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實踐循證醫學的核心范文1
關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。
教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
參考文獻：
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教育培訓內容全面，包括臨床流行病學知識、EBM實踐知識、必要的統計學知識和循證病案、臨床科研設計等。根據不同的培訓對象，選擇不同的培訓內容，普及教育的內容涉及面更廣，而核心團隊的培訓更專更深入。普及教育內容見表1。為了扎實推進EBM，醫院出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進一步完善和明確全院各相關人員的責任和義務。根據需要選派人員外出學習。
2日常工作推進
由EBM中心推動全院EBM開展，采用月度工作推進模式，每月組織核心成員例會，例會采用核心成員輪流負責制，討論EBM學習體會和工作進展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓推廣流程，見圖1。
3培訓成效
3．1循證醫學培訓后論文質量和數量提升
本院于2012年開始EBM教育培訓，比較培訓前后本院數量和質量，循證醫學教育培訓后，本院在國內頂級刊物數量在增加，發表于SCI收錄雜志論文數量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質量也提升明顯，見圖2。
3．2發現了自身的臨床科研優勢
通過學習循證醫學，也發現了基層醫院有上級醫院和高校不具備的臨床科研優勢:其一，基層醫院有非常穩定的病源，流動性小，有利于隨訪調查和收集臨床科研資料;其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區有不同的飲食習慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫院面向社區也有利于慢性病基線調查和長期的醫療動態跟蹤;其三，基層醫院部分資源相對豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發價值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實施等方面經驗相對不足，但是，在發掘自身優勢的同時，充分利用循證醫學為科研提供選題思路，在沒有高精尖實驗室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如:疾病譜研究、慢性病基線調查、技術應用評估、疾病預防等。
3．3科研選題與實施進一步合理化
針對多數基層臨床醫務人員科研基礎知識薄弱，本院邀請循證醫學專家，應用循證醫學的原則和方法學對醫務人員進行啟發性指導，指導的內容包括:選題四項原則(即科學性、創新性、實用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認選題方向、立題，最后嚴謹審查)等。在循證醫學方法指導下，本院將臨床研究選題與實施納入質量評估，如隨機對照研究，看研究項目是否依照計劃書執行，采用的隨機方法是否正確，隨機分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當，有沒有破盲等。評價選題是否密切結合臨床，結合醫院和科室的具體情況。傳統的臨床研究設計，對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標或近期療效，如化驗指標、儀器或影像學檢查結果的改變等，而本院在科研選題與實施中極力倡導尋找終點指標，如死亡、致殘等。
3．4科研管理進一步加強
循證醫學的發展給醫院科研管理提供了一個新的理念，即科研管理應遵循科學的證據。結合本院的實際情況，把循證醫學納入醫院科研管理的發展規劃，并出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件。醫院加大科研投入，發展學科特色，建立開放式創新體系，成立以醫院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫學原則，鼓勵醫務人員開展臨床研究。獲得的科研經費醫院均實行1∶2配套，在科研實施過程中臨床和實驗室費用，均由醫院支付。為確?？蒲泄ぷ黜樌_展，醫院修訂了《東陽市人民醫院新技術新項目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對獲獎項目加大獎勵力度，對立項課題加大投入，專門設有立項獎、成果獎、論文獎等多種獎項，每年用于各項科技獎勵經費就達數十萬元。循證醫學方法是科研管理的前提和基礎，科研管理是循證醫學方法的具體體現，建立以循證醫學為指導的科研管理是大勢所趨［5］。本文來自于《浙江醫學教育》雜志。浙江醫學教育雜志簡介詳見
4討論
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1循證醫學對口腔醫學教學的意義
1.1傳統口腔醫學教育的不足:傳統的口腔醫學教育模式以經驗醫學為主,在醫療實踐中,醫生根據自己的專業知識與實踐經驗,聽取專家的意見、結合教科書或權威參考書籍的觀點處理病例。由此培養出來的醫學生基礎理論和基本技能較好,但創新精神和創造能力不足。隨著科技的飛速發展,傳統的醫學教育暴露出很多缺陷:教學內容滯后,不利于新知識的傳播;教學方法單一,重視知識的傳授而不注重學生思維的培養;教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下,學生對口腔臨床知識的學習主要表現為被動地接受現成知識和死板的記憶過程,對問題不會質疑,學習沒有積極性、主動性和創造性。醫學生歷來受這種經驗醫學的教育與熏陶,并在畢業后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫學快速發展的今天,若不注重自身的知識更新,其知識很快就會老化,從而影響醫療質量。
1.2循證醫學的價值
1.2.1循證醫學是一門遵循科學證據的學科:循證醫學意即遵循科學依據的醫學,是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略,是提出疑問,檢索和評價相關數據,并將此信息應用于臨床實踐的一種方法。循證醫學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質量的證據,針對每一位患者的診治過程進行決策,以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟:①確定臨床實踐中的問題;②檢索有關的醫學文獻;③嚴格的文獻評價;④應用最佳證據,指導臨床決策;⑤通過實踐,提高臨床學術水平和醫療質量。循證醫學提供的證據是指人體試驗的證據,包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據,追求證據的高質量和不斷補充完善。治療性試驗證據根據其質量和可靠程度分為五級:一級:按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta-分析,可靠性最高;二級:單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果,可靠性次之;三級:設有對照組但未用隨機方法分組的研究;四級:無對照的系列病例觀察;五級:專家意見,可靠性最差。
1.2.2口腔醫學教育中引入循證醫學的必要性:循證醫學教育的模式首先要啟發和鼓勵學習者善于從實踐中發現問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻,并對文獻中的結論進行分析和評價,提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎的循證醫學教育的技巧和方法,就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t學是一門實踐性極強的學科,許多疾病由于病因和發病機理不明,治療手段多種多樣,爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療,齲病的防治等。隨著基礎醫學與材料科學的發展,新的技術、方法、藥物、材料不斷涌現,如何針對病人的實際情況,選擇最佳治療手段,成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下,以邏輯推論和臨床經驗為基礎的醫療技術可能顯得蒼白無力?？谇会t學實踐中循證醫學的引入,為臨床醫生進行醫療決策提供可靠證據?？谇会t師應自覺運用循證醫學的理論,使用當代最佳證據,結合具體情況為患者制定出最佳的治療方案,不斷提高自己的醫療水平,使患者受益。
2循證醫學在口腔醫學教育中的應用
2.1循證醫學教學即以“問題為中心”的教學模式:循證醫學被譽為“21世紀的臨床醫學”,是以“問題”為基礎的醫學教育模式。從醫學教育的角度看,循證醫學以解決臨床問題為出發點,它提出了一整套在臨床實踐中發現問題,尋找現有的最好證據,評價和綜合分析所得證據及應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,這有助于培養學生樹立正確、科學的醫學觀,為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。教師要引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價”的全過程。結合循證醫學的口腔醫學教育,既注重基礎知識的掌握,又鼓勵學生學會提出問題,獨立思考問題,通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。循證口腔醫學教育模式重在能力的培養,教會學生如何學習,變“死學”為“巧學”,使學生從被動的接受者轉變為學習的設計者和主動者,由接受知識轉變為探究知識,培養學生終身學習的習慣和能力。
2.2實施循證醫學的條件
2.2.1循證醫學實施所需的醫學文獻資源:循證醫學是臨床流行病學、醫學統計學、現代信息學與臨床醫學的結晶。為保證循證醫學的實施,學校要創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)外,還應提供二次研究證據的數據庫如Cochrane圖書館、循證醫學評價(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相關的雜志如循證醫學雜志(Evidence Based Medicine,EBM)、循證牙科學雜志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及書籍等。
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循證醫學檢索所關注的是進行系統評價所需的可靠的、隨機的、對照試驗的證據，雖然循證醫學檢索的數據來源和方法很多，但鑒于我國的發展狀況，新增數據庫無疑會給已經在艱難中發展的圖書館等信息機構增加更大的壓力，因此，利用現有條件，開展循證醫學檢索工作，不失為一種可行途徑。目前循證醫學數據資源主要有數據庫資源和醫療協作網。
1．1CochraneLibrary
CochraneLibrary光盤是臨床醫學各專業預防、診斷、治療方法的系統評價和臨床對照試驗的資料庫，每年四期。該數據庫由7個子數據庫組成，分別是：Cochrane協作網系統評價數據庫(CDSR)、療效評價數據庫(DARE)、Cochrane臨床對照實驗資料庫(CCTR)、Cochrane系統評價方法學數據庫(CRMD)、Cochrane協作網(cc)、衛生技術評估數據庫(HTA)和英國國家衛生服務部衛生經濟評價數據庫(NHSEED)。CochraneLibrary的數據可以通過因特網進行檢索，是獲取高質量證據的重要來源之一。
1．2Medline數據庫
Medline數據庫由美國國立醫學圖書館(TheNationalLibraryofMedleine，NLM)開發研制，收錄全世界70多個國家和地區的4OOO多種雜志，是世界公認的檢索證據的主要數據庫之一。隨著循證醫學的迅速發展，EvidenceBasedMedicine已經成為該數據庫的主題詞，即MeSH詞。Medline數據庫在循證醫學檢索中的應用Medline數據庫被公認為醫藥衛生領域權威數據庫，應用也較為普遍，對于科研立項和成果鑒定等，該數據庫檢索可提供較為權威的信息。Medllne數據庫作為比較普遍的一種權威數據庫便可以發揮它的優勢和潛能，發揮它在循證醫學檢索中的作用。
1．3MDConsult
MDConsult(MedicalDoctorConsult)是愛思唯爾【Elsevier)公司下屬的世界上最先進的臨床醫學信息平臺，是I臨床醫務工作者循證醫學資源在線臨床參考工具。MDConsult于1997年開始正式投入使用，到2010年，已經擁有5O多套權威的醫學參考書，88種臨床醫學各專業權威期刊，1000種I臨床實踐指南，12500種病患須知及手冊，50000多張圖片。因為它給醫師提供世界范嗣內最著名、最權威、與臨床相關的醫學資源，而且內容全面，還提供循證醫學信息支持。MDConsult總結提煉了當前歐美發達國家醫學的先進學術思想，把優秀的醫學信息資源整合到一個平臺，讓醫生可以直接通過MDConsult學習，而且提供個性化服務和醫患互動，對于提高臨床診療水平，在學術上不斷進步提供了不可多得的在線服務。目前它已成為臨床醫生最信賴、最受推崇的在線臨床信息服務系統。
1．4醫療協作網
英國牛津大學于1992年成立了以流行病學家ArohieCochrane命名的”Cochrane中心”，1993年1O月，正式建立了世界范圍的Coehrane協作網(CochraneCollaboration)進行系統評價(svstematicReview．SR)及Meta分析，為臨床決策提供最佳證據，在全世界引起了熱烈的響應。我國于1996年8月由華西醫科大學附屬第一醫院開始籌建Cochrane中心，1997年7月衛生部正式批準注冊，成為世界上第15個Coehrane中心。該中心的成立標志著我國臨床醫學正式走向EBMtS~。系統評價是循證醫學證據的重要來源，其有嚴格的方法學評價和豐富的原始資料來源，具有一定的權威性。Cochrane協作網通過網絡和數字資源發表Cochrane系統評價數據庫資料和信息。Cochrane圖書館是協作網的重要信息資源，其內容包括對各種健康干預措施的系統評價庫、療效評價文摘庫、臨床對照試驗資料庫、中心管理資料庫、評價方法學數據庫、協作網信息庫及其它與信息源有關的內容。通過計算機醫學信息檢索，如光盤網絡檢索、因特網檢索、循證醫學網站檢索，可快捷地獲取全新醫學信息。
2醫學情報、信息服務對循證醫學的作用
2．1循證醫學對醫學情報、信息服務提出的問題和要求
循證醫學實踐需要三個條件，即：有經驗的臨床醫生，查全所需要的文獻信息，運用臨床流行病學知識嚴格地設計和評價價方案，選擇最新的、可靠的的醫學證據。證據和證據質量是循證醫學的核心和本質所在。隨著醫學的發展．醫學文獻量的激增，在浩如煙海的醫學信息資源中迅速、準確、方便地找到所需要的知識和信息，評價、選擇最新的、可靠的醫學證據，提高自己的工作效率，這將會增大人們對醫學圖書情報工作和醫學情報人員信息服務的依賴性，并對醫學圖書情報、信息服務事業的發展更加重視和支持171。通過醫學情報工作獲取研究證據是循證醫學實踐為循證醫學實踐奠定堅實的基礎，其目的是通過系統檢索，得到最全面的證據，提供有效的信息服務。然而由于對研究對象的選擇、觀察案例的標準、研究方法選取的不同，從而給實踐工作帶來困惑，這一切都迫切要求開展循證醫學實踐。因此，在循證醫學時代，幫助臨床醫務人員尋找最新的、可靠的醫學證據就成為醫院圖書館的重要任務，這就要求圖書館的服務模式要實現從傳統的文獻中心模式向用戶中心模式轉變，圖書館員更要加強自身素質，對醫學文獻加強管理，使大量無序的文獻信息變為有序的知識資源，提供更大、更好的支持和幫助，從而更好地為循證醫學服務E8)。
2．2醫學情報、信息服務質量的提高
現代信息技術和計算機技術的發展為循證醫學發展提供了必要的信息源保障，對循證醫學數據庫和協作網的醫學文獻進行有序加工除按學科進行分類外，還包括對文獻進行不同加工層次的高次級文獻，因此，醫學情報、信息服務應注重醫學文獻加工工作質量的提高和文獻的傳輸效率。在循證醫學數據庫和協作網資源中快速、準確地查找文獻要具備一定的信息檢索能力。信息檢索在循證醫學中可以起到紐帶和橋梁作用，是現代醫學圖書館員和醫務工作者必須具備的基本功。但是，目前大多數臨床醫生和醫學生尚不能有效地檢索已有的文獻，對文獻中的研究結果進行全面分析，做出正確評價和選擇，從而獲得最好的證據01。因此，圖書館員要提高整體素質，掌握利用獲取循證醫學資源的方法與技巧，充分發揮自己的專長，加強對用戶的文獻檢索技能的培訓，使他們了解信息檢索知識并提高檢索技能，以適應循證醫學發展的需要。
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檢驗醫學是現代實驗室科學技術與臨床在高層次上的結合，是一門多學科交叉、相互滲透的新興學科。目前，正朝著高理論、高科技、高水平方向發展。由于檢驗科開展項目的增多、新技術的應用及方法論上的革命性變革，使檢驗質量和水平顯著提高，使越來越多的臨床醫生依靠檢驗信息綜合分析，然后進行診斷、治療和預后判斷，醫學檢驗的工作在臨床診療工作中發揮著重要作用。
1醫學檢驗到檢驗醫學帶來觀念的變化
“醫學檢驗”轉變為“檢驗醫學”，使檢驗學科建設的理念和內涵發生了明顯的變化，現代化儀器的應用和標準化進程的推進，特別是臨床醫學與基礎醫學的密切結合，多數人認為譯名為檢驗醫學較為合適，因為這名詞說明此學科和醫學活動緊緊連在一起。使檢驗科工作任務在保證實驗質量的基礎上更應結合臨床。
檢驗醫學在現代醫學中的角色已經悄然發生了變化，已經從醫療輔助角色轉變為現代醫療中的重要組成部分。檢驗醫學的地位與作用，說明它的任務絕不僅是被動地提供數據或結果。長期以來，檢驗科被定位于“輔助科室”。即檢驗科只能向臨床醫生提供所需求的檢驗結果，一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結果，就被認為“越位”，這種片面、消極、落后于時代的偏見應予以糾正。
檢驗醫學的內涵和外延更加廣泛?，F在，醫院檢驗早已經告別了手工操作時代。傳統醫學檢驗本身已經不能完全涵蓋由此而帶來的巨大變化，這正是檢驗醫學產生并得以迅速發展的緣由。目前各種類型的自動化化學分析儀已經取代了以前的手工操作，而醫院實驗室從原來手工作坊式的工作模式，逐步發展成為具有良好組織和工作條件的現代化實驗室，其技術含量得到大幅度的提升。
這個轉變使檢驗科的工作定位和觀念也發生了變化。基礎醫學的發展及與臨床醫學的密切結合，要求實驗室的工作不斷地與臨床醫護人員進行學術交流和信息溝通，把有限的實驗數據變為高效的診斷信息，更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來，先進的實驗技術與儀器在國內逐步普及，不僅提高了實驗結果的精確性和準確性，還為臨床提供了許多新的指標，如何將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫護人員使之能合理的選擇實驗，正確的分析試驗結果，用于診斷和治療;如何恰當的收集與運送標本，以保證分析前質量控制;如何從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案，保證分析后的質量評估，并對臨床的診治工作提出建議等，都是檢驗醫學的重要內容。不難看出，檢驗科的知識結構、人才構架[4]、學科發展方向也應有相應的變化與調整。在要求我們具有扎實的基本理論與基本技術的同時，具有更多的臨床知識，成為新世紀的“臨床型檢驗人才”。
2循證檢驗醫學的必要性
20世紀90年代以來，循證醫學的新概念逐漸引入醫學領域，不斷發展，日趨成熟，成為一種醫學實踐的新模式，是一門新興臨床學科，是醫學界關注的熱點[5]。循證檢驗醫學為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，找到有效的臨床實驗方法，評價新的儀器、項目，使檢驗醫學的各種檢測經驗上升到科學的高度，解決現代檢驗診斷面臨的挑戰，循證檢驗醫學將推動現代檢驗醫學向前發展，循證檢驗醫學和循證醫學對于現代檢驗醫學的發展起著重要作用。
隨著人們對疾病認識的不斷深化，新的檢測技術不斷推廣應用，檢測的項目越來越多，與臨床診療關系也越來越密切，這些實驗指標作為依據，并指導臨床實踐，而這些實驗指標的敏感性、特異性、臨床應用價值又需要通過循證醫學客觀的評價。循證檢驗醫學的主要目的是通過評估臨床檢驗技術是否準確、可靠、安全、經濟、有效，以提供最佳的檢驗證據，協助臨床醫師做出診斷、預防和治療的決策。循證檢驗醫學的核心思想仍然是盡量以客觀的研究結果為決策依據。大量的研究結果表明，其實踐意義表現為：①適應衛生經濟學要求，采用循證醫學模式，對常見疾病的檢查項目采取科學合理組合，選取可靠診斷指標，剔除不合理或對診斷、療效觀察和判斷預后無重要價值的檢驗項目。②根據大規模隨機臨床試驗的可靠結論，不斷制定或修改實驗室和臨床診斷標準，用于指導臨床實踐，提高實驗室檢驗效率。③米用循證醫學模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床價值。
循證檢驗醫學為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，找到有效的臨床實驗方法，評價新的儀器、項目，使檢驗醫學的各種檢測經驗上升到科學的高度，解決現代檢驗診斷面臨的挑戰，循證檢驗醫學將推動現代檢驗醫學向前發展。
3信息技術和現代化儀器應用
現在全國醫院臨床檢驗水平的快速提高[7]，在一■定程度上主要是依靠進口儀器和試劑的應用。當然，適當地引進國外的先進技術和設備，會推動我國醫學檢驗的快速發展和進步。
隨著計算機技術和現代檢驗學的發展，臨床及科研部門對臨床實驗室的要求進一步提高，許多以往依靠人工進行檢驗的項目逐漸被自動化儀器代替，無論檢驗的速度或檢驗項目的數量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法進行檢驗結果的登錄、計算、報告，就不能適應實驗室的正常運作，解決的途徑是采用電腦技術特別是電腦網絡技術。由于計算機的飛速發展也自然地帶動了生物信息的發展，從而促進了高通量檢測方法(highthroughputtesting)的誕生[8]。高速DNA測序技術和計算機的結合使得人類基因組的測序能夠盡早完成?；蛐酒夹g、單核苷酸多態性分析技術和蛋白組分析技術的發展，為臨床檢驗技術的發展提供了新的思路。
全實驗室自動化，這是提高工作效率的最有效辦法，進入這種實驗室的工作人員要求具有全面的檢驗操作技能和儀器維修、維護能力，掌握一定的管理理論和計算機應用知識，檢驗醫學往往采用最新技術進行TLA,對實驗室進行重新改組，將原來檢驗科亞科室如將血液、免疫、臨床化學合并為一個包括多門亞學科的大型實驗室。這樣的實驗室要求工作者有比較廣泛的專業基礎和管理上的知識，例如如何安排好合理的工作流程，在短時間內收集、處理、分析大量的標本以及能在最短時間將報告發到有關醫師和患者，總之，隨著全實驗室自動化的出現，檢驗人員必需改變傳統的觀念，更新原有的知識結構，其素質的高低，將決定著檢驗醫學今后的發展水平。
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循證醫學(Evidence－basedMedicine，簡稱EBM)，是20世紀80年代萌芽，90年展形成的一種臨床醫學實踐模式，與傳統醫學主要是以個人經驗和理論知識為指導不同，循證醫學的理論和方法借助現代科學技術，是臨床流行病學、現代信息學和臨床醫學相結合的一門新興交叉學科，其為臨床醫學的實踐開辟了嶄新的發展空間，目前已引起國內外醫學界的普遍關注和高度重視，從而成為當前醫學研究的熱點之一。它的出現使傳統中醫藥面臨巨大的挑戰，同時也給中醫藥發展提供了一種新的思維和研究方法。如何利用和借鑒循證醫學也被認為是實現中醫藥現代化、標準化的最便捷途徑，那么，什么是循證醫學?中醫藥標準化研究的現狀和存在的主要問題是什么?中醫藥標準化又該如何實踐循證醫學?筆者試就此問題談談自己的粗淺認識和看法。
1循證醫學概述
循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關信息(證據)進行臨床決策的一門科學［1］。簡單地說就是“遵循證據的醫學”，也有學者稱之為“證據醫學”、“求證醫學”或“實證醫學”等，我國大多習慣稱之為“循證醫學”。著名臨床流行病學專家、EBM的創始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹慎、準確、明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫療決策(如:醫生開處方，制定治療方案或醫療指南，政府機構制訂醫療衛生政策等)都應基于客觀的臨床科學證據，根據現有的、最可靠的研究結果(如:大樣本隨機對照試驗(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對RCT進行的系統評價(SystematicReview，SR))進行，證據及其質量是循證醫學的核心。循證醫學強調臨床研究證據、醫師臨床經驗和患者選擇三者的有機結合，要求每個臨床醫師隨時追蹤最新的、可靠的、有效的證據，并用于實踐。EBM在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以人為主的臨床研究證據，特別是以患者為中心的診斷、預后、治療、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據，并較好地提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同時，注重醫師長期積累的、有效的臨床診療經驗。此外，循證醫學還注重大樣本隨機對照“金標準”對干預效果的評價以及終點判定、生活質量、重大事件評價，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過系統評價方法得到客觀的數據，提供科學證據等［3］，為解決多因素的醫學問題進行積極地嘗試并提供有效的措施。
2中醫藥標準化
隨著知識經濟時代的到來，標準化越來越成為國家發展的重大戰略任務之一，所謂“得標準者得天下”，誰擁有了標準誰就掌握了行業發展的主導權和話語權。中醫藥是我國的傳統特色優勢領域，也是我國為數不多的幾個具有自主知識產權的民族產業之一。建立中醫藥技術標準體系，使技術標準成為提升我國核心競爭力的堅實技術基礎，是我們面臨的重要課題之一。
2．1中醫藥標準化研究的現狀中醫藥標準化是提高中醫藥國際競爭力的重要手段，其在加速中醫藥現代化、國際化進程、提高中醫藥國際競爭力等方面發揮著越來越重要的作用。近年來，國內外紛紛開始了對中醫藥標準主導權的爭奪戰，都加強了對中醫藥標準的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫藥臨床、科研或管理相關的指南或標準。我國自上世紀80年代以來，中醫藥標準化工作不斷深入，并取得了一定成績。目前，我國已把中醫藥標準化、規范化工作列入了國家“十一五”發展規劃，并將此作為今后一個時期的重點戰略任務。設立研究專項對中醫技術方法進行創新性研究，如“十一五”國家科技支撐計劃“中醫藥標準規范技術體系研究”項目中“中醫標準制定方法與共性技術的示范研究”，為開發適宜中醫藥標準的共性技術做出創新性嘗試。在中醫藥標準制定方面，國家標準管理部門、國家行業管理部門、全國有關學術組織、地方有關部門頒布的中醫藥相關標準規范已達200余項，其內容涉及病證分類、診斷標準、診療指南、療效標準及針灸穴位等多個方面，如:《中醫臨床診療術語》、《中醫證候名稱與分類代碼》、《中醫病證診斷療效標準》、《中醫證候規范》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等，這對我國掌握中醫藥以及傳統醫藥國際標準制定的主導權和話語權具有重要意義。
2．2中醫藥標準化研究面臨的問題我國中醫藥標準化研究取得的成績固然令人欣慰，但形勢仍十分逼人。一方面，近年來一些經濟發達國家憑借其強大的經濟和科技優勢，在國際上大造輿論，大肆去“中國化”。如將針灸穴位命名采用簡單的“數字編號”，將其以中醫藥為母體的傳統醫學體系命名為“東方醫學”等，采取各種形式和途徑與我國爭奪針灸、中藥、中醫基礎術語等國際標準制訂的主導權。另一方面，我國中醫藥標準化研究起步較晚，尚存在組織管理不統一、標準制定不規范、多種標準并存、科研設計質量不高、缺乏符合中醫特點的方法學工具等問題。在中醫藥標準制定和評審的技術方法上，多是模仿借鑒國外經驗和國際成熟的技術方法，缺乏自主創新。因此，積極探索建立適合中醫藥特點的創新性方法學技術，開展中醫藥標準化的研究和制定工作，對促進病名證候標準化、診療規范標準化、療效評定標準化和中藥質控標準化，具有重要的實踐指導意義和價值。
3中醫藥標準化如何實踐循證醫學
循證醫學及其信息資源已成為醫學研究的重要依據，在中醫臨床和科研中運用循證醫學是中醫藥發展的必然選擇。為加快推進循證中醫藥學的發展，建立起既符合現代生命科學要求，又突出中醫藥特色，能夠被現代醫學接受和認同的中醫藥標準化體系，個人認為目前需要認真做好以下幾方面的工作。
3．1堅持病證結合，中西醫結合辨證論治是中醫學認識、診斷和治療疾病的獨特途徑和方法，是中醫學的靈魂所在。在傳統中醫辨證論治的思想中有著循證醫學的雛形，如中醫的證候，其中“證”是“證據”，“候”是外觀表現，其診療過程就是從四診獲取信息、證據，并根據這些證據進行辨證施治，但終未能形成以證據為前提去處理臨床問題、指導臨床決策。辨證論治的核心環節是對“證”的認識和把握水平。傳統意義上，“證候”是疾病過程中某一階段病理本質的綜合反映，在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合，是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。同一“證”可以出現在多種疾病當中，而同一疾病也可表現多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫之道者無所適從。因此，證候標準化的重要途徑是堅持病證結合、中西醫結合，選擇中醫治療相對有優勢的現代病種作為證候規范化、標準化的切入點，按照“以病轄證”原則，將中醫的“證”限定在西醫的“病”的范疇，以使疾病的中醫藥治療和研究在可控的條件下進行，這不僅為中醫藥科研和國際交流帶來諸多的便利，而且可為循證醫學客觀證據的獲取創造前提條件。#p#分頁標題#e#
3．2堅持主、客觀指標相結合中醫學與循證醫學都遵循證據，注重實踐，具有整體觀念。中醫學的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標或軟指標為依據，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴于個人經驗?，F代醫學強調的是生物學指標，即所謂客觀指標或硬指標，主要包括實驗室檢查結果和體征發現，諸如三大常規、肝腎功能指標、X線、轉氨酶、血糖、血壓等。循證醫學則強調主、客觀指標相結合，重視與患者密切相關的臨床指標，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結局指標，并十分重視對患者主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析的評價，而不是單純的實驗室或影像學等中間指標的改變。中間指標只有在被證實與真正重要的臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義。因此，主、客觀指標的結合，促使人們對疾病的認識從宏觀到微觀，從機能到形態更加廣泛、深入，同時對循證醫學證據的收集也更加全面、系統，有利于實現中醫診療的客觀化、標準化。
3．3建立臨床療效客觀評估體系中醫藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評估的關鍵。中醫藥專家寶貴的臨床經驗只有依靠RCT的嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀依據。目前，中醫臨床療效在一定程度上具有很大的隨機性，缺乏規范統一的、大家較認可的療效評定標準，證候或療效判斷指標難以規范化和測量，療效指標多為臨床癥狀描述，缺乏長期隨訪的客觀終點指標。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫學方法，應用循證醫學的方法評估中醫藥療效，臨床觀察中必須嚴格遵循大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗，注意采用客觀療效觀察指標，實事求是，嚴格地進行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質量的臨床研究證據，只有這樣才能使中醫臨床療效的評價建立在牢固的科學證據之上，以保證醫療技術標準的先進性和科學性。
3．4放棄偏見，注重聯合循證醫學中大樣本、多中心的隨機對照實驗(RCT)方法，是評價一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。利用RCT方法，可以進行薈萃分析或作系統評估，即系統全面的收集全世界所有已發表的臨床研究文獻，篩選符合質量標準的RCT進行定量分析，從而得出最可靠的結論，大大縮短該領域的研究周期，促進學術進展。長期以來，中醫學的臨床研究論文大多為個案報道、經驗總結和病例總結，研究設計質量不高，隨機對照試驗較少，療程不規范，樣本數量少，可重復性低，檢測指標不明確，對不良反應觀察很少，發表偏倚等問題。這些問題嚴重影響了研究結果的可靠性、可信性，阻礙了中醫藥標準化和現代化進程。因此，我們應該克服學派之爭和門戶之見的傳統陋習，組織國內外多方力量，聯合攻關，對重大疾病的中醫藥綜合治療方案的有效性進行大樣本、多中心的RCT研究，只有這樣才能真正加速中醫藥走向世界的進程。
