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慢性病防治方案范文1
關鍵詞 丙型肝炎 標準治療方案 博賽潑維 特拉潑維
中圖分類號：R978.7； R512.63 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）11-0011-04
A new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C
ZHENG Jianming*， ZHANG Yongxin
（Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
Abstract Objective： Hepatitis C is a serious public health problem. There is some new progress of antiviral agents in recent years and practice guidelines are also updated， thus it’s necessary to introduce these important progresses. Methods： The research progress of anti-virus drug was summarized by searching literatures. Results： Two antiviral agents of boceprevir and telaprevir which have direct actions have been approved in clinical application. They are recommended in combination of peginterferon alfa and ribavirin as a new standard optimal therapy for genotype 1 chronic hepatitis C. Conclusion： The research suggests that the present standard treatment protocol of peginterferon alfa combined with ribavirin and then jointed boceprevir or telaprevir has become the new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C.
Key words hepatitis C； standard treatment protocol； boceprevir； telaprevir
目前公認的病毒性肝炎有5種類型，分別為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎。甲型和戊型肝炎病毒感染一般僅表現為急性肝炎，而其他類型肝炎病毒感染可以導致慢性肝炎。其中，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）最容易導致慢性感染，導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可以發展至肝硬化甚至肝細胞癌，對患者的健康和生命危害極大，是嚴重的公共衛生問題。HCV屬黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA、易變異，故丙型肝炎抗體（抗HCV）非保護性抗體，且至今尚無有效的預防性疫苗。據世界衛生組織統計，全球HCV感染率約為3%，大約有1.7億人患有慢性丙型肝炎。在歐美地區，丙型肝炎相關肝硬化患者發生肝癌的5年累積風險為17%。我國的流行病學調查資料顯示，我國一般人群的抗HCV陽性率為3.2%。HCV目前可分為6種基因型及不同亞型，其中基因型1b型和2a型在我國較常見、尤其以基因型1b型最為常見[1]。
2004年，美國肝病研究協會頒布了丙型肝炎治療指南[2]。同年，我國中華醫學會肝病學分會和中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會也組織國內有關專家制定了我國的慢性丙型肝炎防治指南[1]。因聚乙二醇α-干擾素聯合利巴韋林的療效最好，故這兩部指南均推薦此方案為治療慢性丙型肝炎的標準治療方案（standard of care， SOC），即患者如果沒有特殊情況均應以此方案進行治療。2009年，美國肝病研究協會又對其指南進行了更新，在治療適應證中不再考慮谷丙轉氨酶（alanine aminotrans-ferase， ALT）水平是否異常、而只要患者HCV RNA陽性且無治療禁忌就應考慮開始抗病毒治療[3]。2011年，該協會又針對難治性慢性丙型肝炎即基因型1型慢性丙型肝炎以及新上市的直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents， DAAs）再次對其丙型肝炎治療指南作了部分更新[4]。幾乎同時，歐洲肝研究協會也制定了自己的慢性丙型肝炎治療指南，并將病毒學應答的定義從病毒載量下降2 log10提高為病毒載量低于檢測下限[5]。我國的新的慢性丙型肝炎防治指南也在制定中，可能不久就會頒布。
目前，慢性丙型肝炎的SOC為24或48周療程的聚乙二醇α-干擾素聯合利巴韋林治療，其治療HCV基因型1型，4型、5型或6型，2型或3型患者的持續病毒學應答（sustained virologic response， SVR）率分別為42%～52%、65%～85%和76%～82%[6]。患者獲得SVR意味著其血清中的HCV RNA得到長期清除，往往臨床預后良好；反之，對標準治療方案無應答則表明肝病將持續進展。基因型1型患者的SVR率明顯低于其他基因型患者，即臨床治療療效欠佳，故常被稱為是難治性丙型肝炎。
近10年來，人們發現一些DAAs、包括HCV非結構（nonstructural， NS）3/4A蛋白酶抑制劑以及核苷或非核苷類的RNA依賴的RNA NS5B多聚酶抑制劑和NS5A蛋白酶抑制劑等能有效治療HCV基因型1型的慢性丙型肝炎患者。博賽潑維（boceprevir）和特拉潑維（telaprevir）是目前已獲準上市的僅有兩個DAAs，均為口服的HCV NS3/4A蛋白酶抑制劑，最終的Ⅲ期臨床試驗結果已于2010年在美國波士頓舉行的第61屆美國肝病年會和2011年在泰國曼谷舉行的第21屆亞太肝病年會上發表[6]。由于博賽潑維或特拉潑維聯合聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療能提高基因型1型慢性丙型肝炎患者的SVR率，故此治療方案已成為治療基因型1型慢性丙型肝炎的新的SOC[4]。
1 影響丙型肝炎治療療效的宿主和病毒因素
現已發現數個可用于預測慢性丙型肝炎治療的病毒學應答和幫助決定患者個體化治療方案的關鍵性宿主和病毒因素，其中有利的宿主因素包括青年（≤40歲）、低體重（≤75 kg）或低體重指數（
此外，編碼IL28B基因的單核苷酸多態性與SVR有關。單核苷酸多態性（rs12979860）強烈預示基因型1型慢性丙型肝炎患者易達到SVR。
2 初治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
2.1 博賽潑維
代號為“SPRINT-2”的研究是一項Ⅲ期、隨機、安慰劑對照臨床試驗，評價了博賽潑維每8 h口服800 mg聯合聚乙二醇α2b-干擾素（每周1.5 μg/kg）和基于體重的利巴韋林（800～1 000 mg/d）治療初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
該研究設計為首先給予聚乙二醇α2b-干擾素聯合利巴韋林（PR）誘導（lead-in）治療4周，然后再隨機分為3組：一組為博賽潑維聯合PR（BPR）治療24周（如在8～24周可檢測到HCV RNA，再給予額外的PR治療20周）；另外一組為BPR治療44周；最后一組為安慰劑聯合PR治療44周。
共有1 097例初治患者入組“SPRINT-2”研究，結果顯示博賽潑維組的SVR率優于對照組，BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組的SVR率分別為66%、63%和37%。入組患者中有938例非黑人和159例黑人患者。非黑人患者在BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組中的SVR率分別為68%、67%和40%；黑人患者在BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組中的SVR率分別為53%、42%和23%。總共有44%的患者由于在治療8～24周后HCV RNA水平低于檢測下限而縮短了療程。
在“SPRINT-2”研究中，患者對博賽潑維治療的耐受性良好，主要不良反應為貧血（49%）以及味覺障礙（37%～43%）。12%～16%的患者因藥物不良反應停止了治療。由于43%的患者接受了促紅細胞生成素治療，故只有2%的患者因為貧血而停止治療。
2.2 特拉潑維
代號為“ADVANCE”的研究是一項Ⅲ期、隨機、安慰劑對照臨床試驗，評價了特拉潑維每8 h口服750 mg聯合聚乙二醇α2a-干擾素（每周180 μg）和基于體重的利巴韋林（1 000～1 200 mg/d）治療初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。
共有1 095例患者入組該研究。研究分為3組：一組為首先給予特拉潑維聯合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療8周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療16周；第二組為首先給予特拉潑維聯合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周。這兩組患者如未達到早期和快速病毒學應答（early and rapid virologic response， eRVR），即在4和12周后HCV RNA水平未低于檢測下限，則繼續給予聚乙二醇α2a-干擾素聯合利巴韋林治療至48周。對照組給予聚乙二醇α2a-干擾素聯合利巴韋林治療48周。
特拉潑維組的療效優于對照組，特拉潑維治療12周組、特拉潑維治療8周組和對照組的SVR率分別為75%、69%和44%。特拉潑維治療12周組和8周組中分別有58%和57%的患者達到了eRVR，這部分患者的療程縮短至24周。
代號為“ILLUMINATE”的研究是旨在評價延長治療療程能否提高SVR率的補充研究。該研究首先給予初治基因型1型患者特拉潑維聯合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，達到eRVR的患者繼續治療并在第20周隨機分為兩組，分別給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療至24周或48周；如患者未達到eRVR，給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療至48周。結果發現，總SVR率為72%；在達到eRVR的患者中，總療程為24周組的SVR率并不劣于總療程為48周組的SVR率，這兩組的SVR率分別為92%和88%，但差異無統計學意義。
在“ADVANCE”研究中，特拉潑維的常見不良反應為貧血、瘙癢、皮疹、惡心和腹瀉。皮疹的發生十分常見，特拉潑維組的發生率為53%～56%、對照組的發生率為41%，嚴重皮疹發生率為3%～6%。
在“ILLUMINATE”研究中觀察到的特拉潑維的不良反應與前了解的相似，主要為貧血（39%）和皮疹（輕至中度皮疹為37%、重度皮疹為7%）。皮疹為濕疹性，在停止治療后消退。有7%的患者因皮疹而終止治療、有2%的患者因貧血而終止治療，總共有17%的患者因藥物不良反應而停止治療。
3 經治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC
3.1 博賽潑維
代號為“RESPOND-2”的研究入組了403例經SOC治療失敗的基因型1型慢性丙型肝炎患者，但是無應答（12周后HCV RNA水平下降
3.2 特拉潑維
代號為“REALIZE”的研究是Ⅲ期、隨機、對照臨床試驗，入組患者為經SOC治療失敗的慢性丙型肝炎患者。662例復發、部分應答或無應答的患者被隨機分為3組：第一組先給予特拉潑維聯合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療36周；第二組先給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林誘導治療4周，然后再序貫給予特拉潑維聯合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周、聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療32周；對照組給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療48周。特拉潑維組和對照組的SVR率分別為64%～66%和17%。第一組和第二組中的復發者的SVR率為83%～88%、部分應答者的SVR率為54%～59%、無應答者的SVR率為29%～33%，第一組和第二組在病毒學應答、突破或SVR率方面均無統計學差異。
4 博賽潑維和特拉潑維治療的耐藥率
對慢性乙型肝炎和艾滋病患者治療的經驗提示，使用DAAs可能存在選擇出對DAAs敏感度下降的病毒突變株的風險。到目前為止，人們已發現HCV NS3/4A基因中的數個位點的變異會產生對博賽潑維或特拉潑維耐藥相關的突變株。HCV基因型1a亞型似較1b亞型更容易發生對蛋白酶抑制劑耐藥相關的突變株。雖然在蛋白酶抑制劑單藥治療中常可觀察到對藥物耐藥相關的突變株，但博賽潑維或特拉潑維聯合聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療可在多數患者中預防耐藥株的產生。耐藥株對聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林依然敏感。對DAAs耐藥的突變株最常見于對聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療無應答的患者中。
在“SPRINT-2”研究中，經初始4周治療后HCV RNA水平下降>1 log10 IU/ml的患者對博賽潑維的耐藥率為4%，而經初始4周治療后HCV RNA水平下降
5 結語
總之，正如2011年歐洲肝研究協會頒布的治療指南所總結的，所有基因型慢性丙型肝炎患者如果能達到RVR，治療的療程為24周；如果僅達到EVR，治療的療程為48周；如果僅達到延遲的病毒學應答（delayed virological response， DVR）即治療24周后HCV RNA水平才低于檢測下限，治療基因型1型或4型患者的療程為72周，而治療其它基因型患者的療程為48周[5]。上述研究結果證實，由現有SOC聯合博賽潑維或特拉潑維組成的新的SOC可使基因型1型慢性丙型肝炎患者達到更高的SVR，標志著慢性丙型肝炎治療已獲得一次重大進步。
參考文獻
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慢性病防治方案范文2
摘 要：目的：評價復方異丙托溴銨聯合氨溴索霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）臨床療效。方法：將入選AECOPD患者隨機分兩組，在常規治療基礎上，A組給予復方異丙托溴銨2.5 ml加氨溴索30 mg，B組單一給予復方異丙托溴銨2.5 ml，氧氣驅動霧化吸入，2次/d。治療7 d，評價兩組療效。結果：兩組均有療效，A組明顯優于B組（P＜0.05）。結論：應用復方異丙托溴銨聯合氨溴索霧化吸入治療AECOPD療效更顯著。
關鍵詞：氨溴索；復方異丙托溴銨；AECOPD
2009年12月～2011年3月，在常規治療基礎上，應用復方異丙托溴銨聯合氨溴索霧化吸入治療AECOPD，取得了良好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年12月～2011年3月入住我科的AECOPD患者共89例，均符合《COPD診療指南》.中國急救醫學,2001,21(1):59.
慢性病防治方案范文3
隨著我國經濟社會發展，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病為主的慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性?。┮呀洺蔀槲覈絹碓絿乐氐墓残l生問題。近幾年來，我區農村居民的高血壓、糖尿病的發病率均呈逐年上升趨勢，冠心病及惡性腫瘤的發病率和病死率也維持在較高的水平，慢性病防治工作作為提高人民群眾生活質量的一項任重而道遠的工作，也越來越得到了上級部門的重視和關注。**區衛生局成立了“**區慢性病防治領導小組和專家組”，根據實際情況，將高血壓、糖尿病作為我區現階段慢性病防治工作的重點，同時也十分重視提高死因監測管理和報告分析的工作力度。
一、進一步做好高血壓、糖尿病等慢性病防治管理工作
以《全國高血壓防治方案》、《全國糖尿病防治方案》為指導方案，在年開展的高血壓、糖尿病病人隨訪管理工作的基礎上，對這些病例繼續開展隨訪工作，隨訪工作進一步細化，高血壓病人進行分級管理，根據病人的病情和相關身體指標，對病例進行分級，分級后對病人的隨訪頻次和隨訪內容都有所區別。
8月， 我區有幸成為全國100個縣（市、區）中的一員，參與了由衛生部組織、中國科學院阜外心血管病防治研究中心具體實施的“全國高血壓社區規范化管理”項目，8月14日我們邀請了 心血管病防治研究中心和省疾控中心的高血壓防治專家召開了“**區高血壓社區規范管理培訓會”，我們將在全區所有高血壓患者選取1萬例病例入選該項研究，對該1萬例病例進行規范的跟蹤隨訪，并使用u1000管理系統進行錄入和統計分析，該項工作的開展將使我區的慢病隨訪工作更提高一個層次。
二、與 醫科大學合作，完成基線調查人群的隨訪工作
今年4-5月份在 醫科大學的協助下，我科對2004及2005年開展的慢性病前瞻性調查的人群進行了隨訪，共隨訪了約18000人，隨訪完成率達90%。同時結合近幾年來的基線調查和一系列的課題研究資料，我科在衛生局及中心領導的支持和關心之下，新設立了《健康教育和健康促進在慢性病防治中的效果研究》的課題，開展高血壓、糖尿病后期管理的探索。
三、執行政府文件,進一步規范、完善死因報告管理及統計工
我區被 省疾控中心確定為全省死因報告的監測點后，區疾控中心對死因報告的要求作了明確的規定，但當初死因報告多因鄉村醫生做回顧性調查后登記上報，既存在漏報、遲報現象，報告的質量也有很大的問題。9月底，**區衛生局、區公安局、區民政局轉發了 市三個局的《關于使用〈居民死亡醫學證明書〉和規范居民死因登記報告管理工作的通知》的文件，由三個部門協作配合，共同把關，既提高了死因報告的報告率和及時性，也提高了報告的質量，為我們死因統計工作奠定了扎實的基礎。
四、
五、重點人群吸煙相關行為調查
由衛生部組織開展的重點人群吸煙相關行為調查工作在我區的**人民醫院和**中醫院開展，我們在該兩個醫院各隨機抽取了72名臨床醫生（性別年齡不限），在6月份進行了第一次調查，10月份進行了第二次的隨訪跟蹤調查，現調查表已經交至 市疾控中心。
六、氟化泡沫預防齲齒
今年齲齒防治工作到目前為止，已經全面進入實施階段，我們爭取于近日，在去年做過氟化泡沫防齲的學生中繼續擴大工作面，提高我區中小學生的齲齒防治水平。
慢性病防治方案范文4
1 資料與方法
1.1 資料來源
根據《上海市社區綜合防治工作方案（試行）》以及其他關于社區慢性病預防與控制的文獻［2-7］，收集專家征詢意見。
1.2 方法
采用Delphi專家咨詢法確定全科團隊慢性病綜合防治模式內容。①成立Delphi 預測、評價小組，對國內外相關文獻進行研究,初步擬定全科團隊慢性病綜合防治模式內容,編制咨詢表,確定咨詢專家并對專家預測結果進行統計處理。②遴選專家。本研究邀請了全科醫學、衛生事業管理、臨床醫學、公共衛生等相關領域具有中級或中級以上職稱，且從事專業工作10年以上的專家共35位進行意見征詢。③初擬評價內容。在查閱《上海市社區綜合防治工作方案（試行）》等國內外文獻的基礎上,初步擬訂評價內容，即全科團隊慢性病綜合防治模式內容，包括4個部分，17個方面和93個條目。④專家咨詢。
本研究共進行了2輪專家咨詢。在咨詢中，請專家對每一項評價內容的必要性和可操作性分別按9分（很必要，很好操作)、7分（較必要，較好操作)、5分（一般）,3分（較不必要，較不好操作)、1分(很不必要，很不好操作)打分,并請專家對擬定內容提出意見和修改建議。同時,附上專家自我評價表,請專家對評價內容的熟悉程度及判斷依據進行自我評價。第1輪咨詢向專家提供課題相關的背景資料以及初步擬定評價內容咨詢表。第1輪結束后，整理分析函詢的結果，再進行第2輪函詢，同時向專家反饋第1輪函詢的統計結果以供專家參考。
1.3 統計分析
應用SPSS 12.0數據庫和Excel 2003軟件進行分析。
2 結果
2.1 專家的積極程度
第1輪專家咨詢發出問卷35份,收回有效問卷30份,有效應答率為85.7%;第2輪專家咨詢發出問卷30份,收回有效問卷29份,有效應答率為96.7%，回收率達到要求［8］。參與咨詢專家的基本情況見表1。
2.2 專家權威程度
專家的權威程度由專家對問題進行判斷的依據(用判斷系數Ca表示)和專家對問題的熟悉程度(用熟悉程度系數Cs表示)2個因素決定［9］。Cs分為6個等級:0.9(很熟悉),0.7(熟悉),0.5(較熟悉),0.3(一般),0.1(較不熟悉),0(很不熟悉)。判斷依據的考察內容及量化標準見表2。權威程度系數為兩者的算術平均值,即Cr=(Ca+Cs)/2,數值范圍在0～0.95之間波動。本次研究中,對于責任區慢性病管理流程、慢性病患者管理流程等4個部分內容,兩輪咨詢專家權威程度均在0.6～0.8,兩輪咨詢專家權威程度的平均值分別為0.7075和0.7734（表3）。文獻認為,權威系數≥0.70較好［9,10］,說明專家的權威程度較高,其結果可信。
2.3 評價內容篩選和確定
根據兩輪專家咨詢意見，刪除了“藥費占總費用的百分比”等6個條目，修改了“社區資源支持能力”等9個條目，合并了“定期評估患者干預計劃實施情況”等6個條目，“專項流行病學調查資料”等8個條目轉為可選內容，新增加“年預防保健經費支出”等5個條目，最終確定全科團隊慢性病綜合防治模式內容包括4個部分、17個方面及81個條目（表4）。
2.4 專家意見的協調程度
協調系數（W）反應了全部專家對所有指標評價意見的協調程度。W在0～1之間,W越大,表示協調程度越好。根據國內幾項大型德爾菲法在衛生系統的應用研究,經2～3輪咨詢協調后,誤差控制較好,W一般在0.5的范圍波動［9］。本次研究中，兩輪咨詢的協調系數分別為0.388和0.609。根據按泊松（R.Pearson）χ2-準則公式求出χ2R后查表，第2輪咨詢協調系數經檢驗有統計學意義（表5），說明專家預測意見協調性好，結果可取。
3 討論
Delphi法是專家會議預測法的一種發展,通過有控制的反饋收集專家意見得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案［11］。其函詢結果的可靠性由專家的代表性、積極性、權威程度、專家意見的協調程度等指標衡量［9］。在本次研究中，所選專家分布在本市醫院、社區衛生服務中心、衛生工作者協會及疾病預防控制中心等11個衛生機構，涉及衛生事業管理、全科醫學及公共衛生等相關領域且從事專業工作10年以上，具有較好的代表性。而本次研究專家的權威程度和積極性(兩輪問卷回收率均大于70%)也較高，并且第2輪函詢專家協調系數具有統計學意義。專家預測意見協調性好，故專家意見較可靠，最終結果可取。
本次研究對全科團隊慢性病綜合防治模式的工作流程、分工職責和績效評估等問題進行探討,并根據國內外相關文獻及專家意見征詢結果，確定了全科團隊慢性病綜合防治模式內容。本次研究結果為進一步完善全科團隊慢性病防治工作提供了思路。
① 強調群體與個體預防相結合。我國慢性病預防和控制策略強調以社區為基礎,以健康教育和健康促進為主要手段,針對共同危險因素,在全人群、高危人群和病人中開展慢性病綜合防治［12］。本次研究結果也表明,責任區慢性病管理和慢性病患者管理都是全科團隊慢性病防治重點。提示全科團隊在慢性病防治中既要針對社區人群制定和實施各項綜合干預措施,也要為慢性病患者和高危人群提供個體化預防保健服務,并且要將兩者緊密結合起來,做到群體與個體兼顧。
② 明確團隊成員協作責任。本次研究結果顯示,全科醫生不僅負責對患者慢性病問題進行評估、為患者制定個性化干預計劃等工作，也承擔了協助公衛醫生制定責任區慢性病防治計劃責任；公衛醫生不僅負責制定責任區慢性病防治計劃工作，也承擔了協助全科醫生建立健康檔案責任；社區護士不僅負責為患者提供社區康復護理工作，也承擔了協助全科醫生進行個人和家庭健康評估責任。其結果表明，成員間彼此協作也是全科團隊成員重要的職責，提示在慢性病防治工作中,不僅要注重發揮團隊成員各自專業優勢，也要強調團隊成員之間的協作，從而有利于整合全科團隊成員知識和技能,發揮團隊協作優勢,提高工作質量。
③ 加強公共衛生服務經費使用管理。社區預防保健等公共衛生服務經費是政府對社區慢性病防治等公共衛生服務的專項撥款。本次研究中,年預防保健經費支出被最終保留,說明這項內容是全科團隊慢性病防治工作重要的評估指標，也提示我們不但要保障社區預防保健等公共衛生服務經費對慢性病防治等公共衛生服務的投入,而且必須對社區衛生服務中心和全科團隊專項經費的使用加強管理,以確保經費使用的效率和社會效益。
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慢性病防治方案范文5
[關鍵詞] 慢性??；非傳染性疾??；健康管理
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03
Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases
YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong
Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China
[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.
[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management
慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀危害人們健康的主要問題[2]。根據WHO報道，2005年全球總死亡人數為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數占了750萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17%。而在中國，如果沒有強有力的干預措施，慢性病死亡人數將增長19%，其中糖尿病死亡人數甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續發展的工作機制和管理模式，加強對居民生活方式和健康觀念的公共衛生管理，是當今社區健康管理的主題?，F就國內外慢性病健康管理對策綜述如下：
1 慢性病危害及流行病學研究
1.1 慢性病危害
慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質量，而且醫療費用昂貴，增加了社會和家庭經濟負擔。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監測系統資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數將近600萬。慢性病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%。即使在貧困地區，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達到60%。世界衛生組織的一項全球性調查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態[4]。亞健康狀態是指機體無明顯的疾病，卻呈現出活力降低，各種適應能力不同程度減退的一種生理狀態[5]。處于“亞健康”狀態的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9億人處于亞健康狀態。有研究表明，經濟較發達地區處于亞健康狀態的人口在總人口中所占的比例明顯高于其他地區，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。
1.2 慢性病流行病學研究
1.2.1 高血壓 目前認為高血壓病是遺傳易感性和環境因素相互影響的結果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關。體重指數偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發生腦中風的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發病率有明顯上升趨勢，已成為當今世界范圍內人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。
1.2.2 冠心病 流行病學研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據文獻報道，各種影響因素歸納起來可達200余種，但是真正能成為與冠心病有關的危險因子的大致有十余種。20世紀50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關危險因素在冠心病發生中所占的地位，與冠心病有關的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業、飲食與遺傳等。目前，世界醫學界公認，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴重威脅我國人民健康的主要疾病。
1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴重的是與慢性病相關的風險和患病率仍然持續上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發現，糖尿病患者冠心病的發病率為糖尿病患者發病率的3倍[9]。
2 慢性病健康管理對策
慢性病的管理是當今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協調和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會醫學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續、主動的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量同時降低醫藥費用為目的的一種科學健康管理模式[11]。因此，世界衛生組織提出要建立以預防為主的慢性病健康管理創新模式，在我國《國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現有社區衛生服務資源的基礎上，立足社區衛生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當前社區公共衛生工作的難點，探索科學的社區慢性病健康管理服務模式。
2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進慢性病管理
健康教育是改善健康行為的基礎，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關重要。20世紀60年代，傳播學的概念被引入了健康教育領域并逐漸發展成為健康傳播學，有效地指導了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發健康宣傳資料；三是定期邀請專家進行現場咨詢指導；四是利用患者就診進行健康教育；五是結合各類衛生日，組織開展各種健康宣傳活動，強化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達到健康信念認同，而且促進了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態度及不良的行為和生活方式，并認真采納健康的行為。
2.2 加強健康引導，促進慢性病居民進行自我健康管理
健康管理是預防醫學和管理科學有機結合的產物，是一個同傳統疾病管理有顯著區別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛生組織在《預防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質指數等異常定為過渡性危險因素，結局是引發冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛生問題突出的時代，明智的做法是堅持預防為主和“不治已病治未病”的方針，引導社區慢性病居民進行自我管理，調動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導和干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區衛生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進行干預和管理，從而實現對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發生率[14]；南京市玄武湖社區衛生服務中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規范治療、系統干預為目標的動態管理[15]，值得借鑒和推廣應用。
2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強化健康干預措施
慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區為基礎的管理被認為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預與管理代表了衛生服務改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預和健康管理納入到公共衛生投入的重要項目，同時納入到社區衛生服務中心日常工作考核，醫療保險要把慢性病防治費用納入醫保報銷范圍，促進社區衛生服務中心的可持續發展[17]。世界衛生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區開展危險因素干預是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習慣，發揮基層社區衛生服務組織的預防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫院把健康干預做在健康評估的基礎上，為服務對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機構負責組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導及健康管理跟蹤服務，全力做好健康護理客戶的網上咨詢服務，為其建立健康維護方案，包括個性化的運動、營養、心理、中醫養生等[20]。深圳市鹽田區人民醫院針對慢性病危險因素在社區開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預活動表明，科學合理的健康干預不僅可以幫助患者正確認識和對待疾病，增強戰勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術和管理模式提供給社區醫療服務機構，它就有能力承擔慢性病的防治重任[22]。數據證實，為健康管理投入1元，相當于減少醫療費用3～6元。如果加上由此產生的勞動生產率的回報，實際效益是投入的8倍[23]。
2.4 推行健康險發展，促進健康管理
隨著商業健康險的逐步推進和專業健康險公司的發展，“健康管理”被引入健康險領域。健康管理的思路和實踐最初出現在美國，被保險行業率先廣泛應用。保險公司將客戶依據健康狀況進行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導病人自我保健，并對其進行日常后續管理，以促進健康，降低醫療費用。目前，保險業應結合我國實際情況，充分發揮自身優勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發展。中國保險監督管理委員會人身保險監管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫療保險和商業健康保險中的運用，將對傳統的風險控制手段和服務管理模式產生積極的影響。其依據是，健康保險應以促進投保人的健康為最終目的，而不應僅僅是在疾病發生后給予費用補償。將單純的事后理賠轉變為全過程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達到健康促進目的；又能夠改變傳統經營模式下對醫療風險束手無策的局面，變被動應付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提高健康保險的盈利能力。
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慢性病防治方案范文6
【關鍵詞】社區衛生服務；慢性?。还芾?/p>
近年來，基層社區衛生服務慢性病的干預水平和管理明顯提升，但慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區65歲以上老人慢性病的管理現狀分析
1.1數據來源 西陵街道辦事處及轄區13個社區居委會收集的本地經濟狀況、社會發展、衛生政策、環境地理、群團組織、民俗文化、生活習慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調查和社區資料，社區（居委會）的敷衍和不配合，導致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續隨訪；管理專業隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫生的參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術指導小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。社區針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程 依據社區情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程 對社區醫護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生和責任護士起著關鍵性的作用，社區其他護理人員應對家庭責任醫生和責任護士的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統、正規的管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
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