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醫療基金管理辦法范文1
第二條 中國煤礦塵肺病治療基金會定點醫院是基金會認定的從事塵肺病治療，實施塵肺病康復工程的醫療單位。
第三條 定點醫院的隸屬關系不變、衛生行政主管部門明確的醫療資質不變、基本管理制度不變。
第四條 設立定點醫院的原則
（一）方便患者，就近治療原則。在塵肺病的發病率、發病人數高的地區，設立定點醫院，以便患者及時就近治療。
（二）科學規劃，合理布局的原則。根據塵肺病治療工作的實際需要，搞好設立定點醫院的規劃，要考慮定點醫院的地理區位，力求布局合理，避免重復建設。
（三）嚴格培訓，堅持條件的原則。對于擬成為定點醫院的醫護人員，必須進行嚴格培訓，認真考核。定點醫院必須符合基金會規定的條件。
（四）確保安全，萬無一失的原則。堅持安全第一，質量第一。治療工作必須做到安全有效，萬無一失，確保受治塵肺病人的安全。
第五條 定點醫院應具備的條件
（一）能夠獨立、規范地承擔大容量雙肺灌洗或綜合治療康復任務的二級以上資質的醫療單位。
（二）定點醫院或其職業病醫師應有衛生行政主管部門的塵肺病診斷或健康監護資質。
（三）具有符合需要的塵肺病治療的相關醫療設備、器材和設施。
（四）有嚴格的醫療管理制度。
（五）采用大容量雙肺灌洗的，須經中國煤礦工人北戴河療養院（國家煤礦安全監察局塵肺病康復中心）進行培訓，并考核合格。
（六）院領導班子對塵肺病防治工作高度重視，熱心公益，支持基金會開展慈善事業。
第六條 申請定點醫院的程序
（一）申請單位要經其上級行政主管單位同意，并向基金提出書面申請。
（二）申請單位要向基金會提交下列材料：
1.申請書；
2.上級行政主管單位的書面意見；
3.醫院的人員、設備、資質證書、管理辦法和組織機構等情況。
（三）基金會秘書處對申請材料進行初審。如有必要，秘書處可派人進行現場考察。
（四）采用大容量雙肺灌洗的醫療單位，基金會委托中國煤礦工人北戴河療養院（國家煤礦安全監察局塵肺病康復中心)對其有關醫護人員進行培訓，并指導其成功完成20例左右肺灌洗手術。培訓合格后，北戴河療養院向基金會寫出書面培訓報告，提出是否可以成為定點醫院的建議和意見。如有必要，基金會可聘請有關專家對培訓結果進行審核。
（五）基金會理事長辦公會根據秘書處的意見進行討論，符合定點醫院條件的，明確其為定點醫院，并下文通知。
（六）由基金會與定點醫院上級主管單位共同舉辦基金會定點醫院揭牌儀式。
第七條 定點醫院的任務
（一）完成基金會和上級行政主管單位下達的塵肺病治療康復任務。
（二）采用大容量雙肺灌洗的定點醫院必須嚴格執行醫療操作規程和醫院各項規章制度，選聘符合資質的醫護人員治療，配備符合需要的醫療設備，確保醫療安全。
（三）積極參與基金會組織的塵肺病防治的科研和學術活動。
（四）在定點醫院所在地及周邊地區組織病員，開展治療工作。
（五）協助基金會募集善款。
（六）宣傳普及塵肺病防治知識，推動塵肺病防治工作。
第八條 定點醫院的日常管理
（一）基金會對定點醫院的日常管理工作由基金會秘書處負責。
（二）基金會制定嚴格的財務制度。執行基金會統計報表制度。每月5日前，定點醫院將上月的治療康復統計表報秘書處。基金會資助治療費用的，每月結算一次。專款專用。
（三）定點醫院發生醫療糾紛時，按照衛生部有關規定處理的同時，必須及時報告基金會秘書處。
（四）制定規范的聯系制度。定點醫院要指定聯絡員與基金會秘書處保持聯系，通報治療、科研、募捐、宣傳等情況。
（五）定點醫院要及時總結工作，對工作中的不足提出改進意見，每年寫出書面工作總結報基金會秘書處。
（六）基金會定期、不定期派員到定點醫院檢查指導工作情況，并向理事會報告。
（七）鼓勵定點醫院在治療康復和科研等方面投入，開展新項目。支持科研立項，支持申請國家科研課題立項?；饡欢ㄆ诮M織定點醫院工作和學術會議，加強信息交流。
（八）基金會對成績突出的定點醫院及醫護、管理人員進行表彰獎勵。
（九）對塵肺病治療工作不負責任，或虛報治療人數、冒領治療經費，或發生醫療事故的定點醫院，基金會視其情節輕重采取通報批評、責令限期改正、取消定點醫院資格等措施。
第九條 定點醫院不得對其他醫療單位擅自進行大容量雙肺灌洗的技術培訓和推廣（受基金會委托的定點醫院除外）。
第十條 本辦法自公布之日起試行。
醫療基金管理辦法范文2
摘要：文章對我國現階段社保基金運營過程中存在的問題進行了分析，同時提出了目前應采取的幾點措施。
關鍵詞：社?；鹜顿Y管理問題對策
一、社?；疬\營過程中存在的問題
隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社?；疬\營過程中存在以下問題
1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應采取的具體措施
1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。
2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確?；鸢凑找幎ㄈミ\轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。
3.社?；鸬耐顿Y應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。
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醫療基金管理辦法范文3
隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社?；疬\營過程中存在以下問題：
1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應采取的具體措施
1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。
2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確保基金按照規定去運轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。
3.社?；鸬耐顿Y應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕撕惋L險，通
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過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。
6.加強對社會保險基金的監督檢查。在建立和完善社會保險基金財務、會計、統計、審計制度的同時，強化社會保險基金的監督機制，并使之相互協調，盡快建立計算機網絡化管理系統，改變管理人員多而效率低且不安全的局面。
醫療基金管理辦法范文4
一、我市社?；饍炔靠刂浦写嬖趩栴}
(一)對內部控制認識不足。由于認識上跟不上,因此,一是內控制度不健全。領導授權控制制度未建立,授權范圍、批準方式、權限、程序和責任等不明確;業務檔案資料保管制度不明確,雖然在業務經辦過程中,對涉及的相關資料進行了留存、歸檔、立卷和保管,但無明確制度規定。二是目前,基金內控管理工作主要局限在業務層面,忽視了對決策管理者的監督。三是對內部控制工作中效率原則考慮不周。部分業務審核過程略顯繁冗,費人力,降低了工作效率,影響機關形象。
(二)內部組織控制松懈。1、區縣經辦機構崗位之間缺乏相互制約的機制。以人員緊張,對不相容部門和職務不進行分離。如:個別險種會計,出納一人做,使部門與個人之間缺乏相對的獨立性。2、內部責任追究制度不明確。在實際業務操作中,有時無法追究操作人員的內部責任。
(三)內部控制目標略有狹窄。目前,各經辦機構的控制目標重點停留在基金收支平衡、業務流程的規范和財務活動的合規性控制上,忽視了對基金管理活動風險的分析和控制。特別是忽略評估和控制諸如自然災害、社會突發事項等隱性風險事項,因為起初似與基金收支無關,但其發展結果因涉及政府形象而對基金形成了風險。
(四)內部審計重視不夠。內部審計除了包括審核會計賬目外,還包括稽查、評估內控制度完善程度和內部工作效率,并向管理者提出建議和意見,內審根本上就是內部控制系統監控的必要方式。但實際工作中,內審工作由稽核科承擔,但稽核科職責多,人員少,致使對內控制度缺乏必要的定期檢查和日常監督。
(五)內部控制全局意識不強。雖然失業、醫療、工傷生育保險目前都已實行市級統籌,但缺乏對區縣基金內部控制管理的監督與指導。
二、加強社?；饍瓤毓芾淼慕ㄗh
(一)強化基金內部控制意識。1、強化基金風險管理理念。隨著管理環境不斷變化,社?；饘媾R越來越多的風險,如信息系統風險、決策風險等,這就要求在基金內控管理中重視并強化風險管理,對一些可能預測的風險利用內控機制將其消滅在萌芽狀態,從而最大程度降低社?；疬\行風險。2、建立領導責任追究制度。應當充分發揮主管部門和外部監管部的作用,針對經辦機構領導的職責建立約束制度,杜絕不良行為的發生。3、重視內控成本效益和效率。結合經辦機構實際情況,探索實現以最低的成本達到最佳的管理效果和工作效率。
(二)加強內部組織控制。1、對科室、崗位設置力求科學和合理。定期分析內部科室設置、崗位分工的合理性和有效性,形成各負其責、運轉協調、互相制衡、規范運作的分配結構,給社保基金管理工作提供一個相對良好的環境。2、重視內部紀律的控制。各經辦機構應根據自身特點,針對具體崗位制定相應的內部紀律,增強內部控制的剛性。
(三)加強業務規程的控制。1、做好基金內控建設各項基礎工作。進一步建立健全相關制度,對經辦業務環節進行全面的梳理,在合理確定業務運行的風險點和關鍵環節、關鍵科室、關鍵崗位的基礎上,明確內控的相關職責和監督檢查標準,兼顧操作實際,把一些潛行的且合乎要求的業務環節、管理辦法等制度化,促使從制度上規范經辦行為,堵塞漏洞。2、采取有效措施將基金內控要求融入業務流程優化和信息系統開發建設之中,從根本上預防和控制管理風險,維護基金安全完整。3、進一步加強信息系統建設。爭取實現失業、醫療、工傷生育保險全部實現省、市、區縣三級聯網。
醫療基金管理辦法范文5
一、高度重視，提高認識
為切實做好我縣城鄉居民醫療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線教育實踐活動，黨委、政府減輕城鄉居民醫療負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一件大事來抓。充分認識到了城鄉居民醫療保險，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題，維護社會穩定，促進縣域經濟快速發展的重要意義。
二、2015年工作開展情況
（一）參保情況
通過各種方式宣傳我縣廣大城鄉居民真切地體會到了城鄉居民醫療保險工作的好處，參加、支持、擁護城鄉居民醫療保險工作的自覺性有了進一步提高。
——城鄉居民參保情況：2015年我縣城鄉居民自愿參加醫療保險的有85922人（其中城鎮居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農村居民85089人）。農村居民應參合人數為85948人，參合率達99%。
——城鎮職工參保情況：2015年，我縣城鎮職工醫療保險參保人數達3885人，參保達100%。
（二）資金到位、上解情況
1、城鄉居民資金到位、上解情況
——到位情況：（1）2015年我縣城鄉居民（新農合）人均籌資達390元標準，全縣應籌資總額為3318.47萬元，截止10月30日實際到位城鄉居民（新農合）資金2888.993萬元(其中中央配套資金1421萬元，省配套資金520萬元，州配套資金136.82萬元，縣配套資金205.23萬元，個人籌集604.254萬元）。（2）到位2013年城鄉居民大病賠付款75.88萬元，到位2015年城鄉居民大病賠付款10萬元。
——基金上解情況：上解州財政城鄉居民基金3578.24萬元。
2、城鎮職工資金到位、上解情況
——到位情況：（1）1—10月城鎮職工資金到位814.16萬元,（2)離休人員醫?；?0萬元。
——基金上解情況：上解2015年城鎮職工補充醫療保險參保費61.94萬元。上解職工統籌基金1645萬元
（三）定點醫療機構和藥店管理情況
為進一步加強我縣城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理，保障我縣職工、城鄉居民享有醫療健康保障的權益和利益。按照《州城鎮職工基本醫療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及州醫保局關于加強定點醫療機構監督管理有關規定，我局做了大量工作。
1、定點醫療機構和藥店《服務協議》簽訂工作
3月26日，一是我局召集全縣定點醫療機構和藥店負責人召開了“定點醫療機構（藥店）醫療服務協議簽訂暨相關醫療保險政策培訓會”。并簽訂了《2015年以來保險服務協議》。二是從“醫療報銷單據不規范、過度診療、外傷報銷把關不嚴、個人單次刷卡費用較大”等九個方面通報了去年我縣各定點醫療機構和藥店在從事醫療服務行為中存在的問題，提出了六個方面整改意見。三是對各級定點醫療機構和藥店今后的工作開展，從“責任、義務、利益”三方面進行作了今后相關工作要求。
2、醫療監督檢查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽調審核、會計等相關人員，組成工作組，深入全縣23個鄉鎮定點醫療機構和4個縣級醫療機構2家藥店，對醫療服務行為進行了監督檢查。一是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦服務窗口醫療保險業務流程和工作開展情況。二是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦內控制度建設。三是查看了院內各科室醫療文書的書寫及藥品、診療項目收費等情況，并走訪院內病人就醫療服務行為及價格進行了了解。四是聽取了各片區醫療機構負責人對轄區城鄉居民醫療保險工作開展情況和存在問題的匯報。五是工作組在各定點醫療機構門診和住院病人中進行走訪了解。
針對各級定點醫療機構存在的問題工作組召集醫療機構負責人召開了“意見反饋會”，對各級定點醫療機構存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。
（四）醫療機構聯網結算系統安裝工作
為進一步加強我縣醫療保險信息化建設，提升縣內各級定點醫療機構服務群眾的能力，更好地方便群眾、服務群眾，促進我縣城鄉居民醫療保險工作的順利開展。
在州、縣人社局的高度重視下，在州醫保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協助州信息中心工作人員，一是為我縣4個縣級定點醫療機構（縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦幼保健院、縣計生指導站）4個片區中心衛生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛生院）安裝了城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統。二是5月31-6月1日組織各定點醫療機構負責人、醫保經辦人員共25人開展了“城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統上機實際操作培訓”。三是截至目前，我縣已有8個縣內定點醫療機構實現了醫療保險聯網結算，告別了手工審核、手工報銷的歷史。
（五）基金管理情況
城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管好用活，發揮其應有的作用，是黨委、政府和廣大農民群眾最為關心的問題。按照《省新型農村合作醫療基金管理辦法》、《省城鎮居民醫療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設立了城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金專戶，實行專戶管理；二是為了確保城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯合下發了《關于加強城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管理的通知》和《關于加強城鎮職工醫療基金管理的通知》，結合我縣實際制定了城鄉居民醫療保險（新農合）縣外住院就醫病人補償資金支付辦法，方便了參保農牧民群眾，也進一步完善了城鄉居民醫療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉居民醫療保險基金安全、有效，其實施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療基金堅持做到了?？顚Ｓ谩舸鎯?、封閉運行。
（六）醫療保險關系轉移工作情況
全年，辦理州外醫保關系轉移2個，退還個人醫保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽）。
（七）“二代社?？ā鞭k理情況
按照2015年全州“二代社會保障卡”發放工作視頻會議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農行的積極協助下就我縣第一批“二代卡”的發放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個機關單位、鄉（鎮、場）發放第一批“二代社?？ā?436張；二是對各單位未領卡人員進行了清理，并收集了二代身份證復印件等相關信息三是就“戶籍在州外人員二代社?？ā鞭k理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進行了通報。
（八）目標工作任務完成情況
——參保率：一是2015年城鄉居民（新農合）醫療保險參合率達99%，完了國家、省、州和醫改辦提出參合率達97%以上的目標任務。二是城鎮居民參保人數達833人，完成了省州下達的800人目標人數。
——住院費用實際報銷比：今年我縣城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比達78.2%，完成了省州下達的75%的目標任務；住院費用實際報銷比達64.3%，完成了國家、省、州和醫改辦提出達60%的目標任務。
（九）待遇支付情況
——受益人次：截止10月30日，一是城鄉居民受益人次達23987人次（其中住院補償3391人次，門診統籌補償20596人次）。二是城鎮職工醫療保險受益人次達10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。
——補償支出：截止10月30日，一是城鄉居民共支付待遇1340.79萬元（其中住院補償1250.94萬元，門診統籌補償89.85萬元）。二是城鎮職工支付待遇584.95萬元（其中統籌基金支付354,42萬元，門診個人刷卡支付153.2萬元，離休<傷殘>基金支付47.9萬元，公務員<企業>補助支付29.43萬元）
三、存在的問題
（一）城鄉居民醫療保險住院政策范圍內補償比和實際費用補償比偏低。
一是我縣參合群眾去年就醫當年未來報銷，在今年報銷中按照去年就診醫院報銷比例補償，致使補償比例下降，政策范圍內補償比較低。二是醫療機構，特別省級和省外醫療機構的用藥范圍廣，超出了規定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫實際費用補償比較低。
（二）城鄉居民醫療保險基金補償縣外流向比重較大。
一是我縣所處的地理和區域位置，地處川、青、藏三省區結合部，到青海等地就診既交通方便，又無語言障礙，當地群眾去省外就醫的較多。二是到我省或州內路途較遠，加上縣內定點醫療機構醫療技術較為滯后，無法滿足廣大群眾日益增長的就醫需求。
（三）定點醫療機構監管難度大。
由于縣內定點醫療機構少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規行為。一是通過審核發現，個別定點醫療機構存在“掛床”住院的違規現象。二是經辦服務窗口醫療保險內控制度不健全、不完善。三是醫療文書住院清單項目填寫不規范。四是個別定點醫療機構存在床位費不按醫院等級收費，手術費偏高的現象。
（四）工作經費嚴重不足。
由于我縣地方財政拮據，工作經費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉居民醫療保險政策宣傳、監督工作難度大，工作經費嚴重不足，嚴重地制約了工作的正常開展。
（五）居民醫療保險難度大，擴面征繳困難。
主要存在群眾對補償政策和程序不了解，對政策期望值過高，認為報銷比例太低，報銷藥品范圍過窄。
四、2016年工作計劃
城鄉居民醫療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農牧民負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫療保險日常工作的同時，就2016年城鄉居民醫療保險工作作如下安排：
1、進一步加強廣大群眾對城鄉居民醫療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進城鄉居民醫療保險工作的順利開展。
2、進一步加強縣內定點醫療機構的監督管理工作，嚴格控制醫療費用的不合理增長，規范醫療服務行為，確保參保人員的合法權益。
3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確保基金安全運行。
4、組織開展全縣各機關單位、鄉（鎮）人民政府會計、農保員培訓，規范城鎮職工醫療保險統籌劃撥工作和醫療保險保險程序。
5、進一步加強醫保經辦機構管理，督促規范各級定點醫療機構的服務行為。
醫療基金管理辦法范文6
關鍵詞:社會保險基金;保值增值;探討
我國的社會保險基金主要包括養老保險基金、失業保險基金、醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金。隨著我國經濟的迅速發展和人均收入水平的提高以及社會保障制度覆蓋面的不斷擴大,社會保險基金的規模也在迅速地擴張,收入和支出都呈現出快速增長的態勢。目前我國的社會保險基金主要是存入商業銀行和購買國債,由于國債的發行量有限,現階段基金基本上只能存于銀行。據有關部門測算,全國社會保險基金平均回報率扣除通貨膨脹后,實際收益率為負數。從人口發展趨勢看,人類的平均預期壽命在不斷地延長,這意味著基金的支出數額將越來越大,再加上物價水平的上漲和生活水平的提高,都要求社會保險基金在儲存期間做到保值和增值。如何使社會保險基金保值和增值,是一個值得探討的問題。
一、問題分析
(一)統籌層次過低不利于基金規模效益的實現
目前我國社會保險基金中養老保險由各級地方社會保險經辦機構(主要是各級社會保險基金管理中心)分級管理,中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌,其他險種實行地市級統籌或縣級統籌,統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險,企業是補充保險基金的管理主體。這種管理模式雖然對于資金的籌集和發放有方便之處,但是由于統籌層次的不同,基金管理主體分散,使基金結余分散,影響了基金的存量規模,必然削弱基金運營的規模效益。
(二)保值、增值意識不強
為確保社會保險基金在保值的基礎上實現增值,國家給予社會保險基金許多優惠政策,其中一項就是對社會保險基金存在銀行的部分給予優惠利率政策,但目前這一優惠利率政策大部分落實不到位。中國人民銀行《關于對養老保險基金活期存款實行優惠利率的通知》(銀發[1997]567號)、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)、《失業保險條例》第11條等文件或條例中,對不同險種的社會保險基金優惠利率都做出了非常明確的規定。一方面,商業銀行對執行優惠利率政策并不積極,只要基金管理機構不提出申請,開戶銀行一般不會主動提及此事。另一方面,社會保險管理機構對優惠利率政策未引起足夠的重視,保值、增值意識不強也是產生這一問題的重要原因。專戶儲存活期多、定期少,大量的社會養老保險基金長期以活期存款的形式存儲在商業銀行,如何使這些優惠利率政策全部落到實處,成為目前亟須解決的問題。
(三)銀行存款賬戶有待合并
為了加強財政監管,確保社會保險基金的安全完整,社會保險基金財務制度將社會保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理。制度規定,社會保險經辦機構開設收入戶、支出戶,財政部門開設財政專戶。然而制度的實施不利于社會保險基金的保值增值。首先,社會保險基金開設收入戶、支出戶、財政專戶三個銀行賬戶,各賬戶都存在相當數量的活期存款,又不能相互調劑,統一使用,無疑增加了資金成本,影響了社會保險基金的保值、增值。其次,現行社會保險基金財務制度規定,財政部門應根據勞動保障部門提出的意見,在雙方共同協商的基礎上,及時將基金按規定用于購買國家債券或轉存定期存款。勞動保障部門將社會保險基金增值率作為一個重要指標考核各級社會保險經辦機構,然而,財政專戶往往變成財政“?！睉?社會保險經辦機構并不掌握主動權,對財政專戶根本無法過問,影響了社會保險基金的保值增值。
(四)基金管理制度的約束
在社會保險基金的管理上,前一時期,確實存在大量基金被擠占和挪用的現象,在這種情況下,國家嚴格限制了基金的投資渠道,只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期,防范風險的能力較小,對社會保險基金的投資范圍做出限制是必要的,但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講,只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法,詳細規定了投資的渠道和管理方法,地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
二、幾點建議
(一)提高統籌層次
目前養老保險已基本實現省級統籌,但基金還很少實行統一管理,其他險種的統籌層次還很低。各個險種都應提高統籌層次,爭取做到省一級統籌,一方面可以增強互濟功能,提高抵御風險的能力,減少發生結構性資金缺口的機會。另一方面,有利于提高管理水平,擴大保險基金規模,使保險基金在更大范圍內實現統一籌集、統一使用、統一管理,通過減少管理環節和管理層次,可以實現集中管理,降低基金分散管理的風險,有利社會保險基金保值增值,實現基金規模效益。
(二)制定科學的保值、增值計劃
各級社會保險經辦機構要樹立較強的責任意識,主動、積極、及時地與開戶銀行進行協商,要求其落實優惠利率政策,真正擔負起社會保險基金保值、增值的責任。不僅要確保社會保險基金的安全和完整,而且要對社會保險基金進行科學的配置,做到收益最大化。具體來說,社會保險經辦機構,一是要與財政部門建立靈活、多樣的信息交流機制,定期通報情況,及時、多批次地將專戶存儲的保險基金轉存定期;二是對保險基金的增值進行科學的設計和安排,在目前購買國債難以實現的情況下,可將增值方式主要放在定期存款上。如對定期存款的檔次進行長、短搭配,科學配置;對儲存在財政專戶的保險基金,在保留兩個月周轉金的前提下,凡超過200萬元就轉存一個定期,期限以1年期、2年期為首選,每月最少轉存一次。這樣依次類推,一年下來,將形成一個周期,每個月都有新的定期存入,每個月又都有到期的存單,如此利滾利,將能實現保險基金增值的最大化。
(三)開設單一銀行存款賬戶
根據勞動法中社會保險基金管理主體地位的規定,建議改由財政部門或者社會保險經辦機構開設單一銀行賬戶,取代原來的收入戶、支出戶、財政專戶,結合實際工作情況,除留足一到兩個月的社會保險支付費用外,全部用于購買國債或轉存定期存款,這樣既便于社會保險經辦機構的工作,又有利于提高資金的使用效率,實現基金的保值增值。
(四)國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法
盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法,但還不是全部保險基金的投資管理辦法,對其他保險基金的投資管理還是空白。社會保險基金關系到廣大人民群眾根本利益,需要以立法的形式加以保證。因此,應盡快對社會保險基金投資立法,依法管理基金的投資,財務風險的防范都應制度化、法制化,使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依,提高資金回報水平,給人民群眾帶來更多實惠。
參考文獻:
1、梁君林,陳野.社會保障基金運行研究[M].中國商業出版社,2002.
2、社會保險基金的投資與運營[J].社會保障,2008(1).
