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健康險保險管理辦法范文1
醫保的重要性不言而喻，生病或者住院的時候，可以使用醫保報銷一部分費用，那么醫療險報銷可以報多次么？關于醫保的報銷規則是怎樣的？下面我們來詳細了解一下。
醫療險 醫療費用不能重復報銷。不是買幾個產品就可以報銷幾次，根據《健康保險管理辦法》第四條規定，費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。
費用補償型醫療保險應當遵循補償原則。無論被保險人投保了多少醫療保險，醫療費用只能報銷一次。因此，在購買報銷健康險時，如果保額足夠大，就不需要在多家公司重復投保同類產品。
簡單來說，醫療保險是一種不能疊加理賠的保險。大部分商業醫療保險是費用補償保險，這意味著在其他地方報銷的費用不能由保險公司超額補償。該規則不僅適用于商業醫療保險之間，也適用于商業醫療保險與醫療保險報銷之間。
（來源：文章屋網 ）
健康險保險管理辦法范文2
《健康保險管理辦法》明確規定：本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
(一)健康保險產品自身的風險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。
(二)健康保險可能產生的外界風險
1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。逆選擇等道德風險。人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。
(三)健康保險業務發展現狀
1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元;2006年健康險人均保費29元。業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康險保險管理辦法范文3
首次以國務院名義頒布的保險“國十條”，更是透露了中國保險業改革發展重大政策利好。2006大幕已謝，中國保險業任重而道遠。
“國十條”描繪保險藍圖
2006年5月31日，總理主持召開國務院常務會議，討論并原則通過《國務院關于保險業改革發展的若干意見》（簡稱保險“國十條”），并指出今后一個時期保險業改革發展的四大任務。6月26日，《國務院關于保險業改革發展的若干意見》正式頒布。具體內容如下：
一、充分認識加快保險業改革發展的重要意義；
二、加快保險業改革發展的指導思想、總體目標和主要任務；
三、積極穩妥推進試點，發展多形式、多渠道的農業保險；
四、統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系；
五、大力發展責任保險，健全安全生產保障和突發事件應急機制；
六、推進自主創新，提升服務水平；
七、提高保險資金運用水平，支持國民經濟建設；
八、深化體制改革、提高開放水平，增強可持續發展能力；
九、加強和改善監管，防范化解風險；
十、進一步完善法規政策，營造良好發展環境。
在保險工作座談會上，黃菊副總理做出重要批示，指出“經濟越發展，社會越進步，保險越重要”。在科學界定保險業在整個經濟社會發展中的定位的基礎上，“國十條”提出了保險業改革發展的總體目標和主要任務，明確了中國特色保險業的發展方向、主攻重點和具體措施，描繪了未來一個時期保險業的發展藍圖?！斑@是我國保險業的一件大事，是保險業發展史上的一個里程碑” 。6月26日，在北京京西賓館召開的保險工作座談會，保監會主席吳定富這樣評價《意見》的出臺：
我國首次以國務院名義頒布的保險“國十條”，透露了中國保險業改革發展重大政策利好，是國家在繼續深入推進銀行業改革發展、力促資本市場振興的同時，謀劃保險業更快更好發展的一個標志性事件，也是我國保險業發展史上的一個里程碑。
“國十條”的實施意味著我國保險業在經歷了發展初期的探索、調整，甚至迷茫與困惑，以及十六大以來的快速成長期之后，終于迎來了實現新突破和新跨越的難得契機?！皣畻l”的出臺被業界評價為“打通了保險業發展的所有通道”，并被比喻為“我國保險業發展的春天已經來到”。
“交強險”構建社會和諧
2006年3月28日，《機動車交通事故責任強制保險條例》頒布，自7月1日起，全國所有上道路行駛的機動車輛，包括汽車、摩托車和拖拉機，都應當在3個月內前往保監會指定的保險公司投保機動車交通事故責任強制保險（簡稱“交強險”）。
6月30日，《機動車交通事故責任強制保險業務單獨核算管理暫行辦法》公布，包括與之配套的商業性機動車第三者責任保險統一條款。
交強險作為我國第一個全國范圍內實施的法定強制保險，旨在保障機動車道路交通事故受害人依法得到合理賠償，使得保險業“參與社會管理，維護社會穩定”的功能得以進一步發揮；同時通過保險費率的經濟杠桿手段，促進駕駛人增強安全意識，從而促進道路交通安全。
人壽回歸“A”股，創市盈率新高
三年前，在紐約、香港兩地上市的中國人壽2006年末啟動了回歸A股步伐。中國保險業龍頭企業在經歷了國際資本市場嚴格的考驗后回歸，除了能讓中國的投資者分享企業成長的利益外，更能促進中國保險業的發展和創新。
2006年12月26日，是中國人壽回歸A股的首發申購日，發行價上限18.88元，對應市盈率97.8倍。國壽計劃發行不超過15億股A股，融資規模在270億元左右。2007年1月上旬A股迎來了保險第一股。
通過數據比較，可以清楚地顯示中國人壽目前的定位已經鶴立雞群，1月15日中國人壽（2628.HK,601628.SH）A股H股分別報收43.45元人民幣和25.3港元,如此之高的股價是建立在良好的預期基礎上的，如果未來的成長性不如預期，目前的股價顯然還是有一定風險的。摩根士丹利執行董事兼中國策略師婁剛日前指出，全球也沒有中國人壽這樣高價的金融股。當然未來的業績需要時間去觀察，因為該股是中國股市轉折性大牛市的第一年――2006年發行的最后一只滬市新股，也是2007年上市的第一只新股。
保險資金投資揮灑自如
金融綜合經營是趨勢
“國十條”明確表示，支持保險資金參股商業銀行。保監會主席吳定富表示，支持保險機構參股、控股部分管理水平較高、經營效益較好、擁有客戶資源的商業銀行。這對增加投資渠道、分散投資風險、優化投資結構、提高投資收益提出了現實需要。
銀監會主席劉明康也曾表示，為推動銀行業的業務多元化，銀監會支持銀行直接投資設立保險公司，也支持國內保險資金投資入股商業銀行。另一方面支持國內保險資金投資入股商業銀行，建立更深層次的交叉銷售和合作關系。
證券市場多贏局面形成
“國九條”明確表示，在風險可控的前提下，鼓勵保險資金直接或間接投資資本市場，逐步提高投資比例，穩步擴大保險資金投資資產證券化產品的規模和品種，開展保險資金投資不動產和創業投資企業試點。支持保險資金境外投資。
保險資金直接入市不僅給保險公司帶來巨大的好處，也會使股票市場得到更多長期穩定的資金來源，使證券市場向著規范化發展。而這兩大市場的不斷完善發展，將使廣大投資者從中獲得更多的好處。
市場穩步發展，結構趨向優化
2006年度保費收入首過5000億。保監會最新數據顯示，截至今年11月底，保險業共實現保費收入5177.4億元，同比增長13.8％。這是保險業年度保費收入首次突破5000億元。
2006年，我國農村保險事業快速發展。來自鄉鎮及以下行政轄區的農村保險業務收入可望突破550億元，預計占我國全年保險業務收入的比重將首次突破10％。
今年西部12省市自治區的保險業務收入有望突破1000億元大關，使得占全國市場的保險業務收入比重大幅提升到18％左右的水平。打破西部12省市自治區的保險業務收入長期在占全國市場總量的10％上下徘徊的局面。2006年，包括外資在內的40余家產壽險公司在西部地區增設了上百家分支機構，其中中國人壽、平安財產和安邦財產開始籌建分公司，結束了長達20年只有中國人保一家保險公司的歷史。西部保險市場的活躍，預示著中國保險市場區域差距在逐漸縮小。
首部《健康保險管理辦法》出臺
由于發生深圳幾個健康險投保人聯合友邦壽險公司按壽險條件理陪健康險事件，8月14日保監會了我國首部規范健康保險經營行為的法規――《健康保險管理辦法》，并于9月1日起施行?！掇k法》針對健康險產品銷售和賠付作了詳細的規定。
《辦法》有利于促進健康保險產品創新。為了體現健康保險的地域性、個性化要求，《辦法》支持保險公司通過產品創新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產品時在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，根據投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等產品參數進行調整。
《辦法》體現了對消費者的保護。針對健康保險產品專業性強等特點，《辦法》強化了保險公司在健康保險產品設計和銷售等方面的責任，突出了對消費者權益的保護。
百萬保險營銷大軍大整頓
7月1日起，保監會出臺的《保險營銷員管理規定》，從資格準入、從業行為管理直至市場退出，對全國近150萬保險營銷員進行全程動態監管。這意味著國內沿用了14年的保險營銷模式開始出現轉型與變革。
《規定》進一步加強了營銷員的培訓管理，努力提高其職業素質?！兑幎ā穼ΡｋU營銷員需要接受的崗前培訓和后續教育做出了明確規定，崗前培訓不得低于80小時，從業后每年參加不得少于36小時的后續教育，其中法律法規、職業道德和誠信教育不得少于12小時。并且對培訓組織、培訓機構、培訓內容、培訓時間等相關內容作了原則性規定。同時，建立保險營銷員信息化管理系統，充分發揮社會監督機制，促進保險市場誠信建設。
保險從業人員素質偏低，一直是制約國內保險業發展的重要因素?！侗ｋU營銷員管理規定》的出臺，將進一步完善了我國保險中介監管制度體系，有利于規范保險營銷服務行為，提高保險從業人員整體素質和服務水平；有利于維護保險營銷員公平競爭的市場環境，提升保險業良好的社會形象，促進我國保險業有快又好發展。
養老保險深圳突破戶籍限制
重新修訂的《〈深圳經濟特區企業員工社會養老保險條例〉實施規定》日前頒布，其中最大的突破是非深戶籍員工養老門檻降低，取消了非深戶籍員工退休前5年連續繳費的限制。這意味著，非深戶籍員工在養老的條件上和深戶籍員工平起平坐，即只要累計繳費滿15年，并達到法定退休年齡就可在深圳退休，按月領取養老金。
健康險保險管理辦法范文4
重疾定義3看點
《重疾定義》出臺后，“重疾險到底能保哪些病”、“患重疾后到底什么情況下能獲理賠”等被保險人關心的問題有了答案。而且，《重疾定義》還對重疾險的術語解釋、除外責任作了要求。
統一25種疾病表述
一直以來，各保險公司的重疾險承保的重疾數量不一，而且疾病表述各不相同，不但讓投保人無從比較，也暗藏了不少苛刻的要求，讓旨在為重大疾病救治提供經濟支持的重疾險，成了“保死不保病”的擺設。
《重疾定義》主要根據成年人重疾險的特點，對重疾險產品中最常見的25種疾病的名稱、定義進行了統一和規范，并且要求，各保險公司定名為“重大疾病保險”的產品必須包括這25種重大疾病中發生率和理賠率最高的6種疾病。
規范術語解釋、除外責任
以往重疾險中的除外責任、術語解釋同疾病定義一樣，都是保險公司自行制定的，各公司的規定存在差異。此次，《重疾定義》對重疾險的除外責任、條款中出現術語的解釋作了統一。
《重疾定義》列出了包括被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病在內的8條除外責任，并要求保險公司在設定重疾險免責條款時，不能超出這8條除外責任的范圍。而《重疾定義》對保險合同中出現的8個術語的解釋，比如?？漆t生、遺傳性疾病，也使保險責任的認定更加明確。
要求條款、宣傳材料規范
除了對疾病、除外責任的定義和術語進行了解釋之外，《重疾定義》對重疾險條款和宣傳資料中疾病的排列順序、疾病名稱的表述方式也作了規定：如果保險條款中包含《重疾定義》中的疾病，那么就要按照《重疾定義》中的順序排列，并置于保險公司自行增加的疾病種類之前，且要說明哪些是《重疾定義》統一定義的、哪些是保險公司自己增加的，便于投保人選擇、比較；在宣傳資料中出現的疾病名稱，還要采取主標題加副標題的形式，比如“惡性腫瘤――不包括部分早期惡性腫瘤”，突出了理賠標準中的關鍵點，避免投保人出現誤解。
理賠尺度是否更寬松
《重疾定義》出臺之后，理賠條件是否能變得特別寬松，是很多打算投保的人非常關心的問題。《重疾定義》真的放寬了理賠的口徑么?
理賠條件并未特別寬松
資深壽險顧問童巧玲女士在比較后發現，《重疾定義》和她所在公司原重疾險條款大部分的定義是一致或相似的。比如，對嚴重Ⅲ度燒傷、多個肢體缺失、癱瘓等的定義。
在比較中，也出現《重疾定義》的部分規定比原條款寬松。比如《重疾定義》對心臟瓣膜手術、良性腦腫瘤的定義。但童巧玲也指出，對于《重疾定義》中規定明顯寬松的疾病，其實她所在的公司在之前的實際理賠中就已經按照新定義的標準在執行，比如保險公司對良性腦腫瘤的理賠條件為“已經施行開顱手術切除”，但當被保險人只做了放射治療，而沒有做開顱手術時，保險公司仍然理賠了。
在少數定義上，也有原條款比《重疾定義》的要求略微寬松的，如對重型再生障礙性貧血的定義。同時，有些疾病，因原條款或《重疾定義》中沒有，而無法比較。
規范功效重于理賠尺度
中央財經大學保險學院郝演蘇教授表示，消費者一味追求條款寬松是盲目的，因為如果重疾險的理賠尺度放寬，會導致保險公司承擔過高理賠率，最終會導致重疾險費率上漲，轉而影響消費者自身利益。
郝演蘇教授還指出，《重疾定義》將保險公司之前各自為政的疾病定義、理賠標準作了統一，使得消費者比較條款、選擇產品會更容易，節省了消費者購買重大疾病險所需的時間和精力；而且重疾險的價格會更趨同，未來保險公司為了吸引消費者會在服務上下更多功夫。中央財經大學保險學院陶存文教授也表示，《重疾定義》對之前爭議較大的部分，如重疾治療或確診手段的限制也作了改變，使得重大疾病更名副其實，讓投保者在發生重大疾病后能得到合理賠償，這才是《重疾定義》對投保人最大的好處。
老保單能否適用新規
很多已經投保重疾險的人最關心的是，老保單能否享受新規定，得了大病后能否按照《重疾定義》的標準進行賠付?
對于這個問題，《重疾定義》并未作出統一要求，而是在附則中表示，對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。
健康險保險管理辦法范文5
關鍵詞：健康保險；風險特點；產品創新；風險控制機制；產品研發體制
一、健康保險的風險特征及發展現狀
健康保險是人身保險三大業務系統之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”?！督】当ｋU管理辦法》明確規定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產品自身的風險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。
(二)健康保險可能產生的外界風險
1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。
2.過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風險。
4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。
(三)健康保險業務發展現狀
1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。
2.業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業務發展中出現的幾種現象更應該引起關注。一是“蛋糕分割效應”。“發展主要靠分割現有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產品同質化現象嚴重的根源所在。全國健康保險產品數量有300多種，在數量上很豐富，但實際產品多數雷同，僅有醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數幾個產品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業內人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業務的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業務就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復雜”。在醫療服務中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復雜。但通過調研卻發現，門診醫療的賠付率最高，經營風險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。
二、健康保險產品創新的探索
(一)健康保險產品創新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關懷一生終身醫療保險計劃”，該產品除提供一般性的醫療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業防癌醫療險，填補了市場上同類產品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術津貼，以至遺體轉運、安葬等一個完整的就醫鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復發額外保障及保證費率。產品、服務和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創新。
(二)健康保險產品創新的導向選擇
在產品創新導向選擇上，應將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，擺在首要位置，至少應把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經濟效益。應注重解決好是以市場需求為導向，還是以經濟效益為導向的根本方向問題。
2.投入與產出。據統計數據顯示，世界500強的保險企業，健康保險首年承保的經濟效益為—8%，主要原因是疾病發生率、持續時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風險與經營風險。健康保險風險具有經營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經營層面的最大風險是有效需求不足，一個保險產品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。
4.穩健經營與長遠發展。保險公司是經營風險的企業，圍繞各種風險謀求經營與發展是唯一的正途，遵循發展規律和經營原則是經營保險的必要前提，穩健經營是經營保險的基礎和關鍵。對處于初級階段的我國保險業，更應當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續發展、永續發展能力問題作為現在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險產品創新的條件探索
1.要建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保證的健康保險風險控制機制?，F有的健康保險醫療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫療費用支出既成事實后，被動地承擔經濟補償責任。其關鍵的環節就是保險機構與醫療機構之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫療是保險機構和醫療機構的利益聯盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫療費用，能有效地發揮醫療機構的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監控作用。健康管理是控制發病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業化經營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構、健康管理機構、醫療機構三方協同動作的健康保險醫療費用控制機制，為健康保險產品創新和發展創造內外結合的基礎條件。
健康險保險管理辦法范文6
【關鍵詞】 健康保險 補償原則 定額給付
我國商業健康保險起步較晚，結合實際仍然存在很多亟待解決的問題。健康保險實行補償制和給付制相結合的原則，還是完全的定額給付制是這個問題的焦點，筆者認為，健康保險擬全部適用定額給付，將更有利于其又好又快地發展。
1. 健康保險現行條款在實踐中引發的賠付爭議
健康保險是以人的身體為保險對象，被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種保險。伴隨著經濟的發展，醫療費用支出急劇地攀升，人們對健康保險的需求在不斷增加。然而，就在健康保險迅速發展的同時，其自身存在的一些不適應我國實際國情的因素逐漸地顯露出來。一些健康保險訴訟案例，值得關注。
案例一：工傷保險和意外傷害險可以兼得 盛全公司為本單位229名職工在保險公司投保團體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團體意外醫療保險每人1萬元的險種。保險期間內，員工陳大志在工作中意外受傷，定為七級傷殘。在宜興市勞動和社會保障局領取了工傷醫療費7932.9元及傷殘補助金。隨后，陳大志向保險公司提出理賠申請，被保險公司拒賠。之后，將其告上法庭，法院判決：保險公司給付陳大志保險金12900元。
案例二：第三者的補償不能免除保險人的責任
騎自行車過公路的周某與陳某駕駛無號牌的二輪摩托車相撞，致周某受傷，此事故認定，陳某負主要責任。在保險規定的時間內，周父向保險公司提交了賠案材料。保險公司不予受理，隨后，周某將保險公司告上法庭。法庭判決被告賠償原告周某醫療費、護理費等共計人民幣50000元。
類似上述案例還有很多。歸根結底是現行法規與保險合同之間的沖突引發了這些訴訟案件。這些沖突、爭議嚴重地影響到保險公司的形象。如果不能盡早盡快地解決這個問題，會影響健康保險業又好又快地發展。所以，我們需要研究健康保險的賠償原則，即補償制與給付制的關系 。
2. 在發展健康保險中實行定額給付更適應我國國情
2.1損失補償與定額給付的關系
“損失補償原則” 適用于財產保險理賠。一方面，必須以“保險人代位追償權制度”和“物上代位權制度（委付制度）”為基礎；另一方面，必須以法律的明文規定以及財產保險合同當事人的事先約定為前提，這在我國《保險法》相關條款中均有明確的規定。
“定額給付原則”適用于人身保險給付。一方面，人身保險金額的確定沒有實際價值作為客觀依據，只能由投保人和保險人雙方協商確定；另一方面，投保人通常依據其對人身保險的需要程度和其繳納保費的經濟能力約定保險金額。在保險范圍內的事故發生后保險人按照事先約定的保險金額支付保險金。
由此可見，二者是適用兩個領域的互不相干的原則。但是，健康保險恰適用這兩項原則，并成為相輔相成的關系。
2.2在我國健康保險將補償與給付原則結合使用，不便操作，難取信于民
根據中國保監會于2006年頒布的《健康保險管理辦法》，商業健康保險可分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險。在實踐中，按照保險金的給付性質，健康保險產品主要有定額給付型、費用補償型兩類。定額給付型保險包括疾病保險、失能收入損失保險和護理保險。費用補償型醫療保險包括醫療保險。醫療保險從形式上看是人身保險，但其保險標的實質上是被保險人因治療疾病而支出的費用支出即財產，因而屬于財產保險性質。然而，醫療保險中的重大疾病保險的被保險人一經患有責任中約定的疾病，經過?？漆t生的診斷，不必治療即可獲得約定的保險賠付，因此，可以看到醫療保險既有費用補償型醫療保險又有定額給付型醫療保險。但是，在理賠實踐中，保險人認為為了避免道德風險和重復賠償，應適用損失補償原則。面對這種保險法律規范的不明確，導致對健康保險理賠的混亂和不統一。保險人為了自身的利益總是想法不賠付或少賠付，因此，難以取得被保險人的信任。
3. 實行全部的給付原則能促進健康保險的快速發展
3.1健康保險適用全部的定額給付原則是歷史發展的要求
我國《保險法》修正案，第92條對保險公司的業務規定，允許經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。2005年國內第一家專業化健康保險公司—中國人民健康保險股份有限公司在北京正式開業。截止到2012年我國有5家專業健康保險公司。隨著經濟的發展和保險市場巨大需求的吸引，專業健康保險公司的數目還在增加。
在這種多家經營的激烈競爭局勢下，健康保險已經以獨立的保險形式而存在。如果健康保險不調整賠付原則，那些享有公費醫療和社會保險的人就會質疑。在市場經濟體制下誰不會算賬呢？人們都知道意外傷害醫療和住院醫療的損失不僅僅是住院醫療費，還有事業損失、學業損失、拖累親人的損失等費用。享有社會保險和公費醫療保險的人雖繳納了與其他人同樣的保險費，卻只能報銷剩余部分的醫療費，深感有失公平。保險公司經營的目的就是為了獲得利潤，如果健康保險實行全部的定額給付原則，將有利于其業績的增長。實行全部的定額給付原則是適應我國國情的有益選擇。
3.2健康保險實行全部的定額給付原則的積極作用
3.2.1體現公平原則。商業健康保險體現“個人公平”原則。投保人按照自己的實際收入投保健康保險，繳納保險費，多繳多保。體現著保險人與投保人雙方權利和義務的對等，調動投保人的積極性。
3.2.2控制醫療費用。我國健康保險的經營模式是，“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這種“買單式健康保險”，刺激醫療機構多提供服務，造成保險公司的風險難以控制。如果保險公司在對醫療機構做充分的調查和研究后，可設計適應當地特色的平均定額給付方式。這是國際上比較流行的一種付費方式，有效地控制了醫療費用，減少了保險人的賠付風險，控制經營成本和醫療費用。
3.2.3減少法律糾紛。保險法律對健康保險的賠付規范不明確，導致保險糾紛與爭議時有發生，給法院判案帶來很多麻煩。在筆者關注的案例中，法院均是適用定額給付原則對案件進行審理。這些案件在法院受審后，均得到了令人滿意的答復。本文列舉案例適用法律恰當，這不僅對以后的判決意義十分重要而且保護了被保險人的利益，維護了保險公司的形象，也為我們指明了經營的方略。
參考文獻：
[1] 魏華林，林寶清.保險學[M].北京：高等教育出版社，2002.
[2]中國保險報.商業醫療保險是否適用“損失補償”原則[OL].2010-07-27.
