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醫療質量持續改進方案范文1
1 領導重視，是質量管理的后盾
針對2年前質量管理重視不夠，管理松懈散漫，醫護人員行為規范隨意性強的現狀，院領導班子專門組織人員外出考察學習，研究決定引進先進的國際質量管理體系模式，重資請國際質量管理咨詢公司進駐我院培訓指導，實施運行ISO9001國際質量管理標準，領導帶頭，全員參與,初步形成了一套嚴格、規范、系統的質量管理體系文件。同時建立強化“立體”質量管理，即院全面質量管理委員會、院質控科、科質控小組三級質量管理組織，制定全面質量管理和持續改進工作方案。
2 制度健全，是質量管理的前題
根據體系要求，制定了從質量方針、質量目標、法律法規、職責權限的程序文件，到診療規范、操作程序等一系列作業文件，使全體干部員工人人明確自己的目標任務、職責權限、行為準則。
3 形成質量考評體系，是質量管理的保障
對各部門、各科室，尤其是重點科室、重點部門，結合上級衛生主管部門關于創建“群眾滿意醫院”的考評標準和“醫院管理年活動”的考評標準及要求，自2004-2006年幾經修改，制定出第一部“新余市人民醫院全面質量考評標準”，制定修改醫院的全面質量工作方案及獎罰辦法，定期進行質量考核、分析、評比，獎優罰劣。到現在將根據等級醫院評審標準進一步修訂改版。
4 嚴格考核，是質量管理的手段
根據全面質量管理工作方案，每月對各項工作進行嚴格考核。各職能管理部門根據自己的職責范圍，每月下科室檢查指導工作，對不合格項發出質量信息反饋，要求責任部門分析原因，提出預防和整改措施，及時進行整改，職能部門檢查驗收整改情況，對確因客觀原因無法解決的問題，則提交到有關院領導。
5 持續改進，是質量管理的目標
醫療質量持續改進方案范文2
為提高病歷書寫質量，規范醫療行為，堅持“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，進一步加強我縣醫療機構內涵建設，確保醫療質量與醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、活動目標
通過開展病歷質量評比活動，進一步加強病歷質量管理與控制，規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員的“三基三嚴”，促進人員素質及執業水平的提高以及醫療服務質量的持續改進，保障患者權益和就醫安全。
三、活動范圍
全縣各醫療衛生機構按照要求開展此項活動。
四、組織管理
縣衛生局負責組織全縣醫療機構開展病歷質量評比活動，另設病歷質量評比活動辦公室，辦公室設在醫政股。各單位要成立活動領導小組，組織開展病歷質量評比活動。
五、活動安排
病歷書寫質量評比活動分二個階段進行：
（一）自查自評階段各醫療機構要按照本《方案》要求，根據衛生部《病歷書寫基本規范》，開展自查自評活動，及時發現問題，解決問題，持續改進病歷書寫質量，積極開展病歷質量評比活動。
（二）全縣評比階段每個單位推薦5份或5份以上由不同醫務人員書寫的病歷參加全縣評比，縣衛生局組織病歷質量考評小組，對參評的醫療機構病歷質量進行考評，對病歷質量評比結果進行總結。各單位務必于2013年3月10日前，將本單位推薦參加全縣評比的病歷報送衛生局醫政股。活動設個人獎與集體獎二類，均為一等獎1名、二等獎2名、三等獎3名，個人獎的獎勵對象為醫務人員，由縣勞動競賽委員會以予獎勵；對獲得集體獎項單位進行通報表揚，并作為2013年度年終考核醫療方面內容的評分參考。
六、病歷選擇
各單位的出院病歷5份。
醫療質量持續改進方案范文3
大家下午好！
為貫徹深化醫藥衛生體制改革意見，圍繞落實公立醫院改革任務，改進醫藥內部管理，提高運行效率，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，衛生部決定于20__年5月—20__年12月在全國范圍開展“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率為主題”的優質醫院創建工作，并最終在全國范圍內創建100所“國家級優質醫院”、300所“區域優質醫院”和500所“優質縣醫院”。為此，省衛生廳于7月6日召開了全省“創建優質醫院”動員大會，對我省創建工作進行部署和安排，并制定了實施方案。為響應部省號召，進一步加強我院的內涵質量建設，全面提升我院的綜合服務功能，扎實有效地開展我院的創建工作，經辦公會研究決定：召開全院創建“國省優質醫院”動員大會，具體講以下幾點要求：
一、加強領導，大力宣傳，充分認識“創建優質醫院”工作的重要性和必要性。
在校黨政和市衛生局領導的重視和大力支持下，經過全院職工的共同努力，我院于去年正式被省衛生廳、省物價局批準為“三級甲等醫院”，這是附院幾代人努力的結果?，F衛生部提出按新的標準在全國范圍創建優質醫院，我院的目標是創建國家級優質醫院，力爭使我院的各項事業再上一個新的臺階。剛才劉院長組織大家學習了我院的創建優質醫院活動實施方案，內容詳細，工作具體，做了全面的部署和安排。創建優質醫院，事關我院醫療服務整體水平在全國范圍和區域醫療中心的定位和今后的發展大局，因此必須加強領導，提高認識，高度重視，與現階段持續開展的三好一滿意、醫療質量萬里行、醫院管理年、創先爭優、優質護理示范工程、單病種質量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設等活動相結合，進一步加強管理，明確目標，落實責任，全院職工都要積極行動起來，投入到創建工作中去。
二、圍繞中心，突出重點，全面落實創建優質醫院的各項工作。
按照衛生部和省衛生廳的創建活動方案要求，創建優質醫院活動的主要工作任務以新頒布的醫院評審標準評價內容為核心。衛生部最近印發了20__年版三級綜合醫院評審標準，新標準重點加入了公立醫院改革的相關內容，如對口支援、臨床路徑管理、單病種質量控制、單病種費用控制等。在評審理念方面，繼續堅持了以醫療質量和安全為核心為重點的理念，但更加注重患者安全，同時突出了醫改重點工作，突出了社會監督評價，進一步細化了臨床醫學技術指標，強調重點是要解決醫療服務中群眾關心的熱點難點問題。包括醫院公益性、醫院服務，患者安全，醫療質量管理與持續改進、護理質量管理與持續改進、醫院管理、日常統計學評價指標。
新標準在評審方式上，將改變原來按專業按科室評審的方法，而是采用綜合評審，如行政管理、業務管理、總務后勤分為一組進行，醫療與護理不分家聯合評審等，對評審隊伍結構組成做了重大調整，現場評審的人員將進一步減少。同時在具體評審方法上做了重大調整，將采取以追蹤檢查法為主的評估辦法，即集中評審與日常檢查相結合，在指標內容方面更細、更嚴、更全面。
對衛生部頒布的《三級綜合醫院評審標準（20__年版）》，全院各科室和全體職工要認真學習，領會精神實質，認真貫徹執行。這將為當前和今后一個時期的醫院發展探索并指明方向，可為解決群眾看病難、看病貴的問題找到比較合適的答案，并在加強醫院管理、轉變服務理念、提高服務質量、保障患者安全、降低醫療費用及持續改進方面創新措施和辦法，為醫療服務事業又好又快發展提供有力支撐，為醫療行業自覺踐行科學發展觀，創建和諧社會打下堅實的基礎。
新標準是我院創建優質醫院的依據，全院都要以貫徹落實新的評審標準為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是始終把維護人民群眾健康權益和社會效益放在第一位，堅持以病人為中心，嚴格執行國家法律、法規，更好的履行社會職責和義務；二是要進一步強化管理、堅持依法辦院、規范執業，繼續完善優化醫院的各項管理制度、工作職責、診療常規、操作規范、加大執行力，堅持院務公開、民主決策、規范管理，加快信息化建設步伐，提高工作效率，做到規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、規范運行、健康發展；三是要不斷轉變服務理念，強化服務意識。牢固樹立以病人為中心的服務理念絕不是一個口號，一定要有具體內含，要在規范服務用語、規范服務行為、優化服務流程、改善服務設施、提高服務水平上下功夫，不斷改進，通過創建活動，使就醫環境得到持續改善。四是要持續改進醫療質量管理，扎實認真的開展了醫務人員三基知識培訓，繼續加強醫療服務的基礎質量、環節質量和終末質量控制體系建設，使醫院感染控制工作明顯加強，臨床用藥更加合理，診療服務 行為更加規范，急救應急能力明顯提高；五是要更加注重醫療安全管理，把強化醫療安全管理并堅持持續改進作為核心內容，在創建過程中，進一步加強醫患溝通，把患者的安全作為醫療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫療安全管理得到持續加強和改進；六是要加快醫院信息化建設步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括his系統、pcas系統、遠程會診系統內容的醫院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫療服務工作效率。通過以上幾個方面重點活動的深入開展，真正使我院做到“安全上更有保障，質量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務上更為改善”，提高患者滿意度，緩解人民群眾看病就醫問題。
三、精心組織，強化督導，確保創建優質醫院活動取得實效。
全院職工認真學習衛生部、省衛生廳的創建工作方案，深刻領會其精神實質，依據標準，對照科室實際情況，逐條逐項制定貫徹落實措施，實行目標責任管理，做到任務落實到科，責任落實到人，并在此基礎上開展全面自查自糾，進行自我評估，提高整體水平。要加強對創建活動督導檢查，創優辦對各個階段的創建進度都要進行督導檢查、反饋整改，綜合比較，全面客觀地評價醫院創建工作。通過創建活動，引導醫院切實加強內涵建設，改進內部管理，提高運行效率，方便患者就醫，增強自我發展、持續發展的能力，有效解決群眾看病就醫問題。優質醫院除了在醫療質量、醫療安全上要高標準、嚴要求外，更要強調對醫院在學科建設、人才培養，醫學科研等“軟實力”方面要求。結合醫院特點，把創建工作與下一個周期醫院等級評審密切結合，牢固樹立以病人為中心，質量為本、安全第一、持續改進的理念，進一步深化醫院服務內涵，切實做好醫療安全工作，全面提升醫院管理和服務水平。切實做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”，力求以高尚的醫德、務實的作風、優良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫院整體工作和諧發展。
四、幾點希望和具體要求：
1、加強組織領導
由劉院長牽頭，創優辦全面負責創建工作的組織、協調、總體安排、監督檢查、總結評比等。各科室要高度重視，認真組織實施，要成立以科主任為組長、黨支部書記、護士長為副組長的科創建優質醫院小組，負責本科室、本專業各項指標一一分解落實到各班組及個人，做到人人肩上有指標、人人身上有分值，全員參與，共同努力。
2、積極做好宣傳動員工作。
醫院和各科室都要廣泛動員，充分利用電視臺、報紙和院內《工作動態》及《新瞭望》等宣傳工具，及時做好報道工作，形成關文秘站:注患者、關注服務、關注管理、關注質量、關注 “創優”進展的良好輿論氛圍。醫院的工作重心要轉到一切為了“創優”，一切服從“創優”。希望全院職工齊心協力，各司其職，分工協作。在工作中要樹立人人盡心、天天盡力、事事盡責的氣概。牢記“院興我榮、院衰我恥”的古訓，發揚集體主義精神，眾志成誠，全面開展創優工作。
3、創優工作頭緒多，任務重，全院中層以上領導干部要率先垂范，最大限度的調動全院職工的積極性、主動性和創造性，有效的發揮全院每個人的優勢和特長，團結和帶領全院職工一道為創優工作拼搏，這是我們工作的源動力，這是創優能否成功最有力、最可靠的保證。
醫療質量持續改進方案范文4
1.1現階段QCC在中國醫院管理中的應用特點
作者以“品管圈”為關鍵詞，通過數據庫獲取近5年來2000余篇文獻。通過分析文獻內容顯示，QCC主要應用于醫院護理和藥劑部門，其他科室較少使用，從某種程度上講，當前QCC在中國醫院中的應用范圍還比較局限；QCC在綜合醫院中應用更廣泛，專科醫院較少使用；在地域分布上，東部開展QCC的醫院較多，西部較少；在開展QCC活動過程中同時引進QCC信息系統進行質量管理的醫院少之又少，關于QCC應用在醫療領域中的不足也鮮有報道。
1.2QCC在中國醫院管理中發揮的作用
國家衛計委在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》方案中提到醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。QCC作為一種科學的質量管理工具，能為醫院改革、發展提供很好的管理方法，并且也符合國家衛計委提出的要求；同時，也能持續深化“以患者為中心、以提高醫療服務質量為核心”的醫院管理目標，具有深刻的現實意義。醫院應用QCC進行質量改進可以說是中國當前醫療衛生發展的一個熱點。傳統醫院管理采取的是自上而下的管理方式，在這種管理模式下，職工某種程度上均是被動執行領導的命令，沒有太多自己的思考和參與積極性，并且基層員工的意見也不容易被上級了解；而QCC是一種“自下而上”的新型管理方式，根據激勵相關理論，QCC活動讓廣大基層員工參與到醫院管理中，是全員參與醫院民主管理的創新形式。QCC不僅能讓職工積極參與到醫院管理工作中，有機會表達自己的觀點與看法，也能增強職工的主人翁意識，實現全員參與質量持續改進的目的。
2QCC在中國醫院管理中應用建議
2.1加強培訓與宣傳，提高參與人員對QCC的認識
QCC作為一種改進醫療質量的工具，在全國各地醫療機構中已普遍開展，但醫務人員還是對QCC不了解或存在認知誤區。盧芳燕等[7]通過調查得出相關QCC技術培訓力度還不夠的結論。大多數開展QCC的部門均是僅對參加QCC的人員進行簡單的培訓，有的甚至連培訓都沒有；并且由于參與人員更多關注的是自己臨床專業知識技能的掌握，而忽略了對QCC管理知識的學習。參與人員QCC知識的缺乏不利于其真正理解QCC的內涵，將影響QCC活動在醫院的有效開展。醫院可引進專業醫院管理公司對職工進行QCC培訓，在全院范圍內營造學習QCC的氛圍，增強全院員工學習QCC知識的意識；同時，加強對QCC的宣傳，傳播QCC理念，使員工真正理解其內涵，促進QCC在醫院得到有效實施。
2.2關注醫療質量的真正改進，避免QCC活動流于形式
2013年10月首屆全國醫院QCC大賽在北京舉行，至今已舉辦2屆。QCC大賽的舉辦無疑增強了QCC活動在醫療機構中的影響力，使更多醫院認識到QCC對醫療質量持續改進的功效。但也有可能使參賽單位出于自身利益等原因只注重成果的匯報而不關注醫療質量的真正改善。所以，醫院領導必須重視本院QCC活動的實施效果。實踐證明，如果一個單位領導重視活動的開展，激勵措施到位，甚至能有活動經費的保障，就很有利于該單位開展QCC活動；反之，就會停滯不前，甚至流于形式。其次，各醫院可借鑒海南省的經驗，將QCC這種質量管理工具納入醫院評價和質量管理標準中，將其作為一種考核醫院管理的指標，提高醫院領導對QCC的認識；并且醫院協會等第三方評審評價組織可對開展QCC活動的醫院進行定期考核并公布結果，使QCC真正在醫院受到重視，避免QCC活動的開展流于形式。
2.3完善監管體制及激勵機制，促進QCC活動的有效開展
醫院QCC活動的開展需要有清晰的組織架構和良好的運行機制，尤其是應該對QCC活動進行監督及管理。作者認為，醫院層面可考慮建立以醫院領導為首的品管圈推行委員會、以科主任或護士長為首的科室督導小組、以圈長和輔導員為首的QCC管理小組，通過三級管理方式對QCC活動全過程進行監督及管理，提高醫院推行QCC的效率。實踐證明，開展QCC活動有利于改善醫療質量、增強團隊凝聚力。有調查表明，QCC的激勵機制尚不完善。在某種程度上會影響到職工的參與積極性。所以，醫院應加快QCC激勵機制的設計步伐，制訂一套合適的激勵辦法并保證落到實處，堅持精神獎勵與物質獎勵并重，考慮將實施QCC取得的成效納入職工年終績效考核，調動職工積極性；并且通過QCC活動發現其中表現突出的人員，從中挖掘與培養管理型人才，為醫院長遠發展儲備人才資源，這樣能促進員工更有動力持續開展QCC活動，增強QCC活動開展的延續性，促進醫療質量的不斷改善與提高。
2.4完善QCC組織架構，推進全院性QCC活動的開展
現今QCC的實施范圍僅限于單個科室，全院范圍內的QCC活動尚少。作者認為，可采取“先行試點、逐步鋪開”的原則，首先，在醫院重點科室開展QCC活動，積累一定經驗后全院各科室再開始實行QCC，在每個科室均取得一定成效后再將院內功能相近科室的QCC進行整合，逐漸實現全院范圍內QCC活動的開展；同時，醫院層面可考慮建立以醫院中、高層領導為首的專門的QCC管理部門，對QCC進行宣傳、培訓、考核、監管、評估等。通過完善醫院QCC活動的組織架構，促使QCC發揮最大效益，達到醫療質量持續改進的目的，最終實現醫院全面質量管理。
2.5加快QCC信息系統建設步伐，更好地改進醫療質量
QCC活動作為質量改進的有效管理工具現已在數千家醫療機構中廣泛開展，但據作者了解，現今引進QCC信息管理系統的醫院少之又少。QCC信息系統即根據QCC操作流程設計的一套信息系統，通過電子化方式記錄QCC活動開展的全過程。建立QCC信息系統，打造全院交流學習QCC知識的平臺，通過該平臺隨時分享各圈構思及成果，擺脫“閉門造車”的學習方式，增強各圈之間的競爭意識；并且QCC信息系統的建立能讓醫院領導隨時掌握QCC活動的進展，及時對QCC活動進行指導；同時，也能使QCC活動的開展更加標準化和規范化，并可將實踐后標準化的措施通過信息系統進行公布，然后，在全院推廣，最終促使全院性QCC活動得到開展，使醫療質量得到持續改善，醫院競爭力得到提升。醫院應認識到QCC信息系統對QCC活動的開展能起到事半功倍的作用，加快QCC信息系統的建設，應用現代化技術手段輔助QCC活動的開展，使之更好地為改善醫療質量服務。
3總結
醫療質量持續改進方案范文5
關鍵詞：等級醫院評審；
為進一步提高醫療行業整體服務水平，秘極穩妥地推進公書醫院改革，衛生部于2011年出臺了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》。于2012年正式啟動了新一輪的等級醫院評審丁作[1]。較等級醫院評審是以"醫院醫療質量、安全管理和持續改進"為評審的核心內容，是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段，它全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系。通過醫院等級評審， 乳甲外科不斷自查、補漏、提升、強化，推動了整體醫療及護理工作水平的全面提升。
醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。
1迎接等級醫院評審工作的具體實踐
為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度作出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。
三甲評審雖然給每個護士增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，可謂"味苦效大"。通過三甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升我科在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。
①《標準》在制定時突出以患者需求為導向，更加關注患者就醫的感受。比如，在醫院服務一章中，增加了開展預約診療服務；加強我科綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉診、轉科服務流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續醫療服務，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理等，把"以患者為中心"的理念真正落實到醫院服務的各個細節中。②在護理人力資源管理上，過去強調醫護比、護床比，《標準》則是強調護患比，著重于考核每名護士負責的患者數量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。③"優質護理服務落實到位"、"實施‘以患者為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優質護理服務貫穿在每一分一秒的工作中。責任制整體護理的中心思想主要體現"以人為本"的服務理念，根據護士的能力、職稱、工作經歷和學歷。通過綜合評價和考核，將責任護士分成4個層級，層級高的護十負責危重患者護理，層級低的護士負責病情較輕患者的護理。責任護士為患者提供全方位護理工作，使患者得到全程、全面、連續性的護理服務。
護理質量評審作為醫院評審的重要組成部分，隨著醫學科學的發展及護理內涵的延伸，護理質量評價視野也越來越廣闊[2]。新的標準要求質量改進效果要用事實和數據滄證，數據至少積累3～6個，才能說明持續改進是有效和穩定的。我科結合新的評審標準，確定護理質量標準和實施治療方案，狠抓工作質量和崗位職責的落實，在分析改進的基礎上，強化追蹤驗證和評價，確保各項措施的持續改進。
2體會
新的醫院評審打破以往以任務為導向的分組檢查模式。而是采用橫縱交集、條塊結合的方式，每位評審員從一踏人醫院開始即進行觀察。隨機進人科室，隨機訪談各類人員，仔細尋找線索，對于發現的，題或現象將采用追蹤榆奩法一追到底。透過這些特點可以看出，醫院管理者若存在僥幸心理、希望突擊過關以及片面追求文字材料完善等在此次評審中是完全行不通的。因此，我們護理人員應轉變以往對檢查的看法與認識，強調科室的系統性和前瞻性，以迎接評審為契機，加強醫院日常工作與管理，形成常態機制，穩步推進護理質量的持續改進與提升。
等級醫院的評審不是醫院發展的終點，而是一個全新的起點，目的是為促進醫院健康、協調、可持續發展。新一輪的醫院評審工作更加注重內涵建設，淡化了硬件，減少了形式，尤為強調全員參與和長效機制，是對醫院工作的一次全面考核和檢驗。評審標準絕大部分只是提供了行動的框架和方向，而把建立質量目標和指標的空間留給醫院。
參考文獻：
醫療質量持續改進方案范文6
一、醫療質量管理主要目標
加強我院醫療質量的控制與管理，逐步推行全面質量管理，持續改進醫療質量與安全管理工作。根據《三級中醫醫院評審標準（版》等文件要求，制定全院醫療質量主要指標，強化醫療質量和醫療安全管理，確保高質量完成中醫疾病診斷準確率、辨證論治優良率、中成藥辨證使用率、中醫治療率等各項醫療質量控制目標。
二、主要工作任務和措施
（一）健全醫院醫療質量控制管理組織體系，定期召開醫療質量質控員會議，研究改進醫療質量措施，切實開展醫療質量控制工作。
（二）制定醫院質量與安全管理方案，以中醫十二項指標作為科室綜合考核目標中發揮中醫藥特色優勢重要指標，建立發揮中醫藥特色優勢的措施，確保達標。
（三）依據我院《醫療質量綜合考核評分標準》，加強醫療服務質量檢查力度，每月開展對全院各科室醫療質量督查考核工作，加強環節質控，推進全程醫療質量監督，根據質控檢查考核情況，匯總各質控系統的檢查結果，編輯醫療質量簡報，定期將醫療質量信息向院領導匯報，及時反饋，督促整改，持續改進，保障醫療安全。
（四）修訂完善各科室質控記錄本，規范科室質控自查內容，加強臨床科室科內質控工作，各科質控員切實參與本科質量管理，每月對醫療護理工作進行檢查記錄，使各項質量管理工作落到實處。
（五）加強病歷書寫規范培訓，強化病案質量管理，充分利用電子病歷管理質控系統，重點加強運行病歷的實時監控與管理，對病歷全程質量進行監控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進一步規范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質量。
（六）配合醫務科加強對醫療質量核心制度執行情況的督查，促進臨床科室認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、手術安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫辨證論治、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。
（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應用進行點評，規范醫師醫囑和處方，促進合理用藥，提高臨床藥物治療學水平。
（八）加強督查臨床科室優勢病種中醫診療方案的優化，并在臨床中落實；配合醫務科開展中醫臨床路徑管理，促進臨床路徑工作。
（九）協助科教科、醫務科做好醫務人員三基培訓、考核，加強基礎質量管理，加強急診能力建設，提高醫務人員急診急救能力。加強質控科人員自身管理能力和專業知識學習，參加培訓班學習，提高質控管理能力。
（十）加強門急診、醫技部門的質控工作。
質控科
二〇一二年十一月二日
附：市中醫醫院醫療質量管理控制目標
一、發揮中醫藥特色優勢相關指標。
1、中醫入出院診斷符合率≥95%；
2、中醫疾病診斷準確率≥95%；
3、辨證論治優良率≥90%；
4、中成藥辨證使用率≥90%；
5、病房中醫治療率≥70%；
6、急診應用中醫診療技術≥3項；
7、開展中醫診療技術項目數≥22種；
8、門診中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%；
9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；
10、采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。
二、其他質量管理指標
1、出院者平均住院日≤21天；
2、病床使用率≥90%；
3、住院病人治愈好轉率≥90%；
4、清潔手術切口感染率≤1.5%；
5、清潔手術切口甲級愈合率≥97%；
6、醫院感染現患率≤10%；
7、醫院感染現患調查實查率≥96%；
8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；
9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；
10、清潔手術（手術時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；
11、藥品收入占業務收入比例≤45%；
12、法定傳染病報告率100%；
13、成份輸血率≥85%；
14、輸血適應證合格率≥90%；
15、甲級病歷率≥90%；
16、處方合格率≥95%；
17、麻醉死亡率≤0.02%；
18、急救物品完好率100%；
19、院內急會診到位時間≤10分鐘；
20、急診留觀時間≤48小時；
21、大型光機檢查陽性率≥70%；
22、ct檢查陽性率≥70%；
