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實踐循證醫學的首要環節范文1
【摘要】
在中西醫結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。
【關鍵詞】 循證醫學 臨床思維方法 中西醫結合 教學改革
臨床診斷思維，是醫生運用已有的醫學理論和經驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫結合臨床教學中,培養學生臨床思維能力是醫學生實踐技能要求的重要內容和主要環節,也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫結合專業學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養，同時結合現代方法學引入循證醫學的概念進行了初步的嘗試。
循證醫學是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。被譽為“21世紀臨床醫學新思維”,也必將是指導中西醫結合的臨床思維方法。循證醫學(evidence-based medicine，ebm)理念產生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家david sackert將ebm定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”［2］。lw881.com其核心思想是要求任何醫療措施的確定,即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等,都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。ebm已被當今醫學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫學教育研究較熱門的課題。
1 加強循證醫學思維和方法培養的必要性
1.1 循證醫學是發展中醫藥學，提高臨床療效的需要中醫藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優勢，更是中醫藥學生存和發展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統的評價，嚴重束縛著中醫藥現代化的發展。中西醫結合臨床思維體現在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發展傳統醫藥途徑。中西醫結合專業的在校生，肩負著提高中醫藥療效、促進中醫藥實現現代化、推動中醫藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫學的理念，促進中醫藥與世界接軌。只有把中醫藥大量寶貴的臨床經驗變成具有確切科學依據的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ,rct ）將中醫專家寶貴的臨床經驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。
近三十年來，在中西醫結合臨床方面有了突飛猛進的發展，大量報道使臨床醫生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是ebm所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的rct,所報道的文獻質量較高。中西醫結合臨床思維方法教學中引入循證醫學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫藥學會各分會為規范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據就是參考符合ebm原則的多中心rct結論，這就需要一大批掌握ebm知識的中西醫結合臨床醫師。
1.2 循證醫學是評價中西醫結合臨床教學改革的依據 循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統的經驗醫學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據和實踐的機會。近年針對以往醫學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養模式單一等問題，各種醫學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning, pbl）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination, osce）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把ebm理念引入中西醫結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據、檢索文獻、評估和利用證據，培養學生一種全新的醫學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫學一方面有利于臨床教育創新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫學方法。
1.3 循證醫學知識尚未普及目前在臨床醫學教學中循證醫學方面幾乎還是空白,大多數醫學生在學習階段尚未接觸循證醫學, 臨床醫生對循證醫學的認知現狀不盡如人意，中西醫結合臨床研究課題的設計方案缺乏經過大規模rct 驗證。尤其是臨床教師對循證醫學也不甚了解,更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力,這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。
2 循證醫學融入中西醫結合臨床思維方法的教學設計
2.1 教學目的通過本節學習使學生掌握循證醫學的基本概念，初步掌握循證醫學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養成科學的思維習慣，為將來從事中西醫結合臨床工作奠定基礎。
2.2 教學方式根據華西醫學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫學生應盡早開設循證醫學課程，介紹循證醫學理念與原理，我們在中西醫結合專業二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫結合臨床思維方法時適時引入循證醫學理念。計劃用3個學時講授循證醫學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫學方法收集資料、評價證據。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用ebm的思維來解決臨床問題。
2.3 教學內容首先介紹循證醫學理念與原則，讓學生從思想上認識經驗醫學缺陷與循證醫學優勢，把握住循證醫學的精髓，避免陷入誤區。這是循證醫學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據——評價證據——應用證據——后效評估進行循證醫學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發生的獨立危險因素之一。②ldl-c升高是動脈粥樣硬化發生和發展的必備條件。③冠心病防治中降低ldl-c已確定為首要目標。④應用藥物升高hdl-c以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低ldl-c最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發揮中醫藥的優勢調節血脂，防治心血管疾病等危險事件發生”。通過這種方式使學生既掌握了知識, 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力,培養了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。
作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫學與中西醫結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫結合醫學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫學的思維和方法貫穿整個教學過程,不斷提高教學質量,為推動現代醫學教育、培養高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫學人才而努力。
【參考文獻】
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實踐循證醫學的首要環節范文2
關鍵詞：中國；循證矯正；循證教育；推進策略
中圖分類號：DF613
文章編號：1008-4355（2016）05-0046-07
文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2016.05.06
循證來源于西方英文詞匯“Evidence-based”，最初它被翻譯成 “求證”或“實證”，1996年復旦大學王吉耀教授正式把它譯為“循證”，得到了學界廣泛的認同，此后，循證作為一個中文詞匯誕生了。循是指遵循，而證是證據的意思，循證就是遵循相關的證據，主要指根據或者遵循最佳的證據來處理事情、制定方案。它是一種理念和方法論。
循證最初被應用于醫學領域，1970年代初期，英國流行病學家科克倫最先提出“循證”，后來加拿大學者戴維?薩克特對循證在醫學的應用做了進一步的拓展和研究。1992年，蓋亞特博士以及他的團隊發表了《循證醫學：醫學實踐教學的一種新方法》，首次提出了循證醫學的概念。循證醫學基本宗旨：謹慎、科學地選取適用當前己有的最佳研究證據，結合資深醫師的工作技術與臨床實踐，充分顧及患者的期望，并確定治療方案。隨著循證醫學影響的擴大，循證理念被廣泛地運用于社會生活的各個領域，特別是在人文科學領域。循證教育、循證心理學、循證管理、循證培訓等廣泛興起，在世界范圍內興起循證運動。20世紀末，循證實踐在司法界得以引入和應用，西方國家嘗試、推廣、運用循證矯正。在20世紀中期，西方社會面臨犯罪率及再犯率雙高、監獄人滿為患的局面，有人批評保障就業為基礎的假釋制度，認為這是一種非常不負責任的做法。后來，引入康復模式，該模式把罪犯當成需要治療的病人，認為只要對他進行治療、矯正，就能夠康復，但是，在矯正實踐中發現，矯正成本高、收入甚微、高耗低效、投入高于產出，矯正工作效果飽受質疑。1999年，謝爾曼等人提出“循證警務“概念， 2000年，達拉斯?馬肯澤提出“evidence-based corrections”，即以證據為本的矯正，被美國、瑞典、加拿大等國實證認為有效的囚犯矯正模式。美國有研究表明，自19世紀80、90年代采用循證矯正后，刑滿釋放人員再犯罪率比原先未采用循證矯正的再犯率明顯降低，后推廣到世界其他國家。循證矯正是指矯正工作者在矯正罪犯時，針對罪犯的具體問題，尋找并按照現有的最佳證據（方法、措施等），結合罪犯的特點和意愿實施矯正活動的總稱。
循證矯正作為一個新概念，從2012年下半年起，已逐漸成為了中國犯罪學、監獄學界的一個熱門話題。循證矯正在中國正式推廣是以江蘇省宜興市“循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班”的召開為標志的。此后，中國司法部確定全國九所條件較好、理論研究基礎相對扎實、罪犯改造經驗較豐富的監獄為循證矯正試點機構。
一、循證矯正在中國實踐與推廣的困境
新形勢下，社會對監獄的教育矯正與改造工作提出了更高的要求，不僅僅要求控制初犯率，而且刑滿釋放人員的再犯罪率也日漸成為了一個重要的指標。對罪犯的矯正從最初的重視監禁與懲罰為主轉變到教育與改造為主的人道主義服務。循證矯正正是適應這種變化的新理念與新模式，它成為了現代科學精神在矯正領域的鮮明體現，也是人本主義思想的生動展現，能夠為罪犯的矯正與改造帶來巨大變革，同時是一種被發達國家通過實踐證明的矯正技術與矯正方法，獲得了世界范圍的廣泛認同，把循證矯正相關的理念與矯正方法引入到中國罪犯矯正的實踐中，具有較大的理論創新以及實踐意義，它能夠幫助我們提高罪犯矯正與改造的科學性，增強矯正效益，提高改造質量，幫助降低社會犯罪率。
循證矯正是2012年引入中國的，隨后全國多個監獄開始了循證矯正的試點工作，關于循證矯正的相關研究也如火如荼地開展起來了。雖然中國已實施循證矯正的試點項目，但是就目前的實踐經驗來看，還尚未形成一套成熟的、可供推廣的實踐模式，在中國當前復雜的社會背景下，循證矯正在實踐中面臨種種困難，顯露出不少技術以及觀念上的缺陷。
（一）循證矯正專業力量如何發揮，矯正研究與實踐如何進一步結合
循證矯正涉及四個主體，研究者、實踐者、管理者及矯正對象，這四大主體彼此之間是相互配合、共同合作的統一整體。在循證矯正中，研究者代表專業力量，研究者致力于開展實驗研究、準試驗研究、相關研究、個案研究等，通過對案例的研究、實驗為循證矯正提供相關的行動指南、標準或手冊。
循證矯正在中國的推行是一個行政主導的過程，具有濃厚的行政色彩，而非專業主導的過程。循證矯正是通過司法部的整體部署，各級司法部門的高度配合而開展起來的。從2012年之后，中國出現九個行政作用下的循證矯正監獄試點，這些試點項目離不開相關政策的支持以及整個司法體制的力量，特別是司法工作人員、行政人員的貢獻。在循證矯正推行的過程中，專業性的力量沒能發揮出其應有的作用，罪犯矯正與改造的相關研究人員、專家學者沒能最大限度地參與到循證矯正實踐中來。雖然，以行政力量進行循證矯正的推動具有一定的效率，我們不能否認行政的巨大作用，但是我們應該認識到如果長此以往，專業共同體很難形成，專業的認同以及專業自覺等將逐漸弱化，從而使循證矯正失去發展的活力。
（二）循證矯正最優證據如何形成，支持性的資源與技術平臺如何建立
關鍵點和難點在于證據的形成。因此，如何形成證據，特別是最優證據如何形成，成為了循證矯正實踐中需要首先攻克的關鍵性問題。循證矯正在中國的推動還停留在形式上，沒有真正落實到實質方面。雖然循證矯正試點項目以循證為基本理念，進行了循證矯正具體操作程序的設計，但是從實質方面來看，過度強調形式方面的科學標準，而相對忽略了證據的信度和效度。追逐循證矯正評估工具的開發和利用、矯正流程的設計，忽略了對實踐的反思，矯正實踐的結果沒能再回到理論中去進一步修正循證矯正的研究，存在實踐與理論研究的脫節。
循證矯正支持性的資源與技術平臺如何建立，直接影響到證據的形成以及最優證據的獲取。由于中國在循證矯正研究及實踐方面起步較晚，前期的專業知識儲備、理論研究、實踐水平尚有許多不成熟之處，配備的技術支撐比如數據庫、資源共享平臺等也十分匱乏。此外，罪犯教育矯正工作者的自身素質和能力、專業知識和技術等方面遠遠落后于矯正實踐對其提出的要求。缺乏一支專業化的隊伍，中國循證矯正很有可能在實踐中浮于表面，淺嘗輒止，注重形式，缺乏內涵。
罪犯的改造質量與監獄行刑效益受多種因素影響，罪犯文化素質的高低影響到循證矯正的實質內涵，對罪犯的思想改造以及行為矯正是一個漫長的過程，根據罪犯的具體情況分為不同的階段，從一個階段跨到另一個階段的節奏和步調要根據罪犯的認知水平，文化知識素質，心理與情緒狀態等。只有考慮到這些因素，才能真正地提高循證矯正的實質內涵，而不是搞形式主義，真正提高矯正的成效。
（三）合作的體制機制如何建立，多方聯動如何實現
循證矯正的基本點和核心要素在于證據，矯正遵循證據，以證據為基準，最重要的四大要素分別是，研究者、實踐者、實踐對象、管理者。首先，循證矯正研究者必須開展大量案例的探究，從研究中為循證矯正的實踐提供實施準則，矯正指南、手冊、標準等有賴于研究者開展大量的實證研究；其次，循證矯正實踐者根據研究者設計的行動方案，根據個人經驗，結合矯正對象的具體情況開展相應的矯正實踐；再次，循證矯正管理者需要做好矯正規劃，統籌協調，發揮各要素的作用，為循證矯正提供服務。因此，循證矯正是一個由多要素構成的整體系統，一個涉及研究者、實踐者、實踐對象與相關管理者四個方面的理念體系。
循證矯正需要處理好各方面關系，使系統結構更加合理，發揮出系統的整體效應。
循證矯正主體四方“各懷鬼胎”。矯正管理部門關注的是管理，重視矯正法律法規的執行，看重上級命令、科層制管理、工作績效；循證專家團隊則關注研究工作的開展、研究成果的呈現，理想化色彩明顯，很多時候還往往把矯正中的簡單問題復雜化；矯正實踐人員關注的是個人本職工作能否順利完成，他們已習慣于固有的、簡單的罪犯矯正和管理的方式，不希望增加工作負擔，對新的矯正方法和模式進行嘗試和改革的積極性不高；矯正對象關注的是個人切身利益，更多考慮的是勞動效益、個人減刑、出獄后的就業問題等，希望受到的打擾越少越好。在這樣的情形下，循證矯正的多方聯動如何實現，是擺在面前的一個棘手的問題。
（四）循證矯正實踐模式如何本土化
循證矯正在中國的實踐實質是一種矯正方式和手段的摸索，還不是一套成熟模式的運用，作為一個舶來品，它需要經過借鑒與創新的過程，不可能照抄照搬，不管是證據的搜集和建立還是評估方法的開發與設計，都進行了適應本土的創新和改良。中國循證矯正還需要不斷地進行摸索和嘗試，開發新的矯正方式方法，并且在實踐中進行相應的檢驗。
在矯正過程中，對罪犯的再犯率預測不夠精確，矯正出現偏差，在實踐中缺乏一套完善的循證評估預測機制，對罪犯的一些心理癥結認識和評估不到位，再犯風險沒能得到預警，對罪犯的各方面情況掌握不足，對罪犯的了解停留在人口學的資料以及日常的談話了解，甄別與分類不科學。不少罪犯在服刑期間，迫于法律與制度的震懾作用，從行為上表現出服從，配合改造的狀態，但是對罪犯心理的變化、思想的轉化這些隱蔽性的狀態卻很難進行監控和了解，缺乏科學的評估標準，部分罪犯出獄后，遇到特定情境可能再次走向違法犯罪之路。
二、循證矯正在中國實踐與推廣的策略
循證矯正當前還處于摸索階段，需要我們進一步加強對循證矯正相關理論與方法的研究，借鑒國外循證矯正的先進經驗，并且更加密切地關注中國罪犯教育矯正的實踐，把矯正理論與實踐結合起來，創建符合中國國情的循證矯正的成熟模式，不斷地反思循證矯正實踐的經驗和教訓，進行總結、提煉與升華，上升為理論，從而為之后的矯正實踐提供科學的指導。
（一）樹立循證矯正的科學、人本、服務理念
應該來說，循證矯正從引入中國開始，相關的理論研究以及實踐探索仍處于起步階段，關于循證矯正的理論探討還較為淺薄，實踐方面也缺乏成熟的經驗，尚有許多需要探索的地方。循證矯正的實施者還遠遠不能達到循證矯正對其提出的要求，從矯正理念到自身的綜合素質和能力等方面均需要進一步提高，循證矯正的相關保障不到位，工作難以開展。循證矯正在中國監獄矯正的適用性以及有效性仍需進一步驗證，如何促進循證矯正的本土化問題是一個理論與實踐的重要課題。
循證矯正需要具備科學精神，只有樹立矯正的人本位理念、增強服務觀念，注重矯正立足于相關證據以及評估等，才能進一步地完善循證矯正，促進其實踐的發展。矯正的目的是對罪犯的教育，罪犯作為一個有血有肉的活生生的個體，有其基本的需求、個性特征、人格特質，對罪犯的矯正懲罰不是目的，而教育與改造才是根本的目標。此外，要堅持矯正服務理念。循證矯正包含四個主題，分別是研究者、實踐者、消費者、相關管理方。研究者以及管理者要為實踐者與消費者服務，實踐者為消費者服務。把服務的理念落實到實處，真正地以消費者的利益為基準。最后，要重視證據在矯正過程中的重要作用，循證矯正要建立在證據的基礎上，以證據為出發點和落腳點，對罪犯進行的教育矯正與改造要通過科學的評估，把握矯正的科學標準，搜集科學有效的證據，從而為教育矯正實踐服務，使之更加科學化，提高矯正的效益。
只有堅守循證矯正的科學、人本、服務理念，才能營造出循證矯正的文化氛圍。當前我們的矯正實踐還處于經驗氛圍下，而基于證據進行實踐的文化氛圍還較為薄弱。傳統氛圍下矯正者基于自身的經驗，崇尚權威，忽視證據的矯正實踐發展存在諸多弊端，只有堅守好了科學、人本、服務理念，構造一個良好的適合循證矯正發展的氛圍，才能更好地落實循證矯正。當然，這是一個漫長的過程，需要全社會的共同努力，促進良好循證文化的形成。
（二）注重評估，遵循證據，確保矯正過程科學化
循證，顧名思義是循證證據，因此，循證矯正要以證據為基礎，研究者、實踐者、對象、管理者為一定目標按照一定證據而進行實踐，最終達到最佳的矯正效果。循證矯正要注重評估，而評估首要的是對循證矯正科學性和有效性的評估研究，特別是對于罪犯教育與改造質量的評估研究，力求使評估更加嚴謹和科學。傳統的矯正不太注重對證據的搜集以及使用，而循證矯正作為一種新模式，非常強調證據的收集以及利用，遵循證據，確保矯正的科學性，根據客觀真實的證據，來選擇最佳的矯正方案，確保矯正實施的有效性[1]。
在罪犯矯正時，對罪犯進行綜合評估必不可少，特別對罪犯的心理、職業技能、文化素養等方面的教育與改造的效果進行評估。但是，當前中國這方面的專業評估技術相對落后，改造的效果很難評定，我們必須對罪犯教育矯正進行科學評估，為循證矯正的進一步進行提供科學的依據。第一，對于參與矯正評估的工作人員要對矯正措施、矯正對象的發展變化做出客觀公正的評價，不帶任何主觀色彩。第二，對于評估的方式方法要符合科學標準，采取科學合理的統計工具，運用科學評估方法從而為矯正實踐過程的評估尋找評估證據。第三，矯正評估工作人員要積極與一線的矯正人員進行溝通與合作，通過對矯正實踐的真實接觸，了解矯正的實施情況，搜集關于矯正對象的第一手證據，然后根據矯正對象不同階段的不同情況，設計出科學合理的矯正方案。
開展罪犯教育與改造有效性的評估，加強對評估的研究工作，有助于為循證矯正提供科學依據。循證矯正的首要步驟就是對罪犯進行全方位的評估，搜集相關證據，對罪犯的心理狀況、個人成長背景、再犯罪風險、回歸社會的能力等進行測量和評估，獲得初始證據，從而為矯正實踐的開展提供科學、準確的根據。對罪犯的初始評估要包含這幾個要素，首先是罪犯的心理健康狀況評估，對罪犯的心理狀態、精神情況進行檢查，以此作為心理干預與矯正的依據；其次，罪犯再犯罪風險評估，對罪犯的再犯罪概率進行綜合測量，作為分類教育和管理的依據；再次，回歸社會能力的評估，對罪犯的社會適應能力進行評估，作為其社會化教育與引導罪犯回歸社會的依據。這幾大要素的評估和測量可以通過相關的調查問卷、心理量表、深度訪談等手段實現[2]。
此外，注重對罪犯的社會跟蹤回訪。刑滿釋放人員回歸社會之后，并不意味著循證矯正的終結，要堅持有計劃、分批次、多形式開展對刑滿釋放人員的回訪工作，了解這些人出獄后的真實生活狀態，進一步檢驗循證矯正效果，為其更好地融入社會提供支持，包括就業幫助和指導、家庭生活的輔導、職業技能培訓、心理的咨詢與輔導，通過跟蹤幫扶和延伸教育，幫助刑滿釋放人員較好較快地成為一名自食其力、不再危害社會的公民。
（三）循證矯正理論研究與矯正實踐
傳統矯正教育模式是矯正實踐與矯正研究相互分割的舊模式，理論研究與實踐很難進行結合，各行其道。當前中國矯正工作還是以實踐者為重，研究者在矯正實踐中的作用沒能得到應有的發揮，矯正研究與矯正實踐實質上出現了斷裂。一方面，當前罪犯矯正實踐還缺少一大批經驗豐富、專業技術能力過硬的工作者，實踐者通常對矯正理論和矯正研究興趣不大；另一方面，研究者進行矯正理論研究脫離了矯正的實際，關注宏觀的理論架構。循證矯正強調矯正研究與矯正實踐的相互配合，二者相互促進，緊密相連。研究者需要接地氣，進一步地立足矯正實踐，研究證據。而矯正實踐者需要利用矯正理論研究成果，進行證據的實踐以及檢驗。二者之間相互影響、相互關聯，共同促進。矯正實踐能夠成為應用矯正理論研究的平臺，促進理論研究的深入開展，而矯正理論研究能夠為矯正實踐提供有效指導，通過研究證據推進矯正實踐的發展?？傊?，我們需要終結矯正實踐與矯正研究之間二元對立、分離割裂的局面，架起理論研究與實踐的橋梁，實現研究與實踐之間的權重平衡，實現理論研究與實踐發展的雙贏。
監獄、未管所、戒毒所等矯正機構要進行相關的改革，特別是進一步改革體制機制，為循證矯正的順利推行提供研究與實踐專家。首先，在人事制度方面，要注重對矯正人員的招聘考核，吸收專業能力強、矯正理念先進、矯正經驗豐富的專家進入矯正人員的隊伍中；同時，加強對矯正人員的業務培訓，加強對循證矯正方法和技能的訓練；另外，在人員考核、晉升等方面向循證矯正傾斜，出臺相關的政策性文件。通過人力資源方面的制度設計和政策制定為循證矯正提供一個良好的環境，激發一線的矯正工作人員積極地嘗試新方法，接受、學習、創新循證矯正模式[1]。
加強矯正研究機構以及高等學校、司法行政部門的聯系，發揮各方面力量，構建循證矯正服務的平臺，加強循證理論與實踐的結合。在循證矯正方案設計中，將面臨如何獲得最佳的矯正研究證據這一核心問題。
（四）加強國外循證矯正先進經驗的借鑒
中國目前缺乏循證矯正的成熟模式，許多評估與教育改造方案尚不完善，而循證矯正在國外特別是西方發達國家已經有比較成熟的理論和方法，對于當前中國循證矯正的摸索具有較大的借鑒意義，引入和參考國外先進做法對當前中國循證矯正的推進是一種有益的途徑。循證矯正在美國、瑞典等國家的罪犯矯正領域積累了相當豐富的經驗，相關的理論研究較為成熟。英國的循證矯正實踐經歷了漫長的發展歷程，逐漸走向成熟，在緩刑假釋以及監獄矯正中均有廣泛的運用。英國循證的評估系統相對完善，引入同行評審制度，英格蘭和威爾士采用“何者發揮作用”認證系統方法。美國關于循證矯正的理論研究較為豐富，并且有很多司法實踐。例如，美國俄亥俄州以中途之家和社區為基礎對罪犯實施循證矯正，矯正項目要求使用評估工具對風險進行嚴格的測量和評估，建立一套基于個人需要的服務模式。澳大利亞循證矯正遵循“能發揮作用”基本原則，注重方法的運用，從矯正研究以及評估中獲得證據，關注罪犯的越軌行為背后的復雜動機，確立了矯正系統范圍內的認證程序。新西蘭刑事司法實踐部門全面接受和實施循證矯正，有關的法律、政策文件都有所體現。循證政策在新西蘭被描述為“一種制定政策的技術方法，它能確保政府官員通過運用研究中得出的最佳證據制定明智的政策、方案和項目”[3]。
而循證矯正對中國來說，仍是一個新鮮的事物，2012年起，才開始了理論與實踐的探索。中國司法部副部長張蘇軍在循證矯正方法及實踐與我國罪犯矯正工作研討班開班儀式上講話，指出中國循證矯正要積極吸收借鑒國外犯罪矯正的成功經驗。因此，我們要加強對國外循證矯正相關理論的學習以及矯正經驗的借鑒，翻譯國外循證矯正的相關著作和論文，國外研究成果對我們的矯正實踐具有較大的實際應用價值。選派專業人員到國外進行實地考察，聘請國外專家到中國進行講學，介紹其循證矯正的經驗和教訓。當然，由于不同國家在政治、經濟、文化等方面存在較大差異，我們在借鑒國外循證矯正的相關經驗時，要避免對國外矯正理論或實踐的照抄照搬，需要根據本土國情，促進循證矯正的本土化，罪犯矯正與改造需要根植于本國的文化傳統和民族心理，契合本土實際，體現本土特色。
（五）多方聯動，為循證矯正的推進提供支持
多方聯動，相互合作是各方為了實現共同的目標而相互配合的一種聯合行動方式，教育矯正的最終目標是幫助罪犯能夠順利回歸社會。傳統的單兵作戰式的罪犯矯正模式顯示出弊端，僅僅依靠監獄這一支力量幫助罪犯回歸到復雜的社會，困難重重，因此，監獄對罪犯進行矯正的過程中，要調動以及組織社會不同力量的參與，發揮多方的作用對罪犯進行教育、矯正、改造，把社會資源有機整合，支持監獄的教育矯正工作，幫助矯正對象更好地進行思想的轉化，更加順利地回歸社會，自力更生。同時，吸收社會力量參與到矯正實踐中，有助于監獄更好地利用多方資源，推進罪犯矯正從封閉模式走向開放，此外，使社會了解監獄，無形中滲透普法教育，達到預防犯罪的目的。
循證矯正是系統論指導下的新型矯正方法，是一個由矯正研究者、矯正實施者、矯正實施對象、矯正管理者組合而成的一個整體系統。循證矯正效益的好與壞往往取決于這幾個方面：第一，循證矯正過程中是否聯合了四大主體的力量，發揮四方聯動作用，矯正實施者按照循證矯正的方案和手段對矯正對象進行教育與改造，這一過程本身就是一種證據，而循證矯正的實施對象也非被動接受，他們也是循證矯正的專題，要發揮其應有的能動作用，在與矯正實施者共同協商和探討中選擇最適合的方案，矯正管理者也不能置身事外，要整體調配矯正資源，使最有效的矯正方案能夠獲得相應的支持。第二，循證矯正的效益還與循證的整個過程息息相關，考察矯正對象的需求以及實際情況、矯正效果的好壞，每一個項目都需要通過證據來進行驗證，同時循證矯正效果本身也可以成為下一步矯正工作的證據，因此，循證矯正是一個連續不間斷的過程，由多個主體、多種因素共同作用的過程，這個過程如同螺旋，循環上升。
循證矯正的框架結構不僅僅是由矯正者與矯正對象構成，而是一個由研究者、矯正者、矯正對象、管理者組成的統一整體。傳統的矯正模式中，管理者與受教育者容易受忽視，而循證矯正模式把這兩者納入了體系中，這四大主體在整個系統中的地位、作用、職責需要進一步厘清。
第一，研究者提供最佳證據，循證矯正從教育矯正理論中分離出類似臨床證據的應用理論，為實踐者提供直接指導實踐的證據。研究者對證與循進行深入研究。所謂“證”指的是證據，在循證矯正實踐中，要制定矯正的相關標準以及矯正方案，從而能夠為矯正實踐提供最佳的證據，利用好證據，建立證據數據庫以及利用其他網絡共享平臺，為矯正提供證據的查詢檢索服務，提供充分的咨詢。所謂“循”是遵循，把遵循落實到矯正的整個過程，從確定循證矯正的問題到搜集矯正的相關證據，對證據進行篩選和鑒定，選出最佳證據，并把這些證據落實到實踐中，這些環節無一可以離開對證據的遵循。
第二，矯正教育者應該基于證據進行教學。在循證矯正看來，任何矯正教育活動或方案，均不能單純地基于矯正實踐者的某種哲學或信念，而必須基于矯正的科學證據。矯正教育者要改變傳統單兵作戰的矯正模式，與系統中的其他主體相互配合，特別是矯正教育的研究者，與其結成同盟，采取集團作戰方式。
第三，矯正教育對象有權參與矯正教育實踐的決策。傳統矯正模式由矯正者決定，矯正者主導了矯正過程，但是在循證矯正中，矯正者要考慮到矯正對象的刑期、心理、認知、個性、文化素質等多方面因素，注重對證據的利用，矯正方案也應更加人性化、個性化，遵從矯正對象的實際，最大限度地調動其改造的積極性，提高罪犯矯正的效果。
第四，管理者協調整個矯正教育與改造的過程。有了矯正證據作為支撐，管理者可以循證進行管理，把矯正的相關證據作為對罪犯減刑的依據之一，并且根據研究者、矯正者提供的矯正證據進一步制定相關的政策措施，診斷監獄行刑以及罪犯改造的問題，制定出相關的干預政策，進行相應的矯正制度的改革。管理者可以通過一定的資金資助矯正改造的課題研究，注重矯正研究人員進行應用研究，此外，組織好矯正專家進行循證矯正的研究和方案設計，在循證矯正實踐中，保障矯正人員以及矯正對象的合法權利，規范矯正的相關秩序，創造條件保證矯正實踐的順利開展[4]。
結語
如何提高矯正的有效性和效率，需要我們建立科學、可行、有效的矯正模式，尋求矯正的相關證據，這就需要引入循證矯正。在對犯罪人進行教育矯正的實踐過程中，循證矯正能夠幫助犯罪人積極主動地向矯正目標靠近，其根本目標是幫助犯罪人進行改造，幫助其回歸社會，使其成為對社會有用的公民。當前，中國循證矯正仍然處于理論建構以及實踐模式之中，作為矯正制度的一種新模式、新方法，其有效性、系統性需要我們進一步地探索。
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實踐循證醫學的首要環節范文3
動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，As )是心腦血管病的主要病理基礎，目前關于As的病因較一致的看法是，由損傷、炎癥、免疫功能障礙三者相結合作用的結果。西醫對As的治療手段雖有了長足發展，但一些副作用和復發率及致死率仍居高不下。中醫對As進行辨證論治，可以發揮中醫藥復方全面調節機體機能和多途徑、多環節、多靶點干預的優勢，通過調血脂、抗氧化、保護EC功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗SMC增殖等，全面干預As的發生、發展，彌補了西醫治療的不足。近年來祖國醫學治療As取得了一定進展，本文就此做一綜述。
1 中醫對的As總體認識
As的臨床表現，可涉及祖國醫學“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“癡呆”、“中風”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“痰飲”、“水腫”等病癥。其病理機制中，痰、瘀、毒是實體要素，而這些要素的產生是臟腑功能失調的結果，傳統中醫根據辯證經驗認為As的產生與脾、腎、肝三臟關系最為密切。因此，祖國醫學在重視As從痰、瘀、毒論治的同時，更注重把As放在脾、腎、肝等“臟腑失調”這個復雜的“關系網”中，從相互作用的矛盾關系上來認識As的發病機制和辨治規律，從而進行有效的辨證論治。
2 中醫在As的辨證論治上的研究進展
2.1 補腎祛瘀化痰法
腎主津液，對津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的轉化起主導作用。中年以后腎元虧虛，精氣漸衰。若腎陽虛，則水不生土，衍生痰濁；腎陰虛，更可火化熱生，煉液為痰，痰濁壅塞脈道，血滯成瘀。痰瘀互結，著于血脈，交結凝聚，即形成粥樣斑塊。針對于此，應從治腎入手，以調節陰陽平衡，穩定機體內環境；同時還需通過消痰化瘀，祛除病理產物，阻止或逆轉其實質性病理改變。研究表明補腎祛瘀化痰法具有調脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流變學、抑制平滑肌細胞增殖等綜合的抗As的作用[1]。益壽調脂片是名中醫朱秉匡經驗方，經臨床和實驗觀察發現，能顯著降低高脂血癥患者及實驗性高脂血癥大鼠和家兔血脂，提高As家兔SOD活性和NO水平，降低MDA 水平，減少主動脈斑塊，作用優于舒降之[2]。研究證實，補腎護脈方能降低實驗性As家兔的血脂，降低主動脈內膜中斑塊總面積、斑塊最大厚度、內膜與中膜厚度比值，抑制肝細胞脂變程度和減輕心肌內小As的嚴重度；臨床研究證實，補腎護脈膠囊改善As患者自覺癥狀有效率為70%， 降低TG最為顯著， 提高HDL[3]。溫腎回陽方四逆湯可明顯縮小主動脈內膜脂質斑塊面積，降低血清TC、TG、LDLC、apoB及ET和MDA濃度，提高血清NO水平、apoA含量與血漿SOD活性，從而起到抗As作用[4]。
2.2 健脾消痰化瘀法
As多見于中老年人，這些人群脾的“內運化”功能減弱，散精不利，陰陽失衡，對原系水谷精微之血脂，易化生為痰濁，正如《證治匯補》所言：“脾虛不運清濁，停滯津液而為痰生”，痰流滯于血脈，則形成痰瘀交結證。故論治As要從健脾消痰、活血化瘀入手。研究證實健脾消痰化瘀方(人參 、茯苓 、酒大黃 、山楂 、水蛭)可降低血清TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDLC)，減少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力，以達到降脂、保護動脈內膜免遭自由基損傷、抑制As斑塊的作用[5]。趙學軍等[6]證實理脾化痰方能阻抑早期As的形成，觀察組主動脈內膜相對厚度小于模型組，VSMCski267 的表達率和凋亡的VSMCs陽性率均低于模型組。
2.3 疏肝理氣瀉濁法
肝主疏泄，氣血津液的運行、脾精的運化等均依賴于肝氣的暢達。若肝失疏泄，氣機不暢，則津血輸布代謝失常。可化生痰濁、瘀血。As是痰瘀同病，其病理過程與肝失疏泄密切相關。基于此，論治As，在強調痰瘀同治的同時，要重視疏肝調肝藥物的配伍應用。疏肝調血方對實驗性As病變模型具有調整血脂蛋白，減少動脈壁厚度及As面積；調節血清鈣離子及環核苷酸的比值；顯著降低血管平滑肌細胞內LPO含量。明顯提高SOD的活性等作用，從而使As病變減輕或趨向靜止[7～9]。另有學者認為，痰瘀阻滯、肝氣虛衰是As的主要病機之一，有逐瘀化痰通絡、暖元溫肝作用的血脈舒，可有效地降低 TC、LDLC及載脂蛋白B 提高血SOD含量，降低LPO，調整血栓素與前列環素的平衡，減少主動脈內膜粥樣斑塊面積、內膜厚度及組織學的異常改變[10]。王學嶺等[11]應用調肝導濁湯觀察體外培養肝細胞膜LDL受體mRNA 水平，發現肝細胞膜LDL受體水平增加不僅超過未用藥的高脂血清培養組，而且高于正常組，中藥的作用強于高脂負荷引起的負反饋調節。提示調肝導濁中藥可能直接作用于肝細胞LDL受體基因，或影響基因表達某個環節而使轉錄增加，通過誘導肝細胞LDL受體基因表達而降血脂，從而發揮抗As作用。
2008年2月張衛娜等：動脈粥樣硬化中醫辯證論治研究進展第1期2008年2月河北北方學院學報（醫學版）第1期2.4 祛痰化濁法
導致As的首要因素是血脂過高，脂質代謝失調，而高脂血癥根據其臨床表現，可歸屬于中醫學痰濁、痰瘀之范疇。淵源于《黃帝內經》的膏脂學說是中醫認識本病的重要理論依據 ?！鹅`樞·衛氣失常論》曰：“人有脂有膏，有肉”，而若脂膏過多則有形體變化，此《內經》稱為“膏人”、“脂人”，少則“體無膏澤”。膏脂與津液同源，是津液之稠濁者，并能化入血中。若攝入過多，利用、排泄失常，均可使血液變稠而為痰濁。結合微觀研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是As最主要的致病因素之一。有報道提示：痰證病人的抗氧化能力顯著降低，體內氧化修飾的LDL明顯升高[12]。另有報道顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病痰濁型患者，血清總膽固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL等含量均明顯高于非痰濁型患者和正常人(P>0.01)而且As性指數與痰濁型呈顯著正相關[13]。近數十年來臨床廣泛應用復方陳皮苷、澤瀉降脂片、白金降脂丸治療高脂血癥、冠心病，以治痰的手段達到降脂祛濁的目的。藥理研究亦表明，化痰方藥在降低TC、LDL 和對抗脂斑形成方面具有顯著作用[14]；滌痰湯具有促進脂質排泄的作用[15]。
2.5 活血化瘀法
As的發生發展，以動脈壁內皮細胞 (EC)損傷為始動因素，血小板黏附聚集、釋放生物活性物質和平滑肌細胞(SMC)增殖為主要環節，脂質浸入，動脈壁彈性纖維破壞，引起動脈管腔狹窄為病理結局。這些病理改變屬于中醫學“瘀血”的范疇。有研究表明，以血瘀為主的冠心病患者，冠狀動脈均有器質性病變，冠狀動脈造影顯示顯著冠狀動脈狹窄的比例高達94%[16]。有人對73例冠心病患者進行辨證分型，并與冠狀動脈造影所見進行對比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表現，冠狀動脈血管病變支數越多，狹窄程度越重[17]。近年的研究也證實，活血化瘀方藥防治As，有調脂、抑制SMC增殖、抑制血小板功能及調節前列腺素I/血栓素A平衡、保護EC、抑制脂質過氧化反應、抑制及消退粥樣斑塊等作用[18]。
2.6 清熱解毒法
毒邪作為一種致病因素，有外來之毒、內生之毒之分。內生之毒常發生于內傷雜病的基礎上，多由諸邪蓄積，交結凝滯而成?，F代醫家通過臨床實踐發現內毒與絡脈病患密切相關，并認為毒邪瘀阻絡脈正是此類病患病位深，病情重，病勢纏綿難愈的機緣所在[19]。As作為絡脈病患與毒邪密切關聯。研究表明，感染、炎癥與As和冠心病的發生與發展具有一定的相關性，慢性潛在性的感染誘導多種細胞因子的產生、黏附因子的表達，可能是刺激As炎癥反應的始動因子之一[20]。感染、炎癥在一定程度上反映了毒邪的病理變化，也可以說此印證了毒邪與As的相關性。毒邪的現代醫學觀認為：各種致病微生物可認為是中醫外毒的一部分?，F代醫學的毒性氧自由基、興奮性神經毒、酸中毒、微生物毒、鈣離子超載、凝血及纖溶產物、微小血栓、血脂、突變細胞、自身衰老及死亡細胞、致癌因子、炎性介質和血管活性物質的過度釋放等 ，均可看成是中醫的毒邪，這些疾病過程中形成的“內生毒邪”，直接影響著疾病的病理變化、預后和轉歸。有研究認為As屬熱毒內盛，痰瘀阻絡，而選用復方薟草合劑以清熱解毒、利濕通絡，通過降脂，減輕脂質過氧化反應，抗炎、抑制免疫損傷等，而起到對抗As內皮細胞損傷的作用[1]。
2.7 活血解毒化痰法
痰濁、瘀血、毒邪三者并不是孤立存在的，而是具有密切關系。痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒，且津血同源，痰瘀相關 ，毒 、痰 、瘀三者相互促生 ，形成惡性循環 ，以毒為引發關鍵，以痰、瘀為有形之病灶，從而形成痰瘀毒互結的局面[21]。正與現代醫學因炎癥而致As灶相合，中醫對As的形成，概言之，正是“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。對于As與痰瘀之間的關系， 1994年被提出痰瘀同病這一學術觀點后，現在越來越為大量的臨床與實驗研究證實。As痰瘀互結證，其病理表現為高凝狀態、氧自由基的損傷、高脂血癥、微循環障礙及微量元素變化異常等，這些病理變化纏綿難愈就會蘊久成毒，形成痰瘀毒互結的狀態。臨床上依據此理論基礎用滋陰清熱解毒、活血化痰散結的方藥組成解毒軟脈方治療As，可顯著降低血液黏滯性，調節血脂水平，減小As面積[22]。
3 展望
目前，As斑塊中的不穩定斑塊及其引發的心腦血管事件，已引起醫學界廣大學者的高度重視。近年來的基礎和臨床研究取得了巨大成績，但不穩定斑塊的確切發病機制仍不十分清楚，臨床治療缺乏針對性、專一性。中醫藥治療具有多靶點干預的優勢，從中醫辯證論治As有望在一定程度上穩定斑塊，減少心腦血管事件的發生。但目前中醫藥對As病人的臨床研究仍存在樣本例數過少，缺乏嚴格隨機對照，可重復性差等不足，多數臨床研究缺乏與之密切相關的基礎實驗研究。進一步研究應按照臨床藥理實驗管理規范和循證醫學的要求，開展多中心臨床研究，以便科學證明其防治As的療效。同時應加強基礎研究，從分子水平探討中醫藥干預不穩定斑塊的作用機制，為從中醫辯證論治As確定新的治療靶向提供理論與試驗依據， 從而進一步有效防治As。
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