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全麻呼吸道梗阻最常見原因范文1
關鍵詞：全身；麻醉；并發癥
全身麻醉簡稱為全麻，是指給患者靜脈注射或從呼吸道吸入物，使患者達到痛覺消失、可逆性意識喪失的效果，以方便實施手術等操作。血液內藥物濃度決定了物對中樞神經系統抑制的程度，還可以調節和控制。這種抑制方式是完全可逆的，當這些藥物成分從體內排出或被代謝后，患者的各種反射與神志逐漸恢復。但其偶爾伴隨著一些并發癥現象，特別是誤吸和反流現象的發生率較高，發生率較高的人群為小兒患者、產科患者、老年患者，這些并發癥現象處理不當時還可能發生急性呼吸道梗阻?；謴推陂g如果沒有嚴格的血壓監控也有可能引發循環系統等的并發癥，常見又心律、血壓等方面的并發癥，嚴重者甚至出現中樞神經功能障礙、心肌缺血等器官灌注不足體征。麻醉恢復期機體處于一種較弱的狀態，此時患者容易出現多種并發癥，如果治療護理不當，后果嚴重。
一，臨床資料及并發癥發生的情況
（1）臨床資料對入院治療的262例采取全身麻醉的患者進行恢復期并發癥的臨床及護理資料進行研究，其中男性患者共145例，女性患者共177例。其中手術時間小于兩小時的160例，大于兩小時的102例。年齡在9-69歲之間，分布較均勻。急診手術為125例，擇期手術的病例為137。
（2）并發癥發生情況對全院262例采用全身麻醉的患者術后麻醉恢復其進行分析和總結得出，262例患者中的并發癥情況主要出現在呼吸系統、循環系統、神經系統與消化系統。其中呼吸系統占39例，占總病例的14.89%，循環系統占129例，占總病例的49.23%，神經系統占40例，占總病例的15.26%。消化系統為54例，占總病例的20.61%。對各系統出現并發癥現象進行比較可以看出循環系統占最高比例。
二，常見并發癥及其原因
（1）呼吸系統并發癥
全身麻醉術后恢復期呼吸系統出現的并發癥主要有高碳酸血癥與低氧血癥，在小兒及老年人人群中較為常見，但其原因卻是多種多樣的。上呼吸道梗阻常見原因為喉頭水腫、口腔分泌物或異物、舌后墜等引起的機械性梗阻。喉頭水腫常因為氣管插管刺激喉頭或牽拉所引起。患者臨床表現主要為呼吸困難，完全性梗阻者臨床表現為鼻翼呈三凹征煽動。不全梗阻者臨床表現為鼾聲與呼吸困難；下呼吸道梗阻的原因有導管斜面過長而貼于氣管壁、氣管導管扭折、嘔吐物或分泌物誤吸入后阻塞支氣管及氣管。癥狀輕者肺部能聽到啰音，但重者則表現為潮氣量降低，缺氧，呼吸困難，發紺，氣道阻力增高，血壓降低和心率增快，甚至危及生命。
（2）神經系統并發癥
全身麻醉術后恢復期神經系統并發癥主要有蘇醒延遲和躁動。發生蘇醒延遲并發癥的原因最常見的是鎮靜藥物和物的殘余作用，術前合并肝腎功能障礙及手術中或手術后一段時間內腦灌注的減少也是導致麻醉恢復期蘇醒延遲的原因之一，水電解質紊亂、低血糖等為蘇醒延遲的一些代謝原因。躁動的主要是吸入或靜脈注射的影響，及手術后的一些疼痛、導尿管、氣管導管等不良刺激，心理制動、應激不當也可導致患者術后麻醉恢復期躁動。
（3）循環系統并發癥
循環系統并發癥為最常見的并發癥，主要為心律異常、低血壓和高血壓。術后高血壓的發生主要跟缺氧、疼痛、容量負荷過高或拔管期間強烈刺激有關。由于老年人體質差、年齡大，常伴隨心腦肺等多種疾病而使得麻醉恢復期高血壓以老年人居多。手術及麻醉刺激承受力有限，也使得易出現心律失常及高血壓等循環系統并發癥。術后再出血易致低血容量，則是低血壓的最常見原因，術后鎮痛泵的應用也是導致恢復期間低血壓的發生的原因之一。
三，并發癥護理對策
（1）呼吸系統并發癥護理對策
在麻醉恢復期應適當采取呼吸機輔助通氣來減輕低氧血癥。對于血管或呼吸道殘留兇肌松劑而引起的呼吸肌無力現象進而導致的低氧血癥，可調整呼吸機通氣模式及參數，同時可用阿托晶拈抗肌及新斯的明松劑以促進患者恢復肌力。麻醉恢復期間應及時吸痰以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止氣管導管移位或脫出，并及時進行必要的血氣分析，對高碳酸血癥患者可通過加大呼吸幅度、加快呼吸頻率等方法來使二氧化碳排出體外；對因胸腔積液、積血、氣胸所引起的肺不張，可做胸腔閉式引流，促進壓縮肺泡的擴張，以改善肺的通氣功能，進而減輕高碳酸血癥。
（2）神經系統并發癥護理對策
加強術前對患者的探視、溝通，使患者有一定的心理準備，減輕患者對手術和麻醉的恐懼與不解，即對術中術后一些可能發生的突發或常見情況及對應的治療措施向患者做個大致說明。并應采取可靠的制動措施并及時撤走氣管導管，而對一些通過護理不能治療的中重度躁動患者可采用一定量鎮痛劑或鎮靜劑治療，但應及時清理氣道及口腔分泌物，確保呼吸通暢?；颊邽槔夏耆藭r，建議高流量吸氧，以降低呼吸強度，進而緩解心臟負擔。密切監測動脈血氣、電解質、血糖等，快速定位蘇醒延遲的原因，以對癥下藥和護理。不佳、疼痛、氣管導管不良刺激、尿潴留等引起的躁動，可通過誘導小便、調整或給予一定止痛劑。當去除所有可能的產生躁動的因素后躁動仍未消除則可采取適量的催眠藥，并密切監測患者的生命體征。
（3）循環系統并發癥護理對策
對于老年患者在全身麻醉恢復期應密切監測心電及血壓，控制好輸液速度，吸痰拔管動作應盡量輕柔，維護循環的穩定；在呼吸肌及其肌力恢復良好的情況下，確保在一定鎮靜深度時拔管，最大限度的減輕循環系統的一些不良反應；同時需加強對呼吸道的管理，防止上或下呼吸道梗阻而導致缺氧；術后鎮痛管理及處理疼痛等管理也需加強。麻醉恢復期還應嚴監測患者傷口引流及血壓情況，以便及時輸液輸血、補充血容量，必要時還可應用多巴胺或麻黃堿等一些升壓藥物，術前還可采用阿托品等藥物抑制汗腺的分泌。
全麻呼吸道梗阻最常見原因范文2
【關鍵詞】 全麻蘇醒期;躁動;護理
在全麻開顱手術后患者意識尚未完全清醒，又處于開顱術后觀察期，是病情變化，麻醉后重要生理功能全面恢復的重要時期。手術結束后數小時內，麻醉作用并未終止，各種保護反射尚未恢復，易發生呼吸、循環系統等并發癥[1]。手術對中樞神經系統的干擾、顱內原發病灶以及相關因素刺激影響均可引出繼發性病理改變，對意識造成影響，全麻患者術后清醒前煩躁是全麻最常見的并發癥，而此種表現對于開顱手術的患者都會造成一定的危險性。本文通過對98例昏迷患者在其復蘇期間出現煩躁的原因進行分析，提供相應的護理對策，取得了良好的效果，現報告如下。
1 臨床資料
2006年1月至2009 年5月武漢市中心醫院神經外科行開顱手術患者98例，在復蘇期均發生煩躁。其中男68 例，女30 例，年齡16～76 歲，平均44 歲。重型顱腦外傷術后34 例，腦血管病術后48 例，腦腫瘤術后16例。
2 原因分析
躁動是意識障礙的一種表現，在疾病進展中是一種中繼狀態，當患者原來處于昏迷向清楚發展或原來是清楚向昏迷發展，都可能出現躁動的表現，引起蘇醒期躁動的原因是多方面的[2]。發生躁動的患者，表現為興奮，高度煩躁，強烈掙扎，企圖拔除氣管導管、輸液管、胃管和傷口的引流管，心率增快，血壓升高等。待患者完全清醒后隨訪，大部分患者對躁動時發生的事情無記憶，只有小部分患者記起躁動時發生的片斷。癥狀的輕重演變往往提示病情的好轉與惡化[3]。
2.1 顱內因素 常見于腦出血、腦外傷、腦組織受損、神經調節紊亂。絕大多數患者行為自控能力喪失，在昏迷期過渡到清醒期或發生繼發性顱內出血、腦水腫、腦疝等顱內壓增高，容易出現煩躁，繼之躁動不安，躁動的持續時間及程度因患者的體質不同而有差別。本組顱內疾病因素32例，占33%。
2.2 各種有害刺激是引起躁動的最常見的原因 如氣管導管，疼痛，留置導尿管，留置胃管，各種引流管的刺激。本組有害刺激25例，占25%。
2.3 麻醉作用 全身麻醉藥作用于中樞，但對中樞的抑制程度不一，因此恢復時間也不一樣。在某些情況下，患者意識恢復后，大腦高級中樞的功能仍未全面恢復，影響患者對感覺的反應和處理，這種功能完整性的缺失可以表現為多種形式。如一些藥物的副作用已被證實，術前應用東莨菪堿可致術后定向力障礙及躁動不安，術前使用阿托品可致術后譫妄[4]。吸入麻醉劑如七氟醚對氣管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，氣道不暢通;麻醉藥殘余作用可導致患者嚴重的焦慮和躁動，發生原因可能是呼吸功能尚未完全恢復，患者煩躁，誤以為是由于氣管導管引起的，如果此時拔除氣管導管，患者會更加煩躁，出現無力咳嗽，舌后墜，呼吸道不全梗阻，是SpO2 下降，出現高碳酸血癥?？沙霈F劇烈的不協調運動，并有明顯定向障礙;靜脈麻醉藥如德普利麻、萬可松、米達唑倫、芬太尼等麻醉劑，都有可能引起術后精神癥狀。臨床經驗顯示靜脈麻醉藥大多在術后一天內代謝，但老年患者及手術時間較長者易發，多在術后1~2天發生，可持續3~7天。本組麻醉因素19例，占20%。
2.4 顱內壓增高 是引起患者煩躁各因素中最危險的一個，處理不及時可形成腦疝，危及患者生命。顱內壓增高是由于術前或術后繼發性腦出血或腦水腫形成所致。患者表現為躁動不安，身體和四肢不停地扭動或抽動，嘔吐頻繁。本組顱內壓增高16例，占16%。
2.5 其他 另外與其年齡、性格、心理壓力過大，文化程度及社會背景密切相關。本組因素6例(6%)。
3 護理措施
3.1 確保患者安全 當手術結束患者由手術室送回病區重癥監護室，病房接患者護士需與麻醉師、手術室護士及醫生一起將患者平行托起平穩過床，同時要注意保護氣管插管、輸液管、引流管、尿管。胃管等，防止各類管道脫落、扭曲等意外情況的發生。術后患者在復蘇期間，病情千變萬化，必須嚴密觀察，加強安全管理，如使用約束帶、床欄等保護措施，對煩躁患者及時查找原因，有時同一患者引起煩躁的原因也有多種。同時觀察患者四肢血液循環，確保患者無擦傷，使患者安全渡過復蘇期。
3.2 密切觀察病情變化 患者術后回病區監護室時麻醉未醒，意識、自主呼吸尚未恢復，帶氣管插管接呼吸復蘇器，需輔助呼吸，要立即將已經準備好的呼吸機與氣管插管連接，并觀察患者胸廓起伏情況，聽麻醉師和手術室護士交待患者術中情況并做好詳細記錄，監測生命體征，同時注意觀察意識、瞳孔及肢體的變化，做好頭部引流管、胃管、尿管的清潔消毒處理，翻身搬運時防止扭曲、受壓、脫落，觀察各引流管引流液的顏色、性狀和量并做好記錄。氣管切開患者，要做好內套管清潔消毒，局部敷料保持干燥清潔。發現異常，及時報告醫生處理。
3.3 適當使用鎮靜劑 連接靜脈鎮痛泵，內加止痛鎮靜藥物，使患者在無痛睡眠狀態下平穩渡過全麻后的煩躁期?；颊咄蝗粺┰陸檎以颍枪艿来碳?，還是患者的病情變化所致，對煩躁異常且病狀異常的患者及時復查CT 作出綜合分析，對癥處理。對患者病情穩定，可適當使用鎮靜劑或止疼劑。防止患者煩躁加速腦細胞耗氧量，加重腦水腫或繼發腦出血，使用鎮靜藥期間應密切觀察病情變化情況。
3.4 正確使用約束物 嚴格遵循煩躁患者的約束制度，約束帶應采用棉織物制作，不同的部位有不同的長度與寬度，接觸皮膚部位應附有襯墊。約束松緊以能伸入兩指為宜，并定時(1 h為宜)松解1次，每次10 nin。嚴格交接班，密切觀察約束處皮膚狀況及約束遠端血液循環情況，冬天可戴無指手套，以防著涼，并將身上導管固定于雙手觸及不到的地方，以免患者自行拔除。患者睡后應及時予以解除，并加強看護，做好記錄。向家屬做好解釋工作，告知其意義及必要性，取的家屬配合及理解。
3.5 控制術后高血壓 高血壓是神經外科手術患者在麻醉蘇醒期最常見的并發癥。對術后麻醉蘇醒期患者進行血壓監測，當血壓超過基礎血壓25% ～30%、血壓≥160/100 mm Hg時，遵醫囑給予降壓藥物尼莫地平50 mg靜脈注射，持續靜脈輸注降壓藥，根據患者的血壓，用微量泵隨時調節降壓藥的流量，將血壓控制在理想范圍，預防高血壓引起的術野出血和腦水腫等。
3.6 注意保溫 因術中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后患者多伴有體溫過低，有的出現寒戰[5]。而寒戰可使機體的代謝率顯著升高，增加機體的耗氧量，從而加重心肺負荷。因此，術后注意觀察患者的體溫變化，患者體溫過低，應及時用熱水袋進行保溫，熱水袋的溫度不超過50 ℃，并用熱水袋套或毛巾包好，避免與皮膚直接接觸，防止燙傷。調節室溫，增加蓋被，減少對流引起的熱量散失，至體溫恢復正常，寒戰停止。
3.7 撤離呼吸機和拔除氣管插管護理 患者術后麻醉未醒、自主呼吸未恢復，帶氣管插管用呼吸機輔助呼吸。當患者麻醉清醒、自主呼吸恢復，呼吸平順，監測血氧飽和度>95%，有良好的吞咽和咳嗽反射時，報告當班醫生，遵醫囑撤離呼吸機，給予氧氣吸入。在撤離呼吸機的過程中，密切注意患者的呼吸頻率、節律，同時監測心率、血壓及血氧飽和度。撤機后患者自主呼吸1 h，并可根據指令睜眼、握手，有嘔吐、吞咽反射，通知醫生拔除氣管插管，拔管后首先囑患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱時，及時吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。采用早拔管技術，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸凈患者口腔內及氣管內的分泌物，觀察潮氣量達到8 ml/kg 拔管，拔管前保持呼吸道暢通，為患者的康復創造良好的條件。
3.8 心理護理 患者麻醉清醒時，在病區重癥監護室，沒有家屬陪伴，感到孤獨、恐懼，護士應及時主動與患者交談，告訴患者手術順利結束，現在已經回到監護室，氣管插管造成的不適和疼痛只是暫時的，拔除氣管插管后疼痛會逐漸緩解，使患者心中有數、安心休息和配合治療。主動詢問患者有何需要，及時給予滿足，從精神、行動上給予患者鼓勵和支持。
3.9 術后顱內出血的觀察 術后出血的原因很多，呼吸道不暢、二氧化碳蓄積、躁動不安、用力掙扎等均可引起顱內壓驟然增高，也可造成出血[6]。由于顱腦手術術野表面有顱骨覆蓋使得術后出血觀察困難，術后出血量較大的，若未能及時發現，隨著出血量逐漸增多顱內壓將增高，甚至導致腦疝形成。因此，開顱術后應嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，呼吸道分泌物多的及時給予吸除，躁動不安的不能強行按壓，必要時遵醫囑給予鎮靜劑，一旦發現患者有顱內出血的征象，應立即報告醫生，復查頭部CT，同時做好再次手術的準備。
3.10 傷口及引流管的觀察 注意觀察傷口敷料有無滲血，包扎是否完好，傷口滲血、滲液多的，要及時報告醫生，檢查傷口并更換敷料。各種引流管要妥善固定好，注意引流袋的高度，避免受壓、扭曲、打折，保持引流通暢，給患者翻身時要注意避免牽拉引流管，以免引流管脫出。觀察引流液的色量，并準確記錄。發現引流不暢或引流液顏色、量異常時，要及時報告醫生處理。
全麻開顱術后蘇醒期有一定的危險性，在護理過程中，應針對患者可能出現的術后高血壓、體溫過低、呼吸道梗阻、顱內出血及孤獨、恐懼心理等，采取有效的預防和護理措施，使術后患者能夠平穩安全的蘇醒恢復。因此，應對患者的病情嚴密觀察和認真分析，確定原因后及時做出相應護理對策，提高救治成功率。
參考文獻
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全麻呼吸道梗阻最常見原因范文3
【關鍵詞】重型顱腦損傷；呼吸道；肺部感染；氣管插管、切開；護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0163-01
顱腦損傷是神經外科常見的疾病，原因大多有由高處墜落、樓梯滑跌、打架，或由于自行車、機動車輛的交通事故而受傷。由于傷及中樞神經系統，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時或戰時，顱腦損傷都占全身部位損傷總數的20%，其發生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠遠高于四肢骨折。
1、臨床資料
一般資料 本組92例，男59例，女33例，平均44歲；GCS評分3～5分25例，6～8分43例；均給予重癥監護，給予氧氣吸入2～4L/min。患者中度昏迷至深昏迷，單側瞳孔散大42例，雙側瞳孔散大13例。頭顱CT表現：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫、顱骨骨折。
2、護理體會
2.1 基礎護理 ①室溫18～20℃，濕度60%～70%為宜。定時通風換氣，保持室內空氣新鮮。②：去枕平臥，頭偏向一側，以免嘔吐引起窒息，避免舌后墜。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔護理，預防和減少口腔細菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢體被動運動和按摩，每次20min，防止肌肉萎縮和關節攣縮。⑤超聲霧化吸入α糜蛋白酶、慶大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加強尿管和會陰護理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱沖洗每天2次，尿袋每天更換1次，留置尿管時間長者1～2周更換導尿管1次。
2.2 保持呼吸道通暢 意識障礙者容易發生誤咽、誤吸，或因下頜松弛導致舌根后墜等原因引起的呼吸道梗阻。必須及時清理咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者給予霧化吸入，每6h 1次，可加用α-糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg，驅動霧化時，氧流量調至每分鐘6～8L。舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時氣管插管或氣管切開。
2.3 氣管插管的護理 患者常因喉咽分泌物、舌后墜致呼吸道不暢，應將患者頭偏向一側，清除口咽部分泌物，給予大流量氧氣吸入（4～6 L/min），必要時行氣管插管。氣管插管可保證吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱應及時行氣管切開，以減少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。
2.4 氣管切開術后的護理 ①保持適宜的溫濕度，空氣新鮮及流通；②局麻者取半臥位，全麻未完全清醒者去枕平臥，頭偏向一側，清醒6小時后改為半臥位。給氧，心電監護，吸痰。手術當日不宜過多的變換以免套管脫出；③對小兒、精神病及全麻者應約束雙手，防止抓脫套管；④保持套管通暢，給予翻身拍背、吸痰、霧化吸入等措施，每日消毒內套管至少3次，套管內滴入1%的碘化鉀稀釋痰液，鼓勵患者早日下床活動，防止肺部并發癥發生；⑤規察呼吸變化，如有煩躁不安，口唇發紺，應及時檢查處理；⑥術后第二天調節套管系帶松緊，以系帶與皮膚間能插一指為宜；⑦保持傷口敷料清潔干燥，觀察并發癥，如傷口出血、皮下氣腫、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后嚴密觀察病人呼吸情況，如堵管48小時后無呼吸困難可拔管。拔管后繼續觀察1-2天；⑨病人帶管期間，拔管前后，應隨時準備好氣管切開或氣管插管等急救器械，以備萬一。
2.5 吸痰 吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，盡可能減少感染的機會；吸痰前先用無菌生理鹽水試吸，檢查導管是否通暢。吸痰方法：①確定通暢后關閉導管近端，使其消除負壓，快速進入氣管內，插入10～15 cm。松開導管近端，恢復負壓，邊旋轉邊退出。插入氣管時不做吸引，切忌做上下抽吸，損傷氣管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰時間不得超過15 s，保持吸引負壓低于120 mmHg。需要進行多次吸痰者，兩次間隔期間應吸氧或連接呼吸機待血氧飽和度回升后再進行吸引。③為預防吸痰導致的低氧血癥和組織低氧，吸痰前后應給予充分吸氧5 min。吸痰時動作要輕柔，減輕呼吸道黏膜的損傷，同時要注意痰液的性質和量，注意觀察患者有無發紺和呼吸困難等癥狀。
2.6 吸氧及呼吸機應用 顱腦損傷患者必須保證有效供氧，及時清除口腔、鼻腔及氣管內分泌物。可采取面罩，氣管插管和氣管切開氣管套管內給氧。根據患者的血氧飽和度調整氧氣流量，氧氣導管要深置，以防止導管滑出影響氧療效果。應用呼吸機輔助呼吸的患者，應保持呼吸機在正常工作狀態，調整好各項參數。
全麻呼吸道梗阻最常見原因范文4
[中圖分類號] R767.4[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-9-065-01
雙側聲帶麻痹由雙側喉返神經不全麻痹引起,表現為喉梗阻,輕者因呼吸困難不能從事體力勞動,睡眠時出現明顯喉喘鳴,影響日常生活及工作,嚴重者可引起窒息,危及生命。導致雙側喉返神經常見原因有甲狀腺手術、頸部外傷、感染等。目前常見的手術方法有支撐喉鏡下CO2激光治療、喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術等。其中較為成熟并在各大醫院廣泛應用的是支撐喉鏡下激光治療,但因需添置激光設備而不能在基層醫院開展,喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術無需添置設備,可幫助基層醫院治療此類患者。我科于2008-06-2010-01采用喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術治療雙側聲帶麻痹2例,效果肯定,現報告如下。
1資料與方法
2例患者,其中1例為女,64歲,主訴“吸入性呼吸困難10月,加重10天”。體檢:平?；顒訒r吸入性呼吸困難,吸入性喘鳴,三凹征(-),口唇無發紺,雙聲帶活動受限,雙聲帶充血,表面光滑,聲門裂窄。未見明顯腫物(圖1)。另一例為男,37歲,主訴“吸入性呼吸困難2月”。體檢:平常活動時吸入性呼吸困難,吸入性喘鳴,三凹征(-),口唇無發紺,頸前正中見陳舊性氣管造口疤痕,已閉合,并見一長約10cm的陳舊性橫行手術疤痕。喉部外觀無異常,無壓痛,喉摩擦感存在,雙聲帶活動受限,雙聲帶充血,表面光滑,聲門裂窄。未見明顯腫物(圖2)。兩例均為甲狀腺手術所致。術后出現喉梗阻,突發加重就診,2例患者均無明顯聲嘶,入院時喉鏡檢查發現雙側聲帶位于正中位,外展受限(圖1)。由于患者入院時均為I度喉梗阻,故于術中同時行氣管切開術,經氣管切開處插入氣管插管施以全身麻醉,手術選擇聲帶較水腫一側,取平臥位,肩墊高,頭后仰固定,常規消毒鋪巾。1%利多卡因10毫升加1‰腎上腺素2滴于頸前正中浸潤麻醉。頸前正中環狀軟骨下、胸骨柄上縱行切口切開皮膚、皮下,從白線正中銳性分離達氣管前,呈倒“U”形切開氣管前壁,縫合固定于皮膚切口下緣,置入氣管插管,固定。氣靜復合全麻下,取頸前正中舌骨水平至環狀軟骨上縱行切口,切開皮膚、皮下組織(頸闊肌),沿中線分離帶狀肌暴露甲狀軟骨、環甲膜,切開環甲膜,于甲狀軟骨正中裂開甲狀軟骨板,切除一側部分聲帶 (中后部)及部分杓狀軟骨。對位縫合于聲帶創面。甲狀軟骨對位縫合關閉喉腔。頸前帶狀肌縫合,切口分兩層間斷縫合。更換氣管插管為金屬氣管套管(直徑10mm),切口加壓包扎。術后給予抗生素及營養支持治療。
2結果
術后均1次拔管成功,拔管時間分別為15d和23d;術后未留置胃管,均可自口進食,無嗆咳;術后喉喘鳴消失,但有聲嘶。均隨訪24個月無呼吸困難,喉鏡檢查一側聲帶、杓狀軟骨部分切除后杓狀軟骨間切跡寬達5 mm (圖3、圖4)。
圖1術前雙側聲帶麻痹(女,64歲患者);
圖2術前雙側聲帶麻痹(男,37歲患者);
圖3、圖4喉裂開一側聲帶、杓狀軟骨部分切除術后1個月
3討論
雙側喉返神經麻痹是指雙側喉返神經損害引起其所支配的喉內肌癱瘓,聲帶運動障礙,可分為完全性和不完全性麻痹。其中完全性麻痹發聲無力,易誤吸,因雙側聲帶固定于旁正中位,不能外展及內收,故無呼吸困難;不完全性麻痹可內收,故發聲好,但因不能外展,故出現明顯呼吸困難,后果嚴重,其原因有甲狀腺手術、頸部外傷、感染[1]及不明原因的“特發性”聲帶麻痹等,也可因多種原因共同作用使病情加重。雙側喉返神經麻痹經保守治療6個月以上無效者需采用手術方法。目前常見的手術方法有支撐喉鏡下CO2激光治療、喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術等。自1984年Ossoff首次報道應用CO2激光行杓狀軟骨切除術以來國內有大量文獻報道在支撐喉鏡下各種激光行杓狀軟骨切除[2-3]或聲帶切除術[4],具有創傷小、出血少、操作簡便、術中即可估計呼吸道大小等優點[3],但因需購買昂貴的激光設備,適合大醫院開展。喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術是較傳統的手術方法,效果是較肯定的,不需添置激光設備,適合基層醫院開展。術后聲嘶和拔管失敗是本方法最常見的并發癥,解除呼吸困難與保留良好發聲功能是相互制約的,術中確保杓狀軟骨間切跡寬達4～5 mm是關鍵,少于3 mm不能拔管,超過6 mm易出現聲嘶,力求在解除呼吸困難前提下保持患者良好發聲。術中需注意不要過多切除聲帶及杓狀軟骨,聲帶創面要盡量對位縫合。喉裂開單側聲帶、杓狀軟骨部分切除術因安全性高、操作簡便、療效肯定、所需器械少、患者恢復快,在基層醫院能得到推廣。
參考文獻
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[2]關中,鄭億慶,許耀東,等.Nd :YAP激光杓狀軟骨切除術治療雙側聲帶外展麻痹[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志, 2006, 14(6): 376-378.
全麻呼吸道梗阻最常見原因范文5
[中圖分類號]R541，6+3
[文獻標識碼]C
[文章編號]1674-4721(2009)03(b)-191-02
高原圍手術期急性肺水腫屬內科急癥，現將我院近期診療的3例圍手術期肺水腫，結合查閱了近10年來國內外報道圍手術期肺水腫的相關文獻總結分析如下：
1病例資料
1.1病例1
患者1，女，40歲，來自平原。因“停經52 d，腹痛1h”入院。查體：T 38.3℃，P 110 bpm，R 25 bpm，BP 70／40 mmHg，四肢厥冷，貧血貌，口唇發紺，雙肺(一)，心率110次／min，律齊無雜音。全腹柔韌感，右下腹壓痛。移動性濁音(+)，B超提示：右附區不均質回聲，腹盆腔積液。后穹隆穿刺有不凝血。尿HCG(+)。
診斷：異位妊娠破裂、失血性休克、失血性貧血。
立即剖腹探查+右側輸卵管切除。腹腔內有游離血液及血塊約2 500ml。術中診斷：右側輸卵管峽部妊娠破裂型。行右側輸卵管切除術。術前補液500ml／0.5 h。術中輸液4 300ml，輸液速度1 700 ml／h。其中前2 h內補液中使用膠體液1 000 ml，手術結束時，Sp02：70％，雙肺滿布濕音，CT檢查示肺水腫。診斷圍手術期肺水腫。予吸氧(無創呼吸機輔助通氣)、強心、利尿、抗休克等治療。病情好轉出院。
1.2病例2
患者2，女,28歲，來自平原，既往體健。因“停經43d,腹痛5h”入院。查體：HR128次／min，BP 80／50mmHg，R21次／min，雙肺(一)，心率128次／min，律齊無雜音。全腹柔韌感，右下腹壓痛。移動性濁音(+)，B超提示：右附區不均質回聲，腹盆腔積液。后穹隆穿刺有不凝血。尿HCG(+)。
診斷：異位妊娠破裂、失血性休克、失血性貧血。
立即手術剖腹探查+右側輸卵管切除。手術歷時2 h。術前補液1 000ml/h。術中輸液3 500m1，相當于1 750ml／h。手術結束時：SpO2 77％，雙肺滿布濕音，CT檢查示肺水腫。診斷圍手術期肺水腫。予吸氧(無創呼吸機輔助通氣)、強心、利尿、抗休克等治療。病情好轉出院。
1.3病例3
患者3，來自平原，女，30歲，既往體健，因停經10個月入院。孕婦平素月經規律，孕期體健，因預產期到，就診收住。胎監提示CST頻繁出現晚期減速，考慮頭盆不稱，胎兒宮內狀況不良。立即行剖宮產結束分娩。術中輸液3 600 ml，相當于1 800 ml／h。手術結束時發現Sp02：72％，雙肺滿布濕噦音，患者呼吸困難，不能平臥。診斷圍手術期肺水腫。予吸氧(無創呼吸機輔助通氣)、強心、利尿等治療。病情好轉出院。
2討論
高原圍手術期肺水腫可直接威脅手術病人的生命，必須引起足夠的重視。我們體會到如下幾點：
2.1病因
急性肺水腫的發生與多種因素相關，最常見者如既往有器質性心臟病者在一系列誘因作用下出現急性左心功能不全。造成非心源性肺水腫的原因包括ARDS、變態反應或特異質因素、神經源機制等因素引起。但上呼吸道梗阻引起缺氧所產生的肺水腫亦為常見。其他原因有：術前肺功能差，低蛋白血癥及貧血等構成肺水腫的潛在因素。
2.1.1高原因素是產生圍手術期肺水腫的重要危險因素正常妊娠后即可發生明顯的生理性改變，循環血量比非妊娠期增加30％-45％，左心室前負荷增加10％-20％，易合并肺動脈高壓，而肺動脈高壓可致PCWP升高，導致肺水腫。蘆莉等研究發現不但肺水腫程度較平原地區重，多數患者繼發多臟器功能障礙綜合征(MODS)。該3例考慮高原因素為主要誘因。
2.1.2圍手術期靜脈輸液需合理運用Arieff認為：術后36 h若凈輸液潴留量>67 ml／(kg?d)可能發生肺水腫。輸液過量和單位時間內輸液過快兩方面問題是急性肺水腫原因之一。此3例患者術前和出現肺水腫前，液體人量明顯多于出量，而且單位時間內輸液過快。由此可見，術中控制性補液是避免發生急性肺水腫的關鍵。
2.1.3早期診斷是治療成功的關鍵麻醉期間出現呼吸道涌出白色或粉紅色血性泡沫痰時已為肺水腫晚期。雖診斷并不困難但為時已晚。清醒病人早期常僅有呼吸困難、呼吸增快，潮氣量減少，發紺及聽診出現哮鳴音或小泡音。而全麻病人并用肌松藥后常掩蓋了呼吸系統癥狀。因此。在輔助呼吸時突然感到呼吸阻力增大及肺一胸順應性降低時。需要立即查找原因，緊急處理。
2.1.4 PEEP的使用是危重病患者治療的關鍵鼻飼管和簡易面罩給氧對嚴重低氧血癥病人多難奏效，應立即采用持續正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸，此法是緊急處理急性肺水腫最重要的措施。因為正壓呼吸可以增加功能性殘氣量，降低呼吸道阻塞，改善低氧和CO2蓄積。增加液體向血管外漏出的阻力，增加氧彌散量及改進肺泡通氣的分布，有利于切斷肺水腫缺氧的惡性循環。對治療具有重要意義。
2.1.5對休克病人的補液需要慎重本組例1、例2，均為休克病人，患者進入病理生理學意義上的休克期以后，毛細血管網大量開放，毛細血管通透性增大，血漿外滲增多，在補液時若過早大量使用膠體液，使分子量較大的膠體液漏入肺泡，使得肺泡積液的滲透壓增高，血漿向肺泡滲漏更明顯。導致肺水腫發生。在休克微循環障礙，酸中毒未糾正之前，切勿輸人大量膠體液。
2.2治療策略
全麻呼吸道梗阻最常見原因范文6
摘要：為探討65歲以上絞窄性腸梗阻病人的臨床特點，提高其治療水平，回顧性分析2003年1月～2005年7月不同原因引起腸梗阻并存不同疾病經手術治療資料。結果，圍手術期病死率5%(3/62)，切口裂開3%(2/62)，切口感染率8%(5/62)，手術治愈率95%(59/62)。重視老年絞窄性腸梗阻的特點，做好圍手術期處理，選擇良好麻醉，手術簡單、快捷、有效是提高治愈率的關鍵。
關鍵詞：絞窄性腸梗阻；老年人；手術治療
隨著社會高齡人群的增加，老年絞窄性腸梗阻發病率呈逐年上升趨勢，現對我院2003年1月～2005年7月間收治62例65歲以上該類患者診治體會報告如下。
1 對象和方法
1.1 一般資料 本組62例絞窄性腸梗阻患者中，男39例，女23例，年齡65～92歲，平均74.1歲。腸梗阻原因：乙狀結腸扭轉腸壞死3例，小腸系膜血栓形成2例，結直腸癌8例，內疝5例，腹外疝10例，其余34例系各種術后黏連、系帶懸吊腸扭轉嵌頓造成。其臨床癥狀輕，體征重，腸鳴音均消失。個別病人被并存病掩蓋腹部疾病，經體查、立位腹平片等確診。均急診手術。
1.2 45例病人合并其他疾病，占73%，有29例并存兩種以上并存病。其中高血壓22例(35％)，高脂血癥13例(20％)，糖尿病19例(30％)，冠心病，陳舊性心梗12例(21％)，呼吸系統疾病14例(22％)，腎功能異常8例(12％)，貧血6例(9％)，低蛋白血癥18例(29％)。
1.3 麻醉及手術方法 實施全麻加硬膜外麻醉41例，單純硬膜外麻醉21例；腸系膜血栓1例行2次手術(壞死性腸管切除吻合術加抗凝治療)。有6例結腸瘺行腫瘤一期切除hartman造口，2例低位直腸癌行近端造口，待二期根治。對乙狀結腸已壞死均行切除，近端單口造瘺。小腸排除壞死行黏連松解術或排列術。二次手術以上者小腸梗阻壞死行腸切除，端端吻合術；無腸壞死腹外疝，一期行修補加強術。
2 結果
2.1 59例經手術后康復出院，占95%，切口裂開2例占3%，切口感染5例占8%，1例因造瘺口邊緣缺血壞死，二次手術，無1例發生腸瘺。死亡3例(5%)，其中乙狀結腸扭轉1例，小腸絞窄壞死休克1例，腸系膜血栓形成1例，均因并存肺部感染、心臟衰竭等造成多器官功能衰竭后死亡。
3 討論
3.1 老年性絞窄性腸梗阻有以下特點：①起病隱匿，病因復雜，如手術黏連、惡性腫瘤、血管心臟疾病引起血栓形成，乙狀結腸扭轉迅速轉為閉攀性梗阻。②并存疾病多，癥狀體征不典型，痛閾值升高，反映遲鈍，誤診漏診率高。③病情發展快，易惡化。④病人對麻醉，手術的耐受性差，風險大。
3.2 圍手術期并存病的處理
心血管疾病是本組最常見的并存病，高血壓的危險度不僅取決于血壓的高低，更取決于是否并存高血壓以外的危險因子(男＞55歲，女＞65歲，吸煙、總膽固醇＞6.5mmol/L、糖尿病、高血壓病史)，心、腦、腎靶器官的損害，因此治療高血壓的同時更重要的是要保護臟器，防止心、腦、腎進一步損害。常用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。應用麻醉藥和降壓藥調控血壓維持在140/90mmHg左右為宜［1］，術中，術后應監測血壓、心電圖、中心靜脈壓、脈搏、血氧飽和度，并且預防血壓驟降及低血壓。
3.3 術前要詳細了解病史并作各種檢查，對心臟病病情做出判斷，對麻醉和手術風險做出估計，穩定型心絞痛病人的手術風險一般不大，無癥狀型心肌缺血病人因手術期發生心血管事件的危險性增加，遇到病情復雜應請心血管醫師，麻醉醫師共同商定治療方案，術中，術后仍應防止心肌缺血，警惕急性心肌梗死的發生。
3.4 本組有19例病人并存糖尿病，5例隱性糖尿病，術前血糖正常，術后2h血糖升高至9.6～12.2mmol/L。因此，對無癥狀老年患者常規檢查空腹及餐后2h血糖，要求血糖值術前維持在5.6～11.1mmol/L，術中7.0～12.9mmol/L，術后4.6～6.9mmol/L［2］，避免低血糖對病人造成更大的危害，術前30min用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥預防感染。
3.5 手術后的肺部并發癥是導致圍手術期病人死亡的重要原因。本組有3例死于呼吸道感染性休克造成的多器官功能衰竭。接受腹部手術的病人肺部并發癥遠較心臟異常更為普遍，其患病率平均為30%［3］，本組占22％。要加強圍術期護理，手術前后禁煙，行深吸氣訓練，正確咳嗽，拍背，麻醉拔管前吸痰，氣道霧化，早日下地活動，抗感染適當液體補充，以減低手術后肺部并發感染發生率。
對伴有腎功能不全的老年病人，注意觀察圍術期尿量、尿素氮及肌酐值，注意保護腎臟灌注，利尿時注意電解質平衡，禁用腎功能損害藥物。避免再灌注損傷。
對肝臟功能衰退者，低蛋白血癥及腹水病人注意補充蛋白質、凝血因子，可使用維生素，保肝藥物，提高病人免疫力和抵抗力。
3.6 手術時機和方式及麻醉選擇
對老年腸梗阻病人如發生腹痛急驟，且為持續性疼痛或陣發性絞窄痛，間歇期仍有持續性疼痛，出現劇烈頻繁嘔吐，有時伴腰背疼痛，病情發展迅速，出現休克，抗休克治療效果差，明顯腹膜炎體征，可伴有發熱，脈率加快，白細胞計數增高;腹部不對稱，有局部驟起的腫塊并伴有明顯觸痛，嘔吐物、胃腸減壓液體及排泄物呈血性，腹腔穿刺液為血性，X線腹部平片呈孤立的腸袢擴張，經積極的保守治療后癥狀無緩解［4］應立即手術探查。因年齡較大，麻醉最好選擇全麻加硬膜外麻醉，這樣既能保證供氧，又可達到麻醉連續性好、腹肌松弛、血壓波動小，用藥少的最佳療效。手術宜簡單，快捷，有效，減少大面積內臟翻動及重復動作。術中、術后注意各種臟器功能的監測，避免選用肝腎損害藥物，使用有效抗生素，注意營養支持，蛋白質補充，降低老年性絞窄性腸梗阻的病死率。
參考文獻
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