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慢性病防控計劃范文1
慢性病已成為威脅社區居民及其家庭生活的主要健康問題。資料表明，慢性病已成為我國居民主要死亡原因［1］。社區對慢性病的預防控制是一個具有戰略意義的課題，社區的疾病預防控制不僅對社區居民健康水平的提高有著重要意義，而且對全社會的健康促進也有決定意義。
社區對慢性病有效地預防控制在目前形勢下主要是通過社區衛生服務機構來實現的。慢性病的發病和進程除受生物遺傳因素影響外，和人們的生活方式密切相關，且慢性病不易根治，這樣對慢性病控制和預防逐步成為社區衛生服務機構工作的重點。為了實現人人享有初級衛生保健服務的目標，社區衛生服務機構不僅要為廣大社區居民提供安全、有效、便捷、價廉的基本醫療衛生服務，而且肩負著基本公共衛生服務的重任。社區慢病管理就是其中的一大項。
多年的實踐證明，對待慢性病，單純采取醫療手段，往往收效甚微，投入大量的衛生資源，如增加先進的醫療設備和新的治療方法等，對慢性病的發病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的發病必然和生活行為有著密切的關系，因此，把預防工作滲入到人們生活行為方式的各個領域中去，從社會經濟、文化、心理到個人的生活行為方式進行全方位的綜合治理，徹底改變衛生服務方式，改善人們的生活環境，提高人們的保健意識，同時進行必要的治療，將是防治慢性病的一種有效而又節省衛生資源的策略。
從心理和社會方面對慢性疾病進行全方位的預防，是控制慢性疾病的有效途徑，也是醫學發展的必然趨勢。為此，開展健康教育，做好三級預防，是社區衛生服務機構控制慢性疾病應當選擇的對策。
一級預防：消除和控制引起慢性疾病的危險因素，可預防疾病的發生。一級預防最有效的方法是開展健康教育，包括向社區居民講授與慢性疾病有關的一些解剖、生理知識，介紹一些有疾病發生的原因和引起的后果，簡單介紹有關疾病的內、外科治療方法和效果，應該用什么藥，用藥的目的和方法。要指導居民形成良好的養生習慣，指出在飲食上、活動上、生活方式上和處理人際關系上應該注意哪些問題；應該戒除哪些不良行為和習慣；應當建立怎樣的生活模式。要向他們說明，導致一些慢性疾病的危險因素以及消除這些危險因素應當采用的方法。要向居民講明，如何控制和治療一些與嚴重疾病有關的疾病，如與冠心病有關的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖等。要向居民講明，堅持體育鍛煉，增強體質是最好的防病治病方法。
二級預防：二級預防的關鍵是要做到“三早”，即早發現、早診斷、早治療，預防病癥的復發和加重，積極改善疾病的預后。為此，要加強社區監測和家庭監測。社區衛生服務機構的全科醫師承擔著社區居民健康守門人的重大責任，要進行慢病管理，首先要在社區進行慢病篩查，然后把篩查后的慢病進行分類管理，進行隨訪。全科醫師的慢性病隨訪工作就是社區監測的具體實施，他們要告訴居民強化個人的保健意識，平時應注意定期體檢，感到身體不適要及早就醫。社區衛生服務機構要及時做好雙向轉診工作。讓居民真正做到小病進社區，大病進醫院，康復回社區。
三級預防：三級預防是疾病發展到比較嚴重階段后應當采取的預防措施，這個階段應當充分利用社區、家庭的資源，為患者提供盡可能滿意的支持，應對患者積極進行治療，必要時應采用康復治療和開展病后醫護咨詢，以減輕癥狀、預防并發癥和殘疾的發生。
對慢性病的防治不能只著眼于某一致病因素，而是要控制多種危險因素，這就必然涉及到社區、家庭和個人生活的各個方面，需要動員各種力量，形成一種合力，才能收到切實的預防控制效果。
把人人享有初級衛生保健工作目標與慢性疾病的預防控制結合起來，實現初級衛生保健工作目標，改善環境衛生，做好社區的計劃生育、婦幼保健，做好計劃免疫和傳染病的預防控制，對提高社區整個居民的健康素質具有重要作用，也是預防控制慢性病的重要手段。實現初級衛生保健工作目標，消除環境污染，建立社區居民文明衛生的生活行為，改善社區居民的生活條件及衛生服務設施，對于預防控制慢性疾病更有重要作用。
參考文獻
慢性病防控計劃范文2
項目在內容由“機構發展和政策改革”“人力資源開發”“監測”與“干預活動”四大板塊構成，四大板塊彼此銜接、相互促進。在策略設計上采取“健康促進為核心的屬地化”“針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預”和“強調建立綜合干預的執行框架”原則。不僅取得了顯著的直接效果，同時，成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化、創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式和執行框架及技術路線，并有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干。
從可持續考慮，對慢性病綜合防控中應著力推廣的五個重要環節和可持續發展的三個要素，以及健康教育與健康促進如何融入疾病控制的具體實踐提出若干建議。
關鍵詞：衛Ⅶ項目；健康促進；慢性病預防控制；疾病監測；干預模式
1背景
1996年中國政府針對慢性非傳染性疾病已逐步成為致殘、致死主要原因，并將給國家帶來嚴重的社會與經濟負擔。健康促進的意識和相關技能還沒有在慢性病防控中得到有效運用、以健康促進為基本手段預防控制慢性病尚未納入到常規衛生防病工作的現狀。決定利用世界銀行貸款第七個衛生項目“疾病預防項目”的機會，增設一個“疾病預防健康促進子項目”。
項目時間5年至2002年，項目執行范圍為北京、天津、上海、成都、洛陽、柳州、威海、云南?。▋HSTD/AIDS）。項目旨在引進并運用國際先進的健康促進方法，從病因學的角度，針對慢性非傳染性疾的行為危險因素開展預防與控制工作。
2上海項目的執行
2.1范圍框架
全市在靜安、黃埔、浦東、長寧、虹口、閘北、寶山、原南市、原盧灣、嘉定、徐匯、閔行等13個區組成上海項目執行區域。還包括試點醫院26家，試點學校42所，試點工廠11家。
2.2內容框架
四大板塊彼此銜接相互促進。⑴機構發展和政策改革：對相應機構進行有效的改革并完善健全慢性病控制有關政策、提出綜合的健康促進規劃，推進已有政策的落實，加速新的政策開發；⑵人力資源開發：引進國際先進理論和方法進行強化培訓；⑶監測；完善并建立監測系統，首次在國內建立行為危險因素監測系統（BRFSS）；⑷干預活動；以健康促進為基本手段以社區綜合防治為基本模式的強化干預，以“關口前移”為準則，降低相關危險因素水平并逐步控制慢性疾病。
2.3策略設計：健康促進為靈魂的屬地化原則
健康促進是有效的；健康促進策略能發展和改變生活方式以及決定健康的社會、經濟環境；健康促進是實踐人人享有健康的手段；渥太華倡導的5大行動領域是非常成功的；5種策略的綜合性應用比單一的手段對促進健康更為有效，但應屬地化有所側重。
運用健康促進理論，包括個體、群體、組織和社區行為改變的相關理論。以及健康信念模型、階段變化模型、組織發展理論、傳播理論（社會市場學）、創新與擴散理論。針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預技巧： 針對不同危險因素、目標人群和在不同的場所的干預。項目策略的具體描述為：⑴制訂政策并依此營造良好的政策支持環境；⑵營造良好的人際氛圍；⑶提供個人和家庭各種健康技能；⑷實行人群分類指導；⑸逐步建立綜合干預的執行框架：強調六大因素的綜合：①三大人群的綜合、②疾病和危險因素的綜合、③部門的綜合、④干預策略的綜合、⑤三級預防的綜合、⑥三大醫學知識和技能的綜合；⑹建立多部門合作機制；⑺多方位衛生服務的提供。
2.4項目特點：既富有創意也促進成效
①項目的綜合性。項目倡導使用多種策略干預一個危險因素，同時也倡導在一個場所干預多個危險因素；②項目設計中強調多部門協作，動員全社會參與；③爭取獲得政府和高層支持---政治承諾，確保持續發展；④監測作為制訂干預計劃和評價干預效果的手段和基礎；⑤項目的評價采用時間序列評價方法并強調過程評價；⑥人力培養作為保證項目質量和項目持續性發展。
2.5策略活動既富有創意也促進成效
上海項目出國培訓與考察46人次、組織參加全國項目辦培訓128人次、本市市級培訓68期、培訓總人次數5，474人次、基層培訓總人次數44，708人。發展了促進健康的公共政策，建立了有利于形成健康行為的政策環境。項目執行期間，共出臺慢病控制相關政策106 件，在項目結束后，繼續有效的 75 件， 占 70.75%。其余項目活動主要包括：
①強化全市公共場所控煙執法，使合格率逐步上升為96 %以上；②全市共計各類宣傳資料入戶發放8，284，579份，人均占有6份；③舉辦各類居民慢病知識系列培訓為2556期，有102046戶社區居民家庭（個人）接受了慢性控制知識培訓；④創建無煙單位活動：309個無煙居委會；2645戶無煙家庭；71所無煙學校；無煙醫院超過100家；⑤開展社區血壓免費測量活動：共設測量點385個，四年來測量血壓近200萬人次，新高血壓的檢出率逐年下降；⑥開展醫院35歲以上首診患者測量血壓：26所試點醫院全部執行，測量總數達到50萬人次，高血壓的檢出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量為近9萬信息的社區高血壓數據庫并逐步進入動態管理，333個試點居委會已經將社區高血壓工作納入三級管理范圍；⑧開展權威人士（醫生、教師）控煙活動：醫生控煙1142人、戒煙218人，教師控煙893人、戒煙286人；⑨開展煙草的有限銷售活動，占試點區范圍80%以上的748家商店與項目簽約執行并承諾“不向18歲以下未成年人出售煙草產品”，執行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年學生對煙草的可獲得性；⑩其他諸如創建一批健康促進場所等。
3項目的主要成效
衛Ⅶ項目是上海首次實施的由國際組織資助的以健康促進為主題的衛生項目，通過健康促進達到疾病預防，在我國公共衛生領域是一個具有開創性、示范性和先進性的項目。從根本上顛覆了我國傳統的慢性病防控的手段與方法，很多內容在中國都是第一次開展。該項目的意義在于引進國際先進的理論和方法，探索適合中國國情的通過健康促進達到預防與控制NCD、STD/AIDS和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經驗，以在更大的范圍推廣和擴散項目成果。具體干預效果可以表述為：
3.1干預的間接效果
3.1.1 成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化
衛VII項目充分運用了國際以健康促進控制慢病的先進理念，并在大面積范圍的執行中獲得了比較成功的效果和經驗。不僅開創了健康促進在控制中有效運用的先河，同時在健康促進理論和技能上得到有效驗證，并逐步形成本土化效應。主要表現在：逐步建立以健康促進為核心理念的疾病預防與控制的工作模式、建立新的健康促進系統工作方法、重視并創造了新的政策支持性環境、初步形成了國家與項目市健康促進人力資源開發的持久能力、開創并建立了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預模式。
3.1.2創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式與執行框架以及技術路線
衛Ⅶ項目產生的對慢病防控的格局、理念與策略影響持久且深刻。衛VII項目的執行模式和以往所不同的是：強調以一級預防為主的社區綜合防治、強調以健康促進為基本手段控制各類危險因素為關鍵策略、強調從設計到執行甚至到評價全過程的綜合控制。這種國際先進的疾病綜合控制模式在試點區范圍本土化執行中得到了充分應用和驗證，并在各項目市逐步得到推廣及應用。尤其是初步形成新的疾病預防與控制的工作體系與工作機制、嘗試在慢性疾病控制工作中建立的多部門合作機制、開創并建立了科學及運轉良好的行為危險因素監測系統與人文環境監測系統等方面更為顯著。
健康促進的理論和策略作為疾病預防控制體系中的基本工作模式。在中國首次開展了行為危險因素監測和社區環境監測，并為項目效果評價提供了客觀堅實的證據。
3.1.3有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干
項目的人力資源開發獲得了很大的成功，個人和機構能力的變化，形成了有效健康促進活動的基礎。衛VII項目給上海建立了一支既能熟練運用健康促進理論，又能在疾病控制實際工作中能實際運用健康促進技能的精英隊伍。
3.2干預的直接效果
3.2.1控制吸煙方面 社區人群控制吸煙的知識知曉比例達到96%以上；社區人群中良好信念的形成率達90%；社區居民、教師和醫務人員的吸煙率均下降了近10個百分點；能拒絕吸第一支煙的學生比例達到93%；能主動參與到勸阻他人吸煙的學生比醫務人員的比例也有明顯的提高。在2001年開展的上海醫務人員戒煙大行動中，有344家醫療單位、2078名醫務人員參加了戒煙戒煙活動，取得了預期的成功，有1336名醫務人員及醫療行政管理人員戒煙獲得成功，戒煙率達到64.3%。
3.2.2控制高血壓方面 社區人群知曉正常血壓值和35歲以上人群應每年測量血壓的比例分別達到83%和91%；能按標準定期測量血壓的比例高達95%；而不能堅持按照醫囑采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社區高血壓納入三級管理范圍已經達到164個群（居委會），管理率達到89%，控制率達到69%。
3.2.3提倡合理營養方面 社區人群對合理營養的知識知曉率也有明顯的改變；人均鹽的日攝入量也從9.7克下降到9.23克；對高脂飲食和高鹽攝入有了比較大的改善。
3.2.4強化體育鍛煉方面 人群靜坐生活方式比例從21.4%下降到18.6%，規律體育參與比例由28.6%上升到34.3%。規律體育活動參與比例，男性從28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。
3.2.5人群中超重和肥胖比例的變化趨勢 人群超重率有輕微上升，從23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影響超重和肥胖的因素很多，很難把超重和肥胖的變化與干預效果直接聯系。
3.2.6控制STD/AIDS方面 在知曉艾滋病和性病的傳播流行及預防的知識方面，知曉水平均達到90%左右，但改善明顯的是關于使用的知識和觀念改變的比例
4項目的可持續建議
（1）在慢性疾病預防與控制工作中可以著力推廣的的五個重要環節，①選擇有效的干預策略；②確定合理的干預人群；③控制項目活動有效執行；④通過貫徹始終的社會動員，提高目標人群的依從性；⑤項目活動應達到相當的覆蓋率，是保證項目效果的5個關鍵點。
慢性病防控計劃范文3
資料與方法
資料來源 人口資料來源于鄞州區統計局，環境資料由鄞州區環保局提供，死因數據來自于鄞州區疾控中心收集的各鄉鎮監測上報的死亡原因登記卡片，并通過死因監測軟件導出，主要慢性病流行病學資料經過問卷調查和測量得出。所有資料數據來源可靠、準確。
方法轄區內年滿35周歲以上者，具有5年以上本地居住史均為本次調查對象。調查內容包括一般情況、經濟收入、醫療保障、相關知識、態度，生活飲食行為及生理參數測量，如身高、體重、腰圍、血壓、血糖。
結 果 2006年鄞州區年平均人口780126人(其中男385154人，女394972人)，比去年增加了1.01％，男女性別比值98:100。出生率6.80‰，出生男女性別比值104.55：100。2006年全區總死亡率566.83/10萬，嬰兒死亡率為7.94‰，新生兒占嬰兒死亡總數的66.67％，新生兒死亡率為4.57‰。全區2006年前5位死因依次為惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統疾病、損傷與中毒、心臟病。
各種慢性病患病情況：高血壓病患病率為31.6％，年齡標化患病率為22.7％(以2000年全國人口普查為標準，以下同)；糖尿病患病率為7.8％，標化率為5.1％；冠心病患病率為3.8％，標化率為2.3％；惡性腫瘤為0.9％，標化率為0.4％；腦卒中為1.3％，標化率為0.9％；痛風為0.6％，標化率為0.4％。
討論
通過調查發現慢性病患病率高，死亡率高，成為鄞江鎮主要公共衛生問題之一。其中高血壓病患病率在所有慢性病中患病率最高，成為最主要的慢性病。其他主要慢性病患病率高低依次為糖尿病患病、冠心病、腦卒中、痛風、惡性腫瘤。高血壓男性患病率為30.8％，女性為35.7％，女性患病率高于男性。糖尿病男性患病率為3.5％，女性為7.3％，女性是男性患病危險性的2倍。冠心病男女患病率無差別，均為3.8％。惡性腫瘤患病率為0.9％，男女無顯著差別。腦卒中男女患病率無顯著差別。痛風患病率男性高于女性。高血壓病、糖尿病、冠心病各年齡段患病率不同，且隨年齡增大患病率也增高：各種職業糖尿病患病率不同，患病率最高的職業組是離退休人員為11.7％，其次為漁民、農民和下崗或待業人員均為7.1％。
從危險因素流行現狀來看，男性吸煙與飲酒、被動吸煙、高鹽高脂飲食是主要行為危險因素。
慢性病防控計劃范文4
關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 真實性 作用
慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。
社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不真實表現
在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。
2 造成慢性病檔案不真實的原因
2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理?？上攵?，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。
2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。
2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。
2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。
為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。
表一 高血壓和糖尿病控制目標
■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）
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2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。
3 慢性病社區綜合防治督導評估
3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。
3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。
為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。
通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”?！皼]有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我?！甭圆n案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。
實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。
參考文獻：
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慢性病防控計劃范文5
【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。
1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。
1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。
1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。
1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。
1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。
1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。
2慢性病社區管理模式
2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。
2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。
2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。
2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。
3結論
近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
參考文獻
[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.
慢性病防控計劃范文6
關鍵詞： 老年人 體檢 分析與對策
隨著人們生活水平提高，和生活方式的改變，疾病譜不斷發生變化，為了更好的做好社區居民的預防保健工作，社區衛生機構每年對社區65歲以上老人進行1次體檢，為今后制定社區老年人的預防保健措施提供有力依據。2014年5月到6月吳淞街道社區衛生服務中心永一服務站點對某小區1533人體檢結果如下：
1 資料與方法
1.1對象
某小區65歲以上自愿參加健康體檢社區居民共1533人，其中男719人，占46.90 %，女814人，占53.10 %，年齡65 ～104 歲。
1.2方法 體檢項目包括一般體格檢查：測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等，生化檢查：空腹血糖、血脂等，計算體質指數（BMI）和腰臀比等指標，體格測量均在清晨未進食條件下，參照WHO推薦的方法。血液指標檢測采集體檢人員禁食12h后靜脈血。
1.3診斷標準
參照中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行），消瘦：體質指數（BMI）
2 結果
結合體檢老年人自述既往患病情況和體檢指標異常分析得出：高血壓787人占總體檢人數51.34%。其中男359人占體檢男性49.93%，女428人占體檢女性52.58%，糖尿病231人，占總體檢人數15.07%，其中男107人占體檢男性14.88%，女124人占體檢女性15.23%，冠心病35人占總體檢人數2.28%，其中男15人占體檢男性2.08%，女20人占體檢女性2.46%，腦梗55人占總體檢人數3.59%。其中男25人占體檢男性3.50%，女30人占體檢女性3.68%，腰圍異常912人占總體檢人數59.49%。其中男406人占體檢男性56.47%，女506人占體檢女性62.16%，腰臀比異常649人占總體檢人數42.34%。其中男275人占體檢男性38.25%，女374人占體檢女性45.95%，體質指數異常752人占總體檢人數49.05%。其中男328人占體檢男性45.62%，女424人占體檢女性52.09%，肥胖233人占總體檢人數28.41%。其中男82人占體檢男性11.40%，女151人占體檢女性18.55%，膽固醇異常818人占總體檢人數53.36%。其中男316人占體檢男性43.95%，女502人占體檢女性61.67%，甘油三酯異常527人占總體檢人數34.38%。其中男218人占體檢男性30.32%，女309人占體檢女性37.96%
3 分析
從上述數據可以看出本小區慢性病發病率非常高，它們由高到低依次是高血脂、高血壓、肥胖、糖尿病、腦梗、冠心病。腰圍、臀圍、體質指數異常率超過40%，這本身他們之間有相關性：老年人血糖異常率隨著BMI的增加發生率逐漸升高。BMI、WHR、WC及多種代謝指標與空腹血糖受損成線性相關，對空腹血糖受損有較大影響[3]；高血壓、糖尿病、血清總膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇過低、甘油三酯升高和危險因素聚集（一個人具有 2個及以上危險因素）：將BMI 控制到 24以下，可能防止人群中45-50% 的危險因素聚集。對BMI 在 28及以上者用藥物控制到此切點以下，可能防止15-17% 的危險因素聚集，從而降低心血管病和糖尿病的發病危險。男性腰圍控制到85CM 以下，女性腰圍控制到 80CM以下，可能防止約 47-58%的危險因素聚集[4]；高脂血癥特別是血清總膽固醇（TC） 和低密度脂蛋白一膽固醇（LDL-C） 增高，高密度脂蛋白一膽固醇（HDL-C） 降低是冠心病（CHD） 發病的主要危險因素，隨血清膽固醇的長期增高，冠心病事件的發生率增高[5]； Framingha m 心臟研究隨訪了30 年的資料表明，隨著血清TG 水平的增高，CHD 相對危險性增高[6]，一方面與體檢人員對自身健康關注度有關，診斷有慢性病的老年人他們更關心自己身體健康，他們會自愿參加體檢，他們大多數是我們慢性病管理的病人，接受信息渠道比較多，還有一小部分身體相對健康的人雖然已經退休但還在工作崗位上，體檢時間與上班時間相沖突，所以體檢結果慢性病集中度比較高，另一方面與本小區居民生活方式，飲食習慣有關。盡管我們向居民宣傳控油、少鹽、清淡飲食；要管住嘴，邁開腿，但是一直形成的飲食習慣很難改變，濃油赤醬，高鹽、高脂肪、高熱量飲食還是多數居民家的飲食習慣，鍛煉是一種很好健身方法，但往往有的居民堅持不下來，一天鍛煉達不到一定量也不能有效的減輕體重，吸煙有害，人人皆知，但對一個吸煙有幾十年歷史的人，戒煙是困難的，有的人抱有僥幸心理，別人吸煙無事，我也會無事的心理。
4 對策
4.1 對少數沒有納入慢性病管理的病人，要納入慢性病管理。
4.2對已納入慢性病管理的病人，要針對個人情況，制定一定計劃，指導調整膳食結構，制定科學合理的運動目標，對于很難戒煙的居民可采取循序漸進方式，我們每次隨訪不只是問情況和健康宣教，還要監督、詢問病人任務完成的怎樣，要發動病人家屬配合監督。
4.3加大衛生知識宣傳力度，利用有關活動日開展宣傳，如世界高血壓日、世界卒中日等。
通過小區廣播或小區宣傳欄、小區公共場所和我服務站宣傳欄宣傳一些健康知識并發放相關的健康宣傳手冊，向居民推薦好的電視節目，如：《養生堂》、《健康之路》、等。經常邀請上級醫院專家去社區講課，面對面對居民的疑問進行解答，使之獲得相關衛生知識。每次講課前我們首先要了解講課內容，這樣我們可針對性的去宣傳、組織發動工作，讓社區內需要的居民及時調整時間，積極參與。
4.4鼓勵社區居民參加由居委或個人組織的各種健身運動，如步行鍛煉、廣場舞、太極拳等。
把經絡鍛煉及按摩合谷穴、足三里、拍打膽經、腹式呼吸等知識教授給受試者，并結合傳統的健步走鍛煉對肥胖者體重和身體形態有良好影響[7]；步行鍛煉有助于2型糖尿病患者的疾病預防以及治療.安全有效[8]；而且步行這種鍛煉方式可以根據每個人的身體特點調整步速，它是最適合老年人鍛煉的一種方式。
參考文獻：
[1]中華人民共和國衛生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[S].北京：人民衛生出版社，2006.
[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2005：227
[3]陳亦敏，6830名老年人血糖異常檢出率與體質指數關系分析[J].浙江中西醫結合雜志2014年第24卷第2期（Vol.24No.22014）
[4]中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組. 我國成人體重指數和腰圍對相關疾病危險因素異常的預測價值：適宜體重指數和腰圍切點的研究[J]. 中華流行病學雜志2002 ，23 （1）：5
[5]血脂異常防治對策專題組. 血脂異常防治建議[J]. 中華心血管病雜志1997，25（3）：169-173.
[6]韓琴琴. 高甘油三酯血癥與冠心病[J]. 臨床內科雜志，1998，15（1）： 8-10.
