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醫療保險基金績效審計的總體目標是對基金使用情況做出客觀、科學合理的審計評價，揭露和反映制約發揮醫療保險基金效益、效果和效率的體制性、機制性問題，為制定科學有效的醫療保險政策“頂層設計”提供依據，為建立完善多層次多元化的醫療保險體系提出切實可行的意見建議，以改進資金管理、強化制度控制，形成完善的醫療保險基金管理和使用制度體系。醫療保險基金績效審計的具體目標是要建立合理、高效的基金管理機制，形成科學的制度化約束，揭露和反映可能存在的資金配置不當、管理不善、損失浪費、利用率低下等問題，解決由于內部控制辦法不完善、管理體制和機制不順暢等體制性障礙、制度性缺陷等原因造成的體制機制性問題，提高資金使用效率和效果。
二、醫療保險基金績效審計的重點
（一）醫療保險基金績效審計的主要方面
應重點對醫療保險基金管理成本水平、資金收益水平、計劃目標完成水平以及實際保障水平進行評價。其中，基金管理成本水平又包括管理機構人員數量的適當性水平、結構的合理性水平和運行經費水平。實際保障水平又包括覆蓋面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整體保障能力水平等。
（二）醫療保險基金績效審計的重要評價指標
醫療保險基金績效審計主要的定性評價指標有：參保人員的正確性水平、資金給付的合規性水平、資金給付的正常性水平、參保對象的滿意度水平等。主要的定量評價指標有：基金支出財政負擔率水平、繳費率水平、基金結余率水平、基金收益率水平、保障系數水平、參保率水平、實支率水平等。
三、如何實現醫療保險基金績效審計目標
（一）關注醫療保險基金運行中存在的體制機制性問題
目前我國處于經濟社會的轉型時期，醫療保險基金管理中資金籌集、管理和使用的標準不統一。近年來，國家加大對社保制度的“頂層設計”，對醫療保險政策不斷調整和優化，審計實施過程中，應熟練掌握各項政策內容，以相關法律法規為依據，了解政策執行的合理性和可操作性等政策貫徹執行情況，加強對資金管理的效果評價，及時查找發現制約醫療保險基金發揮效益的體制機制性問題。除了對醫療保險宏觀政策的關注外，還應當對基金管理運行中內部控制的有效性進行審計，主要包括：一是資金管理的合規性水平。即財政部門管理的社保專項資金和經辦機構管理的醫療保險基金會計核算的規范性。二是業務流程的合規性水平，即基金的籌集、管理、使用等方面內控制度的健全性和執行的有效性。三是內部稽核的有效性水平。即內部稽核部門能否及時發現可能存在的問題并督促整改，堵塞漏洞，規范經辦機構工作流程，保障資金安全。
（二）關注醫療保險基金各運行環節
醫療保險基金征繳環節。一是征繳擴面情況，對基金管理機構能否不斷擴大參保覆蓋面、最大程度將群眾納入到醫療保障體系當中、全面提升擴面征繳工作水平進行評價；二是醫療保險費征收情況，主要是對管理機構能否及時足額征收醫療保險費的情況進行評價，審核有無存在故意降低繳費標準或拖欠、拒繳保險費的情況以及有無違規核銷保險費等問題。對未及時繳納醫療保險費的單位，應加大催繳力度，同時基金管理部門可以定期對醫保費的征繳管理情況進行公示，強化對醫療保險基金的安全、完整性的公共監督。醫療保險基金管理環節。一是問題整改情況，即以前年度審計發現的問題是否及時整改落實，對審計部門提出的建議是否采納，被擠占挪用的醫療保險基金是否按規定收回；二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合規，關注是否存在擠占挪用的問題，資金的保值增值情況，是否存在違規購買高風險投資品種等問題。醫療保險基金支付環節。主要是按照規定用途使用資金情況，查證是否列支不應由醫療保險基金負擔的支出以及有無拖欠截留、擅自改變用途、擴大開支范圍等問題。
（三）加大醫療保險基金績效審計實施力度
1.準確確定審計重點。
實施醫療保險基金績效審計，關注政策執行、資金管理、經辦流程以及資金征繳、管理和使用情況，對醫療保險基金各個層面和環節的管理進行切實的審計監督，重點對醫療保險基金社會效益水平進行分析與評價，從制度制定的合理性、公平性和政策執行的有效性、效果性以及資金的安全性等開展審計，研究分析基金管理運行中的薄弱環節和制約資金有效發揮作用的因素，解決體制機制性問題。
2.創新審計方式方法。
隨著醫療保險體系保障范圍的不斷擴大和保障程度的提高，醫療保險基金管理部門業務辦理信息系統數據龐大，僅僅靠查閱檔案、賬表和憑證已經不能滿足審計全覆蓋的要求，這就需要加強審計資源、組織方式、技術方法和質量管理的創新。應統籌調配審計力量，優化審計組成員專業結構，建立相互協調、優勢互補、資源共享的審計工作機制，增強審計的整體性和宏觀性。積極推進計算機審計，運用數據庫知識對基金信息管理系統中的資金征收、管理和使用的業務數據進行全面和有效審核，確保審計的全面性，同時可以利用醫療保險基金聯網審計對醫療保險基金的業務辦理進行即時、動態的跟蹤審計，全面、實時反映可能存在的問題，提高審計質量，控制審計風險。
3.建立科學的評價體系。
搞好綜合分析，建立科學客觀的評價體系，是開展醫療保險基金審計的重要環節。要積極探索財務收支審計與效益審計相結合的有效途徑，對基金使用的經濟效益、社會效益給予客觀評價，審核各項管理是否按照規定的要求操作，評價資金使用的效果性。有針對性地提出完善政策法規、改進工作、加強管理的意見和建議，服務于制度建設。
4.提升審計人員專業素質。
要通過崗位培訓、后續教育和工作實踐等方式，培養審計人員分析、判斷審計事項和剖析、查證問題以及作出客觀公正審計評價的能力，逐步提高審計人員發現問題后分析深層次原因、提出合理建議、推動解決問題的素質，建設一支素質高、專業強的審計隊伍，使審計真正發揮在推動完善國家醫療保障體系建設中的作用。目前我國正處于經濟社會的轉型時期，多層次、多元化的醫療保險體系正在不斷完善，通過開展醫療保險基金績效審計，進一步改進審計方式方法，拓寬醫療保險基金審計范圍，將醫療保險基金的管理和使用的效益和效果作為載體，提出進一步完善和優化醫療保障體系的審計意見建議，為醫療保障政策“頂層設計”提供依據，促進我國社會保障體系的不斷發展完善。
作者：郭寧
