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門診整改報告書范文1
1.1醫院政策性風險分析。
醫院中出現的政策性風險根據醫療單位的不同存在個體之間的差別，其中也會出現相同之處也存在不同之處，共性特征主要有政府在醫療行業相關政策等都是普遍適用的，在發生重大的改變或者新的法規、舉措的提出都會使得整個的衛生行業出現波動，比如醫保政策發生改變、醫院工資制度改革等等。而政策頒布中存在的異性特征主要是因為醫院內部在規模、專業資質、醫療等級等方面都不相同，使得在一樣的政策的影響下會對不同的醫院產生不同的影響，比如國家新頒布的二胎規定，這一政策的出現對婦幼保健院的影響與其對一般綜合性醫院的影響是絕對不一樣的。在醫院的運營中政策性風險是不能完全杜絕的，但是一般情況下風險的影響等級比較低，醫院在日常工作中只需要嚴格的遵照政策行事，并且積極配合衛生行政管理部門的工作，降低新出現的政策對醫院日常管理的影響程度，就可以維持醫院的良好運作，促進醫院行政管理的發展。
1.2醫院經營性風險分析。
醫院中的經營性風險指的是在醫院的日常經營中存在的不同類型的風險內容，這些風險都是由醫院的各個科室以風險評估報告書的形式進行遞交的，然后醫院相關管理部門經過統一的整理與分類，將結果記錄進風險登記薄之中，比如服務質量方面的風險，風險描述為掛號排隊時間過程發生的沖突問題，被定義為現實存在的風險，并且對其后果以及可能性、風險程度進行確定，然后提出降低風險的策略，設立門診預約服務中心，增加自動掛號機，增強掛號的多元化發展等，并且在相應的風險類型之后寫明責任人，對其中的剩余風險進行預測。信息故障風險主要或導致病人看病的時間延長，屬于現實風險類型，主要的解決辦法就是對現有的信息系統進行定期的檢修和維護，增加專業的信息技術管理人員。員工安全風險主要為潛在風險，是由于病人或者其家屬對醫療服務存在不滿而采取的不正當的行為造成的醫護人員的傷害，這種風險的解決辦法就是提高醫院的安全保護程度，設置保安這一崗位，也需要與公安機構建立聯保機制，同時醫護人員與病人之間也需要加強溝通，增強醫院的正面形象的宣傳等。
2醫院行政管理風險的主要處理措施
2.1醫院行政管理中對風險的排除與轉化。
在醫院的行政管理中風險的排除主要說的是通過對某些現有的或者潛在的風險進行終止處理來減少一些不良事件的出現的可能性，比如在醫院中病人由于噪音問題進行的投訴，隨著噪音的控制這種投訴的風險就會隨之排除。另一種是風險的轉化處理方式，轉化就是將原有的風險轉嫁至第三方來避免其給醫院帶來的不利影響，比如在風險的評估中出現的因為信息系統的故障而發生的工作效率降低的問題導致病人進行投訴，就可以將一些信息管理工作承包給醫院以外的專門的IT企業來進行風險的轉化，外包之后，醫院信息系統出現的工作效率以及目標管理、成本控制等方面的問題就都可以由IT企業負責了。
2.2醫院行政管理的醫患糾紛風險控制。
大多數風險很難通過簡單的終止某項活動或外包業務來消除或轉化，因此，通過適當、有效的風險降低策略來控制風險才是最為實用的處理方法。醫患糾紛是不良醫療事件的結果，因此解決該問題最根本的方法是要提高醫療質量，主要采用醫院三級醫療質量管理進行控制。首先進行的是個體質量方面的控制管理，這種控制需要對各級人員的職業道德以及專業知識、醫患溝通能力進行著重的培訓，而且醫院自身也需要建立嚴格的管理制度，通過有效的工作程序來對日常的人員工作行為進行規范。其次，是科室質量控制，這種控制內容主要依靠的是科室主人的實際管理能力以及技術水平，他們需要在不斷提升自身管理能力的同時對負責科室的制度實施情況、技術操作情況進行分析與總結，發現問題及時進行整改。最后是院部及相關職能科室的醫療質量的管理控制，這方面的風險控制是通過制定相關的醫療質量監控制度與工作計劃來完成的，組織醫院內部的醫療質量檢查工作以及制度的執行情況，一旦發現醫療缺陷或者問題就需要進行及時的檢查、整改。
2.3醫院超支罰款問題控制措施。
在當前的醫院總額超支風險的分類主要有三種，一種是出院人次過多，一種是出院均次費用過高，第三種是總額預算過低。當前的醫院運營中大多都實現了總額預付制度，這種情況就可能會造成其他醫院因為總額方面的限制出現的拒絕接收病人等情況，就會使得其他醫院的病患增加，使得出院人數超過預計，所以醫院需要對于入院標準進行嚴格的控制，尤其是入院前進行的體檢、配藥等進行嚴格審查，將其他醫院推諉過來的病人進行詳細的統計，在適當的時候向有關部門反映情況。對于出現的違反醫保政策的情況，醫院需要從幾個方面進行控制，第一個方面就是加強醫保法規、政策的宣傳，比如在醫院內向醫護人員開展醫保政策方面的講座。另一方面，加強醫院中醫保病例的審核工作，對優秀的員工進行一定的獎勵，而對于出現違規的情況的醫生進行適當的處罰與教育。醫院內部的信息技術的支持也需要不斷的增強，避免門診工作中出現的重復開藥、過量開藥等問題，針對這些問題需要設計相關的信息軟件，使用先進嚴謹的技術方法來杜絕這些問題的發生。
2.4醫療設備故障及損壞問題的控制措施。
門診整改報告書范文2
【摘要】 目的 探討ISO9000族標準在護理質量管理的應用。方法 采用2000年版ISO9000族標準體系，于2003年開始運用于護理質量管理，改進原護理質量管理的制度和方法，建立健全有效的文件化護理質量管理新體系。結果 編寫的質量管理文件簡捷、直觀、實用性和可操作性強，規范護理質量管理，促進護理質量持續改進。結論 ISO9000族標準用于護理質量管理是完全可行的和必要的，能更新質量觀念，提升服務層次，全面提高護理管理水平。
【關鍵詞】 ISO9000族標準；標準化文件體系；質量改進；護理管理
ISO9000族標準是國際標準化組織(International Standardization Organization)在總結世界發達國家先進質量管理和質量保證經驗的基礎上編制的一套實用而有效的管理標準。1987年頒布以來廣泛用于工業、企業及服務行業。到20世紀90年代初期，美國、新加坡等醫療管理和技術領先的國家有不少醫院應用ISO9000管理體系并通過ISO9000的質量認證。護理質量管理是醫院質量管理的重要組成部份，護理質量高低直接影響到醫院的總體水平。持續質量改進，全面質量管理、質量保證是護理質量管理的主旋律［1］。為了使護理系統的質量管理達到規范化、科學化，我院自2003年以來采用2000年版的ISO9000族標準，運用于護理質量管理改進原護理質量管理方法，建立文件化的護理質量管理，新體系，實施更科學、合理的質量管理方法，使護理質量達到全新的層次，促進醫院總體工作建設和發展，取得良好的社會效益和經濟效益。
1.健全組織加強護理質量管理
成立由分管護理工作副院長任組長，護理部人員為主要成員的質量管理組織，其職責是制定推行ISO9000族標準管理體系的工作方案和培訓員工。由院領導、護理部主任親自培訓全院護理人員，營造人人知曉ISO9000族標準的特點、指導思想、運用于護理質量管理的目的意義及必要性；形成全院護理人員積極參與，領導和各部門重視的良好氛圍。確立“以質量為核心，以服務為重心，以病人為中心的人性化服務”的護理質量方針。
2.制定并實施護理服務規范和流程
首先，進行護理服務過程分析，制定護理服務規范和流程。通過問卷、病房工休會、個別訪談等形式對門診、?。ǔ觯┰翰∪?、陪護人員進行調查，聘請社會監督員定期收集公眾對醫院的意見和建議，分析識別護理服務對象的愿望和要求，確定護理服務過程的標準和程序。如《護理環節規范化服務措施、工作流程》等，將護理工作落實到每個服務細節，注重服務過程中的交接與連續性，保證無縫隙的服務。隨后，成立三級護理質控網絡，在醫院質量管理委員會及護理質量保證組織的領導下開展質量控制工作。編寫適宜有效的護理質量管理文件：①制定護理質量持續改進方案，作為護理質量管理的最高指導性文件。②制訂《護理工作質量標準及檢查評分細則》。根據衛生部、廣西壯族自治區衛生廳管理規范及文獻資料，結合具體實際制定我院護理質控標準及評分細則，并在運用中不斷完善和改進，如2005年以前檢查項目基本按照廣西壯族自治區衛生廳的管理規范統一的項目，隨著衛生部開展醫院管理年活動的不斷深入，新增護理安全管理、護理健康教育、護理文件書寫終末質量、優質護理服務禮儀等項目，更全面客觀地評價護理質量。③編寫護理系統通用和專用作業指導書。包括11項核心制度及46項護理工作制度，明確各部門、各崗位職責；修訂《疾病護理常規》；編寫《護理技術操作規程》、《護理安全管理》、《護理健康教育》、《手術室管理》、《消毒供應室管理》等工具書，指導護理人員科學合理、規范有效地為病人服務。④編寫護理程序文件。如制定合理便捷的病人入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術期規范的服務流程和重要護理操作前后告知程序等護理服務流程。
3.體系運行的具體措施
(1)實行定期檢查和隨機檢查相結合的三級護理質量控制。三級質量控制組織嚴格實施護理質量控制方案，按照質量管理目標，認真履行職責。檢點放在新入院、手術前后、危重和生活不能自理、有發生醫療糾紛潛在危險的病人的環節管理上。對檢查結果進行分析、評價，采取現場口頭點評、護士長會議集中分析評價、一式兩份的《護理質量糾錯報告書》、《質控簡報》等方式反饋，并追蹤驗證，以數據統計結果為依據，促進整改，達到持續質量改進目的。
(2)嚴格執行各項護理工作制度、服務措施，開展人性化整體護理。實施五個零、六個一、七個多的“567”工程和十個第一服務程序。通過競聘上崗，選聘專科理論知識豐富，溝通能力強的主管護師擔任責任護士，重點為病人做好基礎護理、生活護理、健康教育及出院病人的隨訪工作。
(3)規范護理文件書寫。新設計表格式護理記錄單，把觀察項目細化和具體化，既方便書寫，不易遺漏又能使護理記錄體現客觀、真實，動態反映病人病情變化及護理治療
基金項目：百色地市科技局立項課題(百地科字［2002］05號)
作者簡介：黃芳艷（1962-），女（壯族），廣西靖西縣人，副主任護師。
全過程，減輕護士書寫負擔。
(4)強化護理安全教育及管理。對護理人員進行院科三級安全知識教育和培訓，提高安全生產意識，工作中嚴格執行護理安全管理各項措施，同時醫院為護理安全提供基礎保障。
(5)完善激勵機制，調動人員積極性。開展崗位技能競賽，設護理質量評比優勝獎、優秀護士長、遵紀守規模范護士、病人最滿意護士、優秀隨訪員、最佳微笑護士、最佳禮儀護士等。分別在院部和護理部年終總結大會上表彰，激發護士們爭先創優、比學趕幫的工作熱情。
4.護理質量評價指標
(1)根據衛生部1989年頒布的《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》中的護理標準及指標體系、衛生部2005年頒發的《醫院管理評價指南(試行)》、衛生廳2005年下發的《廣西壯族自治區醫療機構護理質量管理規范》中的護理質量評價指標:a病人對護理工作的滿意度；b基礎護理質量合格率；c特護、一級護理合格率；d三基理論考試合格率；e護理技術操作合格率；f護理文件書寫合格率；g急救物品完好率；h醫療器械消毒滅菌合格率；i一人一針一管一用一滅菌執行率；j每百床年護理一般差錯、嚴差錯發生率；k護理事故發生率；l護士在職培訓率；m每年省級以上刊物；n護理科研立項；o護理投訴。
(2)同行評價。
(3)專家評價。結
果
1.護理質量指標完成逐年增長，護理質量穩步提高 2003～2007年度護理質量完成情況逐年提高，其中急救物品完好率、醫療器械消毒滅菌合格率、 一人一針一管一用一滅菌執行率均為100%;臨床實習生綜合考評合格率100%；護理事故發生率為0。見表1。
2.同行評價 我院護理質量管理模式受到同行的認可，2003年至今有區內及滇、黔、桂周邊醫院共100多名護理部主任、護士長、護理骨干到我院參觀交流。
3.專家評價 先后在接受“百姓放心醫院”第三主題、抗非典工作、醫療機構校驗、創全國精神文明先進單位、醫院管理年活動等檢查中，護理工作均得到專家高度評價。我院連續獲衛生廳三個周期醫院管理年先進集體，護理管理工作成績突出。表1 2003～2007年度護理質量完成情況
討
論
醫院的顧客是病人，“療效高、服務好、費用低”是病人對醫院的永恒要求。當前醫療市場面臨更激烈的競爭，而質量是競爭的焦點，服務是生存和發展的保證。要使整體護理工作深入持久開展，就必須進行質量管理和質量保證活動。ISO9000族標準是世界質量管理與質量保證方面的經驗總結，是全面質量的發展與系統化完善，是將眾多特殊管理升華為科學的“一般管理規律”［2］，其指導思想和特點與整體護理的服務理念是一致的，它不僅為護理系統的質量管理提供了指導，而且還提供了實施質量管理的具體方法和程序，它強調“以顧客為中心、以預防為主”，使影響服務質量的技術、管理及人的因素始終處于受控制狀態。經過五年管理實踐，我們認為ISO9000族標準用于護理質量管理是完全可行的和必要的，與劉其文等［3］的研究結果相吻合。
1.規范護理質量管理，促進護理質量持續改進 護理質量標準是衡量護理質量的準則，是護理管理的依據，護理質量的標準化管理是醫院科學管理的基礎，是進行全面質量管理的重要依據，反映護理質量的內涵。ISO9000族標準提供標準化的質量管理制度，強調以顧客（病人）為中心，以滿足顧客需求為目標。2003年以來，我們在實踐中不斷修正完善，建立方針明確、符合現階段病人實際需求和醫院具體情況的文件化質量管理體系，有效地實施質量控制，各項工作做到目標明確，有計劃，有檢查、有可追溯的反饋機制，層層落實，重在實效。例如要保持急救物品完好率達100%，涉及醫生、護士、設備維修、藥品供應、后勤保障等，管理中我們發現薄弱環節在于搶救病人結束后醫護人員不及時檢查補充，設備有問題時客觀原因短期內不能或無法及時維修等，任何一個細微的環節都有可能影響，因此，班班交接專管護士定期檢查護士長隨機檢查和每周定期檢查的三重責任必須落實到位，而且物品和基本設備要有備份。又如消毒供應室工作中從物品回收、分類、清洗、消毒到包裝、滅菌、核查每一個動作均一絲不茍，嚴防死守才能保證醫療器械消毒滅菌合格率達100%。為了保障護理安全我們以護理缺陷管理為切入點，在常規安全管理的基礎上采取針對性的措施:①對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為辨識病人的又一個手段。②對病區藥柜內的藥品存放、使用定期核查，對10%氯化鉀、細胞毒性等高危藥品單獨存放，作醒目的標識，消除安全隱患。③對有壓瘡危險因素、有管道等不安全病人進行專項督查。④執行嚴重護理缺陷的一票否決制，即凡有嚴重差錯以上或一般差錯涉及醫療糾紛，有投訴查實等，當事科室、當事人、當事科室的護士長均不能參加年度任何評先評優。⑤各護理單元與護理部簽訂護理安全責任狀，明確護士長責任，護士長為護理安全第一責任人，全體護士為護理安全直接責任人，以確保臨床科室重視護理質量、重視護理安全，努力做到護理工作零缺陷，有效地規避護理風險，護理事故發生率為零，未發生過因護理工作問題導致醫療糾紛。觀察結果顯示我院每百床年護理差錯率逐步下降；其它各項護理質量評價指標完成逐年升高，急救物品完好率、醫療器械消毒滅菌合格率、 一人一針一管一用一滅菌執行率均為100%。說明護理質量在持續改進中穩步提高。
2.更新質量觀念，提升服務層次 隨著我國工業化、城市化步伐地飛速前進和人們對生命質量要求的提高，服務對象對護理的要求從硬服務（治好?。┫蜍浄辙D變，即不僅治好病，而且還希望得到重視、尊重和人文關懷。護理部開展三基三嚴、多元化、規范化、內容豐富多彩的培訓，創造條件讓護士參加在職教育，提高學歷層次，到2007年護士培訓率達98.58%，大專以上人員占全院護理人員的77.14%，三基理論和護理技術操作成績優秀，在接受衛生廳三個周期醫院管理年督查及檢查驗收中有120人次護士參加三基理論考試，一人成績78分，其余119人成績均在80以上，最高成績98分；26人次參加護理技能操作考試，一人成績87分，其余25人成績均在90以上，最高成績96分。護理隊伍素質不斷提升，綜合能力不斷提高，為提高護理質量打下堅實的基礎。同時我們優化服務流程，以提高基礎護理質量為突破口，不僅關注門診、住院病人，還對出院后病人進行電話、書信或上門隨訪，將護理服務從醫院延伸到家庭、社區。全院護理人員更新觀念，“以人為本、以病人為中心，一切為了病人，為了病人的一切”不再是一句口號而是行動的指南， “100-1＝0”的質量公式深入人心。我院病人對護理工作的滿意度為98.03%～99.70%，比部頒標準分別高出8.03～9.70個百分點；基礎護理全院平均94.50～96.7分，特護、一級護理全院平均分95.06～97.90分均超出了部頒標準。為病人提供安全、準確、及時、舒適、文明、親情化、個性化、超值化服的技術和情感多層面的全程優質無縫隙服務，滿足病人明確的、隱含的需求。
3.強化質量管理職能，全面提高護理管理水平 護理質量是醫院醫療質量的重要組成部分，是護理管理職能的核心內容，護理質控、護理管理制度應充分反映專業護理特點，其簡明扼要、有可操作性、有效實用性是減少護理質量偏倚的基本保證［4］。通過借鑒ISO9000族標準，發揮三級護理管理組織職能，構建群眾基礎好，專業知識牢固，綜合素質較高，工作能力強，團結協作的護理管理隊伍，創新工作機制，管理到位、監督有力， 使護理質量管理達到規范化、標準化、科學化，提高科學化護理管理水平，卓有成效地的開展工作。到我院參觀交流的護理同行認為我院管理模式能結合臨床護理實際，具有鮮明的區域特色，編寫的質量管理文件簡捷、直觀、實用性和可操作性強，特別對指導下級醫院有積極意義。幾年來我院先后接受衛生廳進行的醫院管理年檢查、全國精神文明創建等檢查，專家們對我院的護理管理工作給予充分的肯定。我們體會是：①病人的滿意就是護理質量的金標準。②充足的護理人力資源和護士整體素質提高是護理質量的基礎。③全員參與、崗位自我管理和控制是提高質量的手段。④護理安全是提高護理質量的保證。⑤強化激勵機制，調動成員積極性，能發揮管理的最佳效能。⑥ISO9000族標準規范質量管理，促進護理質量持續改進。值得注意的是，護理科研工作相對滯后是制約我院護理學科發展的主要因素，護理人員素質培養仍是今后努力方向。
參考文獻
［1］鄒 萍.護理質量評價體系應用進展［J］.天津護理2006，4（14）：246-247.
［2］單世光，王太和，陶樹清.我院實施ISO9000族標準的探討［J］.中國醫院管理雜志2000，10(16):601-603.
