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鄉村醫生管理辦法細則范文1
一、**縣醫療衛生基本情況
**縣共有衛生計生機構151個。其中：行政機關1個(縣衛生和計劃生育局)，公共衛生機構3個(縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健中心、縣衛生和計劃生育執法監督局)，縣直醫療機構2個(縣第一人民醫院、縣中醫醫院)，鄉鎮(街道)衛生院12個，衛生所2個(駐看守所衛生所和駐福利院衛生所)，村衛生室131個，另有民營醫院10家。全系統有衛生技術人員819人，鄉村醫生341人，其中執業醫師和執業助理醫師430人，注冊護士389人。全縣設置病床2048張，每千人分別擁有床位數4.9張、醫生1.42人、護士0.85人。
二、醫療衛生體系建設情況
(一)完善衛生基礎設施，筑牢衛生工作體系
一是抓好項目建設。縣級基礎設施建設方面。2015年，實施縣中醫醫院整體搬遷工作，開工建設縣疾控中心和縣婦幼保健中心業務用房，3個項目累計需要資金約31000萬元。目前，縣疾控中心和縣婦幼保健中心業務用房建設進展順利，主體工程即將完工；縣中醫醫院搬遷工程雖進展緩慢，但已正常開工建設?；鶎踊A設施建設方面。近年來，我縣在積極爭取上級資金投入的同時，配套部分資金用于新建和修繕村級衛生室。今年，我縣新建5個、修繕41個村衛生室，各項工作正有序開展。
二是完善設施設備。我縣縣級醫院擁有CT、核磁共振、大型X線機、彩色B超腹腔鏡等大型先進醫療設備，能夠開展普外科、骨外科、泌尿外科、神經外科等各類業務，一般疾病均可在境內得到有效治療。鄉鎮衛生院均擁有B超、X線機、生化儀等醫療設備，開展了普通內科、普通外科、兒科、中醫科地方病防治等醫療預防保健業務，并承擔公共衛生監督、村衛生室管理、農村合作醫療和城鄉愛國衛生技術服務等職能。
(二)加強公共衛生管理，提高人民健康水平
一是健全基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構的分工協作機制，推進基本公共衛生服務項目網格化管理；二是加強傳染病監測預警、疫情研判和防控能力，積極推進慢性非傳染性疾病防治工作；三是做好突發公共衛生事件的醫療應急準備及救治工作，確保調查及時率、有效處理率達100％；四是圍繞貫徹落實《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》和云南省、昆明市防治艾滋病工作要求，抓好艾滋病防治工作；五是圍繞控制降低孕產婦和嬰兒死亡率的核心目標，深入實施“婦幼健康計劃”；六是深入開展打擊非法行醫專項行動。
(三)推進國家政策落實，提升醫療服務質量
一是繼續推進縣級公立醫院綜合改革。建立完善縣級公立醫院綜合改革長效補償機制，總結推廣改制醫院“管辦分開”的法人管理機制，創新人員編制管理，調動醫務人員的積極性。
二是開展分級診療和雙向轉診工作。推動各級醫療機構落實功能定位，開展分級診療試點。以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治管理為突破口，探索按病種打包、上下聯動的辦法，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
三是鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制。結合國家藥品定價機制改革，探索符合我縣實際的新型藥品采購配送機制。做到100%醫療機構使用基藥，100%基藥采購從省級平臺上進藥，100%患者看病使用基藥，100%基藥按零差率銷售，真正實現讓利于民。
四是推進鄉鎮衛生院管理體制和運行機制改革，完善績效考核分配制度。鼓勵各衛生院根據實際情況按照《**縣鄉鎮衛生院核定收支績效考核管理辦法》，制定自己的考核細則，推進收入分配制度改革，充分調動醫務人員積極性。
三、存在困難和問題
(一)經費投入仍顯不足
近年來，我縣對衛生事業的投入雖逐年增長，但因財力有限投入不足。新型醫療設備、設施相對比較欠缺，發展缺乏后勁，群眾看病難、看病貴的問題仍不同程度存在。
(二)衛生資源總量相對不足，配置還不夠合理
現有衛生資源多集中在城區，其中優質資源又多集中在大中型醫院，城鄉之間差距較大，鄉鎮衛生院及村衛生室等農村醫療機構的衛生資源匱乏，服務能力較低，服務質量不高，部分村衛生室的工作、業務、生活用房“三合一”，條件十分簡陋，還不能滿足廣大群眾的基本醫療服務需求。
(三)專業人才匱乏，人才隊伍建設滯后
由于人事引進和招考制度僵化、薪酬待遇差異、醫療執業環境惡化等因素，是導致縣級公立醫院人才引不來、留不住的主要原因。人才隊伍建設滯后嚴重制約縣級醫院發展，高水平的醫務人員以及專業特色人才相對不足，人才隊伍不穩定，“引不來、留不住、養不起”現象普遍存在，人才流失率相對較高。
(四)聘用人員多，工資支付壓力大
按照國家規定的醫護人員與床位比我縣兩家公立醫院應該有編制1020人，實際編制數為355人，缺編數為665人。因工作需要，兩家公立醫院招聘編外醫務人員323人(其中縣第一人民醫院218人、縣中醫醫院105人)，僅聘用人員工資全年共計2392萬元(其中縣第一人民醫院1742萬元、縣中醫醫院650萬元)，是醫院最沉重的負擔之一。另外由于縣級部門對合同工無相應的職稱聘任制度，編外人員缺乏歸屬感，影響積極性，留住人才較難。
(五)城鄉居民醫保資金缺口大，政策制定不利于醫院發展
2015年以前實行“雙均付費”考核，把全市發展在不同層次的同級別醫院放在同一層面考核，導致越發展的醫院被扣資金越多，不發展的醫院不會被扣資金，嚴重阻礙了醫院的持續健康發展。2016年度實施“總額控制付費”，醫院無論收治多少病人，醫保定額支付。實施“總額控制付費”與實際承擔的醫療任務極為不符，將導致搶救病人越多，收治達住院標準的病人越多，醫院虧損越大
四、下步工作打算
(一)進一步加大對衛生事業的投入
一是逐年加大對衛生事業的經費投入，要把衛生事業投入的重點從城區轉向農村，大幅度提高對基層衛生室的投入比例，逐步縮小城鄉投入差距。二是有重點、有步驟地改善社區衛生服務機構的設施條件，添置必要的醫療設備，逐步提高基層衛技人員待遇，進一步充實基層衛技人才隊伍。三是拓寬投融資渠道，積極吸引社會資金投入衛生事業，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的投入體制。四是加大對醫療科研項目的爭取力度，鼓勵和引導各醫療機構積極引進新項目，推廣新技術，努力打造品牌科室，更好的服務患者。
鄉村醫生管理辦法細則范文2
第一條根據《計劃生育技術服務管理條例》（以下簡稱條例），制訂本細則。
第二條中華人民共和國境內從事計劃生育技術服務活動的各級各類機構及其人員應當遵守條例和本細則。
第三條計劃生育技術服務實行國家指導與個人自愿相結合的原則。
公民實行計劃生育時，有權了解自身的健康檢查結果和常用避孕節育方法的作用機理、適應證、禁忌證、優缺點、使用方法、注意事項、可能出現的副作用及其處理方法，在計劃生育技術服務人員指導下，負責任地選擇適合于自己的避孕節育方法。
從事計劃生育技術服務的機構和人員，在提供避孕節育技術服務時應充分考慮服務對象的健康狀況、勞動強度及其所處的生理時期，指導公民選擇適宜的避孕節育方法，并為其提供安全、有效、規范的技術服務。對于已生育子女的夫妻，提倡選擇以長效為主的避孕方法。
第四條國家保障公民獲得適宜的計劃生育技術服務的權利，向農村實行計劃生育的育齡夫妻免費提供避孕、節育技術服務。
免費提供的技術服務項目包括發放避孕藥具；孕情、環情檢查；放置、取出宮內節育器及技術常規所規定的各項醫學檢查；人工終止妊娠術及技術常規所規定的各項醫學檢查；輸卵管結扎術、輸精管結扎術及技術常規所規定的各項醫學檢查；計劃生育手術并發癥診治。
第五條向農村實行計劃生育的育齡夫妻免費提供避孕、節育技術服務所需經費，由各級財政設立專項經費予以保障，具體結算標準和結算形式由各省、自治區、直轄市人民政府制定。
國家向城市實行計劃生育的育齡夫妻免費發放避孕藥具。城市實行計劃生育的育齡夫妻接受避孕、節育技術服務的，其費用解決途徑為：參加生育保險、醫療保險和其它相關社會保險的，由社會保險基金統籌支付；未參加上述保險的公民，由所在單位或地方財政負擔。具體辦法由縣級以上地方人民政府制定。
對西部困難地區免費提供避孕節育技術服務所需經費，由中央財政給予適當補助。
第六條國家計劃生育委員會負責管理全國計劃生育技術服務工作，履行下列職責：
（一）制定與條例配套的規章和制度；
（二）圍繞生育、節育、不育制定生殖保健服務的規劃與規范，編制并頒布計劃生育技術服務項目、藥具目錄；
（三）制定全國計劃生育技術服務工作發展規劃，指導各地計劃生育技術服務網絡的規劃、建設、管理和監督；
（四）組織制定并實施與計劃生育技術服務工作相關的科學研究總體規劃，組織計劃生育新技術推廣和避孕藥具上市后的監測工作；
（五）對計劃生育技術服務進行管理和監督；
（六）管理與計劃生育技術服務相關的其他工作。
第七條各地計劃生育技術服務網絡的規劃，應當由縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門在當地人民政府的統一領導下，遵循布局合理、規模適當、廣為覆蓋的原則提出，并報請同級人民政府將其納入國民經濟、社會發展和區域衛生規劃。
第八條從事計劃生育技術服務的機構應當堅持“面向基層，深入鄉村，服務上門，方便群眾”的工作方針。各級各類從事計劃生育技術服務的機構要合理分工，密切協作，優勢互補，圍繞生育、節育、不育共同做好避孕節育和其他生殖保健服務工作。
第九條國家計劃生育委員會制定并組織實施計劃生育科學研究、技術發展、新技術引入和推廣的總體規劃。省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門負責組織實施推進與計劃生育優質服務相關的科學研究、技術發展、新技術引入和推廣項目。
國內外企業、基金會、國際組織和社會團體，可以根據條例和本細則的規定申請承擔或參與推進計劃生育技術服務相關的科學研究、技術發展和新技術的引入和推廣。
第二章技術服務
第十條計劃生育技術服務是指使用手術、藥物、工具、儀器、信息及其他技術手段，有目的地向育齡公民提供生育調節及其他有關的生殖保健服務的活動，包括計劃生育技術指導、咨詢以及與計劃生育有關的臨床醫療服務。
第十一條計劃生育技術指導、咨詢包括下列內容：
（一）避孕節育與降低出生缺陷發生風險及其他生殖健康的科普宣傳、指導和咨詢；
（二）提供避孕藥具，對服務對象進行相關的指導、咨詢、隨訪；
（三）對施行避孕、節育手術和輸卵（精）管復通手術的，在手術前、后提供相關的指導、咨詢和隨訪。
第十二條與計劃生育有關的臨床醫療服務包括下列內容：
（一）避孕和節育的醫學檢查，主要指按照避孕、節育技術常規，為了排除禁忌證、掌握適應證而進行的術前健康檢查以及術后康復和保證避孕安全、有效所需要的檢查；
（二）各種計劃生育手術并發癥和計劃生育藥具不良反應的診斷、鑒定和治療；
（三）施行各種避孕、節育手術和輸卵（精）管復通術等恢復生育力的手術以及與施行手術相關的臨床醫學診斷和治療；
（四）根據國家計劃生育委員會和衛生部共同制定的有關規定，開展圍繞生育、節育、不育的其他生殖保健服務；
（五）病殘兒醫學鑒定中必要的檢查、觀察、診斷、治療活動。
第十三條因生育病殘兒要求再生育而申請醫學鑒定的，依照《病殘兒醫學鑒定管理辦法》執行。
病殘兒醫學鑒定診斷及其父母再生育指導，依照《病殘兒醫學鑒定診斷暫行標準及再生育指導原則》執行。
第十四條計劃生育手術并發癥的診斷、鑒定和管理，依照《計劃生育手術并發癥鑒定管理辦法》執行。
計劃生育技術服務中發生的醫療事故，按照國家有關規定處理。
第十五條在城鄉基層開展涉及人群的計劃生育科學技術研究項目和國際合作項目，應按規定由項目承擔單位提出書面申請和工作方案，經實施地省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門初審同意，報國家計劃生育委員會審查批準后實施。實施中接受項目實施地縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門的監督。
第十六條涉及計劃生育技術的廣告，須經省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門審查同意后，再報同級廣告主管部門批準。
第十七條各級計劃生育技術服務機構和從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構，在施行避孕、節育手術、特殊檢查或者特殊治療時，應向實行計劃生育的服務對象做必要的解釋，征得服務對象的同意。
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
(一)有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療;
(二)由于服務對象體質特殊或者病情危重，可能對其產生不良后果和危險的檢查和治療；
(三)臨床試驗性檢查和治療；
(四)需收費并可能對服務對象造成較大經濟負擔的檢查和治療。
第十八條從事計劃生育技術服務的機構及其計劃生育技術服務人員，不得進行非醫學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠。
因生育病殘兒經鑒定獲準再生育者，懷疑胎兒可能為伴性遺傳病需進行性別鑒定的，由省級病殘兒醫學鑒定組確定，到指定的機構按照有關規定進行鑒定；鑒定確診后，要求人工終止妊娠的，應出具省級病殘兒醫學鑒定組的鑒定意見和處理意見。
第三章服務機構
第十九條從事計劃生育技術服務的機構包括計劃生育技術服務機構和從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構。
計劃生育技術服務機構是指依照條例規定取得執業許可、隸屬同級計劃生育行政部門、具有醫療保健性質、從事計劃生育技術服務的非營利的公益性全額撥款事業單位。各級計劃生育技術服務機構的事業經費由各級財政予以保障。
從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構是指已持有《醫療機構執業許可證》，又依照條例規定設有計劃生育技術服務科（室），并取得計劃生育技術服務項目執業許可的醫療、保健單位。
第二十條設置鄉級以上從事計劃生育技術服務的機構必須符合國家計劃生育委員會制定的機構設置標準。
村級和城市社區計劃生育技術服務機構的設置標準和審批程序由省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門提出方案，報同級人民政府批準，并報國家計劃生育委員會備案。
第二十一條依照分級管轄原則辦理計劃生育技術服務機構的設置審批、執業許可審批和校驗。
省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門負責設區的市級以上計劃生育技術服務機構的設置審批、執業許可審批和校驗；
設區的市級地方人民政府計劃生育行政部門負責縣、鄉級計劃生育技術服務機構的設置審批、執業許可審批和校驗；
批準執業的，發給《計劃生育技術服務機構執業許可證》，并在《計劃生育技術服務機構執業許可證》上載明獲準開展的計劃生育技術服務項目。
第二十二條鄉級計劃生育技術服務機構除可以開展條例第七條規定的計劃生育技術指導、咨詢外，可根據《從事計劃生育技術服務的機構設置標準》和《計劃生育技術服務項目評審基本標準》，申請開展避孕和節育的醫學檢查、放置和取出宮內節育器、絕育術、人工流產術以及與避孕、節育有關的臨床技術服務；經設區的市級地方人民政府計劃生育行政部門逐項審查、批準，方可開展相應的服務項目。未經批準，不得擅自增加技術服務項目。
第二十三條醫療、保健機構開展計劃生育技術服務，應當依照國家計劃生育委員會制定的設置標準，內設計劃生育科（室），由縣級以上地方人民政府衛生行政部門審查批準，在其執業許可證上載明獲準開展的服務項目。
第二十四條鄉、鎮既有衛生院，又有計劃生育技術服務站的，各自在批準的范圍內開展計劃生育技術服務工作；鄉、鎮已有衛生院而沒有計劃生育技術服務機構的，不再新設立計劃生育技術服務機構，但是，鄉、鎮衛生院內必須設立計劃生育技術服務科（室），專門從事計劃生育技術服務工作，并接受上級衛生行政部門和計劃生育行政部門的業務指導和監督管理；鄉、鎮衛生院內雖設有計劃生育技術服務科（室），但無人從事計劃生育技術服務，或不能滿足計劃生育工作需要的，由所在鄉、鎮人民政府、縣級地方人民政府衛生行政部門和計劃生育行政部門妥善解決；鄉、鎮既沒有衛生院，又沒有計劃生育技術服務機構的，必須設立計劃生育技術服務機構。
第二十五條計劃生育技術服務機構開展條例規定的與計劃生育有關的臨床醫療服務項目之外的其他診療業務，應當依照《醫療機構管理條例》的規定，依法向衛生行政部門申辦《醫療機構執業許可證》，并接受衛生行政部門的監督管理。
第二十六條計劃生育技術服務機構從事產前診斷的，應當經省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門同意后，報同級衛生行政部門審查批準。受理部門應在規定的時限內作出決定，書面通知申報單位，并向同級計劃生育行政部門通報。作出許可決定的，在規定的時限內，將批準的單位同時上報衛生部和國家計劃生育委員會備案。
從事計劃生育技術服務的機構使用輔助生育技術治療不育癥的，應根據衛生部會同國家計劃生育委員會制定的使用輔助生育技術治療不育癥的管理辦法申辦服務項目申請。
獲準開展使用輔助生育技術治療不育癥服務項目的機構和技術人員，應當按照使用輔助生育技術治療不育癥的技術規范開展服務。
第二十七條計劃生育技術服務機構設置、執業許可和校驗依照《計劃生育技術服務機構執業管理辦法》執行。
申報新設置從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構，應當向縣級以上衛生行政部門申請，參照醫療機構管理條例規定的程序，取得設置批準書和執業許可證明文件。執業許可證上應注明獲準開展的技術服務項目。
第二十八條從事計劃生育技術服務的機構需要變更名稱、場所、法定代表人、主要技術負責人的，應到原發證部門登記變更。因歇業、轉業而停止從事計劃生育技術服務的，必須向原發證部門辦理注銷登記，收回相應的許可證明，或在《醫療機構執業許可證》上注銷相應的計劃生育技術服務項目。
原發證部門在收到變更、注銷申請之日后30個工作日之內作出決定并函告申請者。
從事計劃生育技術服務的機構，其執業許可證明文件遺失的，應當自發現執業許可證明文件遺失之日起30個工作日內，在所在地縣級的報紙上刊登遺失證明后，向原發證機關申請補發，未申請補辦的，視為無證。
第二十九條從事計劃生育技術服務的機構應將執業許可證明、服務項目和收費標準懸掛于明顯處所。
從事計劃生育技術服務的機構，應當自覺遵守有關法律、法規，嚴格執行國家制定的醫療技術常規、計劃生育技術服務規范及其他有關的制度。
第三十條計劃生育技術服務專家委員會由計劃生育行政部門商同級衛生行政部門后提名，報同級人民政府審查批準后設立。計劃生育技術服務專家委員會由從事計劃生育技術服務和相關醫學專家及計劃生育、衛生管理專家組成，其主要職責是：
（一）參與從事計劃生育技術服務的機構的評審；
（二）參與組織計劃生育技術服務人員的考試、考核；
（三）指導病殘兒醫學鑒定、計劃生育手術并發癥及其他與計劃生育有關的技術鑒定；
（四）協助當地計劃生育行政部門組織與計劃生育技術服務有關的科研項目，指導當地計劃生育新技術推廣應用和對計劃生育技術服務的指導和培訓；
（五）參與計劃生育技術服務工作的考核和評估；
（六）開展計劃生育技術服務的調研，對計劃生育技術服務的管理和發展提出意見和建議；
（七）承擔計劃生育行政部門委托的其他工作任務。
第四章技術人員
第三十一條計劃生育技術服務人員是指依照條例和本細則的規定，取得《計劃生育技術服務人員合格證》（以下簡稱《合格證》）并在從事計劃生育技術服務的機構中從事計劃生育技術指導、咨詢以及與計劃生育有關的臨床醫療服務的人員。
第三十二條計劃生育技術服務人員中依據條例的規定從事與計劃生育有關的臨床服務人員，應當依照《執業醫師法》及國家有關鄉村醫生、護士等衛生技術人員管理的規定，向所在地縣級以上地方人民政府衛生行政部門申請注冊。
暫未達到執業醫師、執業助理醫師、鄉村醫生、護士注冊條件，但從事計劃生育技術服務工作3年以上且未發生過醫療事故，并已取得國家計劃生育委員會崗位培訓合格證書，經縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門推薦，由設區的市級地方人民政府計劃生育行政部門商同級衛生行政部門同意，從2001年10月1日起緩期2至3年認定執業資格。具體辦法由省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門制定。
第三十三條計劃生育技術服務人員實行持證上崗的制度。從事計劃生育技術服務的各類技術人員，應當經過相應的業務培訓，熟悉相關的專業基礎理論知識和實際操作技能，了解國家和地方的計劃生育政策，掌握計劃生育技術標準、服務規范，取得《合格證》，按《合格證》載明的服務項目提供服務。
在計劃生育技術服務機構或從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構中從事計劃生育技術服務的人員的《合格證》的審批、校驗及其管理分別由設區的市級以上地方人民政府計劃生育行政部門、縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責。
第三十四條擬從事咨詢指導、藥具發放、手術、臨床檢驗等各類計劃生育技術服務的人員，均應申請辦理《合格證》。
申請辦理《合格證》應提交以下文件：
（一）申請人填寫的計劃生育技術服務人員合格證申請表。申請表應清楚注明技術服務項目的類別，由申請人所在單位審查、簽署意見并加蓋公章；
（二）設區的市級以上地方人民政府計劃生育行政部門組織的人口政策與計劃生育技術基礎知識考試和縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門組織的操作技能考核合格的證明文件；
（三）學歷、專業技術職稱證明文件；
（四）設區的市級以上地方人民政府計劃生育行政部門或縣級以上地方人民政府衛生行政部門要求提交的其他材料。
第三十五條條例實施前已取得計劃生育手術施術資格并繼續在從事計劃生育技術服務的機構內從事計劃生育技術服務活動的，應換發《合格證》。換發《合格證》應提交以下文件：
（一）原由縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門或衛生行政部門核發的施術合格證；
（二）申請人填寫的計劃生育技術服務人員合格證申請表，單位審查、簽署意見并加蓋公章；
（三）近3年內無醫療事故，無違背計劃生育技術規范和職業道德行為的證明文件；
（四）設區的市級以上地方人民政府計劃生育行政部門或縣級以上地方人民政府衛生行政部門要求提交的其他材料。
第三十六條《合格證》的申請辦理、申請換發和審批，均應注明技術服務項目，獲準從事手術服務項目的，應注明手術術種。
已取得《合格證》，要求增加技術服務項目或手術術種的，須向原發證部門申請。
第三十七條《合格證》的有效期為3年。有效期屆滿前3個月，持證人應持《合格證》、單位審查意見、近3年內無重大醫療事故、無違背計劃生育技術規范和職業道德行為的證明文件，到原發證機關進行校驗。逾期未校驗的《合格證》自行作廢。受理申請辦理、換發、校驗的部門應在收到申請之日起30個工作日內作出決定，并通知申請者。
第三十八條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門或衛生行政部門，應制訂規劃、組織實施本部門計劃生育技術服務人員的業務培訓和繼續醫學教育，不斷提高計劃生育技術服務人員的業務能力和技術水平。
在計劃生育技術服務機構中接受的與執業有關的培訓和繼續教育的記錄，可作為醫師執業考核和專業技術職稱評定的依據。
第五章監督管理
第三十九條國家計劃生育委員會負責全國計劃生育技術服務的監督管理工作，履行下列監督管理職責：
（一）對條例和本細則及其他配套文件的執行情況進行檢查、監督和指導；
（二）對計劃生育技術服務統計工作監督、檢查并負責組織全國計劃生育技術服務統計數據匯總、分析和結果的；
（三）負責全國計劃生育技術服務事故、并發癥、不良反應的匯總、分析和信息，指導不良事件的調查、處理；
（四）對全國計劃生育技術服務工作的其他事項進行監督管理。
第四十條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門負責本行政區域內計劃生育技術服務監督管理工作，履行下列監督管理職責：
（一）負責提出對本行政區域內計劃生育技術服務網絡的規劃，報同級人民政府批準后，負責其建設和管理的具體工作；
（二）負責對本行政區域內計劃生育技術服務機構和人員執業許可、登記和許可證明文件的校驗；
（三）對本行政區域內從事計劃生育技術服務的機構和人員執行條例和本細則的情況進行檢查和監督；
（四）負責本行政區域內計劃生育技術服務統計工作；
（五）對本行政區域內計劃生育技術服務中出現的事故、并發癥、不良反應進行調查處理；
（六）負責病殘兒醫學鑒定和計劃生育手術并發癥的管理工作；
（七）對在本行政區域內開展的涉及人群的計劃生育科學技術項目和國際合作項目進行監督管理；
（八）對違反條例及本細則的行為，依法給予行政處罰；
（九）負責本行政區域內計劃生育技術服務監督管理的其他事項。
第四十一條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門應配備科技管理人員和執法監督人員，由具有相關專業學歷并經計劃生育技術執法和管理培訓合格的人員擔任，依法履行計劃生育技術服務的管理和執法監督職責。
第四十二條計劃生育技術服務執法監督人員在履行職務時，應當出示證件。計劃生育技術服務執法監督人員可以向從事計劃生育技術服務的機構了解情況，索取必要的資料，向相關人員進行調查、取證，對計劃生育技術服務工作進行檢查、監督，從事計劃生育技術服務的機構和相關人員不得拒絕和隱瞞。
計劃生育技術服務執法監督人員對從事計劃生育技術服務的機構和相關人員提供的資料負有保密的義務。
第四十三條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門應建立計劃生育技術服務監督員制度，聘請計劃生育技術專家、科技管理專家和藥品檢測專家對本級從事計劃生育技術服務的機構和人員執行條例和本細則的情況進行檢查并及時向計劃生育行政部門報告。
第四十四條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門每年至少組織一次計劃生育技術服務工作檢查，檢查的主要內容包括：各級從事計劃生育技術服務的機構執行條例和本細則的情況，執行計劃生育技術標準、服務規范的情況，技術服務質量以及計劃生育技術、藥具的應用情況。
第四十五條縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門依法受理轄區內機構、個人對銷售計劃生育藥具、相關產品的質量、事故、不良反應以及轄區內從事計劃生育技術服務的機構提供的計劃生育技術服務的質量、事故的舉報和投訴，并對舉報和投訴進行登記，會同有關部門及時作出處理。
第四十六條從事計劃生育技術服務的機構必須按照國家計劃生育委員會制定的計劃生育技術服務統計制度，以及技術服務事故、計劃生育手術并發癥、計劃生育藥具不良反應報告制度，如實向所在地縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門和衛生行政部門報告計劃生育技術服務的統計數據、事故、并發癥和藥具不良反應。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門每年的11月1日前，將從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構所做的計劃生育技術服務工作的統計數字通報同級計劃生育行政部門。
第四十七條國家計劃生育委員會會同衛生部每年對計劃生育技術服務事故、手術并發癥和藥具不良反應的數據進行匯總、分析和通報，并將藥具不良反應數據匯總和分析結果通報國家藥品監督管理局。
各省、自治區、直轄市人民政府計劃生育行政部門應會同同級衛生行政部門對本區域內計劃生育技術服務工作中發生的事故、手術并發癥和藥具不良反應數據進行匯總、分析，并及時上報國家計劃生育委員會和衛生部。
第六章罰則
第四十八條未取得執業許可，擅自從事計劃生育技術服務的，按照條例第三十一條的規定處罰。
計劃生育技術服務機構違反本細則規定，使用沒有依法取得《合格證》的人員從事計劃生育技術服務的，由縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門責令改正，沒收違法所得；違法所得1000元以上的，并處違法所得1倍以上3倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足1000元的，并處1000元以上3000元以下的罰款。
第四十九條從事計劃生育技術服務的機構和人員，違反條例的規定，未經批準擅自從事產前診斷和使用輔助生育技術治療不育癥的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門會同同級計劃生育行政部門，依據條例第三十二條的規定，對違規的機構和人員進行處罰。
第五十條對買賣、出借、出租或者涂改、偽造計劃生育技術服務執業許可證明文件的，由原發證部門依照條例第三十四條的規定進行處罰。
買賣、出借、出租或涂改、偽造計劃生育技術服務人員合格證明文件的，由原發證部門責令改正，沒收違法所得；違法所得1000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足1000元的，并處1000元以上3000元以下罰款；情節嚴重的，并由原發證部門吊銷相關的執業資格。
第五十一條向農村實行計劃生育的育齡夫妻提供避孕、節育技術服務時，在規定的免費項目范圍內收取費用的，由縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門按照條例第三十五條的規定進行處罰。
第五十二條從事計劃生育技術服務的人員違反條例和本細則規定，擅自增加計劃生育技術服務項目或在執業的機構外從事計劃生育技術服務的，由原發證部門責令改正，給予警告，沒收違法所得；違法所得1000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足1000元的，并處1000元以上3000元以下罰款；情節嚴重的，并由原發證部門吊銷相關的執業資格。
第五十三條計劃生育技術服務機構和從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構在開展計劃生育技術服務時，出具虛假證明文件、做假手術的，由原發證部門依照條例第三十九條的規定進行處罰。
從事計劃生育技術服務的人員有以上行為的，由原發證部門責令改正，給予警告，沒收違法所得；違法所得1000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足1000元的，并處1000元以上3000元以下罰款；情節嚴重的，并由原發證部門吊銷相關的執業資格。
第五十四條當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行行政處罰決定的，作出該行政處罰決定的機關可以向人民法院申請強制執行。
第七章附則
鄉村醫生管理辦法細則范文3
[關鍵詞]: 醫療事故損害賠償 歸責原則 舉證責任 醫療事故鑒定
近年來,醫患糾紛案件呈逐年上升趨勢。醫患糾紛如何界定、如何歸責、如何認定醫療行為和損害結果之間的因果關系以及審判中遇到的其他問題很值得探討。本文就上述問題進行探討,以期達成共識。
一、如何界定醫患糾紛案件
(一)醫患糾紛的范圍
醫務界、司法界存有“事故論”和“過錯論”兩種觀點?！笆鹿收摗闭邎猿轴t療事故鑒定是啟動訴訟程序的前置條件,強調患者須先獲醫療事故鑒定,才能醫方請求賠償,否則法院不應受理?！斑^錯論”者認為,人身損害賠償民事責任的衡量標準是行為人主觀上是否有過錯,而不是事故,只要醫方不能舉證證明醫療行為是與損害結果之間不存在因果關系和過錯,就應承擔敗訴責任。
國務院2002年4月14日的《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)似采用“事故論”觀點,第49條第2款規定“不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任?！睘榇?醫務界多認為,只有構成醫療事故,人民法院才能作為醫患糾紛案件受理。
而最高人民法院則支持“過錯論”的觀點。最高人民法院副院長在2003年3月26日召開的全國民事審判工作會議上,明確指出:“人民法院在審理因醫療行為而發生的損害賠償案件時,要正確理解上位法與下位法之間的關系,要正確理解《條例》第49條第2款關于‘不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任’的規定。對于鑒定機構認為不構成醫療事故,但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的,人民法院應當根據《民法通則》第106條第2款等法律關于過錯責任的規定,確定醫療機構應當承擔的民事責任,以保護患方的合法權益。”正是基于此,河南省高級人民法院2003年11月制定的《關于當前民事審判若干問題的指導意見》(下稱《指導意見》)第38條規定,醫患糾紛分為醫療事故糾紛和醫療過失損害賠償糾紛。
(二)醫療事故糾紛和醫療過失損害賠償糾紛的甄別
醫療事故指導醫療機構及醫務人員在醫療過程中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故。
醫療事故損害賠償的構成要件如下:
①主體是醫療機構及其醫療人員。②醫療機構及其醫務人員必須有過失。從審判實踐看,醫療機構的過失主要有:醫院管理混亂、規章制度不健全;醫療設備陳舊、缺乏維護;缺乏基本醫療護理條件;對疑難病癥未認真組織會診,草率結論等。醫務人員的過失主要有:誤診;不負責任,違反規程;對病史采集、病員檢查處理漫不經心,草率馬虎;擅離職守,延誤診治或搶救;遇到不能勝任的技術操作,既無請示,也不請人幫助,一味蠻干;擅自做無指征有禁忌的手術和檢查等。③醫療機構及其醫務人員必須有違規行為。④必須有人身損害的后果發生。⑤醫療機構及其醫務人員的行為與人身損害后果必須有因果關系。
2、醫療過失損害賠償糾紛的概念及類型
醫療過失損害賠償指在醫療活動中對患者造成損害,但構不成醫療事故。從審判實踐看,這種非事故性醫療損害大致有以下幾種類型:
(1)醫療過程中的故意行為。根據《條例》規定,醫療事故是過失行為,故意致人損害不構成醫療事故。故意致人損害,醫務人員的行為無疑是違法的,構成犯罪,還要承擔刑事責任。但同時,醫務人員的行為還是一種職務行為,故其在行使職務過程中給患者造成的損害,雖不構成醫療事故,但醫方仍應承擔責任。
(2)醫療機構中非法行醫行為。根據《條例》第61條規定:“非法行醫,造成患者人身損害,不屬于醫療事故,觸犯刑律的,依法追究刑事責任;有
關賠償,由受害人直接向人民法院提訟。”實踐中,一些醫療機構為了經濟利益,招收不具備執業醫師資格的人從事執業醫師工作,或者把一些科室承包給不具備執業資格的人經營,或聘用一些不具備執業資格的所謂“名醫”到醫院坐診,其在醫療活動中給患者造成人身損害的,醫療機構對此仍應承擔賠償責任。
(3)醫療機構無過錯,但根據有關法律規定,醫療機構應當承擔責任。醫療活動給患者造成人身損害,如醫療過程中因醫療器械質量問題造成的人身損害、醫療機構與醫療器械生產廠家共同進行的手術過程中非因醫務人員的原因給患者造成的損害等。在這種情況下,能否認定醫療機構存在過錯,《條例》中并未明確,實踐中也難以認定。但是,患者確實受到損害,根據《民法通則》及其他法律規定,醫療機構應向患者承擔責任。醫療機構承擔責任后,可以向有關責任人追償。
(4)其他醫療損害行為。根據《條例》規定,醫療事故是違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故,沒有違反的,不是醫療事故。但有時,醫療機構雖沒違反規定,但醫務人員明顯存在過錯,比如,醫務人員已經認識到采取常規措施難以避免不良后果的出現,并且有能力采取更進一步的措施,但其未采取,由此導致患者人身受到損害,該種情況雖不構成醫療事故,但醫療機構仍應承擔責任。
二、醫患糾紛案件中的歸責原則和舉證責任
(一)醫患糾紛案件的歸責原則
2001年12月21日,最高人民法院出臺的《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條規定,“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！庇纱丝梢?醫患糾紛案件的歸責原則屬于過錯推定原則,即醫療機構應當就自己的醫療行為與受害人的損害結果之間沒有因果關系,或自己沒有過錯提供證據,否則,法律就推定醫療機構有過錯,或推定醫療行為與損害結果有因果關系,由此判決其承擔賠償責任。
(二)醫患糾紛案件中的舉證責任
首先,患者作為原告,必須證明自己確實在被告處接受診療以及受到侵害的事故;其次,如患者隱瞞對已不利的證據,比如隱瞞或拒絕提供門診病歷,將承擔由此引起的法律后果;最后,醫療機構在訴訟中證明自己沒有過錯時,依“誰主張、誰舉證”的原則,患者也有必須聘請專業人員就醫療行為與損害結果之間有因果關系,被告是否存在過錯與被告對質,以便通過庭審舉證、質證和認證,查清事實,維護自身權益,并不是舉證責任倒置就意味著原告沒有舉證責任。如:法院對劉某醫患糾紛案件的判決,即科學的分配了各自的舉證責任。該判決認為,醫方在提供了鑒定結論之后,已完成了自己的舉證責任?；挤饺哉J為醫方有過錯的,應當就此進一步提供證據,但其在申請鑒定后,在法院指定的時間內,拒不配合到法院指定的鑒定機關進行鑒定,為此駁回其訴訟請求。
《指導意見》第41條也規定:“對已經有醫療事故鑒定結論或其他相關證據證明醫療機構沒有醫療過失或沒有因果關系,患方仍然要求醫療機構承擔賠償責任的,患方應提供證據證明自己的訴訟請求,不能提供證據證明其訴訟請求的,應判決駁回其訴訟請求?！?/p>
(三)審判實踐中,醫方提供的證據大致可以歸納有以下十一項內容:
1、門診病歷、住院記錄;2、體溫單、醫囑單、化驗單;3、病理資料、醫學影像檢查資料;4、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單;5、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料;6、死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄;7、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄;8、對輸液、輸血、注射、藥物的檢驗報告;9、對尸檢的病理解剖報告;10、醫療事故技術鑒定結論;11、其他需要的有關醫療過程中相關證據材料。
患者提供的證據大致可以歸納有以下六項內容;1、在醫療單位治療的病歷及相關票據;2、在治療過程中的體溫單、化驗單、醫學影像、拍片、檢查資料;3、輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的現場實物;4、身體受到損害后所造成的后果;5如果患者構成傷殘的,還須提供權威部門的傷殘等級鑒定書;6、其他證明在醫療過程中接受治療所造成的損害以及侵害結果的存在所造成的損失等有關證據材料。
三、案件處理中應如何把握醫方的過錯和醫療行為與受害人損害事實之間的因果關系。
(一)醫療行為與受害人損害事實之間是否有因果關系,是醫患糾紛中原、被告爭論的焦點。案件審理中,因果關系和過錯常常是相伴而生的,即通過醫方的醫療行為與損害事實之間的因果關系,?？膳袛喑鲠t方主觀上的過錯,反之,醫方主觀上的過錯又常是通過其醫療行為反映出來的。但審判人員在對法律的理解上,不能把兩者混為一談。依照最高人民法院的司法解釋,對過錯和因果關系,醫方只要舉證證明其中一個推定不成立,就應當認定侵權構成要件不成立,就不能判決醫方承擔侵權責任。審判實踐中發現有些案件在處理上有意無意的擴大醫方的舉證責任,即要求醫方承擔同時排除兩個推定的舉證責任,或將兩者混同為一個問題,我們認為這是因對法律理解不透徹所致。如:某民事判決是在否定漯河市中級人民法院的鑒定結論,認定醫療行為與損害事實之間有因果關系的基礎上所出的,判決醫方承擔全部的賠償責任。但閱讀該判決書,根本沒有關于醫方是否存在過錯的認定內容,判決對其認定存在的因果關系中醫方是否存在過錯,既未分析也未認定,就判令醫方承擔賠償責任,這實質上是沒有嚴格按照醫方承擔賠償責任的要件進行判決,為此,醫方提出了上訴。針對此案,漯河市中級人民法院從分析醫方的醫療行為入手,認定損害結果是由于患者自身病情發展的結果,與醫療行為之間不存在因果關系,而且認定了患者拒絕作頭部CT,拒絕與醫方配合,醫方在診斷和治療上不存在過錯,最終得出了醫方不應承擔賠償責任的結論。
(二)審判中如何判斷過錯和因果關系。
本人認為:1、要注意過錯和醫療容許性危險的區別。醫學的進步是經過千千萬萬次的反復實驗和多次的失敗才得到的,醫學的進步,使以往被認為屬于絕癥的疾病有了治愈的可能,給患者及其親人帶來歡樂和希望,因此,醫療活動中,為謀求科學進步,應允許風險的存在,新技術、新藥的使用,副作用都可能發生,案件辦理中不能將該種情況的發生當然視為醫方的過錯。有這樣一則案例:一審法院認為醫方對患者施行的頸椎顱腦移植手術屬于新手術,手術效果不理想,但該手術并未加重患者的病情,也沒有給患者造成新的損害,而且醫方術前已將該手術可能存在的后果告知了患者,故醫方采用新手術的行為并不意味著其主觀上就當然有過錯,其不承擔本案的賠償責任。該案件的審判人員在衡量醫方過錯時即認真把握了過錯和醫療容許風險的區別。判決結論被二審法院維持。
2、醫方注意義務的標準應因人、因地有所區別。不同專業、不同水平的醫師,對損害應負的注意義務應有所區別;不同地區、不同條件的醫療,醫生應負的注意義務也應當有所區別。醫院管理人員與醫務工作者,醫生與 護士、檢驗師、麻醉師、藥劑師,?？漆t師與一般醫師,農村衛生院醫生與城市一、二級醫院醫生等相比,知識、水平、待遇、條件、收費水平等各方面均是有區別的,因此,在確定其醫生應負的注意義務標準時,也應當有所區別。如漯河市中級人民法院(2004)源民初字第221號民事判決,其理由之一就是,被告作為一名鄉村醫生,為患者進行的接生、醫治行為中符合醫生的操作規程,在患者發生病情變化的情況下,被告自身無能力醫治,通過120急救的方式,將患者送往醫療,被告采取的行為表明其已經履行了自己的義務,不應因為其后發生的患者死亡的結果就當然推斷被告有過錯。
3、治療結果不理解與過錯、因果關系之間關系的甄別。醫方在對患者施行診療時,若其已盡到符合其專業要求的注意及技術標準,即便治療結果不理解,甚至有不幸發生,醫方也無過錯,不應對該后果承擔責任。審判實踐中應注意,不能因損害后果的存在,尤其在醫方工作中存有不足時,就當然認為醫療行為與損害結果之間有因果關系,醫方存有過錯。如漯河市中級人民法院(2002)郾民初字第48號判決書認定,患者雖然術后為帕金森綜合癥,效果不理想,但醫方診斷正確,治療方案正確,手術沒有差錯,醫方的醫療行為與損害結果之間沒有因果關系,醫方主觀上沒有過錯,故不應承擔本案的賠償責任。
四、醫療事故鑒定結論認識中存在的幾個問題
(一)法官是否有權審查醫療事故鑒定結論的問題
有人認為,醫療事故鑒定結論具有專斷性,法官無權審查,其依據是法官無此專業能力。筆者認為,醫療事故鑒定結論屬于專家證言,是民事訴訟證據之一,證據必須經過審查才能作定案的依據,所以,法官有權審查其真實性和準確性。但法官確實不具備鑒別醫療事故鑒定的專業知識,實踐中,可以通過聘請權威專業人員發表分析意見、聽取雙方當事人發表意見、建議雙方當事人尤其是原告聘請專家證人出庭等方式歸納案件的本質和焦點問題,依據審判經驗的審查醫療事故鑒定人員、組織、程序及結論的合法性,作出自己的判斷,對不合法的鑒定結論不予采信,另行組織專家鑒定組重新鑒定。
《指導意見》第42條也規定:“醫療事故鑒定結論是專門的鑒定機構,對醫療單位所致損害事實進行技術鑒定所做的認定意見,其性質是專家證言,屬于民事訴訟證據的一種,應經法庭程序質證客觀有效才能作為定案的依據?！?/p>
(二)醫療事故鑒定結論究竟屬于誰的舉證范圍的問題
醫療事故損害賠償案件審理中的普遍做法為,只要患者醫方,法院就要求醫方在舉證期限內申請醫療事故鑒定,否則,就屬于舉證不力,推定其有過錯,判決其承擔賠償責任。因申請鑒定需要先行支付鑒定費用,醫方為此承受了不小的經濟負擔。
筆者認為,實踐中的這一做法并未嚴格遵守最高法院的司法解釋。醫療事故賠償案件中,受害人承擔的舉證責任是醫療行為違法和損害事故客觀存在。在受害人已完成該舉證責任的情況下,才發生舉證責任倒置給醫方的問題。受害人要完成自己的舉證責任,根本無法排除借助醫療事故鑒定的方式。醫療機構要證明醫療行為與受害人損害后果之間沒有因果關系,或自己沒有過錯,借助醫療事故鑒定的方式也是較為可行的渠道。兩者比較,不同的是,前者鑒定的重點在于證實排除醫療行為與損害結果之間的因果關系和醫方對醫療行為的實施沒有過錯。
由此可見,法院根本沒有必要確定任何一方承擔醫療事故鑒定申請的義務,更不能確定這是醫方應承擔的法定義務,最高院司法解釋中并沒有專門對醫方設定此項義務。我們在案件辦理中應當把握的是舉證責任的分擔問題,至于當事人用何種方式完成自己的舉證責任,則由當事人自己決定,當事人采用的舉證方式是否完成法定的舉證責任則應當根據具體案件具體分析,此點應當注意區分和把握。
五、對醫療事故損害賠償案件常見的幾個問題的認識
(一)術前手術協議書與患者的知情權
醫療機構為醫療服務的提供者,應當向支付了服務費用的患者提供醫療服務的具體內容,如實告知患者或其家屬。患者或其家屬也享有法定的知情權,該知情權的內容包括病情診斷結論,治療方法特別是在采取手術治療方法時,對所實施的手術中和手術后存在的風險。醫療機構通常以手術協議書的方式履行告知義務,那么,手術協議應當載明什么內容才能表明醫療機構如實履行了告知義務?
我們認為,患者享有同意和放棄手術的選擇權,其在行使選擇權時,主要的判斷標準是手術對自身生命和健康的影響,因此,手術協議書應當載明的內容的基本判斷標準應確定為,凡是影響患者充分行使選擇權的因素,醫方在手術協議書上均應當告知患者。但鑒于現有的科學技術尚不能保證其將所有的風險和并發癥均記載在手術協議書上,加之病歷書寫的基本要求就是:使用醫學術語、描述要簡練,因此,手術協議書中記載的內容往往較為抽象,高度概括。所以,對手術協議書上患者不明白的內容,醫方有義務向患者解釋。同時,患者如在手術協議書上簽字認可,該行為則表明患者對手術協議書中載明的內容已知情,應當認定醫方已履行了告知義務。
(二)輸血致人損害的責任承擔
筆者在調研中發現,因輸血導致患者感染傳染病而引發賠償案件在醫療事故賠償案件中所占比例約為2%。因傳染病惡性程度較高,索賠數額較高,社會影響較大,故有必要對此類案件在實踐中應注意的問題作一歸納。
首先,輸血時間在案件中的重要性。1993年頒發的《采供血機構和血液管理辦法》規定,各地衛生行政主管機關應當規定采供血時對供血者進行檢驗的項目和指標,但漯河市衛生行政主管部門出臺該項政策的時間是在1996年8月23日,此前無規定。因此,在辦理此類案件中,如血液制品來源于醫院自行采集,對依何種指標進行檢驗應當根據當時的規定確定醫方是否有過錯。
其次,采血資格在案件中的作用和影響。根據《采供血機構和血液管理辦法》第7條的規定,自行采血需進行登記注冊,領取《采供血許可證》和《采供血機構執業許可證》,這是衡量案件中的采血機構行為是否合法的法定標準。除此之外,供血人的體檢檔案和HHV測定等資料也是合法采血單位應當保存的資料。案件中如果采血單位無采血的合法資格,即可認定其自行采血行為是違法行為,如其不能提供證據證明其所采血液是合格的即可推定其所采血液與患者的損害后果之間有因果關系。
其三,血液來源是案件中常見的焦點問題。因為受害人所受傷害的感染源是血液,所在,血液究竟是醫方提供的還是受害人提供的,常成為案件的爭執焦點。對此,我們認為醫療費用項目中載有輸血費用的,即認定血液來源于醫方,醫方或只收取處置費,或者根本不收取費用的,則應排除。此外,還可以結合醫院是否有自制血漿的能力和當時醫院血庫中的血液制品的存量等因素進行綜合判斷。同時,如血液來源于患者,醫方對患者所供血液沒有二次檢驗的義務,所以,不能因為患者所供血液中的質量問題讓醫方承擔賠償責任。
最后,如何識別血站確定的獻血人的方法。根據《血站管理辦法》的規定,獻血人姓名與條形碼是識別獻血人的方法,采血單位應當在兩種方法中任選其一。目前,漯河市血站采取的獻血人身份識別辦法是獻血人姓名和條形碼兩者并用的方式。此種辦法更能準確的識別獻血人的身份和檔案,是值得肯定的。在案件中發現,血站在管理中出現獻血人的真實姓名和檢驗記錄、檔案中的姓名有出入的情況,對此,血液條形碼便是進一步核實的有利旁證。
(三)對醫方與患者就醫患糾紛達 成協議后,患者又訴請增加賠償的案件處理
實踐中,醫方為了醫院的信譽或為了避免麻煩,在患者對醫療行為不滿要求索賠時,息事寧人,主動與患者協商處理,患者出于種種目的同意協商。在此基礎上,雙方達成一致意見,醫方免除患者的醫療費用,有時還會給予少量的經濟賠償,患者同意今后就此事不再追究。但協議訂立后不久,患者就以獲得賠償太少為由此協議,向法院提訟,對此類案件應當如何認識呢?
筆者認為,雙方達成的協議應當視為在雙方當事人中形成了一種新的合同關系,本著誠實信用的原則,該合同關系應當依法受到保護。如果患者認為該合同無效,應當依法提訟,請求法院確認合同無效;如果認為該合同不公平,也應當在法定期限內提訟,請求法院撤銷該合同。
(四)案件審判中如何處理法律、法規、司法解釋中的沖突
首先,《條例》是專門就醫療事故的認定、處理、鑒定和賠償制定的行政法規,當然適用于醫療事故糾紛的處理。但是,該條例僅是法院審理的依據之一,而不是全部,且其內容不得與法律規定相抵觸。醫療事故損害賠償糾紛是典型的侵權糾紛,《民法通則》應為上位法,《條例》是法規,應屬下位法,前者的效力高于后者,兩者沖突,應優先適用前者。
其次,賠償標準問題。因《條例》規定的賠償標準比其他人身損害標準低,司法實踐中對按《條例》還是按最高院有關司法解釋確定賠償標準出現了爭執。對此,中國人民大學楊立新教授認為:“2001年最高法院關于精神損害賠償解釋第10條規定,‘法律、行政法規對殘廢賠償金、死亡賠償金等有明確規定的,適用法律、行政法規的規定?！睋?精神損害撫慰金的賠償標準應執行《條例》。這樣的原則不應僅適用于精神損害撫慰金的賠償,而是應適用于醫療事故的全部賠償。筆者認為,因醫療行為有一定的特殊性,《條例》是基于此對醫療機構民事責任確定的,因此在賠償標準上作了一些限定。因此,審判實踐中醫療事故應當適用《條例》的較低賠償標準。
注釋:
①醫療損害:是指醫療機構從事目的性(即實施診斷)治療、護理等行為時因過錯造成的對就診人的損害
? ②醫療事故:指醫療機構及醫務人員在醫療過程中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診診護理規范、常規過失造成患者人身損害的事故。
參考文獻:
①漯河市中級人民法院判決書。
②王利明:《論侵權行為的概念》,《法學家》2003年第3期
③曾世雄:《損害賠償法原則》,中國政法大學出版社2002年版
