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［摘要］社保基金涉及弱勢群體的利益，是關乎國計民生、社會穩定的一項重要經濟制度，其管理和使用情況被政府以及社會各界廣泛關注。醫?；鹱鳛樯绫；鹬械闹匾M成部分，其主要用途是擴大醫藥機構的規模、升級醫療設備、提高醫療水平，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。然而在實際的管理中，基金管控制度不健全導致“騙?！笔录l發，正在瘋狂侵吞醫保資金。一些指定的醫療機構為了追求經濟方面的利益，經常選用不正當的方法來騙取醫療保險基金，導致大量的醫?；鹆魇?，情況非常嚴重?，F行的醫?；鸨O管和執法手段不夠健全，無法及時有效地從根源上杜絕上述違法行為，違法行為出現后的執法手段缺乏判定標準。隨著社會的不斷發展進步，醫?；鹫咴趯嵤┑倪^程中會不斷出現新的問題和矛盾，亟須根據當下的實際情況對政策加以修改和完善，以適應當下的發展環境。
［關鍵詞］社會保障基金管理；醫保；監督管理
實施新的國家醫療保險制度對提高醫療衛生水平以及解決“看病難、看病貴”的問題至關重要。隨著醫療保險制度的不斷發展，越來越多的人參加醫療保險，城市醫療保險、農村新農合保險的普及普惠程度越來越高。這實際上給醫療保障部門的醫療保險基金管理帶來了巨大的壓力和挑戰。建立一個良好的醫療保險制度對于提高醫藥機構市場的競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。醫療保險自建立到不斷健全、完善，已經走過了十多年，然而隨著制度的改革，醫?；鸨O管出現的問題也逐漸顯現。通過加強對醫?；鸬挠行ПO督管理，為醫?；鸢踩峁┏浞值谋Ｕ希拍軐崿F確保整個醫療保障體系的健康發展。本文將分析醫療保險基金管理中出現的問題，并提出了基于目前現實情況切實有效的改善對策。
1醫?；鸸芾泶嬖诘默F狀
1．1醫保監管體系不完善，監管法律不健全
由于參保人數逐步增加，醫保管理工作的壓力越來越大。目前，醫?；鹬鞴懿块T主要采用協議的方式對醫保定點醫療機構實施管理，人工核查作為管理的主要方式。醫保業務的專業性較強、涉及環節多，同時定點醫療機構分布廣、數量多，住院患者數量龐大，導致監管工作量大。監管隊伍配置不足、管理職責分工不夠明確，采取的監管手段也比較單一，難以滿足實際的需求。我國在醫?；鸨O管方面制定了《中華人民共和國社會保險法》，但是缺乏對一些違規行為的懲罰規定。在法律條文中，規定通過欺詐或其他手段騙取醫療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內容并沒有進行明確的規定，主要交由醫療行政部門判斷該行為的合法性，使得醫療機構和醫療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現有的法律條文中并沒有明確規定對騙取醫保基金行為的懲處，移交到公安機關，難以形成立案的標準。同時，違規成本低、懲罰措施落實不到位等原因，醫療機構和藥店即使在受到懲罰后也可能出現再次違規的情況。乏力的監管、不嚴的懲罰間接導致管理乏力，醫療保險基金的保障機制被弱化。
1．2騙取、套取醫?；瓞F象嚴重
我國新醫改推行以來，基本醫療保障制度對普惠民生的積極作用很大。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫保模式，使各地醫保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。騙取醫?；鸬那闆r時有發生，部分以盈利為目的的醫療機構或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫?；?。例如，借助他人信息身份、虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫?；稹Ｓ绕涫巧贁刀c醫院，為本身的經濟效益，針對病人的一些騙保與套?，F象視而不見，造成醫?；鹬С鰤毫哟?。很多參保對象存在故意拖延住院時間的現象，并采取重復檢查與治療等各種違規途徑，隨意透支醫保經費。掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現或購物等行為，正在瘋狂侵吞醫保資金。
1．3醫療保險管理執法困難、相關部門間合作機制不健全
《社會保險法》僅規定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會保險基金支出的對應處罰規則，但是對具體哪些行為屬于“騙”國家層面還無法律法規給予細化，實踐中各部門對“騙”的含義、范圍、起點等還存有較大爭議。同時還存在行政監管與協議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監管與協議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機關的標準還不明確，部門間監管難以形成合力、部門內行政和經辦監管權責不清、上下部門間統籌不夠、監管部門建立激勵約束機制不足、發揮醫療機構主動作為不夠等問題。導致三部門間對騙保案件誰先誰后處理不明確，銜接轉換不通暢。
2完善醫?；鸸芾淼慕ㄗh
2．1完善監管體系，強化醫保定點協議管理
加強醫療保障體系信息化建設，建立醫療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院信息查詢共享，并將醫?？?、農合卡使用情況計入個人誠信檔案，與報銷額度掛鉤。強化醫保定點協議管理，根據國家醫療保障局辦公室發的《關于當前加強醫保協議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》醫保辦發〔2018〕21號文件，進一步完善和細化協議內容，重點對限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施，明確對應的違約行為。加強協議管理，加大查處力度；加強對定點醫藥機構的監督檢查，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合，相補充，多維度，全覆蓋的檢查模式，完善醫保智能監管平臺。加強“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監管。加強醫?；鹁闫胶夤芾?；及時預警基金運行風險，強化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫藥機構，開展定期約談，及時化解風險。
2．2完善相關法律，強化制度建設，提高監管人員專業水平
需要盡快出臺相關的法律法規，使得監管工作有法可依。醫保基金監管的各項工作需要有詳細的規定，對違規行為的懲處方案需要根據違規行為的嚴重程度進行分類設計。建立健全醫?；鹋e報獎勵、誠信懲戒、醫保醫師、藥店藥師、內控管理、要情處置等相關規章制度。加大政策宣傳力度，確保定點醫療機構醫務人員充分了解政策，按照規定執行。讓參保人員知曉醫保政策，保障合法利益。建立醫保行業自律組織；逐步組建醫保系統醫師協會、藥店協會、醫院協會等組織，引導行業自我管理、自我約束、自我規范，積極推進社會監督力度。監管部門要與時俱進不斷更新監管方式，可采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查同時監管部門也要及時把相關違規問題反饋給定點醫療機構相關負責人，并形成文字通報。監管人員的專業水平對醫保基金的管理有著重大的影響，需增強基金監管工作人員的隊伍建設，嚴格根據業務職責來選取適合的人才，擇優錄取。同時按照工作流程、工作特點以及業務發展趨勢，加大對人才培養的力度。由于在監管方面涉及的方面較為廣泛，工作人員通常需要有醫學、審計以及法律方面的知識。因此，需要增強其他專項技能培訓，提升工作人員整體的素質。增強實踐操作訓練，能將理論運用到實踐當中，從而提高醫?；鸸芾砣藛T的業務水平。
2．3明確監管主體責任，強化相關部門間的協調聯系
太多的監管主體容易造成監管交叉或重疊，監管工作效率低下。同時職責混亂的監管導致職位空白，監管缺失。明確監管主體職責，首先要明確區分監管主體工作的權限，經由專業的醫療經辦機構承擔醫保業務事前與事后的工作，對醫保實施的整體過程進行監管。其次要增強各個監管主體的溝通協作，共同監管，建成健全的溝通協調機制。利用電子信息手段，將各類案件的詳細情況及時溝通、定期進行視訊會議、文件傳閱等。同時，由于醫保基金管理內容復雜、環節多鏈路長，涉及多個管理部門，因此需要相關參與部門應積極探尋高效、高質的開展協作工作的方法途徑，勇于打破與實際不符管理工作開展的政策局限，通過充分合理地利用現代化即時交流工具等途徑，不斷加強各部門間信息溝通，強化合作提升效率。要注重從醫療服務、報銷政策、藥物價格政策等方面進行政策法規一體化探討，進而為有效消除利用政策法規漏洞，騙取、挪用醫?；鸬默F象做好政策制度的保護。建立醫?；鸨O管部門聯席會議制度，建立部門聯合懲戒機制，違規查處結果與醫藥機構注冊、醫師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規成本。建立重大案件公安移送機制，加強與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保行為。
3結語
在醫療改革的背景下，實施醫療保險制度有效地推動了中國醫療體系的發展，提高了醫療機構的醫療服務水平。同時，在一定程度上減輕了廣大人民群眾的經濟和心理壓力。目前在實際發展的過程中，許多醫療保障部門在實施醫療保險基金管理制度方面仍然存在問題，在后續具體實施的過程中，醫療保障部門必須朝著提高醫療人員、醫療保險管理人員的專業素質、加強醫療保險政策的推廣、設立醫療保險審查機構等方向發展。醫?；鸢踩O管工作是一項長期而艱巨的任務，醫?；鸨O管的工作影響著醫?；鸬氖罩胶猓约搬t療保險制度的健康運行。隨著醫療服務和管理范圍的不斷擴大，對醫?；鸨O管提出了新的要求和挑戰，需要協調各相關部門發揮作用，搭建健全的醫保基金監管系統，以實現醫?；鸱丈鐣芰Φ娜嫣岣?。
作者：曾勤 單位：武漢大學政治與公共管理學院
醫療保險基金管理篇2
近年來，隨著醫保制度的不斷完善，對解決百姓看病難題發揮了積極作用。同時，醫保基金在運行過程中也暴露出了一些問題，如擅自挪用醫保基金，超藥品目錄用藥、以物代藥等侵蝕、濫用醫?；鸬膯栴}層出不窮，導致醫保資金更為緊張，不利于發揮醫?；鸱沼谌嗣袢罕姷姆e極作用。因此，通過對醫?；鸸芾碇械膯栴}進行分析，并采取積極措施規范管理，對于解決看病難、看病貴等社會問題就有重要意義。
一、加強醫?；疬\行管理的重要性
醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”“救命錢”，守護好醫?；?，確保醫療保險事業的穩健可持續性發展，離不開醫療保險基金的安全有效運行。只有加強醫療保險基金制度建設，落實醫?；鸬谋O管，優化基金會計核算管理等作為醫?；鹗聵I發展的重要工作，并推動醫?；鸶黜椪叻ㄒ幝涞綄嵦帲A防醫?；鹆魇?，從而最大程度的維護參保群眾的醫保權益，達到醫?；疬\行管理健康穩定發展。醫?；鹨幏哆\行，有助于保障資金的安全，防范資金被人為占用和挪用，保證醫保資金全部用于公共醫療服務，同時，有助于保障醫生用藥的規范性和醫德建設，引導醫生提高用藥規范性和合理性，避免醫院為了追逐利潤而使用大處方，提高醫保資金的覆蓋面和使用效益。
二、醫?；疬\行管理中存在的問題
（一）醫療服務管理模式滯后
有些醫保基金運行管理部門，缺乏內部控制意識，導致基金管理規范化、法制化建設存在于表面流于形式，不具有約束力；在醫療服務過程中涉及諸多環節，如經辦服務觸角延伸不足，未打通服務群眾“最后一公里”，經辦服務局限于縣級醫保大廳，鄉鎮便民服務中心效能不足，不能為群眾提高便捷的醫保服務；在手工報銷過程中所產生的往返車費、誤工費、票據及清單打印費以及結算周期長等現象，給參保群眾帶來負擔和麻煩，同時降低了對經辦服務部門的滿意度。由于宣傳工作不到位，參保群眾對醫保政策知曉少，參保意識薄弱且沒有強制性措施，低保、特困、建檔立卡貧困戶參保不積極，尤其是城市低保人員，社區與管理單位相互交叉，形成“兩不管地帶”。
（二）醫療服務過程監管不力
醫療保障基金的使用是以堅持以人民健康為中心，對全民實行全覆蓋，維護參保人的醫療保障的合法權益。但在其執行過程中各地仍存在著不同程度的問題，對醫療保障基金仍缺乏有效的監管，仍存在著欺詐騙保的行為，面對復雜的監管形勢缺乏足夠的監管能力，嚴重影響了醫療保障基金的安全有效使用，加強醫療保障基金的監管迫在眉睫。首先，定點醫療機構在提供醫療服務的同時，會質疑醫保經辦部門在設置對總額控制、清算等是否合理，基金支付是否及時到位，加之為了提高自身的經濟效益，就會存在參保群眾看病貴，定點醫療機構會通過虛假宣傳、以體檢、免費醫療等名目誘導、騙取參保人員住院，不符合入院指征的參保人員收治入院，如高血壓、小兒肺炎、單純急性支氣管炎等患者，這些行為在加大醫?；鸾y籌范圍的同時騙取醫?；?，增加了醫?；鹬Ц兜膲毫?。其次，醫?；鸨O管技術落后，醫療經辦部門與醫療機構兩者有各自的醫療保障信息管理系統和醫療信息系統，而兩者之間只是進行了數據交換的搭建，醫保經辦機構無法實現對醫療機構的醫療服務進行合理追蹤，無法快速判斷其醫療服務的有效性。還存在醫藥機構監管難度大與監管手段不足之間的矛盾，監管手段的單一，信息化智能監管的剛剛起步，與“互聯網+醫?！币筮€有很大差距。最后，醫療保障基金的內部控制制度只是存在于表面，并未有效的被執行，內部控制制度的框架范圍大，并未對其進行細化，未把責任落實到人。這些問題都是存在于監管力度薄弱，對其未能及時發現。
（三）醫?；鹭攧蘸怂愎芾聿灰幏?
1．會計核算方式單一。按照醫?；疬\行“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，在基金財務核算中是以收付實現制核算為基礎，而這種核算方式并不能全面真實的反映當期醫?；鸬膶嶋H收支結余。比如，在進行醫保基金數據運行分析時，財務數據并不能真實地反映出當期醫?；鹫w信息的運行情況，并不能給業務部門提高有價值的參考，還需要財務人員進行業務數據查詢以及數據還原，加大了工作難度，僅能反映了醫?；鸬念A算執行情況。在給定點醫療機構進行結算及年度清算時，定點醫療機構要先行墊付資金，醫保再按規定進行結算支付，存在著業務發生期間的差異，醫保基金的支出滯后，不能真實地反映醫保基金的當期實際收支結余情況，不能有效的實施對醫?；鸬墓芾怼Ｍ瑫r，在編制醫?；痤A算時沒有可參考的有價值的財務信息，編制難度大，數據不準確，致使醫?；痤A算形同虛設。2．財務一體化實施不理想。在醫保改革過程中，大部分地區醫保單位已進行了醫?；鹭攧諛I務一體化建設，是一種新型的財務會計核算管理方式，實現了醫保基金在信息平臺中業務數據與財務數據的有效連接，實現了業務與財務數據的信息共享。但是，在實施過程中，并沒有達成財務與業務之間的平衡協調問題，存在的問題也隨之而來。比如在財務業務一體化實施過程中，相關工作人員的工作方式并沒有及時調整，財務數據與業務數據之間存在著信息不能及時共享，對于全體人員并沒有進行系統的培訓學習，導致工作并不能得到有效進展，并不能有效地發揮財務業務一體化的作用，從而影響整個醫?；疬\行的效能。
（四）醫保基金的籌集不到位
現階段，社會醫療保險的籌集模式為各方資金繳納的，以財政稅收為主，政府補貼為輔，覆蓋大部分人口，然而，醫保基金征繳率仍偏低，部分單位存在不繳納醫療保險費用。比如，有些經濟效益好的企業在給職工參保時并沒有做到全部納入，存在欠繳未繳，繳費不及時，使其職工不能享受或不能及時享受醫療保險待遇；而經濟效益差的企業，對于職工參保更是無能為力；還有些單位及個人對醫?；鹫叩牟涣私?，存在著顧慮，導致部分醫保基金不能得到籌集。
（五）醫保經辦服務能力薄弱
隨著醫保事業的不斷改革，參保人所要求服務質量的不斷提升，對醫保經辦力量的要求也在逐漸擴大，而從現階段醫療保險基金管理機構的整體運行來看，醫保經辦服務的專業人員相對缺乏，相關崗位的工作人員專業技能不足，不能滿足新形勢下的工作需要，專業崗位對所要掌握的政策法規不到位，醫療費用的數據分析能力欠缺，經辦服務人員的服務意識淡薄，無法高效的維護參保人員的合法權益，導致服務群眾滿意度降低。
三、改進醫?；疬\行管理的對策建議
（一）加強制度建設并優化管理模式
1．構建“1+2+3+N”醫保便民服務體系?！?”個醫保經辦服務標準化窗口，打破業務壁壘，實行“一窗式”受理，實現經辦服務“六統一”?！?”級醫療機構+企業醫保服務站，定點醫療機構醫保工作服務站實行醫保業務“一窗式”受理，同時與醫院業務相融合，建立起“一窗受理、分類辦理、綜合服務”的醫保經辦模式；企業醫保服務站可以承辦本單位職工增減員、單位信息修改、繳費基數申報等業務，解決企業員工醫保訴求，實現員工零跑腿?！?”基層醫保服務站織密醫保網底，做到深化簡政放權，放管結合，優化醫保服務，推進醫保經辦服務下沉，建設縣鄉村三級聯動醫保服務網絡，大力推進醫保經辦服務網絡向基層延伸，能夠在醫保工作服務站受理辦理的醫保業務全部下沉到醫保服務站，做到“能放必放、應放必放”，建設“群眾家門口”的醫保服務窗口，解決醫保經辦服務“最后一公里”的問題，切實提高醫保服務便捷性。“N”位基層醫療人員發揮醫?！皟纱髥T”職能?；鶎俞t療人員依托家庭簽約醫生平臺，使醫療服務與醫保服務兩者有機結合，充分發揮其作為醫保政策宣傳員、醫保業務代辦員的兩大職能。2．梳理業務流程，精簡辦理程序，提高“網上辦”“掌上辦”等“不見面”醫保業務，非即時辦結事項經辦時限合理縮減，申辦材料精簡。建立信息交互平臺，對于手工報銷醫療費到賬即時提醒，對于非即時辦結事項處理完畢及時告知。建設和引進先進的醫保基金核算信息系統，能夠達到無需參保群眾提交紙質材料就可辦理手工報銷醫療費，推動信息化建設，打造“智慧醫保”，提高服務質量及辦事效率。建立健全信息共享機制，及時掌握準確、完整的貧困人員信息數據，確保四類貧困人員參保全覆蓋、走訪全覆蓋、慢性病排查全覆蓋，確保醫保扶貧政策落實到每一個人。加強醫保政策宣傳，可采取實地宣傳，可以舉辦各種醫保政策宣傳活動，發放宣傳手冊，免費群眾體檢，接受醫保政策咨詢，保證宣傳效果；媒體宣傳，可利用地方醫保微信公眾號、地方新聞以及新媒體等平臺，發布醫保政策文章；利用材料宣傳，制作醫保政策宣傳視頻，印制《醫保服務“碼”上知道》宣傳頁，制作醫保征繳明白紙，利用“村村響”廣播多渠道進行醫保政策宣傳，提高醫保政策的知悉率。
（二）健全內控制度強化醫?；鸨O管
1．醫保經辦部門要主動履職，服務定點醫療機構。嚴格執行上級政策文件，確保上級文件精神在各地方落實落地，保障醫療機構按規定執行；在服務患者的過程中，不把職責當權力，做好定點醫療機構資金預撥、結算、審批等工作，不拖、不卡、及時撥付，保障醫療機構資金正常運轉，讓地方醫療機構安心、放心。同時，要探索醫藥價格服務，為民辦實事，可以建立藥品、試劑、耗材數據庫，達到價格監管全覆蓋，確保百姓用上降價藥品，切實減輕群眾就醫負擔。并綜合利用醫?；鸬娜粘z查、專項檢查、年度考核等方式，持續深入開展打擊欺詐騙保專項治理活動，對欺詐騙保行為采取“零容忍”的態度，加大對定點醫療機構的檢查力度，對查實的違法違規問題，依法依規嚴肅處理。發揮新聞媒體正面宣傳和輿論監督作用，營造社會監督氛圍，提高群眾對打擊欺詐騙保的知悉率，對典型問題和案例公開曝光，形成曝光一批、警示一片的社會氛圍。2．引進或建設先進的醫療信息系統，做到數據的無縫對接，達到醫療信息的數據資源共享，實現對醫療服務的有效追蹤，提高對醫療保障基金的監管效能。同時可以探索社會監督的有效途徑，通過組織專家評議、群眾監督舉報等方式，動員社會各方面力量參與醫療保險監督工作，不斷提高監督實效?？梢赃M一步暢通舉報投訴渠道，做到及時處理各類問題。3．制定有效的醫療保障基金內部控制制度，壓實工作責任，責任落實到人。落實《打擊欺詐騙保醫療保障基金行為舉報獎勵辦法》，落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，將智能監控應用納入醫療機構協議管理，有效執行定點醫療機構協議管理，規范醫療機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
（三）優化醫?；鹭攧諘嫼怂愎芾?
為切實使醫?；饠祿\行分析得到有效利用，規范醫療保險基金會計核算，推進收付實現制與權責發生制相結合，確保財務數據與業務數據一致，可以全面真實的反映醫保基金當期的收益情況，更有利于相關人員做好醫?；鸬念A算編制工作，進一步提高會計信息的質量。同時，在醫?；鹭攧諛I務一體化的實施過程中，醫保經辦部門要重視加強全體人員的工作方式的轉變，要適應新型財務業務管理模式，定期對全體人員進行醫保政策制度和醫保信息平臺的系統培訓學習，使其全面掌握財務與業務流程，有效地提升全體工作人員的綜合素質，充分發揮財務業務一體化的作用，從而保障醫?；鹗聵I健康穩定發展，保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用。
（四）豐富醫?；鸹I集方式
要深化醫保基金制度改革，可以提升不同地區之間的統籌層級實現統一，提升參保率，達到全民皆保。同時積極采取多項措施，對醫保政策進行宣傳，動員符合具有參保能力的企業積極參保，營造全民參保氛圍。深入社區、人流密集地發放醫保政策宣傳頁、利用微信公眾號網上推送醫保政策，于醫保服務大廳、定點醫療機構等場所設置醫保政策宣傳展板，讓醫保政策真正宣傳到千家萬戶。對效益較差的企業，采取緩繳或制定計劃，逐步擴面等，扶持參保，從而擴大醫?；鸶采w面，使醫?；鹬鸩礁采w城鎮的每個角落。
（五）加強任務管理和績效考核
配齊配強干部隊伍，完善選人用人機制，可以以黨建為統領，探索建立“黨建+”綜合考核機制的醫保制度體系。通過開展多指標的績效考核，從而實現黨建工作與業務工作可量化、可監督、易考核，并以定期調度、每半年考核的方式，強化各分管負責人職責，壓實責任。通過員工培訓、引進專業領域高科技人才、考核約束、激勵獎懲、廉政教育，切實打造一支忠誠干凈擔當的“醫保鐵軍”。避免權力運行“體外循環”，打破業務界限，實行全員上崗，推行多項服務“一窗式受理”。落實首問負責制，制定熱線工作制度，壓實工作責任。可以通過醫保公眾號設置進行網上問卷調查，及時掌握群眾關心的相關醫保政策信息，同時進行醫保服務滿意度測評，制作醫保服務滿意度調查問卷，提高醫保服務質量，不斷提升群眾滿意度。
四、結束語
綜上所述，新時期醫療保障工作在立足醫保經辦服務過程中所存在的痛點難點，從源頭改革服務模式，不斷探索創新，完善政策，加強監管，優化服務，推動基層醫保治理體系和治理能力現代化，全面提升醫保經辦服務信息化、標準化、精細化水平。因此，各地相關部門要統籌推進醫保重點領域改革，進一步發掘定點醫療機構規范管理的內生動力，推動醫療保障事業安全穩定運行。
作者：栗青云
醫療保險基金管理篇3
一、引言
醫療保險基金管理是醫療保障體系的“心臟”，醫療保障體系能否可持續、穩步運轉由醫療保險基金管理水平、管理模式所決定，它不僅保障具體的參保人員是否能夠及時、有效地獲得醫療衛生服務，甚至從宏觀角度而言，事關全社會最基本的民生保障，因此有必要對醫療保險基金的風險防范進行探索。
二、文獻綜述
(一)醫療保險基金風險防范方面
李建梅(2000)認為疾病風險是醫?；痫L險主要風險,因此降低疾病風險就能減少醫?；鸬娘L險，故而應當事前就進行控制，通過多種途徑減少參保人員患疾病的風險，從根源處來減少醫?；鸬娘L險[1]；羅?。?014）通過多方面研究醫療保險基金當前所存在的問題，以及問題背后深層次的原因來探討如何完善我國醫療保險基金風險防范[2]；馬丹旦(2020)認為醫療保險基金是否會出現較大風險與醫療保險基金管理水平是緊密相連的，提出我國應加大醫療保險基金風險管理力度，對可能存在的醫療保險基金風險及時采取有效風險防范措施，進而確保醫療保險基金安全穩定運行[3]。
(二)醫療保險基金可持續發展方面
孫金婷(2011)提出為了確保基本醫療保險基金可持續發展，進一步提升我國醫療保險資源配置的效率，認為有必要對基金管理體制和機制進行改革[4]。王艷茹(2021)分析了當前醫療保險基金監管中所存在的問題和原因，進一步提出了一系列管理對策，如建立健全醫療保險基金監管法治體系和監管隊伍，建立聯防聯控體制機制，不斷提升醫療保險基金的使用效率,為醫療保險基金的安全與可持續發展提供強有力的保障[5]。
三、醫療保險基金風險的內涵及分類
醫療保險基金風險是指在籌集、投資和支付醫療保險基金的過程中，可能發生并產生負面影響的非預期或非計劃的事件和損失發生的不確定性。醫療保險基金風險種類頗多，目前，我國主要存在以下三種分類方法：
(一)基于基金運行過程進行劃分
可分為融資風險、支付風險和投資風險。融資風險極其容易受到社會經濟的影響，支付風險是決定醫療保險基金穩定的最重要因素，是三大風險中最重要的，也是最難控制的風險。而投資風險是風險現象在投資過程中的表現，它隨著投資活動的進展而變化。不同投資階段的風險性質和結果也不同，具體而言，投資風險是指從決定投資開始一直到投資結束的整個期間，由于社會經濟或者其他多方面因素的影響，使得投資回報率遠遠低于投資前預期回報率。
(二)基于風險類型進行劃分
可分為道德風險、操作風險、制度風險和財務風險。操作風險是指在制定或操作相關資金籌集、支付計劃時可能發生的風險；制度風險主要是基于醫療保險制度或相關制度發生變化所導致的風險；財務風險主要是指醫療保險基金增值和保值存在預設偏差，從而造成基金損失；道德風險是指醫療服務提供者與享受者通過各種方式讓醫療費用不合理增加，從而造成基金使用的浪費。
(三)基于醫療保險制度進行劃分
可分為系統內風險和系統外風險。系統內風險是由于規章制度存在一定的問題從而出現的風險，在日常運行過程中，通過不斷完善相關規章制度能減少系統內風險；系統外風險是基于外部環境所產生的風險，例如當地政治、經濟、金融、法律、文化和其他社會環境等等都可能影響整個制度的設計與具體運行。
四、醫療保險基金風險運行現狀
醫療保險業務管理風險存在于整個醫?；疬\行的方方面面，參保人員資金的收集與支付，參保人員的個人信息等等，高效的管理有力保障醫療保險基金的安全與統一，能直接影響參保人員是否能獲取、享受福利。
(一)業務經管風險特點
首先,經管周期長。從嚴格的時間期限來看,醫療保險對參保人的健康狀況進行了全生命周期的管理，管理周期可長達100年[6]。其次,服務對象數額龐大。醫療保險是社會最基本的民事福利，籌資需要高效整合資源，因此籌資應當遵循“大數定律”。醫療保險服務對象涉及面廣，急劇增加的服務量、極具復雜的需求量使得管理工作難度較高。再次,業務管理的復雜性。醫療保險適用人群廣、種類多、提供的服務具有多樣性，使得對醫療保險管理較為復雜，再加之醫療保險管理并非一朝一夕之事，而是長期持續的事情，因此維持其運轉需要相對嚴謹與適用性持久的管理制度、強大的信息系統予以支撐，以便于準確的記錄參保人在整個參保期間的所有信息，并隨著社會發展，社會各方面信息聯動，對醫療保險管理要求會逐步提高，因而其面臨的管理風險也將愈發復雜。最后，信息安全已經成為當今重點問題。如果醫療保險信息管理出現錯誤，將直接影響參保人是否能享受相應權益與福利，長此以往，將會嚴重影響醫療保險資金的安全，以及群眾對醫保資金的認可度?；卺t保基金的特點，對醫療保險基金的管理成為經辦機構的首要任務。如果醫療保險基金出現重大風險和損失，將會引起社會的廣泛關注和反響。
(二)經辦機構風險體現
1.業務操作風險。是指經辦機構工作人員未嚴格按照相關規定或者業務流程辦理業務，從而對醫療保險基金造成的風險。主要體現在以下幾個方面:首先，業務流程涉及缺陷所引發的風險。長期以來，在醫保工作辦理過程中存在一些普遍情況，例如不重視執行過程與執行方式，不重視相配套管理服務的提升，以至于目前未能形成統一規范的業務流程。其次，經辦人員職業素養引發的風險。部分經辦人員責任心不強，業務水平較差，制度意識淡薄，在經辦過程中不嚴格檢查、不嚴格核實、不正確的記錄等等導致經辦機構存在相應的風險，而這些風險往往與經辦人員的職業素養息息相關。以上均屬于企業內部的經營風險，一般情況下，通過提升經辦人員的業務水平和職業素養，完善經辦業務流程，完全可以避免和糾正上述風險。再次，外部因素導致的風險。主要是指來自外界的一些欺詐因素，例如部分參保者利用制度、程序存在的缺陷進行騙取醫保，且經辦人員又未能及時發現，從而使得外部風險因素成功入侵內部管理。2.經辦機構技術保障風險。是指經辦機構的信息系統、網絡、通信系統等信息技術支撐平臺存在問題，影響業務辦理正常運轉，從而產生的風險。當前醫療保險代理機構的管理是通過信息技術平臺進行管理，信息技術平臺已經逐步成為管理的工具，一旦工具存在問題，那么管理也會淪陷，相對應，信息技術平臺所存在的風險會逐步轉化為管理運行中存在的風險，隨著管理得越發復雜化，信息技術的風險也會同步增加，例如系統在運行過程中存在的漏洞，修復時間存在滯后性；管理的日發復雜化使得經辦機構疲于應對系統的開發，而忽略系統的維護，實際工作中維護系統往往帶來的是業務的暫停辦理，而暫停辦理又會導致一系列其他的風險。3.醫療保險經營者道德風險。是指經營者在日常經營過程中違反醫療保險政策法規或職業道德，從而造成醫療保險資金損失的風險[7]。改革開放以來，人民群眾對醫療衛生服務的需求迫切需要擴大。目前，醫療收費過高、亂收費的現象在內地極為普遍。醫生使用他們的處方權利，盡最大努力銷售藥物，拋棄了所有的醫學道德和行為準則。醫院和醫療保險中心的目標有時是相反的。醫院希望從經濟效益出發開更多的藥，而醫療保險中心負責控制藥品的開藥。這兩者相互矛盾。醫療保險機構往往沒有足夠的人力去逐個監控醫院。即使他們這樣做了，他們也經常是“外行”，很難判斷醫療領域是否存在違規行為。沒有醫生的配合，調查取證就不容易。
五、醫療保險基金運行風險的防范機制探索
(一)劃分職責范圍，嚴格按流程辦事
1.嚴格履行授權制度。授權適用分管領導授權和主管領導直接授權相結合的授權模式，在日常業務操作中嚴格堅持授權制度，經辦人員以及分管領導、主管領導的職責范圍，各崗位經辦人員在工作時須由各自分管領導授權其進行操作，特殊情況也可以由主管領導直接授權進行業務操作，但由主管領導直接授權的情形在得到主管領導同意授權后，應當進行信息備存。2.重點崗位推行責任制衡制度。各崗位人員被授權的,應當時刻明確自己崗位職責，業務操作密碼是唯一身份認證，一旦出現問題，將會責任倒退追究第一責任人的相關責任，因此崗位人員在日常工作中要十分重視自己的業務操作密碼，不得隨意泄漏自己的密碼，要樹立防止他人盜用的意識，停止操作機器時必須先行退出系統，防止他人私下操作。第一，定期檢查自己以規避風險。堅持機構內部相互制衡的原則，嚴格依據流程辦事，各部門各崗位認證履行崗位職責。第二，檢查醫?；鹬Ц肚闆r。醫療保險基金的正常支付是否由業務部門根據發生的費用進行初步審核，并按金額和審批權限分級審批；最后，對內部控制進行評價和監督。在內部系統中嚴格審查相應資料，不定時巡查已辦理業務是否合規，業務數據是否準確，并定期開展情況評析，對檢查結果進行分析與總結，并提出改進建議。3.利用信息管理,降低業務操作風險。可以通過在系統中設置權限的方式實時監控相關業務操作，對基金運轉進行統一數據管理。信息管理系統定期更換所有密碼，嚴格實施密碼維護和保管制度。禁止任何用戶將密碼任何形式留存和記錄于業務操作的電腦之中，以免發生密碼被盜的情況，從而影響基金的運行，從而造成不良影響。設置專門崗位、專人對崗位負責人進行計算機操作培訓，隨時維護密碼和操作系統的安全[8]。
(二)科學合理設置收入比例,規避相關收入風險
現行醫保繳費基數通常是參照員工工資總額，以公司統一繳費的方式能較大程度地降低收取費用的難度[9]。城鎮職工醫?，F行諸多有效優惠政策，比如退休職工免繳相關費用，且與正常繳費職工一樣享受同等保險待遇。醫療保險制度是長期的機制，繳費金額和繳費年限是不能確定的[10]。這是根據被保人個人的健康因素等決定的，故需要將壽險的精算和醫療賠付兩者融合，從而達到長期的穩健運行和收支平衡的良性格局。
(三)不斷完善基金結余標準,降低基金支出風險
一方面，組建保險基金監督部門，針對醫保預算編制、審核和批復，醫保預算的執行和調整等全過程施行監督[11]。另一方面，醫?；鸬倪\行具有排他性，根據地域資源不同，該地區的居民體質也不盡相同，因此不同地區的收支也不同，建設資金預算數據庫，降低基金支出風險。
(四)擴張服務內容,應對新的形勢變化
首先，在新常態下，我國將進入重度人口老齡化，老年人群通常伴有特殊傷病需要長期治療，如醫保將其納入支付范疇，統籌待遇的壓力將增加。根據老年人群的特征，收入僅依靠退休金，無其他收入來源等情況，大部分人群無力支付相關治療費用，那老年人群僅能享受極少的醫保待遇，導致醫保服務不能匹配與老年人群的需求。其次，老年人群通常患有老年病，基本上都需要長期護理，護理比治療需求量更大。目前，我國尚沒有開發老年人護理險[12]。然而開發護理險可以高效地將傷病及護理需求的老人分流，既能降成本費用,又能應對人口老齡化問題。當前中國人口紅利期慢慢退卻，隨之帶來的是老齡人口對社會保障的需求，作為社會保障基本需求之一的醫療保險更是如此，老齡人口的增多給醫療保險帶來了沉重的負擔，并且當前一直未能找到控制支出的方法，當前醫療保障中主要通過設置社區醫療衛生服務，來減少老齡人口醫療保險支出風險，同時在日常運營中,通過逐步擴大醫?？▋Υ驷t保資金的使用范圍,使其不僅限在藥房進行購藥，還能在社區服務中心進行體檢、理療等健康維護，并通過社區建立以社區為單位的健康檔案，確定家庭醫生制度，來預防大型疾病的發生，從而減少醫保費用的支出。
(五)完善醫保轉移支付機制，應對參保人口流動
完善財政轉移支付和保費補貼增長機制，建立科學的財政補貼金額增長機制[13]。當前社會群眾對醫療保險需求越來越高，但政府財政能力并未與之同步增長，導致財政往往應對吃力，因此必須建立一種與財政能力相適應的財政補助增長機制，保證醫療保險基金支付無后顧之憂。其次，健全關于補助的財政轉移支付機制，改變現有簡單區分地區補助的財政轉移支付方式，逐步引進釆用患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力相關的財政轉移支付機制[14]。隨后，伴隨醫療信息系統的不斷完善，逐步引入患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力作為新的加權指數[15]。不斷使財政補助資金與個人費用支出相適應，從而盡量削弱地方政府阻撓轉移支付的動機，進而減少醫保關系轉移接續的外部阻力。
六、結語
隨著社會醫療保險的逐步發展，基金在日常運行過程中呈現問題多樣化、問題日益復雜化趨勢，從而導致醫療保險基金風險管控難度也在加大，對風險提前預防的要求也在增大。隨著參保群體范圍逐漸擴增，醫療保險制度逐步普遍適用，醫療保險基金存在的問題逐步增加，為了確保醫療保險基金能穩步運轉，必須配備與之相適應的醫?；鸸芾眢w制和機制，使其更加科學和規范，進而全面提升我國醫療保險資源配置的效率。此外，醫療保險基金在運行中存在的道德風險，也是影響醫療保險運營的重要問題，因此在防范醫療保險基金風險時應當從可持續發展的角度出發，提高醫療保險基金的管理水平，以減少醫療保險基金不必要的流失。
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作者：宋鴻翔 單位：武漢職業技術學院
