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慢性病的健康管理方案范文1
關鍵詞：基層；社區衛生服務；慢性病；效果
【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02
近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。
1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。
1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。
1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施
2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。
2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。
2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。
2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。
2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。
3 結論
社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻
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慢性病的健康管理方案范文2
關鍵詞：健康教育 社區慢性病 防控
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年1月-2017年1月湖北省襄陽市襄城區真武山社區服務中心的397例慢性病患者為研究對象。其中男性201例，女性196例，本次研究對象的年齡均在65歲～87歲之間，平均年齡為74.2±3.1歲。
1.2 方法
積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關危險因素，制定體化的病情防控方案。
1.2.1 病情觀察
與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習慣，推測影響患者健康狀況以及誘發慢性病的主要因素。然后根據患者的個人體質以及生活習慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。
1.2.2 心理護理
慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經濟負擔和心理負擔。加強對慢性病患者的心理護理至關重要，要重點關注有嚴重消極心理的患者，社區醫護工作者要對其進行及時有效的心理疏導。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經驗，減輕患者的壓力，重新建立戰勝疾病的信心。
1.2.3 健康教育
定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現和常見誘因，教會患者注意監測并觀察慢性病常見急慢性并發癥，并及時做好相應處理。強調慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩定；糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區醫護必須耐心細致地解答患者提出的問題。
1.2.4 自我管理的指導
慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應詳細講述監測血糖的方法與注意事項，并對相關檢查結果進行詳細記錄。如患者出現面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復述注意要點，確?；颊呃斫庀嚓P知識。
1.2.5 干預后處理
對研究對象生活方式干預1年后，再次進行體檢，指標主要包括體質指數、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預前后體格檢查、生化等指標。通過問卷的方式對患者干預后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數據進行統計學分析，采用t檢驗方法，P
2 結果
由表1可知，干預后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標改善明顯，比較差異均有統計學意義（P
3 討論
相關研究表明，生活方式在慢性病發生、發展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發展，幫助患者養成良好的生活習慣，在慢性病管理中具有重要的意義。
參考文獻：
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慢性病的健康管理方案范文3
[關鍵詞]云計算；慢性病管理；移動管理平臺
中圖分類號：r197.39 文獻標識碼：a 文章編號：1009-914x（2013）13-0243-01
1、前言
隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉變，再加上我國逐漸進入老齡化社會，慢性病患者的數量與日俱增，如何抑制慢性病的發病率、提高慢性病患者的生活質量，已成為當前社會范圍內關注的課題。關于慢性病的治療、健康管理也是醫療服務領域的重要內容之一，只有做好各項工作，運用先進的及時，才能為慢性病患者提供更便捷、更有效的服務，實現低成本、高效率、個性化的運作。
以我國當前慢性病管理的實際情況來看，無論是健康檔案信息管理還是健康管理軟件的應用，仍處于初級發展階段，軟件的升級空間有限、規范性不強，甚至一些基層單位同時應用了各種健康檔案管理軟件，不同軟件之間無法實現數據共享和信息交換，缺乏完善的數據標準。同時，傳統的軟件也僅能應用于患者個人信息管理、收費管理等，沒能真正管理慢性患者的疾病信息數據，仍存在嚴重的“信息孤島”現象[1]。
隨著計算機與網絡技術的應用、發展，已經在電子健康領域發揮作用，尤其加強對面向患者個人的健康管理系統探究。一些軟件廠商，根據慢性病管理的實際需求，開發了慢性病管理的軟件系統，同時加強與醫療機構的合作，完成各種慢性病的管理服務。由于云計算技術的應用，改善了以往慢性病管理軟件的重復性、數據分散性、集成利用率不高等問題，將社區醫療機構和大型醫院診療流程相結合，更便于慢性病的綜合管理 ]。另外，隨著各種醫療技術的不斷發展和完善，各種生理指標檢測設備投入應用，可支持患者的自我檢測和遠程檢測，更利于掌握心電、血糖、血壓等數據，強化管理效率與質量。
2、“云計算”模式概述
在計算機與網絡時代，“云計算”已經成功應用到諸多領域并發揮積極作用。從萌芽階段過渡到產業發展階段，實現了從高到低的三級模式，即：其一，上級分層——云軟件；其二，中層分級——云平臺；其三，下層分級——運設備。在這一模式中，融合了來自各大科技企業的基礎設備，發揮不同的功能，應用于不同的領域。在云計算技術產業結構中，各種參與者層出不窮，無論是科技企業、自由職業還是醫院管理，都能從中挖掘價值，體現了云計算產業的強大魅力，對未來升級提出了更高要求，為更多行業提供了成本低廉、效率快捷的服務，而慢性病管理也在該技術中受益[3]。
在“云計算”發展中，提供了基礎性、共享性的架構方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服務；實現虛擬化、安全性的整合。另外，“云計算”技術也具有極強的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服務。這也正是在慢性病管理中所需求的，因此云計算應用于慢性病移動管理中，構建完善的管理平臺，具有重要意義。
3、慢性病健康管理服務的需求和發展
在當前食品安全問題嚴峻、社會壓力增大的大背景下，再加上人們的生活方式發生改變、形成各種不良飲食習慣等，我國慢性病的發病率與日增高，甚至慢性病患者呈現年輕化趨勢。奠定在個性化、自我管理、移動管理服務需求基礎上，逐漸普及了慢性疾病的預防常識，投入使用了更多的便捷性生理檢查設備，人們可以在家中自我檢查血壓、血糖或血氧等指標，將檢測的數據記錄并保存[4]。
隨著云計算技術與互聯網技術的應用，為慢性病管理提供了更多支持，逐漸降低患者對醫療機構和醫療人員的依賴，實現了智能化、遠程化的發展，因此基于云模式的慢性病移動管理平臺構建，勢在必行。例如，當前世界著名的軟件公司微軟、東軟等，都在健康管理服務平臺領域研發了支持慢性病的監控系統，支持遠程管理，通過人工智能技術、海量信息處理技術等，研發全新臨床醫學咨詢服務系統，通過云技術的慢性病遠程檢測、數據管理等，提高了慢性病服務與管理質量，更好地實現慢性病患者的自我管理[5]。
4、云模式的慢性病移動管理平臺構建
隨著云計算技術及相關
件系統的應用，有效改變了以往慢性病管理軟件中存在的不足之處；但是以當前慢性病管理的實際情況來看，還是沒能擺脫對醫療機構中心作用的限制；再加上地域限制、專業化形成等問題，對如何實現慢性病遠程管理服務提出了客觀要求，同時慢性病管理服務也要傾向于專業化、個性化。結合當前慢性病移動管理的實際需求，基于云模式實現了慢性病健康管理服務平臺，該機制的應用主要參考智能手機中“應用商店”的模式，優化慢性病管理的軟件，更好地發揮服務功能，同時在該平臺中提出了慢性病健康管理的應用服務市場，患者可根據自身需要選擇適用的服務內容[6]。另外，在該平臺的服務機制中，還包括了開放性的軟件云平臺，利用互聯網的優勢，提供了便捷性的軟件應用服務，同時也實現了該平臺中規則機制的有效管理。
對于慢性病移動管理平臺的構建，以服務和市場作為核心內容。該平臺中融入了慢性病健康指導師、慢性病醫療服務商、慢性病信息服務商及各種先進的移動檢測設備等，允許相關醫療機構、個人在平臺中注冊慢性病管理的服務，以更好地滿足慢性病管理需要。對于慢性病患者個人來說，并不需要固定地捆綁醫療服務商或者健康導師，而是對各種服務進行對比、篩選，確定最適合自身的管理服務。
該慢性病移動管理平臺的設計關鍵在于開放性、靈活性、應用性的服務接口，提供了便捷的用戶使用界面，給患者帶來更多選擇的空間。由于這種優化性的服務設計，更好地融合了第三方專業軟件服務，也更利于推廣各種優秀的慢性病管理方案，以便借鑒與參考。
在該平臺中的規則機制，包括了服務發現機制、服務注冊機制、服務評價機制和服務組合機制等，通過應用面向服務的架構技術模式，采用了不同的應用程序、不同的功能單元等，實現獨立性的服務，通過服務需求將接口與契約良好結合，實現對慢性病管理流程的優化。另外，針對用戶的個性化需求，實現慢性病管理服務，從過去以醫療機構為核心的模式，轉向開放性、應用性、富有競爭優勢的模式，給患者更多自由選擇的空間，也更富有人性化、個性化、靈活多樣化，為慢性病患者的管理與服務提供了更多空間。
由上可見，隨著云計算技術的不斷發展與完善，再加上移動醫療技術的推廣，在慢性病健康管理服務領域發揮了積極作用。當前，在國內外著名it公司，如微軟、東軟、飛利浦等，都在關注慢性病移動管理平臺的構建市場，期待通過搭建云服務平臺，更好地展現云計算優勢；而一些大型醫療機構也意識到應用云計算模式的重要性，嘗試共同合作實現慢性病移動管理平臺，奠定良好的技術與應用整合格局，增強慢性病健康管理能力，提高服務水平。
參考文獻
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慢性病的健康管理方案范文4
【關鍵詞】社區慢性病管理；健康檔案；家床
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0871-01
【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.
【Key words】Community chronic disease management and health files home bed
隨著社會老齡化的進程，隨著生活水平的提高，人們對于自身健康愈發關注。高血壓、糖尿病、腫瘤??????似乎無處不在。慢性病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、精神異常和精神病為代表的一組疾病。慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，且用于醫療的費用極其昂貴，造成家庭和社會巨大的經濟負擔。這部分人占了很大的比例，于是產生了目前社會關注的一個焦點問題――社區慢病管理[1]。該對哪部分人重點管理？如何進行合理的管理？如何提高這部分患者的生活質量？
以友誼家園衛生服務站2011年末為例，負責管理三個自然村和7個居委，隨機抽取兩個居委，經調查統計發現，目前鐵峰路2000弄常住人口1441人，鐵峰路2001弄1705人，共計3146人，登記在冊的糖尿病病人73人，高血壓病人328人，腫瘤病人6 人，腦卒中后遺癥留有肢體殘障的患者15人，精神分裂癥患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上統計有合并兩種及以上疾病者未重復計算）。具體的管理[2]包括以下幾個方面：一.上門服務，訪視患者，并根據其家居條件，飲食特點制定個體化方案，進行非藥物治療和藥物治療的指導；二.電話隨訪，通過詢問患者近期的生活作息，服藥情況及健康狀況給予相應的意見；三.健康體檢：每年通過居委會的配合通知，對這類特殊人群開展免費定期體檢，包括身高，體重，血壓，血糖，胸圍，腹圍，臀圍等；四.社區衛生服務站門診工作：開設的門診服務對象多為慢性病患者，為其提供健康咨詢和日常的診療工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小組，每年更換不同人群，定期開展各類慢病的宣講活動，邀請患者及家人參加，對其進行健康指導；六.建立居民健康檔案：對轄區內的居民和常住人口已基本完成健康檔案的建立，尤其是這部分慢性病患者，還有專門的慢病檔案，每次訪視結果都詳細的記錄在案。
而在具體實際的工作中，也存在不少的問題，首當其沖的就是人員配備不合理。仍舊以我友誼家園衛生服務站為例，分管轄區內據2011年人口統計為52321人，目前服務站全科醫生2名，中醫醫生1名（每周來我服務站工作2天），護師3名，公共衛生醫師4名（均為半天工作制），如此龐大的地域和人口，除去慢性病管理，還需負責門診醫療，社區康復，傳染病、產后訪視等，目前的工作量已是超飽和，而楊行鎮屬于人口導入區，還有源源不斷的人口涌入，給實際的工作帶來難度。其次就是在慢性病管理的訪視過程中，尤其是面對腫瘤病人，經常有抵觸情緒，不愿意配合或直接拒絕工作人員，這也給工作帶來一定的難度。
在開展慢性病管理的過程中，也在逐步的摸索和實踐，把幾項工作進行整合，或許會事半功倍。例如，慢病管理結合家床，隨著家床服務的開展，患者均為慢性病患者，在上門診視的同時進行指導，也就是進行了慢病管理。再如，目前的健康檔案系統尚不夠完善，雖是電子檔案，但并不能在平日門診的界面隨時調閱，如能進一步完善，給門診的醫生能即時看到患者的信息、既往服藥、病史等，應能更快捷有效的給慢病患者帶來福音。
參考文獻：
慢性病的健康管理方案范文5
關鍵詞：社區慢性病 高血壓 家庭醫生工作室 藥學服務管理
當前慢性病在社區中備受重視，家庭醫生具有重要服務價值。社區中慢性疾病患者較多，其社區家庭醫生工作室服務仍不能全面滿足社區人群的需求。慢性病屬于非傳染性疾病，主要是指病程長、發病因素較多、病情隱匿、長時間治療未明顯好轉、無相關傳染性證據的疾病稱為慢性病[1]。臨床上主要包含心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、高血壓、糖尿病等。以往社區用藥指導已不能滿足人們的需求，因社區人群對疾病知識和用藥知識的認知度較低，現在社區實施家庭醫生工作室方式進行藥學服務管理，使社區人群合理用藥，將病情控制在正常范圍內[2]。
資料與方法選取2018年12月-2020年8月社區慢性病高血壓患者130例，隨機分為兩組，各65例。對照組男30例，女35例；年齡50～74歲，平均(67.21±2.08)歲；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干預組男32例，女33例；年齡51～75歲，平均(67.13±2.11)歲；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴對照組以家庭醫生為主，實施高血壓防治工作，主要將家庭醫生作為主導，實施高血壓防治工作，對社區慢性病高血壓患者實施相關疾病知識、治療方法、藥物服用方式和劑量等宣教[3]。⑵干預組實施家庭醫生工作室和藥學服務管理措施。(1)從治療角度出發，將發病原理、預防工作告知患者，在日常生活中對患者實施健康宣教，將健康知識向患者和家屬進行普及。(2)依照患者實際情況，由專職藥師進行管理，制定相關健康方案，對患者的合理用藥情況予以記錄。(3)將藥物的種類、使用方法、劑量、時間等予以講述，進而充分掌握用藥情況，防止發生用藥不合理情況，審查治療方案，如發生不合理用藥情況應及時調整。以社區家庭醫生和護理人員為工作中心，實施高血壓防治工作。在社區全部人群中實施慢性病知識宣教，幫助社區人群建立正確、健康的生活方式，進而從根本上預防慢性病發生。針對社區高血壓患者實施定期隨訪干預，對患者和家屬進行疾病知識宣教和用藥指導，重視運動訓練，如跑步、散步、打太極、健身操等運動方式，幫助患者減重，為疾病恢復鑒定基礎[4]。主要依據不同高血壓患者的實際病情，制定相應的合理、科學飲食干預，將食物的主要成分和作用詳細告知患者，將不可攝入的食物予以告知，且將相關食物對應的不良反應進行講述。盡最大能力獲得患者和家屬的支持與理解，針對使用降血壓、降血糖藥物治療的患者，由家庭醫生和護理人員將藥物的基礎知識告知患者，并告知正確用藥方法，對其用藥劑量進行嚴格控制，針對多種不良反應予以重視，做到第一時間發現并實施治療[5]。定期舉辦慢性病用藥知識講座，將慢性病相關發生因素和用藥方法予以講解，重點講述用藥注意事項。講座結束后，可讓患者之間進行交流，分享治療方法和經驗，由家庭醫生對其進行指導，將用藥錯誤情況予以糾正，保證社區慢性病患者用藥安全性，進而提高預后效果。明確全科醫護分工情況，根據醫生排班，有計劃地對患者進行預約，保證接受隨訪工作，主動指導患者在空閑時間進行就診，將就診的隨機性和盲目性減少，將主動預約工作予以完善。
觀察指標：比較兩組患者對高血壓疾病的認知度、高血壓復況、滿意度以及生活質量評分。使用我院自制的滿意度調查量表對患者滿意度情況進行評估，總分為100分，90分以上為非常滿意，70～89分為滿意，69分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。使用SF-36量表對生活質量進行評估。
統計學處理：計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較：干預組高血壓疾病認知度高于對照組，高血壓復發率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較[n(%)]
兩組患者滿意度比較：干預組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]
兩組患者管理前后生活質量評分比較：兩組管理前生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預組管理后生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者管理前后生活質量評分比較
討論在社區中實施家庭醫生服務屬于政府給予社區居民溫暖關懷的方式，現今此項工作逐漸開展，多種家庭醫生服務團隊逐漸進入社區，充分使用黑板報、宣傳欄、公開信等方式進行健康知識宣教。在社區外設置便民點，為社區居民免費測量血糖、血壓、體檢等，幫助居民建立健康檔案，對居民的健康情況和需求予以信息記錄，為社區居民提供零距離服務。
家庭醫生為社區人員提供健康管理服務，針對公眾而言具有較高價值，維持穩定關系。社區首診可將防治效果強化，使家庭醫生對社區人員的健康管理水平提升。家庭醫生工作室主要以家庭醫生作為載體實施相關管理。據相關研究顯示，社區人群對家庭醫生缺少信任和了解，而當前社區人群對家庭醫師的依從性逐漸提升，使高血壓健康管理工作順利開展。
以往主要以醫生為中心，對社區居民實施相關健康管理和相應服務，方便居民，具有較高的積極性。但僅以醫生為主導實施服務，具有相關局限性。而實施家庭醫生工作室方式藥學服務管理后不僅讓患者充分認知自身疾病和相關治療方法，并重視患者的用藥情況，幫助患者認知藥物種類，將藥物使用方式和相應劑量告知患者，同時將按時按量服藥的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。進而使藥學服務管理水平提升。
綜上所述，對社區慢性病高血壓患者實施常規管理措施較為單一，且存在局限性，實施家庭醫生工作室方式藥學服務管理后可使患者用藥情況得到改善，使社區慢性病的控制率提升，進而保證了社區居民的醫療效果。
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慢性病的健康管理方案范文6
一、工作目標
建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優化政策支持環境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。
（一）全區以鄉鎮、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發現率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發現率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區政府指定的藥品免費配送治療。
（二）社區35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的區、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（5月1日至5月31日）
1、組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、社區衛生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2、以鄉鎮、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。
（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）
1、區政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉、鎮人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2、衛生部門建立專家指導組、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，各鄉鎮、街道社區衛生服務中心相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.
4、召開全區動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）
1、建立區“三病”信息管理平臺，各鄉鎮、街道以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
2、社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我區千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發生有利于提高全區人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
區委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
區民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫療救助政策。
區財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
區人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創造或提供就業機會。
區衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農村合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
區殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
區慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉、鎮人民政府、街道辦事處：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村、社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1、區衛生局要定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
