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呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文1
關鍵詞：臨床病例討論；呼吸系統疾病；護理本科生；臨床見習；臨床思維
我校近年來實行了成人護理學課程教學模式的改革，學生在學習了醫學基礎和臨床基礎課后，早期進入臨床見習，增加了實踐的機會。臨床典型病例討論這一生動有趣的學習形式，也成為臨床實踐中培養護理本科生進行病史采集、掌握相關疾病臨床表現及護理觀察要點、制訂切實可行及針對性強的護理診斷和護理措施等臨床綜合能力的重要教學活動之一。其程序是事先選擇相關疾病的典型病例，安排學生進行病史采集、相關體格檢查，并進行歸納總結，提出自己的護理觀察要點，制訂相應的護理診斷和護理措施。教師按照教學目的進行引導，組織學生就病史采集的完整性、相關陽性體征、臨床護理觀察重點、護理診斷和依據以及護理措施的制訂等進行充分討論，并有的放矢地進行輔導。在呼吸科臨床見習帶教中，通過病例討論方法的實施，能使學生鞏固所學的基礎理論知識，并與臨床具體病人相結合，培養學生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學的體會總結如下。
一、加強基本技能訓練
在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質，也是學生綜合能力培養的重要內容。雖然護理本科生已經經過了診斷學及成人護理學的學習，但因學生缺乏實踐經驗，問診的技巧及體格檢查正規性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現、可能出現的相關并發癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規范化和系統化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。
呼吸科臨床病例討論選擇的內容以呼吸科的常見病、多發病為主，如COPD、肺炎、自發性氣胸等。由于呼吸系統疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統疾病在臨床表現方面的差異性。例如呼吸系統疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，如果僅知道三大臨床表現，而不知道不同的呼吸系統疾病相關臨床表現的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質是干咳還是有痰，咳嗽的規律是陣發性還是持續性，與氣候及季節的關系；痰液的性質特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發現盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現，但各種疾病的三大臨床表現各有其具體特點，發現和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。
二、培養學生的臨床思維能力
臨床思維是臨床護士利用基礎醫學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現、相關誘因、主要治療、相關并發癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發病過程如何病人的生活習慣、工作環境該病人有哪些臨床表現采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現哪些問題如何通過護理觀察及時發現問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。
三、培養學生自主學習的能力
通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內容包括與病例相關的醫學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網查詢相關護理論文等，歸納總結出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養她們的獨立性和創造性，減少她們對教師的依賴，從而培養她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。
臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結合，以學生臨床思維培養為重點，開闊學生的視野，才能培養出高素質的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫學基礎和臨床初步實踐有機結合起來的有效途徑。
參考文獻：
呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文2
豬流感全稱豬流行性感冒，是豬的一種急性、傳染性呼吸器官疾病。其特征為突發，咳嗽，呼吸困難，發熱及迅速轉歸。豬流感是豬體內因病毒引起的呼吸系統疾病。豬流感由甲型流感病毒(A型流感病毒)引發，通常爆發于豬之間，傳染性很高但通常不會引發死亡。秋冬季屬高發期，但全年可傳播。豬流感多被辨識為丙型流感病毒(C型流感病毒)，或者是甲型流感病毒的亞種之一。該病毒可在豬群中造成流感暴發。通常情況下人類很少感染豬流感病毒。
豬流感有很多個不同的品種，計有：H1N1、H1N2、H3N1、H3N2和H2N3亞型的甲型流感病毒都能導致豬流感的感染。與禽流感不同，豬流感能夠以人傳人。過往曾經發生人類感染豬流感，但未有發生人傳人案例。2009年4月中，墨西哥公布發生人傳人的豬流感案例，有關案例是一宗由H1N1豬流感病毒引起，并在基因分析的過程發現基因內有豬、雞及來自亞洲、歐洲及美洲人種的基因。人感染豬流感的癥狀：豬流感患者通常有39攝氏度以上的高燒、劇烈頭疼、肌肉疼痛、咳嗽、鼻塞、紅眼等病征。
[編輯本段]豬患豬流感的癥狀以及防治
診斷要點流行特點各個年齡、性別和品種的豬對本病毒都有易感性。本病的流行有明顯的季節性，天氣多變的秋末、早春和寒冷的冬季易發生。本病傳播迅速，常呈地方性流行或大流行。本病發病率高，死亡率低（4%-10%）。病豬和帶毒豬是豬流感的傳染源，患病痊愈后豬帶毒6～8周。
臨床特征本病潛伏期很短，幾小時到數天，自然發病時平均為4天。發病初期病豬體溫突然升高40.3℃～41.5℃，厭食或食欲廢絕，極度虛弱乃至虛脫，常臥地。呼吸急促、腹式呼吸、陣發性咳嗽。從眼和鼻流出粘液，鼻分泌物有時帶血。病豬擠臥在一起，難以移動，觸摸肌肉僵硬、疼痛，出現膈肌痙攣，呼吸頓挫，一般稱之為打嗝兒。如有繼發感染，則病勢加重，發生纖維素性出血性肺炎或腸炎。母豬在懷孕期感染，產下的仔豬在產后2-5天發病很重，有些在哺乳期及斷奶前后死亡。
病理變化豬流行性感冒的病理變化主要在呼吸器官。鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘膜充血、腫脹，表面覆有粘稠的液體，小支氣管和細支氣管內充滿泡沫樣滲出液。胸腔、心包腔蓄積大量混有纖維素的漿液。肺臟的病變常發生于尖葉、心葉、中間葉、膈葉的背部與基底部，與周圍組織有明顯的界限，顏色由紅至紫，塌陷、堅實，韌度似皮革，脾臟腫大，頸部淋巴結、縱膈淋巴結、支氣管淋巴結腫大。
類癥鑒別由于豬的流行性感冒不一定總是以典型的形式出現，并且與其它呼吸道疾病又很相似，所以，臨床診斷只能是假定性的。在秋季或初冬，豬群中發生呼吸道疾病就可懷疑為豬流行性感冒。
暴發性地出現上呼吸道綜合征，包括結膜炎、噴嚏和咳嗽以及低死亡率，可以將豬流行性感冒與豬的其它上呼吸道疾病區別開，在鑒別診斷時，應注意豬氣喘病和本病的區別，二者最易混淆。
呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文3
關鍵詞：肺功能檢查影響因素應用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.159
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0118-01
就肺功能檢查而言，其對于臨床檢查有著重要的價值存在。在臨床上，采用肺功能檢查不僅可以讓醫師更直接得出診斷或者是鑒別診斷的依據，也可以助于醫師來評價手術實行的風險[1]，以便于做好術前和術后的準備工作。從目前來看，肺功能檢查不僅應用于醫院多個科室，如胸部部外科、呼吸內科、婦產科等，其還應用于高原醫學、深海醫學或職業病評定等多個領域，且具有重要的價值意義。特別是中華醫學會制定的COPD診斷指南中，肺功能檢查也占據著重要的地位。
1影響肺功能檢查的相關因素
影響肺功能檢查包括四方面因素：①環境因素，在肺功能檢查中，預計值是檢要依據，對患者的身高、體重、性別、年齡和等做預計值設置，檢查之后，根據檢查得到的數據占預計值的百分數來評比患者的肺功能，從而判斷患者的肺功能是否有異常情況存在；從環境因素來看，不同的環境，肺功能檢查得出的結果不一定相同，例如在高原地帶，患者很容易有低氧血癥發生，而在一些氣候比較潮濕且是平原地帶的環境中，那么預計值在這些不同的環境中就會有差異存在，其為宏觀環境差異[2]；而從微觀環境差異來看，同一天在同一個儀器上檢查、在同一地區的不同醫院進行檢查，也可能因為當天的氣候變化，導致檢查結果有所不同。②基礎病因素，很多患者由于患有一些呼吸系統類的基礎疾病，其可能會導致患者的肺功能有所障礙出現，比如支氣管哮喘，又例如COPD（慢性阻塞性肺疾?。?，這些基礎病都會讓患者的通氣功能受到一定程度的影響；其次一些非呼吸系統疾病也會造成患者的通氣功能受到影響，比如患者腹腔存有大量腹水等情況，也會對肺功能檢查造成一定程度的影響。③治療因素，并不是所有的治療方式都對患者的健康沒有影響，比如對患者胸部放療，那么很可能造成放射性纖維化，從而讓患者出現通氣障礙，導致肺功能檢查受到影響。④測定因素，測定因素時在肺功能檢查過程中的一個重要因素，患者不配合檢查或不完全理解測試者的講解，可能會影響到肺功能檢查，其次，測試者操作不規范、檢查儀器不夠可靠、質控和定標不夠規范也是影響到檢查結果的重要因素。
2肺功能檢查的臨床應用
首先，在進行檢查測試時，應按操作規范執行。對患者的身高及體重，進行準確的測量。使其取舒適端坐位，對口含嘴高度進行調整，至感覺最佳位置[3]。夾住患者鼻子，囑咐其用力呼吸，含緊口含嘴，以在進行測試時，保證不漏氣。對患者進行要點，及操作方法的強化，對相關動作要領進行示范，至其可動作正確到位，及正確理解。囑咐患者盡量保持放松，對測試者發出的口令，進行配合，以在最大努力下，及時作出吸氣，及呼氣動作。對自己的力量，不要有所保留。在觀察屏幕顯示情況時，包括呼吸液曲線，及參數欄數據等，應做到耐心細致，并且認真負責。對測試情況，進行詳細準確的記錄，如患者基本情況，疾病情況，及測試指標值等。在進行肺通氣功能，及肺容量測試時，其主要的測定指標，應做重復測定。各項的測定值，其誤差范圍約為5%[4]。在測試中。對于患者的表情變化，應進行密切觀察。如患者出現情緒煩躁的情況，應給予積極安慰。以建立良好信任關系，進而達到配合目的。如患者配合程度較差，應控制其負面情緒。針對其心理狀態，采取情緒疏導。完成檢查測試后，應按質量控制要求，通過對比測定值，及正常參考值，結合患者病史，體格檢查，胸部X片檢查，CT和其它檢查等，對患者肺功能檢測，進行綜合分析評估，即結果正常與否，以做出結論性意見。
對于進行肺功能檢查的患者而言，其大部分為老年人，及重癥病人。其通常耐受力較差且體弱，在檢查中，通常會出現多種癥狀，如胸悶、憋氣等。在檢查過程中，通常需休息多次，才可完成整個檢查。測試者應用親切的語言，溫暖的目光，輕柔地動作，對患者傳遞理解，信任及鼓勵等。應具有足夠耐心，對患者給予支持，使其順利完成檢查。
對產生的不良情況，進行防控和處理。對于肺功能檢查而言，雖為非侵入性檢查，同時，也需要受檢者進行配合，才可完成的診療技術操作。因此，在進行檢查的過程中，應重視技術技法，按規范進行操作。另外，對受檢者的病情，特別是年齡較大者，或者病情較為嚴重者，應進行嚴密的觀察。對患者口唇、面色，紫紺情況、呼吸，及心率變化等，均應進行嚴密的觀察。如患者產生異常情況，則立即停止檢查，使其臥床休息，給予相應急救措施，如給氧、吸痰等，聯系臨床科室。另外，在進行檢查的過程中，應對檢查儀器進行觀察，重視其運行情況，即工作狀態。對儀器部件、部位，應重視觀察，檢查器有無異常，如發現異常，則立即停止檢查，根據出現情況，采取相應措施，以避免發生意外。
參考文獻
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呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文4
關鍵詞 誤診肺結核 原因分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.038
資料與方法
2005～2009年收治的以肺結核入院,在住院期間確認誤診為肺結核184例,占同期住院患者7685例的24%。男102例(554%),女82例,男女之比為124:1;年齡18～68歲,平均462歲。
確診肺癌70例(381%),其中手術后經病理確診25例/70(357%);痰檢脫落細胞陽性21例/70(157%);纖支鏡活檢陽性5例/70(71%);胸膜活檢陽性2例(29%);淋巴結活檢陽性4例/70,(57%);胸腔積液7例/70,陽性10%;纖支鏡刷檢陽性6例(86%)。
細菌學檢查:包括結核菌、雜菌、霉菌、支原體抗體等。
結核菌:本組184例全部做痰結核菌涂片3次,培養1次均為陰性。PPD試驗176例/184為陰性(957%),弱陽性8例/184
一般細菌檢查:本組病例全部做一般細菌涂片3次,培養1次,檢查結果69例/184陽性(375%),細菌包括G+、G-,細菌生長有金葡菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌、克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬肺炎鏈球菌等病原菌感染。確診為肺內炎癥19例/69(279%),肺化膿癥18例/69(261%),支氣管擴張合并感染17例/69(243%),支氣管囊腫合并感染7例/69(102%),肺炎性假瘤8例/69(116%)。另有5例手術前診為肺結核(略呈圓形斑塊影),術后病理確診為肺炎性假瘤。
痰霉菌檢查:痰液涂片3次,培養3次,結果查到菌絲及孢子,確診白色念珠菌病16例/184(87%),肺曲霉菌病8例/184(43%)。
肺炎支原體抗體檢查:本組全部做支原體抗體試驗(血清),僅有16例強陽性,經治療12例2～3周吸收,另有4例因合并肺內感染經治療遷延至4個月方吸收。
誤診病種及時間:本組誤診病種達9種,誤診時間1個月~2年,誤診時間以1～3個月為最多103例(56%),4～6個月55例(299%),7～9個月22例(12%),10～12個月3例(16%),1～2年1例(05%)。
X線表現與各種疾病誤診關系:肺結核各種類型及各期的表現不同,胸部X線片及CT片影像往往不一致,痰結核菌的檢查基層醫療單位檢驗技術目前受到一定限制,因此各種肺部疾患與肺結核之間極易發生誤診。臨床非專科醫生常誤診肺結核的依其X線表現不同類型依次為浸潤病變、塊狀病變、球形病變、纖維增殖性病變、空洞及胸液等。本組病例浸潤病變誤診為浸潤型肺結核77例(418%),其中包括肺癌21例,肺內炎癥11例,支原體肺炎12例,支擴合并感染4例,肺真性假瘤4例,支氣管囊腫2例,肺化膿癥8例,白色念珠菌病12例,肺曲霉菌病3例,均屬此類。
團塊狀及球形病灶多誤診為肺門淋巴結結核或結核球。被誤診疾病有9種,共61例(332%),鱗癌、腺癌、未分化癌、細支氣管肺泡癌、胸膜間皮瘤、轉移癌、支氣管肺炎、肺部炎性假瘤、肺內炎癥、肺化膿癥、支擴合并感染、支氣管囊腫、肺白色念珠菌病、肺曲霉菌病等均可誤診為此型。
有空洞者常誤診為結核性空洞,被誤診疾病有4種16例(87%),其中鱗癌、肺化膿癥、支氣管囊腫、肺曲霉菌病等疾病的空洞而誤診。
有胸腔積液者而誤診為結核性胸膜炎,被誤診疾病為胸膜間皮瘤7例(38%)。
雙肺彌漫性大小不等的斑點狀陰影者誤診為血行播散性肺結核9例(49%),被誤診疾病為彌散性細支氣管肺泡癌7例,結節型2例。
肺部廣泛病變及空洞伴肺不張誤診為慢纖洞型肺結核1例(05%),被誤診疾病為慢性肺化膿癥。
一側或雙側肺下野有條索狀紋理粗大紊亂伴有濃淡不均的斑片狀陰影誤診為肺下葉結核13例(71%),被誤診疾病為支氣管擴張合并感染。
討 論
本組184例誤診為肺結核,有些病例本可避免誤診,只要臨床醫師能熟悉和掌握肺部各種常見疾病的知識及診斷和鑒別診斷等要點,同時詳細詢問病史,全面查體及相關實驗室檢查外,必要時應進行特殊檢查,如纖支鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、肺穿刺活檢、胸膜活檢、淋巴結穿刺液涂片及活檢、脫落細胞檢查,連續多次陽性率較高以及碘油造影等,利用各種手段尋找線索,根據全面檢查結果,進行客觀分析,可取得及時診斷及治療。
本組184例誤診肺結核,誤診原因:詢問病史不詳而致誤診59例(32%)。只要醫生認真詢問病史,對不同的疾病,絕大多數患者終可找到較為特殊的臨床表現。如支氣管擴張癥可追溯到幼年時期曾患麻疹后肺炎或百日咳等,病史長且有反復發作史,肺下葉常伴有斑片陰影,期間可見疑似透光區而誤診為肺結核。本組有17例支擴癥,其中有9例做碘油造影確診,8例合并感染經細菌學檢查及CT片所見確診。轉移癌應追查原發腫瘤所在器官的臨床癥狀,本組有7例轉移癌來自胃癌、腸癌、前列腺癌、乳腺癌術后3～5年,轉移至肺臟。入院時1例患者有單發團塊狀陰影2~3cm,邊緣有少許毛刺,另有4例其中右肺下野3例,左肺下野1例。3例在雙肺下野2～3個10cm×15cm及20cm×22cm不正形團塊陰影,周邊有少許短毛刺,分葉征(-),當時誤診為肺結核,后經痰脫落細胞檢查陽性5例,陰性2例手術確診。在入院前門診醫生對既往手術經過及既往史均未做詳細詢問而誤診。充分說明應重視詳細詢問病史的重要性,否則易造成誤診。
缺乏全面檢查造成誤診75例(41%):臨床醫生絕對不可僅靠胸部X線片及CT片的閱讀,就草率確定診斷。必須對患者全面檢查,尤其對病原菌的發現更應注意。尤其對肺部疾病患者的痰液檢查尤為重要,應多次連續檢查3次以上甚至20次以上涂片及培養以及病理細胞學檢查,包括結核菌、一般細菌、霉菌、支原體抗體、脫落細胞等,對診斷有重要意義。同時應注意痰標本的收集,必須取晨起從肺深部咳出的第一口痰,咳出合格的痰標本可提高痰液的陽性率對診斷有重要意義。本組有21例(30%)。痰脫落細胞檢查陽性,均多次送檢,最多有6例送檢21～24次才發現典型脫落細胞方確診。其中胸液(血性)6例查脫落細胞陽性6～32次。凡懷疑肺癌患者,查痰癌細胞是最簡便的方法,只要痰標本合格,陽性率是比較高的。對特殊病例也應給予纖支鏡及組織活檢,如淋巴結、胸膜、肺穿活檢等對早期確診亦是不可缺少的檢查。
另外,肺部疾病患者做痰液細菌學檢查必不可少,因肺部存在不同部位及不同性質病灶往往發生在炎癥、結核、霉菌、寄生蟲、腫瘤、胸膜疾患等。有時X線及CT片影像學確診有困難時,應隨時考慮到鑒別診斷問題,及時做相應的檢查,尤其是以上的細菌學方面的檢查,絕大多數能得到確定診斷,切不可草率診斷為肺結核而造成誤診而延誤治療。
痰結核菌檢查假陽性造成誤診12例(7%):臨床上呼吸系統疾病,痰液檢查、細菌學檢查是腫瘤等疾病的診斷和鑒別診斷是必須做的檢查,尤其是細菌學檢查如陽性結果對診斷可以說是金指標。但少數病例可出現假陽性,因此,結核菌假陽性病例時有發生,而給臨床診斷及治療造成一定困難,痰結核菌假陽性的來源有多種原因,較常見的原因如送檢的器皿和標本被結核菌污染,亦可在病房或在實驗室檢查時不慎被污染出現假陽性。其次個別病例僅1次痰菌陽性,但臨床表現和X線所見與結核菌檢查結果明顯不相符合,多能及時發現和糾正,不易誤診。再者痰液結核菌陽性菌量較多者臨床上較易誤診。此類病人均給予抗結核藥物治療,如1～2個月無效時即應考慮有其他疾病的可能,及時進行相關檢查,以求盡快確診及治療。
延循既往診斷不加分析就按原診斷治療,造成誤診38例(20%)。本組病例在住院期間經臨床觀察及理化學方面的檢查綜合分析,最后發現有184例誤診均為非肺結核病。而造成誤診原因有9種,涉及14種疾病,其中絕大多數是院外門診誤診,多次轉診數家醫院遷延時日,造成誤診和治療,給患者增加了不必要的痛苦及經濟損失。究其原因,非呼吸科和結核科醫生缺乏有關呼吸及結核病方面的知識以及未掌握診斷和鑒別診斷的要點。
總之,臨床醫生應重視肺部疾患的診斷和鑒別診斷,當病情復雜診斷有一定難度時,應及早采取積極措施,可以減少和避免誤診。
參考文獻
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呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文5
急性胸痛的病情千變萬化。危險性存在較大差異。急性胸痛的病因分心原性和非心原性兩大類，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的診斷要求快和準，首先考慮或排除危及生命的急癥，應在眾多表現為急性胸痛的患者中識別出高危疾病，如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等；低危胸痛則種類更多，包括頸椎病、胸壁本身疾?。ɡ哕浌枪悄ぱ住⒗唛g神經痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性胸痛、胃食道反流?。?、呼吸系統疾?。ㄐ啬ぱ?、自發性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經官能癥等等，兩者的危險性不同，高危胸痛需要迅速診斷，并給予及時、準確的處理，低危胸痛患者，則可觀察6～8小時，若無反復胸痛發作，且輔助檢查結果陰性則可暫時出院。
對急性胸痛患者，診斷的難點也就在于如何快速鑒別高危胸痛（尤其心原性胸痛）與低危胸痛，應盡快了解病史、查體、并完成心電圖及心肌損傷標志物檢測，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速決定是否需納入快速通道。最常用的思維方式是重點排除法，即首先通過常規問診、查體和必要的輔助檢查采集信息，建立病例特點，考慮最有可能的重點疾病譜，然后由重到輕逐一排除，直到確定診斷。如果患者的特征非常典型，而醫生對這種疾病也非常熟悉，通過確診性的檢查和必要的排除性檢查就可以明確診斷。但是，由于可能的疾病多、相關的信息量大，急診室需要快速而準確判斷，就有必要擬訂一個診斷流程作為急診胸痛診斷和處理的參考。這一流程的大致經過是：病史、查體、常規檢查分析資料建立病例特點必要的診斷/排除檢查逐步排除確診。應該強調心電圖是胸痛診斷中的常規項日，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時，心肌標記物（目前最常用的是肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T）和D-二聚體也是必查項目。上述檢查結果加上痛史和查體資料構成胸痛診斷的第一輪信息。 急性高危胸痛急性心肌梗死
急性胸痛中有15%～25%的患者被確診為急性冠狀動脈綜合征（ACS），ACS包括不穩定型心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是臨床常見的心臟急癥。也是造成急性死亡的重要原因。美國每年死于冠心病60萬人，其中60%～65%猝死于院外，而3%急診診斷為心原性胸痛患者，在30天內有可能發生惡性心臟事件，約2%的急性心肌梗死患者由于各種原因導致漏診，其急性期病死率是確診患者的2倍。對急性胸痛患者，診斷的難點也就在于如何鑒別ACS與其他病因所致的胸痛。應盡快了解病史、查體、并完成心電圖及心肌損傷標志物檢測，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速決定是否需納入快速通道。對于低危的胸痛患者，可觀察6小時，若無反復胸痛發作且經序列心電圖和心肌損傷標志物檢查陰性者，可行負荷試驗評價，試驗結果陰性可安全出院。
具備臨床癥狀（持續性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T的動態變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。臨床癥狀對急性心肌梗死的診斷缺乏足夠的敏感性和特異性，因為急性心肌梗死的臨床表現差異很大，從無癥狀癥狀輕微甚至漏診心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙，均可出現，而心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性可達80%，且心電圖的ST段抬高與否對決定是否采用再灌注治療具有決定性意義。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作為診斷急性心肌梗死的金標準，僅在不能檢測心肌肌鈣蛋白時作為最好的替代指標，而心肌肌鈣蛋白具有幾乎100%的特異性和高度的敏感性，故生物學標志物首推心肌肌鈣蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌鈣蛋白反應迅速，可以反映顯微鏡下才能見到的小灶性心肌梗死，使過去不能診斷的小灶性心肌梗死得到明確。
應在10min內完成初步評價，通過病史、體檢、心電圖及初次心臟生物標記物檢測。20min內確立診斷，綜合上述結果可確定急性心肌梗死：心電圖+心臟標記物正常，15min后心電圖復查，6～9 h，12～24 h心臟生物標記物復查。急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規范及時治療，早期再灌注治療是改善心室功能和提高成活率的關鍵。 主動脈夾層（aortic dissection，AD）
系主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層。主動脈夾層的平均年發病率為0.5～1/10萬人口，在美國每年至少發病2000例，最常發生在50～70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下發病者應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。主動脈夾層的主要高危因素主要包括：高血壓、主動脈粥樣硬化、主動脈中層病變（如Marfan綜合征）、內膜撕裂（二葉主動脈瓣、主動脈狹窄）以及妊娠、主動脈炎、創傷等。
診斷要點：①突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛；②類似“動脈檢塞”表現（有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關.腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及）；③有高血壓及動脈粥樣硬化病史，且大多入院時血壓均較高，但亦有以休克為初始癥狀者，此時往往已累及心包；④心底部及主動脈走形區可聞及血管雜音；⑤主動脈CT掃描可確診，CT可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，從而確診主動脈夾層的存在。盡早開始鎮靜鎮痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診后禁用抗栓藥物。有適應證者盡早行外科手術。 急性肺栓塞
與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達20%，在美國，深靜脈血栓的發病率為0.1%，而肺栓塞的發病率為0.05%，年發病約60萬人；病死率高。發病1 h內猝死率11%，總死亡率32%，快速作出正確診斷十分重要。肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，表現為典型肺梗死三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30%患者。肺栓塞的主要體征表現為肺動脈高壓及右心功能衰竭的體征和下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。英國2006年急性肺栓塞規范化診療流程建議，對任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考慮急性肺栓塞的可能。大面積肺栓塞，出現嚴重呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺、低氧血癥，甚至暈厥。心電圖可呈急性右心室負荷的特征性改變，D-二聚體可助診斷。UCG及肺增強螺旋CT亦能提供診斷依據。 氣胸
臨床表現：①突發劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。②喘憋癥狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。③如果氣胸發生在左側，會出現心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。④體檢氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。⑤胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。治療為迅速排氣。 低危胸痛食管疾病
非心原性胸痛中，有半數來自食管病變。食管疾病所引起的胸痛與心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般與進食有關，同時還伴有一些消化道癥狀。食管疾病中以胃食管反流?。℅ERD）最為常見，其表現為胸骨下方或胸骨后持續樣疼痛，在進食后發生或進食時疼痛加重。 急性心包炎
呈尖銳性及穩定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前傾斜身體可緩解癥狀。干性心包炎可聞及心包摩擦音。 胸膜炎
干性胸膜炎病變局限者X線胸片可無明顯變化，胸腔積液較少時見肋膈角變鈍，胸腔積液較多時可見弧形積液影，超聲檢查可見液性暗區，可提示穿刺的范圍、部位和深度。胸腔積液表組織學檢查可明確病因。
頸椎骨關節炎
可引起神經根損傷，疼痛可放射至前臂，偶爾也可引起前胸痛，但這種疼痛在做頸部運動時由于脊椎孔狹窄故可使疼痛加劇，斜位頸椎X線攝片可示脊椎孔狹窄則提示本病診斷。
胸廓出口綜合征
本病是由于前斜方肌或頸肋異常壓迫臂叢神經和鎖骨上動脈而產生上肢的感覺、運動和血行的障礙?？捎斜弁春颓靶赝吹谋憩F。體征有尺神經分布區域的感覺減退或過敏，橈動脈搏動減弱、指端發涼等。頸椎X線可顯頸肋及第一肋骨畸形等征象。
肋間神經炎、胸椎或脊髓損傷、縱隔腫瘤、肺尖上部癌以及隔疝等均可累及臂叢下支神經，引起胸痛。
帶狀皰疹
常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變為水皰，常發生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。
心臟神經官能癥及其他精神因素所致如戒斷綜合征
這些患者常有焦慮不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不適的主訴，但必須除外輔助檢查陽性發現者作為排除診斷。 總結與建議
急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應盡早對疾病進行評估，診斷思路應從高危到低危。高危患者生命體征不穩定，應該首先穩定生命體征，做到先救命，后診病。要動態、嚴密地觀察病情變化，必要時要重復檢查以及及時請相關科室會診，通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，既要避免治療不足又要避免過度治療。
呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文6
關鍵詞：TBL教學法 傳統教學法（LBL） 臨床實習教學 呼吸內科
長期以來，我國的醫學教育采用以教師從頭講到尾的授課為基礎的傳統教（lecture-based learning， LBL）學方法，忽略了對學生的學習方法的培養，不利于調動學生學習積極性，限制了醫學生自學及創新能力的培養和發展[1]。目前單一的教學法很難滿足實際教學工作的需求，為適應社會發展和培養高質量的醫學生，教學方法的改革和探索成為教育工作者的重要任務。
20世紀90年代，由美國Oklahoma大學的Larry Michaelsen 教授正式提出了以團隊為基礎的教學（Team-Based learing，TBL）方法，在美國50多所醫學院校和日本、韓國、新加坡等國家中被廣泛采用[2]，但在我國，TBL教學法的文獻較少見。為此，在我院呼吸內科臨床實習教學中開展了以學生主動學習、討論式學習和互學互教的拓展性學習，以教師為“引導”的TBL（Team-based learn ）教學法，其教學效果顯著，現將結果報告如下：
一、材料與方法
1.研究對象
按內科學大課結束時的考試成績排名，將進入呼吸內科實習的臨床醫學專業本科實習生80人平均分為兩組，LBL 組40人為對照組，TBL組40人為試驗組，兩組學生的一般資料包括年齡、性別、以往的成績等無統計學差異。參研的實習生在教師的指導下參與分管病人。
2.教學及考核安排
LBL 組：（1）上一次課后臨床教師小范圍教學查房（結合病人實際，從理論到臨床進行系統的講述、示范與復習，老師講課的內容要求課后學生復習）;（2）根據教師示范病例的病史、體征、檢查結果進行病例討論。
TBL組：（1）老師講課的內容以提綱形式發給學生，要求學生先自己查找資料自學;（2）上課時先進行課堂測驗（選擇題形式，―個人獨立完成）（3）課堂測驗二（同樣問題，5-6人為一個小組內討論完成，代表發言，要求給出答案并說明理由）;（4）教師進行精講和總結課堂作業;（5）學生自我總結，組內互評（小組內對各成員貢獻度互相評分）;
3.教學效果的評估：教學結束后TBL組和LBL組同期進行考試考核（包括理論考試、病案分析和調查表的填寫）。理論和病案分析各占50分，理論考試內容主要包括基礎與臨床理論的掌握程度。病案分析主要考核學生分析疾病的診斷、鑒別診斷和治療的思路與方法，要求寫出診斷和治療的流程圖。
4.統計學處理 采用SigmaStat3.5 統計軟件處理。計量資料采用t 檢驗，數值以均數±標準差（？X±S ）表示，P
二、結果
1.TBL組和LBL組教學后考核結果詳見表1，TBL與LBL組理論考核成績無統計學差異，但TBL組的病案分析的考核成績要高于對照組，且差異有統計學意義。
表1 實驗組和對照組理論考核和病案考核成績（X±S）比較
組別 理論成績 病案分析成績
實驗組 42.5±3.4 40.3±7.5
對照組 41.7±4.6 35.8±8.2
P值 P〉0.05 P〈0.01
2.問卷調查：課程結束后，采用問卷調查的方法對TBL組的學生進行了教學效果調查，其結果表明：多數學生認為TBL教學法能調動學生學習的積極性和主動性，提高了學生的自學能力、臨床分析問題能力和團隊合作精神。見表2。
表2 學生對TBL教學法的評價[ n （%）]
調查內容 同意 不同意
TBL教學法能調動學習的積極性 36（90%） 4（10%）
TBL教學法能培養團隊合作意識 30（75%） 10（25%）
TBL教學法能培養自學能力 31（77.5%） 9（22.5%）
TBL教學法能提高臨床分析問題能力 33（82.5%） 7（17.5%）
對此次教學方法滿意 35（87.5%） 5（12.5%）
TBL教學法能增強學習效果、提高成績 36（90%） 4（10%）
希望下次能繼續TBL教學 39（97.5%） 1（2.5%）
三、討論：
本研究表明，醫學生在經過理論大課學習，具有一定臨床基礎知識，進入臨床后，我們采用TBL教學法進行臨床帶教，學生的病案分析能力考核成績即臨床思維能力明顯高于采用傳統教學法（LBL）的學生的成績。此外，研究結果顯 還顯示：與LBL相比，TBL教學法對培養學生的學習積極性和臨床思維能力具有肯定的優勢。這與李榮梅[3]等的研究結果一致
TBL教學法是2002年Larry K Michaelsen提出的一種有助于促進學習者團隊協作精神的新型教學模式，其形式多樣，主要以團隊協作為基礎，是以教師講授和學生討論相結合的一種教學方法[4]。TBL教學法的基本教學過程是：課前發給學生自學要點一學生自學一課堂測驗一（個人獨立完成）一課堂測驗二（同樣問題， 小組內討論完成，代表發言）一教師精講課堂作業（小組討論完成）一組內互評（學生自我總結， 小組內對各成員貢獻度互相評分）。其考核也是以形成性評價的形式，及通過每次課堂表現，課堂測驗結果以及組內個人的得分等進行綜合評價。TBL強調的是在有清楚學習目標的課前及課上的學習，一定程度可彌補LBL教學法的不足[5] 。通過課上不同的測驗方式及作業，既保證了學生基礎理論知識的掌握，又培養的學生的臨床技能的教學方法。首先，TBL教學過程通過不同形式，實現了學生主動學習、討論式學習和互學互教的拓展性學習，既注重學生臨床技能的培養，又注重了基礎知識的學習，真正做到基礎理論與臨床技能培養并重;其次，TBL教學法以團隊協作為基礎，提高了學生分析問題、解決問題能力，以及團隊合作和人際交往等綜合能力。
當然，我們在研究過程中也發現，TBL教學法存在一些缺陷，與LBL教學法相比，學生耗時多、對學生的素質和能力的要求較高以及師資和教學條件的要求高等;其次，TBL教學法雖注重了基礎知識的學習，但因課時所限，老師傳授內容相對較少，學生對一些較難理解知識的理解深度和廣度較差。
總之，教無定法，對教學法的研究是永恒的話題，也是永遠沒有標準答案的問題。在呼吸內科臨床帶教過程中，需要教師結合學生的學習進展情況采用不同的教學方法。學生在經過理論大課的學習進入臨床生產實習之后，TBL教學法是一種值得借鑒和推廣的提高和培養醫學生臨床思維能力的教學方法。
參考文獻：
[1] 冉素娟， 李廷玉， 李秋. 案例導學課程教學模式的改革與實踐研究[J]. 重慶醫學， 2012， 41（7）： 720-721.
[2] Dean X PARMELEE.Team―based learning：Moving forward in curriculuminnovation：A commentary[J].Medical Teacher，2010，32：105-107.
[3]李榮梅，吳敏范，楊宇等.TBL教學法在生理學教學中的應用.中國高等醫學教育，2013，2，102-3.
[4]鐘鏵.大學醫學院引進PBL教學模式的不足與對策[J].大學學報（自然科學版），2009，24（2）：95―99
[5]于述偉，王玉孝. LBL、PBL、TBL教學法在醫學教學中的綜合應[J].中國高等醫學教育，2011，5，100-102.
