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門診導醫護士工作計劃范文1
門診護士個人計劃1
一、以提高護理質量為重心
目標：各項護理質量達標：高?？剖易o理質量≥90分、合格率90%；急救藥品完好率100%；消毒隔離質量合格率100%。
措施：
1、加強督導，每周對門診各區域進行護理質量跟蹤，發現問題及時整改。
2、每月進行對門診護理質量分析改進，做到持續不間斷，從整體上加強和推進護理服務工作的規范化和標準化。
3、將護理質量納入考核方案，使考核盡可能反映工作質量和效率指標。
二、改善服務態度，提升醫院形象
目標：門診服務質量較20xx年提高，平均滿意度達90%以上措施：
1、經過一年的試行，“導醫服務標兵評比”活動對調動導醫工作積極性起到了很大的作用，20xx年門診將繼續實行評比活動，并在此基礎上拓展思維，增設服務項目，真正做到“以病人為中心”，方便患者。
2、20xx年針對門診服務人員形象問題，制定相應的獎懲措施。從群體形象入手，要求門診導醫、護士著裝標準整潔，精神飽滿，表情親切，態度和藹，言語輕柔，動作輕穩。
3、提升服務水準。做到接待病人要有問候聲，操作配合要有感謝聲，不足之處要有道歉聲，對待患者需要溫馨、體貼、親情般的關懷，還要對患者進行告知義務，對所患的疾病進行健康宣教等，不斷提高護士的文化素質和修養，從而提高病人的滿意度。
三、加強培訓，提升技術水平
目標：護理人員規范化培訓與考核合格率100%，實際操作能力較大幅度提高
措施：
1、根據門診特點，制定符合門診實際的規范化培訓計劃，采用多種形式對護士進行全面、系統的培訓；
2、每月組織科內業務學習一次，內容為服務理念更新、營銷意識、相關檢查前準備及注意事項、靜脈用藥調配與使用操作規范門診常用技術。
3、每月對科內的護理人員進行三基理論知識及操作考試；
四、提高安全管理水平
目標：減少護理不良事件發生，護理事故發生率為零
措施：
1、每月集中護士學習，加強護理安全教育，增強法律和自我保護意識。內容包括病情觀察、分析，醫囑查對、執行，以及衛生條例、法規的學習。
2、加強質量監控，保證防范到位，每天檢查各班工作落實情況，對發現的各類隱患，及時糾正，并予分析，有針對性地提出有效、可行的防范措施。
3、加強護患及家屬之間的溝通，履行告知義務，盡量減少護理糾紛的發生。
五、緊跟醫院步伐，開展中醫特色護理
目標：中醫護理技術操作合格率≥90%合格分90分
措施：
1.全員參加護理部中醫藥、中西醫合知識和技能系列培訓（培訓時間為100學時），參訓率≥90%；
門診護士個人計劃2
在醫院領導的指導下，以創x級醫院為目標，緊緊圍繞醫院工作方針和工作計劃，認真履行職能，護理部將認真搞好以下工作：
一、加強護理質量管理，努力提高護理質量。
護理單元實行目標管理，護理部制定相關質量標準與檢查評分細則
1.各護理單元認真組織實施，進行考核，通過目標管理促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，主動服務意識，質量意識，安全意識，從而促使護理質量提高。
2、以過細、過精、過實、過嚴的嚴謹態度抓好每項護理工作的全程質量管理，即基礎質量、環節質量、終末質量，其中環節質量是重點。護理部將深入科室規范各環節管理。
3、加大醫院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離執行，作好病區環境衛生學監測工作，結果應達標。同時，作好隨時消毒、終末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按處理原則進行消毒，一次性物品按要求管理、使用、處理。
二、繼續開展責任制整體護理，進一步充實整體護理的內涵，推出我院護理理念：一切以病人為中心，以病人滿意為前提！選擇我院就醫，我們將為您呈上一份份精心而溫馨的護理！
三、制定與完善我院各級護理人員的崗位職責。
四、加強護理人力資源的管理，保障護理人力資源的合理配置，做到人人持證上崗。
制定護理人員的培訓計劃，抓好護理隊伍建設，提高護理隊伍素質。
1.對工齡5年以下護士實行輪科，重點抓好基本功的訓練。
2.在全院進行普遍的一般訓練及全面提高的基礎上，抓好骨干隊伍的重點培養，要求熟練掌握護理技術，還要求掌握好難度大的新業務、新技術等方面的護理技術，在護理隊伍中起示范及骨干帶頭作用。
3.護理部將采取多種渠道，為護理人員提供學習機會。
(1)鼓勵在職人員參加護理自考與函授學習，提高學歷。改變護理隊伍以中專為主的結構。
(2)認真抓好繼續教育。選派優秀護理人員到省內短期護理知識培訓班學習，以管理知識、專科知識進展為主。
4、堅持每月在院內舉辦護理知識，新業務新技術，專業技術培訓。護理部重點要規范護理查房，提升查房質量，以提高專業知識水平及實踐能力。
五、護理安全則是護理管理的重點。
護理安全工作長抓不懈，應做到宏觀管理與微觀管理相結合，充分利用二級護理管理體系，各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛與醫療事故隱患，保障病人就醫安全。
1、護理部做好宏觀管理，補充完善護理安全管理措施，抓好各層護理人員崗前培訓工作，定期與不定期檢查安全工作。
2、護士長做好微觀管理。堅持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，保持搶救物品良好率達100%。抓好護理人員的環節監控，病人的環節監控，時間的環節監控與護理操作的環節監控。
(1)護理人員的環節監控：對新調入、新畢業、實習護士以及有思想情緒或家庭發生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。
(2)病人的`環節監控：新入院、新轉入，危重、大手術后病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查與監控。
(3)時間的環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班***時均要加強監督與管理。護理部組織護士長進行不定時查房。
(4)護理操作的環節監控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術前準備等。雖然是日常工作，但如果一旦發生問題，都是人命關天的大事，應作為護理管理中監控的重點。
六、完善各項護理規章制度。
1.護理行政制度。
(1)護理會議制度。
①護士長例會。每月召開一次，與會者認真記錄，并作好傳達。
②全院護士大會。a.業務學術會，每2個月一次，由護理部組織。b.年終總結表彰會。每年年終由護理部組織對全院護理人員進行總結，表彰先進。
③科室護士會議。每月召開一次，全科護士參加。
④護理早會。a由護士長主持，時間10-15分鐘，全體護理人員均應穿工作服并站立進行;b.夜班護士報告夜班的工作情況;c.護士長總結護理工作情況，進行講評，明確護理工作重點，注意事項;d.護士長向所受護理人員進行有關問題的提問和測試，以提高護理業務水平;e.護士長傳達院、護理部、臨時通知或重要決定，并具體布置落實。
⑤工休座談會。a.每月召開一次，由護士長或高年資護士主持召開，病員代表參加;b.征求病人對醫療、護理、生活飲食等方面的意見，了解病人的思想情況;c.組織病人學習報刊、宣傳衛生知識，要求病人自覺遵守病區管理制度等。
(2)護理查房制度。
①科教學查房：每月組織一次，針對疑難病例或護理問題，預先安排專人準備，提出重點需要解決的部題，由護士長或責任護士主持，并作好詳細記錄。
②全院教學查房：每季度由護理部組織一次。
③常規查房
a.一般護理查房：每周一次，由總護士長進行。
b.護士長查房：每日不少于2次，對病區護理質量、危重病人、護理職責履行、臨床護理、病區管理等工作進行檢查、督促和落實。
c.護士長大查房：由護理部組織，各科護士長參加，每月一次。對照目標管理各項內容進行。
d.護士長夜查房：每周一次，由各科護士長對調進行。
e.節假日查房：節日、雙休日，每日1-2次，由護理部組織對全院或病區進行巡查，檢查節假日期間各科值班人員情況和規章制度落實情況，指導危重病人搶救。
(3)護理訓練與護理考核制度。
①崗前培訓。凡從院校分配到醫院的新護士，必須進行崗前培訓。內容：院史教育、醫德醫風教育、護理規章制度、護士基本素質及禮儀規范、護士職業道德、護理基本技能操作等。
②在崗培訓。a.護理部每2月組織一次全院護理人員的三基考試，臨聘及參加工作5年以下護理人員每月考試一次。b.每2月組織一次全院護理人員的業務學習，科室每月進行一次業務學習。
c.凡45歲以下護理人員，必須人人掌握常用護理技能操作。
2.護理工作制度。包括：分級護理制度、值班***制度、消毒滅菌與隔離制度、醫囑執行制度、查對制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、急救室管理制度等
3.病區管理制度。
七、護理各項指標完成。
1、基礎護理合格率100%(合格標準85分)。
2、特、一級護理合格率≥85%(合格標準為80分)。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書寫合格率≥90%(合格標準為80分)。
5、護理人員“三基考核合格率達100%(合格標準為70分)。
6、一人一針一管一用滅菌合格率達100%。
7、常規器械消毒滅菌合格率100%。
8、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率達100%。
9、年褥瘡發生次數為0(除難以避免性褥瘡)。
門診護士個人計劃3
一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質
1、加強科室制度建設，使各項護理工作制度化、規范化、常規化，
門診護士長 工作計劃
。
2、做好新入院護士、低年資護士的培養和考核工作，強化她們的學習意識和愛崗敬業精神。
3、加強“三基”培訓及考核，每個月對護士操作進行抽查考核，每學期一次理論考試。
4、強化相關護理知識的學習和考核，注重理論考試與臨床應用相結合，要求講究實效，不流于形式。
5、組織護理人員每學期學習一次醫療護理的各項法律法規。
二、護理管理工作
1、加強護理操作規范，實施流程化服務，
嚴格無菌操作及查對制度，提高護理水平和質量，杜絕醫療護理的差錯事故發生。
2、認真做好基礎護理工作，使護理工作更加規范化和制度化。要求保持病床整潔，無異味，無污跡，物品擺設整齊規范，輸液滴數與醫囑相符，勤巡視輸液病人，善于觀察病情，發現問題及時解決。
3、注重收集護理服務需求信息，護士長通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進措施，完善和彌補護理工作中的不足。
4、對護士工作給予激勵。尤其是病人寫信表揚的護士加10-20分，反之扣10-20分。
5、做到服務質量零投訴。
三、護理質量計劃
1、加強基礎護理，確保褥瘡發生率為零，具體工作如下：
(1)嚴格交***，責任到人。
(2)做好長期臥床病人的'交***。
(3)加強早晚班，為危重病人做好晨晚間護理。
2、嚴格護理文書的書寫，力爭合格率為98%。
(1)責任到人，嚴格執行護理文書的扣分制度。
(2)護士長每天抽查，重點是護理記錄。
(3)學習護理文書書寫標準，并定期講評護理文書。
3、成立質控小組，虛心聽取醫生對護理質量的意見，積極配合醫生的工作，使護理質量達到一個新的水平。
門診導醫護士工作計劃范文2
定期做好針對醫務人員和社會吸煙人群的有關吸煙危害性和戒煙方法的講座，做好新員工上崗前禁煙教育培訓，提高員工的控煙能力。這里給大家分享一些關于2021醫院控煙工作計劃，供大家參考。
醫院控煙工作計劃1根據《who煙草控制框架公約》和“無煙醫療衛生機構標準”的工作要求，以及為給患者和我站職工創造一個無煙、清潔、健康良好的就診和工作環境，提高醫務人員控煙意識和控煙技能，降低吸煙率，保護醫務人員和廣大人民群眾身體健康，進一步推動控煙工作的深入開展，我院在鞏固以前控煙成績的基礎上繼續加大控煙工作的力度，特定20--年度控煙工作計劃如下。
一、指導思想
積極倡導文明之風，樹立良好的社會形象，改善轄區環境，增強全社會衛生意識，為促進社會精神文明建設作貢獻。倡導單位領導、負責人率先帶頭不吸煙，單位的辦公室、會議室等公共場所嚴禁吸煙，不向來客敬煙，積極宣傳吸煙有害健康的科學知識，形成大部分職工戒煙的良好氛圍。通過各種途徑使控煙、戒煙成為職工的自覺行動，要求各辦公室、會議室設置“禁止吸煙”、“請勿吸煙”等禁煙標志，培養職工自覺自愿戒煙的良好習慣。
二、任務措施
1、調整“控煙工作領導小組”成員，明確分工。
在控煙工作領導小組統一安排部署下，定期
布置檢查 “控煙”工作。
2、廣泛宣傳，通過以“吸煙有害健康”為主題的宣傳活動，并利用黑板報、健康教育宣傳欄等宣傳載體，明確要求，落實措施。
3、加強督查，嚴格執行控煙制度。
4、在公共場所醒目處設置禁煙標志，提醒吸煙者自覺禁煙。
5、在會議室和辦公室設置禁煙標志。
6、利用5月31日世界無煙日，組織廣大居民開展控煙宣傳教育活動，提高居民對煙草產品的認識，有效降低吸煙率。
三、工作要點
1、貫徹各種衛生工作評估細則要求，努力做好控煙和健康教育工作。
2、加強控煙和健康教育，利用宣傳欄宣傳衛生保健控煙知識，增長健康知識，自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病提高生活質量和健康水平。
3、做好患者的控煙教育，設立戒煙門診。
4、對所有住院患者及陪護家屬反復宣傳吸煙的危害和戒煙的方法，嚴禁在病區內吸煙。
5、定期對工作人員吸煙狀況進行調查，工作人員要了解吸煙有害健康的科學知識，積極開展控煙工作，主動參與戒煙，使吸煙率逐年下降。
6、積極開展控煙工作，加強檢查和自檢，形成人人參與的有效機制，切實把控煙工作落到實處。
醫院控煙工作計劃220--年我院將根據控煙相關的文件精神及創建三甲醫院的要求，持續開展無煙醫院的創建工作，為推動我院控煙工作的深入開展，使廣大職工和群眾遠離煙草危害，減少因吸煙引發的各種疾病的發生，促進整個社會健康水平的提高，現將我院20--年控煙工作計劃安排如下：
一、明確目標，進一步加強組織管理
根據醫院20--年度工作安排，進一步明確控煙工作領導小組組成和職責，加強組織領導，領導小組由黨委書記、院長任組長，主管控煙工作副院長任副組長，相關職能部門負責人任成員的控煙工作機構。后勤保障部負責控煙工作并負責細化分解各項措施，各科室緊密配合，積極開展控煙工作。創建無煙單位作為我院的年度目標，把控煙工作納入醫院的年度工作計劃，確保控煙工作有計劃，有組織、有檢查、有落實。
二、落實責任，強化各種控煙措施
進一步鞏固醫院《創建無煙醫院獎懲辦法》的相關規定，為切實保證醫院控煙工作制度的落實，每個科室按照衛生部《公共場所衛生管理條例》實施細則的相關規定，做好禁煙宣傳教育工作，各科室甄選員工為兼職控煙監督員，采取有效措施阻止并勸誡吸煙行為。醫院將科室控煙情況與科室績效考核相結合。特別加強戒煙門診的力度，控煙門診由原來的每周一天，更改為每周五天;主治醫生加強住院病人的管理，認真詢問病人的吸煙史，并針對患者的情況進行健康教育。
三、切實開展各項控煙宣傳活動，營造控煙良好氛圍
1、營造控煙氛圍。
將醫院控煙工作計劃、控煙制度及健康指導等利用醫院網站進行公示，控煙公益廣告宣傳，使全體干部職工都知曉并自覺遵守。在辦公室、會議室、走廊、等所屬區域醒目位置設置控煙警語、標示和監管部門電話，隨時提醒院內職工和院外群眾不要吸煙。
2、開展主題日宣傳活動。
利用愛國衛生月(每年4月)世界無煙日(5月31日)，控煙工作領導小組要開展控煙宣傳教育活動，組織義診，發送宣傳單等形式，提高廣大群眾對煙草產品的認識，控制煙草危害。
3、醫院今年6月以前將增加醫院內的電視滾動屏宣傳。
3、將控煙工作納入科室健康教育考核。
要求各臨床科室每年至少開展一次關于控煙工作的健康教育，并將此作為健康教育內容確保落實到位，根據醫院的相關獎懲條例進行獎懲。
四、加強管理督導
控煙工作領導小組要定期和不定期的對醫院各科室的控煙落實情況進行督查，并提出整改措施并在年底進行評比。通過20--年度控煙工作的落實，醫院盡力為群眾營造一個無煙、無污染的健康環境，爭取達到三甲醫院A條款的標準。
醫院控煙工作計劃3一、制定全院控煙工作發展規劃、工作制度、獎懲措施及無煙科室評估標準。
二、召開創建“無煙醫院”動員會，號召全院職工，特別是醫務工作者要作戒煙、控煙模范，為創建“無煙醫院”作出貢獻。
三、開展創建“無煙醫院”的宣傳工作。
1、在醫院大樓的主要入口處等明顯位置設置明顯的禁止吸煙警示牌，在所有禁煙區域張貼禁煙標志，告知醫院員工、患者、家屬和來訪者不得在醫院室內吸煙。
2、分別在門診樓和住院樓前面兩地設置吸煙區，有明確的引導標識，并配置吸煙危害健康的警示語標牌。
3、在導醫臺、門診候診處等擺放控煙宣傳資料供取閱或向就診者、來訪者發放控煙宣傳材料，宣傳煙草的危害和控煙知識(如吸二手煙的危害、戒煙的益處、戒煙方法與技巧)。
4、利用醫院網站、宣傳欄、電子顯示屏等工具以及例會、職工大會等形式，向全院員工、就診者和來訪者進行控煙宣傳。
5、將控煙宣傳資料納入門診、住院患者指南，宣傳吸煙有害健康的醫學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在院內吸煙。
6、醫務人員在診療活動中，主動向病人及家屬口頭宣傳吸煙的危害性，積極勸阻在控煙區域內的吸煙行為。
四、定期做好針對醫務人員和社會吸煙人群的有關吸煙危害性和戒煙方法的講座，做好新員工上崗前禁煙教育培訓，提高員工的控煙能力。
五、組織控煙工作辦公室人員進行月抽查、季度檢查工作，將結果納入科室質控當中。
六、做好包干區域的控煙工作，力求在室內場所(包括候診區、治療區、病房、檢查室、手術室、醫護辦公室、值班室、會議室、機關各科室)全面禁煙。
七、建立一支監督員隊伍，做到群眾參與、群防群治，為我院的控煙工作打下良好基礎。
醫院控煙工作計劃4根據上級下發的《關于全市醫療衛生機構控煙工作的安排意見》要求，醫院將持續開展“無煙醫院”的創建工作，為推動我院控煙工作的深入開展，使廣大職工和群眾遠離煙草危害，減少因吸煙引發的各種疾病的發生，促進整個社會健康水平的提高，特制定我院20--年控煙工作計劃如下：
一、明確目標，進一步加強組織管理
根據醫院20--年度工作安排，進一步明確控煙工作領導小組組成和職責，加強組織領導，領導小組由黨委書記、院長任組長，主管控煙工作副院長任副組長，相關職能部門負責人任成員的控煙工作機構。院辦聯合健教辦負責控煙工作并負責細化分解各項措施，各科室緊密配合，積極開展控煙工作。創建“無煙單位”作為我院的年度目標，把控煙工作納入醫院的年度工作計劃，確?？責煿ぷ饔杏媱潱薪M織、有檢查、有落實。
二、落實責任，強化各種控煙措施
進一步鞏固醫院《創建無煙醫院獎懲辦法》的相關規定，為切實保證醫院控煙工作制度的落實，每個科室按照衛生部《公共場所衛生管理條例》實施細則和《湖北省公共場所衛生管理辦法》的相關規定，做好禁煙宣傳教育工作，各科室甄選員工為兼職控煙監督員，采取有效措施阻止并勸誡吸煙行為。醫院將科室控煙情況與科室績效考核相結合。
三、切實開展各項控煙宣傳活動，營造控煙良好氛圍
1、營造控煙氛圍。
將醫院控煙工作計劃、控煙制度及健康指導等利用網絡工具進行宣傳，控煙公益廣告宣傳，使全體干部職工都知曉并自覺遵守。在辦公室、會議室、走廊、LED顯示屏等所屬區域醒目位置設置控煙警語、標示和監管部門電話，隨時提醒院內職工和院外群眾不要吸煙。
2、開展主題日宣傳活動。
利用愛國衛生月(每年4月)、世界衛生日(4月7日)、世界無煙日(5月31日)，控煙工作領導小組要開展控煙宣傳教育活動，組織義診，發送宣傳單等形式，提高廣大群眾對煙草產品的認識，控制煙草危害。
3、將控煙工作納入科室健康教育考核。
要求各臨床科室每年至少開展一次關于控煙工作的健康教育，并將此作為健康教育內容確保落實到位。
4、醫院門診考慮開設戒煙門診，設戒煙咨詢電話(即門診部工作電話)，由醫院專家為吸煙病人提供戒煙指導。
四、加強管理督導，確保順利通過無煙醫院檢查驗收，控煙工作領導小組要定期和不定期的對醫院各科室的控煙落實情況進行督查，并提出整改措施。
醫院控煙工作計劃5為加強我院精神文明建設，營造文明、健康、和諧的醫療工作環境，根據衛生部《關于20--年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》和中國控制吸煙協會《全國無煙醫院評估標準》，結合醫院實際，制定醫院控煙工作計劃。
一、鞏固無煙醫院的目的
1、為患者和職工創造健康良好的就診和工作環境;
2、提高醫務人員戒煙意識，掌握戒煙方法和技巧，降低醫務人員的吸煙率，保護醫務人員的身體健康;
3、完善醫院控煙制度，建立科學的醫院控煙模式，推動醫院控煙工作持續開展;
4、總結醫院控煙經驗，為貫徹控煙政策及在全社會推動控煙工作提供依據;
二、完善醫院控煙組織機構。
醫院成立控煙領導小組，下設控煙工作辦公室，負責制定醫院控煙工作計劃、實施辦法、管理制度和評估辦法;協調各部門開展控煙的宣傳、教育工作;監督落實日常工作的開展情況。
1、醫院控煙領導小組
組 長：葉春福
副組長：何旗明嚴松林
成 員：王亮興陳鍵斌鐘建良劉 靜李美珍
領導小組下設辦公室。
2、醫院控煙監督員和巡查員。
監督員負責指導和監督控煙工作，巡查員負責加強巡視和規勸。
巡查員：鐘建良、陳鍵斌 劉 靜、李美珍、保安人員
4、各科室實行科主任負責制，成立以科主任為組長，護士長和控煙骨干為組員的控煙管理小組，各科室控煙管理小組負責制定本科室控煙管理制度，根據醫院工作計劃開展控煙管理工作。
三、制定控煙計劃和實施辦法。
1、根據基線調查情況，有針對性地制定控煙計劃和實施辦法，并將鞏固無煙醫院納入醫院發展計劃。
2、建立健全醫院控煙制度和管理辦法。
(1)制定控煙領導小組的工作制度及職責，負責檢查實施辦法的執行情況。
(2)將創建無煙醫院工作結合到醫院的日常管理和醫療工作中，實行院、科兩級管理。
(3)認真執行控煙考核辦法與獎懲制度。
(4)落實控煙監督員及巡查員的工作制度及職責，定期檢查記錄執行情況。
(5)落實醫務人員簡短戒煙勸導規定，明確醫院全體員工勸阻吸煙的責任和義務，將就診者吸煙情況納入問診內容，并在病歷中記錄。
(6)落實戒煙門診及戒煙醫生工作制度及職責。
(7)完善室外吸煙區設置和管理辦法，配置吸煙危害健康的警示語標牌。
四、加強控煙宣傳，創建無煙環境。
1、通過媒體等多種形式向社會宣布醫院是“無煙醫院”，接受社會各界的支持、理解和監督。
2、醫院室內全面禁煙，在室外設置吸煙區。
(1)醫院內所有室內場所，包括候診區、治療區、病房、檢查室、手術室、醫護辦公室、值班室、會議室、走廊、樓梯、地下停車場等公眾場所全面禁煙。
(2)在醫院大樓的主要入口處等明顯位置設置明顯的禁止吸煙警示牌，在所有禁煙區域張貼禁煙標志，告知醫院員工、患者、家屬及來訪者不得在醫院室內吸煙。
(3)分別在花園、停車場設置吸煙區，有明確的引導標識。
3、進行控煙知識宣傳：
(1)在導醫臺、分診臺、病房、門診候診廳等處擺放控煙宣傳資料供取閱或向就診者、來訪者發放控煙宣傳材料，宣傳煙草的危害和控煙知識(如吸二手煙的危害、戒煙的益處、戒煙方法與技巧)。
(2)利用醫院網站、宣傳欄、電子屏、院周會、職工大會、醫患溝通會等形式，向全院員工、就診者和來訪者進行控煙宣傳。
(3)將控煙宣傳資料納入住院及門診病人須知，宣傳吸煙有害健康的醫學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在醫院室內吸煙。
(4)每年為醫務人員及社會吸煙人員安排吸煙危害性與戒煙方法的知識講座，新員工上崗安排控煙教育培訓。
(5)醫務人員在診療活動中，主動向病人及家屬口頭宣傳吸煙的危害性，積極勸阻在控煙區域內的吸煙行為。
4、醫院室內禁止擺放煙草制品及煙灰缸等煙具。
5、醫院餐廳等區域內禁止出售煙草制品，禁止各種形式的煙草廣告和贊助活動。
6、控煙監督員加強對各科室的控煙工作的指導和監督，控煙巡查員加強巡視及勸阻吸煙。
五、進行控煙干預活動。
1、對員工進行控煙培訓。
(1)培訓目的：加強員工控煙能力，了解煙草對健康的危害和醫生對控煙的責任;掌握戒煙方法和技巧，降低醫院員工吸煙率，提高控煙參與意識。
(2)培訓對象與內容：
①全院員工培訓內容：醫院控煙計劃、政策、獎懲和有關管理規定等。
②控煙負責部門工作人員培訓內容：吸煙者數據庫的建立和管理、如何指導、監督、檢查各科室的控煙工作。
③醫務人員培訓內容：控煙知識，對吸煙者提供簡短的勸阻指導(包括：吸煙的危害、評估吸煙的程度、戒煙的益處及戒斷癥狀的處理、防止復吸的技術指導和安排隨訪)。
④控煙監督員培訓內容：以檢查要點培訓為主。
⑤控煙巡查員培訓內容：重點是規勸技巧的培訓。
2、進行控煙干預：
(1)向醫務人員發放控煙知識材料。
(2)開展多種形式的控煙活動：如控煙知識講座、知識競賽、征集控煙短信等，促進醫務人員掌握控煙知識、戒煙方法和技巧。
(3)幫助吸煙員工設計戒煙方案，進行藥物治療，消除因戒斷癥狀而出現的恐懼心理，提供防止復吸的技術指導，最大限度地減少戒煙帶來的不良反應。
(4)對門診、住院患者、家屬和來訪者進行控煙宣傳。提供宣傳材料或在患者就診手冊中加入控煙宣傳內容，進行吸煙有害的健康宣傳和促進。
(5)醫務人員對門診及住院患者要詢問吸煙情況，進行簡短的勸阻和指導，提出戒煙建議，并在病歷中記錄。
六、提供戒煙指導和服務。
1、在內科門診設立戒煙門診和咨詢電話。
2、各科室醫務人員應掌握戒煙方法，對所有就診者進行有針對性的、簡短的戒煙詢問和指導。
3、戒煙醫生對準備戒煙者制定有針對性的戒煙計劃，進行戒煙干預，開展咨詢指導和藥物治療并舉的綜合服務。
門診導醫護士工作計劃范文3
各位領導、各位同仁：大家好！
一年來，在院長的領導下、在院班子及全體職工的大力支持下，認真履行崗位職責，在醫療管理的實踐中，圍繞院長年初制定的核心工作計劃開展醫療工作。
一、加強學習、提高自身素質
遵紀守法，嚴于律己，樹立良好醫德醫風，自覺接受社會各界監督，不斷改進不足；加強業務實踐知識和業務管理知識的學習，提高管理及業務能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年齡及身體狀況等因素主動辭去十四屆柳河政協委員職務。
二、業務管理情況：
（一）例會制：今年的質量分析例會，每月召開一次，由我和杜院長共同主持，聽取各職能科室、臨床科室及醫技科室科主任（護士長）匯報一個月的業務工作情況，提出的問題，能當場解決的，當場解決，當場解決不了的，轉呈上報；強化規章制度管理，提高辦事效率；總結經驗，吸取教訓，防范醫療事故和醫療缺陷成為每次例會必須強調之內容，足以引起每位與會者的高度重視，警鐘長鳴。其他院級領導不時參加，并作出重要指示，體現例會的重要性。通過例會不但及時掌握各科情況，同時也提供各科室之間溝通的平臺。
（二）院長查房：我負責內科系的院長查房，沒有特殊情況，每次查一個療區，在所有職能科室領導共同協作中，認真按要求和規定進行，及時發現問題，指導醫護人員規范化行醫。及時完成病歷及醫療文件的書寫，對不合格病歷，限期修改，逾期不改者，按有關規定處理，組織醫務科對疑難病例進行會診及討論。及時杜絕不良醫療行為發生。由于身體等因素，今年院長查房次數減少，但加強了醫務科、護理部的督導作用及質控科的檢查力度。
（三）新農合及城醫保：按照新農合及城醫保的相關文件及制度，加強對新農合及城醫保的管理，使該科工作有條不紊的進行。督促醫保科主任派專人不定期深入療區病房，宣教法規及相關政策，會同醫護人員及窗口工作人員分層把關，檢查和驗證住院病人身份的真實性，今年，無一例冒名頂替事件發生。在這方面我們本著誰犯錯誰負責的原則，堅決抵制違規違紀等不良事件發生。積極配合上級管理部門的檢查，嚴把向上級醫院轉診審批關，要求醫師首診負責，非本人接診病人原則上不得轉診，要求住院醫師，認真書寫醫療文件及填寫與疾病相關檢查申請單、審批單，減少差錯漏洞的發生。
（四）醫療管理：根據需要及業務管理情況，院方對醫務科、護理部、質控辦等職能科室做了相應的調整。醫務科：接收辦理上級下發各種通知規定等100多件，外出參加學術活動16場次，共派出22人次學習；各類報表20余項，月報表2項、季報表1項。衛生技術人員繼續醫學教育達標率100%，參檢迎評工作5項，組織大型義診活動2次共診治218名患者。前往15家鄉鎮衛生院進行工作指導，與4家鄉鎮衛生院分別簽署了醫療聯合體協議書。出院病歷歸檔率為100%；嚴格按文件要求貫策執行各項政策、規定，確保臨床醫療工作有條不紊進行。護理部：按計劃對各層級護理人員進行三基訓練和?？萍寄苡柧殻o理業務學習每月1-2次，全年共完成業務學習27次54學時；“三基三嚴”理論知識考核4次，護理技能操作培訓考核6次，要求人人過關，并將考核成績計入護理人員技術檔案。中醫理論培訓26學時，理論考試7次，八項中醫操作9次。質控科：圍繞醫院的工作重點，加強醫療質量管理，保障醫療安全，落實了專項檢查；克服人員少，任務重，工作壓力大等諸多困難，堅持對療區運行病歷，每周2次檢查，出院病歷每月抽查20%--30%，對處方則不定期檢查。全年對處方及住院病歷進行2次展示，使每位臨床醫生充分認識到規范化書寫醫療文件的重要性；對缺陷病歷及處方的處理，見我院每月質量信息報。感染管理科：根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求,全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、腔鏡室、檢驗科等部門的空氣、物表、手表面、滅菌物品、消毒劑、壓力蒸汽滅菌器等進行重點管理工作；又制定目標監測工作如導尿管監測及外科手術部位切口監測等。全年進行7次醫院感染知識培訓；對全院醫護人員進行3次培訓考核、合格率100%。2016年對全院各科室進行消滅細菌效果監測，其中空氣采樣培養50份，消毒滅菌效果監測b-d測試監測327次，生物測試47次，合格率100%，；全年網報傳染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相關業務指導部門來院檢查督導8次，協同后勤科接待環保部門進行污水檢測7次。檢測合格率100%。
三、業務實踐開展情況
身為神經內科與心血管內科兩個療區學科帶頭人，要求自己，必須適應現代化醫療發展的快速節奏，因此業務上不間斷學習，及時掌握相關知識和更新陳舊理論，言傳身教，帶出一支支具有一定專業技術水準的醫療隊伍，通過學習與臨床實踐相結合，使各位醫師業務能力有了整體提升，同時要求療區醫生不斷學習和掌握新的醫學理論及實踐技能，更好的為患者服務。全年年業務查房每周二次，即：神經內科（腦病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房對每位住院病人都認真檢查，仔細詢問病情，規范查體，綜合輔助檢查資料，做出診查方向、臨床診斷和詳細的治療原則，指導經治醫師修改或擬立治療方案。對危重病人，不分晝夜，隨時查看；對發生病情變化的病人，做到及時對癥處理。應邀會診及時到位。
每次出門診時，認真接診每位患者，仔細詢問病情病史，特別是對意識不清、語言功能障礙的患者，更要反復仔細詢問家屬及陪患，充分了解病情、認真查體，填寫門診手冊，開出合理的輔助檢查，綜合分析臨床資料，適合住院的病人收住院，不符合住院條件的門診治療。
門診導醫護士工作計劃范文4
【醫院護理部年終總結一】
在院領導、護理部及科主任的領導下，通過全科護理人員的共同努力，較圓滿完成全年的護理工作計劃。
一、全年護理工作量及工作達標情況
1.工作量統計：門診治療9528人(靜脈輸液13458人次、皮試2052人次、肌注2676人次)，120出診820次，理療3662人，搶救54人，住院留觀277人，綠色通道救助30人。
2.工作達標情況：急救藥品完好率100%，無菌物品合格率100%，病歷書寫合格率95%，護理技術操作考核合格率99%，健康宣教知曉率85%。護理嚴重差錯發生率0.
二、加強護理人員服務意識，提供優質服務。
1.強化服務理念，積極參加護理部組織的各種培訓學習， 特別是溝通技巧方面是我們目前的弱項。往往病人因溝通不到位而引發不滿。應著重培養護士對糾紛苗頭的預見性，有效處理工作中出現的各種糾紛和矛盾。
2.以人為本較充分滿足病人的就診需求。24小時提供熱水、礦泉水，對無人陪護患者，提供送水服務，努力優化就診流程，及時分診，對急危重患者優先診治處理。特別是三無人員的救助花費了很大的人力物力，統計有2萬多元費用。著重病區環境衛生的監督，對個別病人和家屬引導與勸阻，為病人營造清潔衛生的就醫環境。
三、定期與不定期護理質量檢查，保證護理質量持續改進。
1.發揮科內護理質控小組的作用，發現問題及時糾正。
2.護士長、質控組長也隨時檢查，發現問題及時糾正與處理。并及時反饋護理部的質控檢查結果，讓護士能揚長避短，做好自己的工作。
四、加強醫院內感染管理
1.嚴格執行醫院的消毒隔離制度。
2.規范一次性用品的使用，專人移交醫療垃圾到醫療垃圾暫存處。
五、不足方面：
我科多為年輕人，技術職稱與學歷有待提高。業務技能培訓等方面有待加強。護士長管理經驗不足，做好醫院的窗口服務工作有一定困難。來年，吸取經驗，齊心協力爭取把科室護理工作推向新的臺階。
【醫院護理部年終總結二】
20xx年是醫療質量管理效益年，是我院建設新型一流專科醫院關鍵性一年，護理部緊緊圍繞衛生廳對護理工作的要求和醫院216目標，在院黨委和分管院長領導下較好地完成了各項護理任務，現對一年的工作總結如下：
一、執行ISO質量管理文件，提高護理質量
1.完善ISO9000質量標準文件，護理部年終總結。
嚴格執行ISO9000文件是提高護理質量，確保病人安全的根本保證。護理部根據院綜合目標的要求，運行ISO9000質量標準文件，使護理管理逐步達到了規范化、制度化和法制化，使護理人員職責具體化、文件化;進一步加強了對護理單元的管理，并不斷完善了各個護理環節的程序。
護理服務質量控制是質量管理的核心，通過質量控制阻斷和改變某些不良狀態，使護理質量始終處于符合質量標準要求的狀態。樹立預防為主的方針，將工作重點從事后把關轉移到事先控制上。進一步完善了《護理部作業指導書》，制定了各種緊急預案，根據實際修改了護理文書書寫規范，完善了護士站、治療室、處置室物品器械放置規范，確定了實行護理賓館化服務的內容，修訂了安全教育制度，護士長巡視病房等制度，使各項工作有章可循。
護理質量標準的控制范圍，從病人入院到出院，包括新入院病人指導，執行醫囑，各項治療護理，健康教育，出院指導，病人滿意度調查等全部護理環節。通過對護理質量標準的控制，實現了護理質量管理持續改進，護理差錯率不斷降低，贏得了病人的信任，為醫院帶來良好的經濟效益和社會效益。
2.精心組織護理質量體系的運行與實施
為了把ISO標準運行于護理質量管理，使每個環節得到控制，最終實現住院病人治療、處理，護理到位的目標。護理部充分發揮護士長，病房護理質量小組及老專家組成的質控組織的作用，每月定期、不定期組織檢查、督促、指導，狠抓制度的貫徹落實，護理部質控組織每周檢查一次，每月底護理部組織大檢查。病房護理質量小組每天檢查各班護士的工作情況，護士長每天巡視病房至少四次，密切觀察每個病人的病情變化和思想動態，發現問題及時化解，了解病人對護理工作的滿意情況和解決病人的需要。實行了全程導醫、分組護理及主管護士負責制，為病人提供全程優質護理服務。護理部每周隨業務院長查房一次，以了解臨床需求、護士業務學習及護理文書的書寫等情況，護理部堅持節假日、危重病人查房、巡視病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及時發現護理工作中存在的問題、護士長夜查房1次/周，每月底發病人滿意度調查表，對檢查和滿意度調查的不合格項以書面的形式與主管護士及護士長反饋并簽字與考核分數掛鉤，在每月的總結會上對普遍性問題集中講解，提出糾正預防措施并再以書面的形式對各護理單元的不合格項給以反潰例如，巡視病房中發現一級護理的病人較多，在護士長會議上及時提醒護士長要嚴格執行分級護理制度，按要求巡視病房，特別是夜間一定要認真、仔細觀察病情，發現病情變化及時處理。充分發揮質控網的監督指導作用，以標準為依據，以質量為核心，以薄弱環節為重點，以檢查督促指導為手段，采取定期檢查與隨時檢查相結合，全面檢查與單項抽查相結合的方法對護理服務質量進行控制，確保關心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎護理到位;與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質的綜合提升，收到了良好的效果。實行從病人入院到出院全過程控制，使護理工作的各個環節自始自終都處于嚴密監控之下，以保護病人安全。通過檢查有效的促進了護理單元的工作，進一步提高了護理質量和病人滿意度。
3.抓好危重病人管理和基礎護理的落實
我們在提高護理質量的同時，注重加強對危重病人的護理，要求每一個護士對一級和危重病人掌握八知道：床號、姓名、診斷、癥狀體征、輔助檢查、治療護理、病情變化、心理狀態，要求護士長掌握每個病人的病情和心理狀況，對危重病人及時進行護理指導，，以保證危重病人的搶救護理工作到位，提高了搶救成功率。抓好四個特殊：特殊人員(新護士、工作責任心不強及思想情緒有波動的護士)、特殊時間(中午、夜間、節假日)、特殊病人(年老體弱、嬰幼兒、疑難和危重及大手術等病人)、特殊操作(不常見的操作或者難度大的一些技術操作及新業務、新技術開展等)病人的護理，做到預防為主，事前控制，確保關心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，危重和自理困難病人基礎護理到位;與病人的溝通、咨詢和護理指導到位。注重護士素質的綜合提升，收到了良好的效果。
一年來搶救危重病人205人次、特護病人356人次、一級護理病人1507人次，護理部指導協調搶救病人26人次，護理技術操作合格率97%，基礎護理合格率95%，特護、一級護理合格率98%，護理文書書寫合格率98%，急救物品完好率100%，常規器械消毒滅菌合格率100%，年褥瘡發生次數為0，病人滿意率為99%.
4.組織護士認真學習《ISO9000護理作業指導書》
從20xx年1月《ISO9000護理作業指導書》開始試運行至今，護理部制定了學習計劃，1-3月份以護理單元為單位組織護理人員學習各項規章制度和崗位職責并進行了考試，4-6月份對《護理作業指導書》的剩余部分進行學習，并于7月4-5日對全體護理人員進行了考試，通過學習使護理人員能夠基本掌握《ISO9000作業指導書》基本內容，明確職責，使各項護理工作有章可循。于20xx年7月1號正式運行，通過近一年的臨床實施，提高了護理質量和病人滿意度。
ISO9000文件運行以來，護理質量和病人滿意度有了很大提高，認證后將更能促進我院護理事業的發展，為打造胸科醫院護理品牌，打下了堅實的基矗
二、開展優質服務，提高服務品質，打造胸醫護理品牌
創建一流新型專科醫院，精心打造管理一流、質量一流、技術一流、環境一流、服務一流的護理服務，開展了感受親情護理，創建優質服務示范病房、護理文書書寫規范病房活動和溫馨服務活動，使護理人員牢固樹立以人為本，護理先行的服務理念，營造溫馨舒適的就醫氛圍，調動護士長和護士的積極性，鼓勵護士長創本護理單元獨特的護理品牌，增強了團隊精神，為病人提供了優質全面無縫隙服務。
1、規范護士行為，護士精神飽滿，著裝整潔，佩帶胸卡和發網、淡裝上崗。推出優質服務新舉措，使每個護理單元都做到：五個一：病人入院時得到一聲問侯、看到一張熱情接待的笑臉、一個溫馨的就醫環境、一張親情卡、住院期間護士會積極努力為病人做一件有意義的事情;三主動：護士對病人主動接待、主動觀察、主動幫助;三個掌握：掌握病人病情、治療和檢查結果，掌握病人醫療費用情況，掌握病人及家庭、社會心理因素;七聲：病人入院有迎聲、進行治療有稱呼聲、操作失敗有道歉聲、與病人合作有謝聲、遇到病人有詢問聲、接聽電話有問候聲、病人出院有送聲;使病人感受到在胸科醫院護理服務的溫馨。與檢驗科王協商解決了新入院病人一天兩次抽血的問題，減輕了病人痛苦，使病人滿意率不斷提高，工作總結《護理部年終總結》。
2、賓館化個性化微笑服務：使用文明用語，接待病人及家屬時態度和藹、語言得體，樹立病人至上的觀念，說話做事都要站在病人的角度，使病人感到我們都是在為他們著想，護士從一點一滴的小事中體現對病人的細心、耐心和愛心，標準化服務是平臺，個性化服務是最終目的。
3、ICU獨立理順了與外科的關系，ICU護士相對固定利于管理和業務水平的提高，使外科護理工作更加規律，護士長能專心病房護理工作，ICU成立2個月來到內二、內六特護病人20個班次，較好地起到傳幫帶的作用。
4開展了流動獎牌活動，在這項活動中，每個護理單元都輪流獲得獎牌。
胸外二護理單元獲得三次優質服務示范病房流動獎牌，三次護理文書書寫規范病房流動獎牌。
內三護理單元獲得一次優質服務示范病房流動獎牌，三次護理文書書寫規范病房流動獎牌;
胸外一護理單元獲得一次優質服務示范病房流動獎牌，二次護理文書書寫規范病房流動獎牌。
內五護理單元獲得二次優質服務示范病房流動獎牌，一次護理文書書寫規范病房流動獎牌。
內四內七心內。呼吸一呼吸二護理單元獲得二次流動獎牌。
胸外三內二內六護理單元獲得一次流動獎牌。
通過這項活動激發了護士比學趕幫超的意識，促進了護理服務和護理文書水平的提高。
5、5.12護士節與工會舉行了以傳承南丁格爾精神，樹立嶄新護士形象，弘揚抗非斗志，打造胸醫護理品牌為主題的文藝演出和別開生面的拔河比賽，增強了護士為建設一流新型?？菩乜漆t院努力工作的信心。
三、提高護士風險、安全、法律意識，防控護理缺陷的發生
1隨著社會進步，科學的發展，病人維權意識增強，消費者權利意識抬頭，護患關系緊張，醫療糾紛增多，護理人員執業風險加大，為了增強護理人員安全防犯意識，護理部制定了《提高風險和安全意識，防控護理質量缺陷》對護理工作中常見的不安全表現、護理事故常見原因，進行了總結概括，對護理差錯的定義和判定標準進行了描述，提出了如何防止護理事故及差錯的發生、加強風險管理的綜合措施并在1月份召開的護士大會上給予講解;8月份分兩次對全院護士進行了《如何應對舉證倒置》的講座，使每個護士提高了風險、安全、法律、自我保護意識，減少了護理差錯的發生。
2、進一步規范了護理文書的書寫，根據衛生廳《山東省護理文書書寫要求及格式》的要求，組織護士長進行學習和討論對書寫的細節進行了規范，并抽調專人進行隨機檢查，每月組織護士長到病案護理病歷，發現問題及時糾正，使護士的書寫水平不斷提高，以確保病案資料科學、完整、真實。
四、針對不同層次進行護士培養，全面提高護理人員素質
1.護士長培養
護理部進行了《護理管理理論》、《護士長素質與護理管理技巧》、《論護士長的多元意識》《護理質量持續改進、安全》等知識的培訓，舉辦護理管理經驗交流會，有9名新老護士長進行了發言，各自講了管理體會，以相互學習、取長補短，提高了護士長管理水平，為護士長創造了寬松、和諧、積極向上的工作氛圍，有四名護士長進修學習，心外科護士長李春梅、心內科護士長到武漢亞心醫院進修學習。內六、內七護士長到北京朝陽醫院學習。
堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監測實施效果，要求護士長每月工作一小結，以利于總結經驗，改進工作。
堅持了護士長例會制度：至少每二周召開護士長例會一次，內容為：安排工作重點，表揚先進，總結工作中存在的優缺點，每月初對大檢查發現的問題和病人滿意度情況，向各護士長反饋，提出改進措施，持續改進護理工作。
繼續開展整體護理，健康教育，對住院病人發放滿意度調查表，(定期或不定期測評)滿意度調查結果均在98%以上，并對滿意度調查中存在的問題及時進行整改。每月各科召開病人座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給與盡量滿足。
2、全面提高護士素質
加強了護士的培養，對全院護士進行每月一項護理技能測試，一至10月份分別進行了心電圖、簡易呼吸器、氣管插管、除顫器的使用、鼻飼、口腔護理、導尿、吸痰、靜脈留置針、皮內注射和測血壓培訓與考試。提高了護士護理技術操作水平，組織護士長講課，科室內安排相關業務理論學習，護理部進行抽查、提問每月一次，鼓勵自學、函大學習，組織業務查房，選派一名護士到上海新華醫院，四名護士到齊魯醫院和千佛山醫院進修ICU，提高了對危重病人的護理水平。請赴亞心進修的兩名護士長匯報了先進護理理念和管理經驗，同時又選派兩名護士到武漢亞心進修。護理單元護士輪流到心電圖室學習，對年輕護士進行科室輪轉，以盡快掌握各科護理技術。
3.對全體護士進行禮儀培訓，提高護士綜合素質
門診導醫護士工作計劃范文5
第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。
第二條 本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。
第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。
第二章 醫院感染管理組織與職責
第一節 衛生行政部門
第四條 縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。
第五條 衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條 衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。
三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛生部交辦的其它相關任務。
第七條 省、自治區、直轄市衛生行政部門成立?。ê灾螀^、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條 省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：
一、 結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。
四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。
第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。
第二節 醫 院
第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。
二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。 300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。 醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500 張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。
一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。
二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。
三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。
第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
第十五條 總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
二、 及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、 督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責醫院感染常規微生物學監測。
二、 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
三、 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
第十八條 臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。
第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
一、 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
二、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、 掌握醫院感染診斷標準。
四、 發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
五、 參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三章 醫院感染知識培訓
第二十條 省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。
第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。 管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。 專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員 應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。
第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。
第四章 醫院感染的監測
第一節 醫院感染病例監測
第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
第二十五條 醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。
第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。
一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。
二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。
第二節 消毒滅菌效果監測
第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。
三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。
五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）。
第三十條 血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
第三節 環境衛生學監測
第三十一條 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。 監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）中4.1規定。
第五章 醫院感染的控制
第一節 醫院感染散發的報告與控制
第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。
第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制
第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：
一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。
二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。
三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。
四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、 證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
