輔助被動活動，以主動運動為主，以提高患者遵醫依從性。
1.2.7 心理護理 骨折多急驟發生，加之創傷出血、疼痛，患者心理反應較強烈，易產生焦慮、恐懼等負性情緒，護理人員需給予適當心理支持，增強其戰勝疾病的信心，并取得家屬配合，給予患者更多關愛，使其積極主動應對治療[4]。
1.3 統計學分析 統計學軟件采用SPSS13.0版，計量資料行t檢驗，計數資料行X2檢驗，P
2 結果
3 討論
臨床嚴重多發性創傷類型中，骨盆骨折占有較高的發生幾率，多為高能量創傷所致，常并發腹腔臟器損傷、休克、泌尿系統損傷、多發性骨折等嚴重并發癥，對預后及術后康復造成了不利影響，加強術后并發癥的針對性預防和護理，是確保患者手術成功的關鍵。本次研究中，觀察組加強出血性休克、合并臟器損傷、骨牽引并發癥、褥瘡形成、肺部并發癥及便秘、下肢深靜脈栓塞或關節僵硬、心理等多方面的護理，結果顯示，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組，均有統計學差異（P
綜上，加強骨盆骨折術后并發癥的預后及護理，可顯著降低不良事件的發生，確保醫療安全，提高整體護理質量。
參考文獻：
[1] 張明.300例骨盆骨折并發癥的處理分析[J].實用骨科雜志，2005，4（2）：58.
[2] 屠海霞，鄭毅.不穩定性骨盆骨折急診放置外固定架護理體會[J].中國醫療器械信息，2011，17（11）：54-55.
骨盆修復的方法范文6
關鍵詞： 股骨頭缺血壞死; 兒童; 髖關節疾病; 治療; 研究進展
兒童股骨頭缺血壞死又稱Legg-Cavle-Perthes病(簡稱Perthes病)，是發生在兒童股骨頭局部的自愈性、自限性的非系統性疾病。其發病率隨地理位置、種族而異，其間差異甚大，在0.1%～2.0%之間，好發于4～10歲男孩，單側占90%，是小兒骨科較常見和重要的髖關節疾病之一。盡管經過多年研究，此病的病因仍不十分清楚，有學者提出，生長發育遲緩學說。Kealey[1]測定Perthes病患兒血清生長介素A的含量明顯低于正常兒童，間接支持發育遲緩學說。其治療方法雖然較多，療效報道不盡相同，Fabry等[2]研究發現發病年齡<5歲的患兒仍有33.3%預后不良。本文就此病目前治療進展綜述如下。
1 非手術治療
由于Perthes病的病因尚不清楚，迄今所采取的非手術治療都不是病因治療。目前各種治療方法都是著眼于阻止、延緩股骨頭畸形和退行性骨關節炎等不良預后的發生。在給予任何治療之前，首先要恢復、維持髖關節功能，緩解由于髖關節刺激引起的疼痛、外展活動受限[3]。
1.1 支具治療 病變處于Catterall Ⅰ～Ⅱ型，Herring A型，Salter-Thompon A型且年齡小于6歲的患兒可用外展位牽引、石膏固定、外展支架或矯形器矯正等治療，目前最常用的方法是使用外展矯形支具[4]，其優點在于不固定膝關節和踝關節，患兒能夠獨立行走和活動。史風雷等[5]用有限元分析證實髖關節外展能夠改變股骨頭內部的應力傳導，減小股骨頭內部承受的應力。在外展的情況下，應力由股骨頭經股骨頸的傳導發生了變化，部分股骨頭承擔的應力轉移到了股骨頸上。Brian等[6]通過非手術治療74位患者其中42位髖關節外展平均增加30°以上。Aksoy等[7]對支具治療與非支具治療的患兒長期隨訪發現，治療組和未治療組的X線結果并無明顯差別，因而對矯形支具的治療效果提出質疑。在治療期間要嚴密觀察，每4～6個月拍片復查一次，如病情有進展則及時改用其他治療，特別是年齡>6歲的患兒。支具治療簡便、安全，療效亦較滿意，其缺點是治療時間長。
1.2 中藥治療 主要以活血化瘀，補益肝腎為主。近年來許多學者證實中醫藥對兒童股骨頭缺血性壞死有良好的治療作用。袁普衛等[8]用骨復生膠囊聯合手術治療22例早期患兒，認為可緩解早期Perthes病患兒的疼痛及明顯促進患髖關節功能改善。孫捷等[9]用活骨膠囊配合雙下肢主動外展塑形療法及患髖被動旋轉推壓塑形療法治療48例患兒，取得較好的臨床療效。現中藥治療Perthes病的確切機理尚不明確，值得進一步研究。
1.3 高壓氧治療 高壓氧能明顯促進毛細血管新生和骨質形成，增加血氧含量，改善缺血組織的供氧，此外高壓氧能增強吞噬細胞的活力，有利于壞死骨組織的清除。高壓氧治療的療程必須充分，通常需要連續治療2～3個月，個別由激素引發的處于急性進展期的患兒需時可能更長，嚴格限制患肢負重也是治療成敗的重要因素。夏榮剛等[10]提出使用不負重高壓氧治療Perthes病，通過高壓氧促進成骨細胞的生長和發育，促進新骨的形成、骨的修復及股骨頭的生長。吳生康等[11]從1992～2003年的11年中，采用單純高壓氧療法對38例兒童股骨頭壞死進行治療，目前治愈23例。此法安全、無創傷，但應用于該病的報道不多，效果有待進一步觀察。
2 手術治療
一般認為，年齡大于6～8歲，病變處于Catterall Ⅱ～Ⅲ期以上，髖關節半脫位、Herrin C型，有臨床危象征(髖關節疼痛、功能受限)的患兒應該積極采取手術治療[12]。盡管目前手術方法不統一，但按其治療觀點主要可概括為4類[13]：(1)增加對股骨頭的包容;(2)減少對股骨頭的機械壓迫;(3)降低骨內壓和關節內壓;(4)改善股骨頭血循環。常用術式有髓芯減壓、血管束植入[14、15]、股骨上端內翻截骨術[16]、髖臼造蓋成形術[17]、Satter截骨術、Chiari骨盆截骨術及三聯骨盆截骨術[18]。
2.1 開窗減壓術 現多為經股骨頸開窗減壓，清除死骨并原位自體骨移植治療兒童早期股骨頭壞死。該法不僅克服了單純減壓不能徹底清除死骨的弊端，同時也克服了髓心減壓術開窗處骨折的并發癥。馬達等[19]對29例36髖行經頸開窗減壓手術治療，效果良好。
2.2 血管植入術 其目的是通過血管植入來增加頭骺的血運，常用旋股外血管單根或多根血管束植入。但目前認為血管植入術并不能有效增加頭骺的血液供給，因為手術后沒有增加頭骺血供的直接證據。由于手術主要在骨骺板的股骨頸側進行，骺板血運屏障的阻礙與頭骺血運不相通，所以頭骺血運并沒有增加[20]。
2.3 帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植術 其特點是清除死骨，徹底減壓，重建頭骺血循系統，可在股骨頭壞死區植入大量成骨效應細胞，加速新骨形成。呂洪海等[21]利用旋髂深動脈骨瓣及縫匠肌骨瓣聯合植入治療Perthes病，在縫匠肌骨瓣基礎上加之旋髂深動脈骨瓣，血流充足，成骨活躍，解決了動脈血供，有利于骨骺的修復。這類手術方式也是想增加頭骺的血供，但現在Perthes病的病因到底是頭骺的供血不足或是靜脈血回流受阻，還是其他原因引起仍然需要進一步研究，在這種情況下采取此方式值得探討。陳振光[22]、肖玉周等[23]用帶旋髂深血管蒂的髂骨骨膜移位術治療Perthes病是另外一種術式。陳振光以旋股內側血管深支股骨大轉子骨膜瓣移植治療兒童股骨頭缺血性壞死;肖玉周等報道利用帶旋髂深血管骨膜瓣移植治療兒童股骨頭缺血性壞死，隨訪結果顯示：帶血管蒂的兒童期骨膜瓣移植不僅能夠改善股骨頭的血供，而且具有很強的成骨能力，可以使部分已經病變塌陷的股骨頭重新塑形膨隆，重塑股骨頭球狀構形。