前言：中文期刊網精心挑選了慢性病管理方案范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
慢性病管理方案范文1
慢性咳嗽是臨床上常見、多發的呼吸系統疾病，其是指咳嗽時間持續在g周（也有學者認為3周）以上，又無明顯肺部疾病證據。本人采取中醫冬病夏治FBP方案治療慢性咳嗽，取得了滿意效果，報告如下。
1.資料與方法
1.1 病例：60例患者中男30例，女30例；年齡13～68歲，平均（58±7）歲，50歲39例。隨機分為2組，中藥外敷組（A組）30例，西藥注射組（B組）30例。經統計學處理，2組條件齊同，具有可比性。
1.2 觀察方法：治療前后觀察咳嗽、咳痰、氣喘、肺部音等臨床表現，胸部X線片，并作血液流變學檢測。
1.3 治療方法：
1.3.1 A組：自擬白芥子外敷散由白芥子24g，生甘遂15g，元胡24g，細辛15g，白附子18g，丹參30g，洋金花15g，芫花15g，公丁香15g等藥組成，治療時以上藥物共研細末，用鮮姜汁及少許白酒調為稠糊狀，分別攤在6塊直徑約6cm大小的牛皮紙上，先按摩華佗夾脊穴、雙側足三里穴及風池穴各5～10分鐘，然后將上述藥膏貼敷于雙側心俞、肺俞、膈俞、腎俞等穴位處，用塑料布覆蓋，膠布固定，時間約1.5～2.0小時。貼敷后5分鐘，患者自覺局部發熱、瘙癢、脹痛，局部出現大小不等的水泡，均為正?，F象，不需特殊處理，3日后即可恢復正常。較大的水泡常規消毒后，用注射器抽出滲水，涂敷紅霉素軟膏。以上治療每年三伏天各進行1次，3年為1個療程。
1.3.2 B組：按摩雙側定喘穴，患者自覺背部發熱后，6號針頭直刺該穴位，約3.3cm（1寸），有酸脹及麻木感后，注射丙種球蛋白，每側各2ml，并在雙側腋窩皮下注射轉移因子各2ml；肌注核酪注射液2ml，每年三伏天各注射1次，3年為1個療程。
1.4 療效判斷標準：臨床控制：咳嗽、咳痰、氣喘等癥及肺部音消失，細胞免疫及血液流變學指標恢復正常；顯效：咳嗽、咳痰、氣喘等癥明顯好轉，肺部音明顯減少，細胞免疫及血液流變學指標明顯改善；有效：咳嗽、咳痰、氣喘等癥好轉，肺部音減少；無效：治療前后無明顯變化。
1.5 統計學方法：臨床療效比較采用檢驗，血液流變學指標采用t檢驗。
2.結果
3.討論
支氣管哮喘是一種常見而多發的呼吸道疾病，病因和病機復雜，一般認為其病理特點是氣道高反應性和可逆性氣道狹窄或痙攣，臨床表現為發作性呼吸困難、咳嗽、哮喘等。屬祖國醫學“哮證”、“喘證”、“痰飲”等范疇。《證治匯補》中說：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮喘”。其病位在肺，發病與外邪侵襲及肺、脾、腎三臟功能失調有關。正如《內經》中所說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳不喘”。支氣管哮喘多為寒痰阻肺，常因六七情誘發，使肺氣閉阻，胸陽不振，痰飲內伏，正如《脈因證治》所說：“哮喘之因，痰飲內伏，結成窠臼”。寒從中生，聚濕生痰，致成哮喘。其特點正如《仁齋指方?咳嗽方論》中指出的“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘息”。我們觀察到，支氣管哮喘長年反復發作，寒痰阻肺，病機演變過程常有二種情況，一為累及脾而致運化失職，二為累及腎，腎陽不足，胸陽不振，氣化無力，營衛失調，故我們采用“冬病夏治”法能起到祛除伏邪、消除痰飲的作用。支氣管哮喘長期反復發作，又可導致機體正氣不足，氣虛則血瘀，臨床上常表現為細胞免疫功能低下及血液粘稠度增加。
支氣管哮喘治療上之所以采用“冬病夏治”法，是針對痰飲者，當以溫和，而上焦氣化，只有靠胸中大陽，《普濟方》中說：“背為胸中之府，諸陽受氣於胸中而轉行於背”。反復哮喘，必傷陽，陽氣不足，無力溫散痰瘀、血瘀，瘀不消必重傷陽氣而形成惡性循環，故我們取背部俞穴，按摩得氣，再加三伏天藥物貼敷，正是調和營衛，疏通經脈，調暢氣機，改善微循環，振奮諸陽，清肅胸中伏邪，因此具有良好療效。
“冬病夏治”中藥外敷方以《張氏醫通》白芥子涂劑為基礎方，加入洋金花、芫花、丹參、白附子、少許白酒，其作用為扶正祛邪，溫肺降濁，開竅逐飲，行散消痰，解痙定喘，宣肺散寒，通調水道，活血化瘀，辛開苦降?，F代藥理研究證實，這些藥物具有抗菌、抗敏、解痙、擴張血管、改善微循環、提高機體免疫功能等作用。
我們遵循“治未病”的中醫治則，采用“冬病夏治”法治療支氣管哮喘60例，結果表明，中藥外敷組的總有效率均明顯高于西藥注射組，經統計學處理具有顯著性差異。背部俞穴貼敷后，在壓力及溫度的作用下，藥力隨俞入肺，灌精氣而營陰陽。三伏天人體氣盛，此時用藥，藥物容易隨穴入歸肺而發揮治療作用。
參考文獻
[1]中華醫學會呼吸病學會.支氣管哮喘的診斷、分期和療效的評定標準.中華結核和呼吸疾病雜志，1994；7（3）：186
[2]譚光新主編.呼吸系疾病現代治療.南京：江蘇科學技術出版社，1998：148
[3]陳貴廷，楊思澍主編.實用中西醫結合診斷治療學.北京：中國醫藥科技出版社，1991：259
[4]李傳方，高爾鑫.哮喘病因病機治則探討.安徽中醫學院學報，1985；4（4）：1820
[5]劉增昌，李振華，李瑞軍，等.達肺膏藥貼治療慢性支氣管炎的臨床觀察.新中醫，1986；18（1）：2224
慢性病管理方案范文2
【關鍵詞】社區衛生；醫療；慢性?。还芾?/p>
【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。
社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。
醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫生“?？苹薄Ｄ壳?，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“專科化”的思路，根據篩選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院?？七M修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。
1.3細化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。
13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。
1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。
1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。
1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院?？漆t生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。
2 結果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。
2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。
2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。
3 討論
3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。
3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。
參考文獻：
[1] 衛生部等15部門.中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）.衛疾控發[2012]34號.
慢性病管理方案范文3
一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。
縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
慢性病管理方案范文4
【關鍵詞】社區衛生服務；慢性病；管理
近年來，基層社區衛生服務慢性病的干預水平和管理明顯提升，但慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區65歲以上老人慢性病的管理現狀分析
1.1數據來源 西陵街道辦事處及轄區13個社區居委會收集的本地經濟狀況、社會發展、衛生政策、環境地理、群團組織、民俗文化、生活習慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調查和社區資料，社區（居委會）的敷衍和不配合，導致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續隨訪；管理專業隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫生的參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術指導小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。社區針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程 依據社區情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程 對社區醫護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生和責任護士起著關鍵性的作用，社區其他護理人員應對家庭責任醫生和責任護士的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統、正規的管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
[1] 葉金朝，馬志華.社區慢性病規范化管理的實踐探討[J].中華現代醫學與臨床，2006，5（5）：74-75.
慢性病管理方案范文5
【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。
1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。
1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。
1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。
1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。
1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。
1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。
2慢性病社區管理模式
2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。
2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。
2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。
2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。
3結論
近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
參考文獻
[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.
慢性病管理方案范文6
在廈門這幾年的工作中，醫院-社區上下聯動帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區衛生服務中心通過大醫院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區，倒逼大醫院通過自身管理和能力建設把重心轉移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯動，廈門正逐步實現，至少慢慢接近了“強基層”和讓大醫院回歸功能定位的醫改宏大目標。
2015年9月11日，國務院的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》同樣提出，逐步減少三級醫院常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫生多點執業等方式，提高基層服務能力。
然而，醫院-社區聯動說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規劃上下聯動，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯動長效機制，政策如何有效跟進，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經驗都難能可貴。
“院辦院管”和“區辦區管”
廈門的特殊性在于島內島外實行兩套完全不同的社區衛生服務中心管理制度。島內兩個行政區內15家社區衛生服務中心隸屬于廈門大學附屬第一醫院（以下簡稱“第一醫院”）、廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）和廈門市中醫院（以下簡稱“中醫院”）3家三級醫院，即所謂的“院辦院管”。島外四個行政區的社區衛生服務中心則隸屬于當地區政府，即“區辦區管”。
廈門市衛生計生委副主任洪豐穎告訴《中國醫院院長》，島內人口占整個廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫院而愿意去社區衛生服務中心，2008年廈門市政府將島內15所社區衛生服務中心成建制（僅限于醫療服務部分，公共衛生部分仍由所在區政府承辦）移交給3家三級醫院。后者對前者實行人、財、物的全權管理。
2011年，國家出臺政策要求社區衛生服務中心實行“收支兩條線”的財政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區公共衛生服務中心也劃歸相關三級醫院管理。社區衛生服務中心實行二級法人管理制度，三級醫院僅負責社區衛生服務中心的日常運營和院長任命，人事權、財政權不再和醫院有關系，而歸政府管理。與此同時，廈門島外23所社區衛生服務中心（衛生院）仍采用“區辦區管”的管理體制。
“這實際上是一種退步，收支兩條線讓社區人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區用藥產生很大限制，這直接導致患者對社區衛生服務中心失去信任?！焙樨S穎說，“再加上大醫院開展以患者為中心的服務，就醫流程改善、就醫時間縮短，并開展延時門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫院，最終造成大醫院的‘戰時狀態’和社區衛生服務中心的‘門可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋?，2012年，廈門開始了慢性病醫院-社區一體化管理的試點，并最終取得了今天的成績。
“院辦院管”模式由大醫院全權管理變更為二級法人管理，為社區衛生服務中心帶來了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^衛生服務中心沒有人事權和財政權，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個流程下來至少要8個月時間。設備購置、項目費用都要到總院報銷。”蓮前社區衛生服務中心（以下簡稱“蓮前社區”）主任阮國強對《中國醫院院長》說，“社區中心主任就像一個監工，沒有一點自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區中心主任變成總院任命的獨立法人，對社區中心人、財、物管理擁有完全的自?！?/p>
不同于通常意義上的醫聯體，這種隸屬關系下的緊密聯合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內外社區衛生服務中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫院與社區衛生服務中心之間還存在一種“交叉互助”機制――承擔“院辦院管”任務的大醫院專家也會去“區辦區管”的社區衛生服務中心進行坐診，進行業務指導。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發展打下了基礎。
專家進社區的“兩帶一信”
患者之所以寧愿去醫院排隊也不愿去社區就醫，在于好醫生集中在大醫院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院?？漆t生負責，這些專科醫生同時承擔社區全科醫生的培訓工作。
2015年初，廈門市政府印發《進一步推進慢性病分級診療試點改革實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》），提出鼓勵大醫院?？漆t生到基層服務，推動大醫院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺，由?？漆t生提供專科化醫療和指導服務。
事實上，早在2013年，廈門便啟動了11名專家參與、首先在6家社區衛生服務中心展開的市級醫院中醫專家進社區試點工作。同時，廈門市衛生計生委還出臺《廈門市中醫專家基層師帶徒工作實施方案（試行）》，使市級醫院中醫專家深入基層，以培養更多優秀的基層中醫藥人才。今年3月，廈門市衛生計生委首批遴選了19位知名中醫藥專家與社區中青年中醫生簽訂師帶徒協議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫專家進社區人員已增加至26名，覆蓋13家社區衛生服務中心。
據了解，廈門每年在全市范圍內組織對基層醫護人員進行為期3個月的慢性病防治知識輪訓，推行大醫院“名醫定時、定點下社區”，島內3家三級醫院首批派出多學科慢性病專家共121名深入社區開展診療。
楊叔禹向《中國醫院院長》分析，大醫院專家進社區會發揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫院適合在社區管理的慢性病患者帶到社區來；其次，通過“師帶徒”，將社區醫務人員對常見疾病的診療技術和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術，逐漸提高患者對社區衛生服務中心的信任度，從而落實分級診療。
在第一醫院院長姜杰看來，做好分級診療，關鍵要提升社區衛生服務中心全科醫生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫生能夠在第一時間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現意外，社區衛生服務中心的信譽將遭到極大破壞。對此，第一醫院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫學科。全科醫學科的核定人數在原有基礎上增加15%，建成全科醫生培養基地，社區醫生到基地學習、培養、鍛煉。第一醫院還支持社區醫生不定期到醫院跟?？漆t生看門診、查房，加強業務培訓，提高診療水平。
目前，第一醫院共有53名專家下社區，均為副主任醫師以上職稱，每個月下社區約150余人次。第一醫院還與社區衛生服務中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯系關系，定人、定點、定期下社區指導。截止7月31日，專家下社區舉辦的培訓達到32場。另一家三級醫院中山醫院同樣調派?？漆t生下社區進行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫技醫生到各社區衛生服務中心服務，每批次為期半年。另外，中山醫院還開展了?？茖趲头?，選定5個專科分別與1個社區衛生服務中心建立對口幫扶關系，一輪服務周期2年。
從慢性病管理到家庭簽約
在廈門“三師共管”模式中，社區衛生服務中心承擔了其中的“兩師”，在分級診療工作中發揮著至關重要的作用。因此，提升全科醫生和健康管理師的能力，加強與?？漆t生分工協作能力，是社區衛生服務中心的重要工作，也是醫院-社區實現“上下聯動”的關鍵。
今年以來，鼓浪嶼醫院組織健康管理師和全科醫生開展地毯式入戶調查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標是指血壓或血糖近兩周比較穩定，患者依從性好，健康管理師每個月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監測。黃標是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協助患者到全科醫生處就診。紅標是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫生與?？漆t生溝通預約后轉診至專科醫生處治療。
從居民最初的不信任、拒絕態度到目前的歡迎、建立良好關系，鼓浪嶼醫院醫務人員在巨大的轉變過程中體驗到的是尊嚴的回歸與幫助他人的滿足?！敖】倒芾韼熑ゾ用窦依?，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們在家里吃午飯?！惫睦藥Z醫院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫務人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關系?！?/p>
作為廈門市“糖友網”第一個試點單位，蓮前社區自2014年1月1日啟動“糖友網”項目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區又在全市率先啟動“高友網”項目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區通過規范慢性病管理流程、設立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強病情追蹤與健康教育等方式，初步實現患者精細化、個體化管理。此外，該社區還加強對中心全科醫生和健康管理師的理論、技能培訓。通過每月數次的慢性病專題講座、技能培訓，提高全科醫生和健康管理師的管理水平。
開元社區衛生服務中心則啟動了家庭醫生簽約，為居民提供免費健康管理服務。家庭醫生服務以團隊形式開展，每個服務團隊一般為3人以上，由全科醫生、健康管理師和中醫生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費基本公共衛生服務、惠民醫療、個性化醫療保健服務。截至8月31日，在短短的兩個月內，該社區共完成了家庭醫生簽約數1500人。目前，廈門多家社區衛生服務中心都已開展家庭醫生簽約服務。
《實施方案》也明確提出，鼓勵以家庭為單位與社區全科醫生簽訂服務，簽約服務費按年收取，由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔。為確保有序實施慢性病分級診療，在推進全科醫生基層契約服務的同時，應針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯動”的簽約服務關系。
“全科醫生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關系就形成了，這是一個良好的開端。”廈門市衛生計生委副主任孫衛對《中國醫院院長》說，“家庭醫生提供的服務可以從慢性病患者個人逐步過渡到家庭其他成員。因為慢性病的影響因素比較多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地擴大服務?！?/p>
績效考核激發新活力
為調動醫院和基層醫務人員工作積極性，建立分級診療長效機制，廈門調整了財政補助方式與結構，對公立醫療機構建立與慢性病分級診療改革績效考核結果掛鉤的財政補助機制，調整三級公立醫院普通門診工作量補助為專項補助。
2014年，廈門市財政局和衛生計生委聯合發文對社區衛生服務中心實行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區全額撥款單位的性質不變，但實行差額單位的績效工資制度，鼓勵社區承接患者，加大績效工資的激勵力度，釋放社區醫療服務中心積極性和工作熱情，提高基層社區醫療機構工作積極性。
目前，社區醫療服務中心全科醫生、健康管理師和護士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據績效考核得分，達到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。
2015年4月，廈門市衛生計生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據該辦法，廈門將按有效簽約人數，每人每年600元給予社區衛生服務中心簽約服務經費補助。其中20%（120元）由社區衛生服務中心用于開展“三師共管”簽約服務相關工作經費，80%（480元）由社區衛生服務中心用于“三師”的激勵補貼。用于“三師”的激勵補貼，按健康管理師0.375、全科醫生0.375、?？漆t生0.25的分配系數進行分配。每季度按有效簽約人數及季度考核結果預先發放2/3，剩余1/3按績效考核結果兌現。
姜杰告訴《中國醫院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫院對內分泌糖尿病科、心血管內科進行單獨績效核算。醫院還調整了績效考核機制，醫務人員從第一醫院分流一位慢性病患者到社區并加入“糖友網”、“高友網”，按照在第一醫院診治一位出院患者的標準予以獎勵。同時，對醫院派到社區衛生服務中心帶教和出診的醫生給予適當補助，從衛生計生委下撥的分級診療專項經費中支付。
鼓浪嶼醫院則圍繞社區慢性病管理進行創新，改革以往過度追求醫療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎勵性績效發放參考標準。除入戶建檔補貼之外，還根據慢性病管理考核結果制定管理補貼。
采訪中，有醫務人員向記者表達了自己的擔心，目前三師共管、兩網建設、人員激勵的經費都是由財政或公共衛生經費直接補貼，“這種方式能持續多久，誰也心里沒底，一旦財政補助減少呢？怎么持續？”孫衛認為，這是一個誤區，因為這不是錢數問題，而是支付方式、補助方法、資金管理問題?！胺旨壴\療實際上可以為財政、醫保節約大量資金?，F在的確是在花錢，但這只是一個引導，我們想以少量的資金轉變大家的思想、觀念，最后達到省大錢的目的。”孫衛說。
信息化助力“上下聯動”
“上下聯動”的關鍵是實現診療、用藥、檢查檢驗結果、健康檔案等信息在上下級醫療機構間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強調也不為過。廈門分級診療綱領性文件《實施方案》也強調要“積極拓展醫療信息資源共享服務，構建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺，健全完善慢性病管理系統”。
廈門市衛生計生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統”為主要特征的區域衛生信息化系統，研發建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺，該平臺以慢性病先行、三師共管為核心，結合全市門診預約統一平臺，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復檢查檢驗智能提醒、診間預約、基于診間預約的雙向轉診、檢驗（檢查）轉檢服務、區域心電協同、遠程會診、云醫療等多項服務，實現了市、區醫療衛生信息互聯互通、資源共享、業務協同，提高了準確性和效率。
孫衛告訴《中國醫院院長》，廈門市區域慢性病分級診療平臺在設計上整合了廈門市民健康信息系統接口平臺、區域慢性病患者信息交互平臺（涵蓋醫院HIS與EMR交互接口、基層醫療機構業務系統交互接口）、區域慢性病綜合信息協作與管理平臺。該平臺建成了廈門市區域慢性病的完整數據庫，內容涵蓋了患者基本信息、專科醫生診療方案、用藥與檢查檢驗，社區全科醫生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。
該平臺還具備區域慢性病的全程管理功能，滿足了區域慢性病的全程管理需求。具體包括?？漆t生的確診與下轉，全科醫生的接診、管理與上轉，健康管理師的日常維護情況。此外，此平臺還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求?；颊呖赏ㄟ^智能穿戴設備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時還提供了APP、微信及社交網絡等各種途徑信息的采集。
