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醫院醫療保險管理范文1
很多醫院現如今已經成為醫療定點機構，加強醫療保險管理成為醫院日常管理的重要內容。特別是在醫療保險管理方式不斷改進完善的情況下，更是要求醫院應該進一步加強醫療保險管理，完善醫療保險業務管理的信息化體系建設，通過提高信息數據庫的建設管理水平，為醫院醫療保險管理提供有力的支撐。
一、數據信息技術在醫院醫療保險管理中的重要作用分析
(一)為醫院的醫療結算業務提供基礎數據支持
目前，醫院的醫療結算業務流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進行醫療結算支付。建立科學系統的信息數據庫以后，病患有關的住院登記、治療費用、結算賬目等都可以一目了然，提高了醫療保險費用結算的效率。
(二)為醫療保險監控工作開展提供數據支持
我國的醫療保險管理系統仍然較為復雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應的醫保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫保報銷的客觀公正，無論是醫保管理部門還是醫院，都要求必須加強對相關項目的審核監督。通過數據信息庫，重點的監督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務等等，都可以通過數據信息庫進行全程動態記錄，確保了醫療保險費用保險的真實可靠。
(三)為醫院的經營管理決策提供科學指導
很多地方的醫療保險管理方面，都已經實現了總額預付的管理方式，醫療保險精細化管理水平進一步提高。這也要求醫院在內部管理中應該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現總額基金核減的問題。通過信息數據庫，則可以實現這一目的，通過相關的費用結構數據，調整總額費用的分配方式，并制定醫療管理方案，這對于促進醫院的長遠穩定發展有著重要的作用。
二、基于醫療保險管理的醫院信息數據庫建設管理
(一)加強數據的深度挖掘分析
實現醫院醫保管理數據的高效利用，在數據信息庫的建設方面，關鍵應該做好數據的深度挖掘和分析。首先，應該加強對醫院醫療業務開展過程中各項基礎信息的數據采集，可以通過醫院內部的信息化診療系統與信息數據庫進行關聯，實現醫院端數據庫與醫療保險端數據庫的規范整合，確保將患者分布在醫囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統中涉及到醫療保險的各項數據，及時、準確、完整地歸并，為醫療保險管理工作的開展提供詳盡的數據支持。其次，應該加強對數據的統計分析，選擇合理的數據分析軟件，對收集到的有關信息數據進行智能化的分析，經過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準確的醫療保險費用數據資料，確保醫療保險結算業務的精準性。
(二)提高醫療保險有關業務數據的真實性
如果醫療保險數據出現信息失真的問題，不僅不利于醫院的內部管理，同時也容易給醫院帶來違規的風險，所以在數據信息庫的建設管理中，務必高度重視有關費用數據真實性的審核。在這方面，醫院應該按照總額預付制的相關要求，按照總額預付制測算的相應管理指標，對醫院內部各項費用數據進行對比分析。特別是針對藥品環節、醫療服務項目環節等關鍵的環節，計算分析不同的醫療業務科室的次均費用、自費比例指標、醫保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫療業務數據的審核監督，最大程度的確保醫療保險數據的真實可靠，促進提高醫院的醫療保險管理水平。
(三)提高醫療保險數據信息的共享共用水平
在數據信息庫的建設過程中，提高數據信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫療業務科室之間有關業務數據口徑上的一致，同時也能夠避免多次反復采集基礎數據的問題。具體來說，首先應該共享基礎的費用數據，特別是加強醫院內部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫療費用的確認核實。其次，應該進一步規范數據的錄入，確保與醫療保險費用有關的各項數據填報全面、準確、及時，便于后續結算流程的開展。此外，還應該在醫保管理部門業務處理中加強協同管理，真正將匯集到的數據有效利用。
(四)確保數據信息庫的安全
在醫院醫療保險信息數據的建設管理方面，必須要確保信息數據的安全，只有數據庫安全，醫療保險業務處理的信息化才能得以實現。在數據庫信息建設方面，也應該注重將工作重點要放在網絡安全上，特別是設置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數據庫的數據隔離防護，同時做好操作系統的安全授權登錄，確保數據庫信息的安全完整。
三、結語
提高信息數據庫的建設水平，加強醫院管理的信息化建設，對于提高醫院的醫療保險管理水平具有非常重要的作用。在數據庫的建設管理中，應該重點確保數據的真實可靠性，并加強數據的挖掘、統計與分析，提高數據的共享利用，真正發揮好數據信息庫的作用，提高醫院的醫療保險管理水平。
參考文獻：
[1]劉侃，王小玲，南凱，等.醫療不良事件數據結構設計與流程再造[J].中國數字醫學，2015(06).
[2]吳野，蘭利瑩.淺談醫療統計在醫院管理中的作用[J].東方企業文化，2015(09).
[3]張立佳，但秀娟，史潔，等.軍隊醫院醫保總額預付管理信息系統構建[J].醫院管理雜志，2015(01).
醫院醫療保險管理范文2
關鍵詞：數據信息；醫院；醫療保險
很多醫院現如今已經成為醫療定點機構，加強醫療保險管理成為醫院日常管理的重要內容。特別是在醫療保險管理方式不斷改進完善的情況下，更是要求醫院應該進一步加強醫療保險管理，完善醫療保險業務管理的信息化體系建設，通過提高信息數據庫的建設管理水平，為醫院醫療保險管理提供有力的支撐。
一、數據信息技術在醫院醫療保險管理中的重要作用分析
（一）為醫院的醫療結算業務提供基礎數據支持
目前，醫院的醫療結算業務流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號、診療項目等有關信息，在就診病患的各項費用到賬后，形成賬目清單，進行醫療結算支付。建立科學系統的信息數據庫以后，病患有關的住院登記、治療費用、結算賬目等都可以一目了然，提高了醫療保險費用結算的效率。
（二）為醫療保險監控工作開展提供數據支持
我國的醫療保險管理系統仍然較為復雜，特別是不同的參保項目、參保人群對應的醫保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫保報銷的客觀公正，無論是醫保管理部門還是醫院，都要求必須加強對相關項目的審核監督。通過數據信息庫，重點的監督審核項目，特別是患者的自費項目、要求獲得審批的藥物、有關的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務等等，都可以通過數據信息庫進行全程動態記錄，確保了醫療保險費用保險的真實可靠。
（三）為醫院的經營管理決策提供科學指導
很多地方的醫療保險管理方面，都已經實現了總額預付的管理方式，醫療保險精細化管理水平進一步提高。這也要求醫院在內部管理中應該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現總額基金核減的問題。通過信息數據庫，則可以實現這一目的，通過相關的費用結構數據，調整總額費用的分配方式，并制定醫療管理方案，這對于促進醫院的長遠穩定發展有著重要的作用。
二、基于醫療保險管理的醫院信息數據庫建設管理
（一）加強數據的深度挖掘分析
實現醫院醫保管理數據的高效利用，在數據信息庫的建設方面，關鍵應該做好數據的深度挖掘和分析。首先，應該加強對醫院醫療業務開展過程中各項基礎信息的數據采集，可以通過醫院內部的信息化診療系統與信息數據庫進行關聯，實現醫院端數據庫與醫療保險端數據庫的規范整合，確保將患者分布在醫囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統中涉及到醫療保險的各項數據，及時、準確、完整地歸并，為醫療保險管理工作的開展提供詳盡的數據支持。其次，應該加強對數據的統計分析，選擇合理的數據分析軟件，對收集到的有關信息數據進行智能化的分析，經過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準確的醫療保險費用數據資料，確保醫療保險結算業務的精準性。
（二）提高醫療保險有關業務數據的真實性
如果醫療保險數據出現信息失真的問題，不僅不利于醫院的內部管理，同時也容易給醫院帶來違規的風險，所以在數據信息庫的建設管理中，務必高度重視有關費用數據真實性的審核。在這方面，醫院應該按照總額預付制的相關要求，按照總額預付制測算的相應管理指標，對醫院內部各項費用數據進行對比分析。特別是針對藥品環節、醫療服務項目環節等關鍵的環節，計算分析不同的醫療業務科室的次均費用、自費比例指標、醫保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫療業務數據的審核監督，最大程度的確保醫療保險數據的真實可靠，促進提高醫院的醫療保險管理水平。
（三）提高醫療保險數據信息的共享共用水平
在數據信息庫的建設過程中，提高數據信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫療業務科室之間有關業務數據口徑上的一致，同時也能夠避免多次反復采集基礎數據的問題。具體來說，首先應該共享基礎的費用數據，特別是加強醫院內部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫療費用的確認核實。其次，應該進一步規范數據的錄入，確保與醫療保險費用有關的各項數據填報全面、準確、及時，便于后續結算流程的開展。此外，還應該在醫保管理部門業務處理中加強協同管理，真正將匯集到的數據有效利用。
（四）確保數據信息庫的安全
在醫院醫療保險信息數據的建設管理方面，必須要確保信息數據的安全，只有數據庫安全，醫療保險業務處理的信息化才能得以實現。在數據庫信息建設方面，也應該注重將工作重點要放在網絡安全上，特別是設置完善的防火墻以及安全軟件，加強信息平臺數據庫的數據隔離防護，同時做好操作系統的安全授權登錄，確保數據庫信息的安全完整。
三、結語
提高信息數據庫的建設水平，加強醫院管理的信息化建設，對于提高醫院的醫療保險管理水平具有非常重要的作用。在數據庫的建設管理中，應該重點確保數據的真實可靠性，并加強數據的挖掘、統計與分析，提高數據的共享利用，真正發揮好數據信息庫的作用，提高醫院的醫療保險管理水平。
參考文獻：
[1]劉侃，王小玲，南凱，等.醫療不良事件數據結構設計與流程再造[J].中國數字醫學，2015（06）.
[2]吳野，蘭利瑩.淺談醫療統計在醫院管理中的作用[J].東方企業文化，2015（09）.
[3]張立佳，但秀娟，史潔，等.軍隊醫院醫?？傤~預付管理信息系統構建[J].醫院管理雜志，2015（01）.
醫院醫療保險管理范文3
隨著我國醫療保險體系的不斷完善，當前各個醫院都設立相關部門來進行醫院醫療保險管理工作。醫院醫療保險工作非常重要，具體工作主要包括以下幾部分：第一，負責醫院醫保工作的日常事務，切實維護醫患雙方的利益，確保醫保制度的規范、順利的實施；第二，醫農保病人的門診管理、住院管理、轉院管理、醫療事故管理等及其他與醫保工作有關的事務；第三，切實加強醫農保病人的醫療管理，規范執行醫農保政策，對醫農保病人要檢查人、證、卡相符，才可刷卡配藥或住院；第四，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫保藥品調換，嚴格掌握醫保病人住院、轉院指征；第五，要做好檢查工作，通過定期和平時抽查的方式對醫院中醫療保險服務過程中出現的違規違紀行為進行檢查，并將其作為醫院工作人員的年度考核內容，對表現優異的進行獎勵，對表現不好的給予一定懲罰；第六，加強對醫農保政策的宣傳，營造良好的醫保氛圍，從而使醫院實現經濟效益和社會效益的統一。
二、當前醫院醫療保險管理中存在的問題
1.醫保管理機構管理尚待完善
隨著醫療保險體制改革的深入開展，我國的醫療保險制度日益完善。與醫療保險制度相比，我國的醫藥衛生制度相對落后。在醫院醫療保險管理工作中，相關部分采取“以收定支、收支平衡和總量控制”的方法來規范醫療保險的改革。在改革過程中，對醫療保險的服務非常重視，但是對高額的醫療費用很難足額支付，這樣就制約著醫院醫療保險服務水平的提高。另外，對于那些不同群體的參?；颊撸缬行┦浅擎傖t療保險，有些是農村合作醫療，還有離休人員醫保等，這些不同群體需要不同的服務，而且醫療保險管理工作要求和服務不僅相同。因此，在進行服務和執行政策的過程中經常出現各種問題，不利于醫院醫療保險管理工作的順利開展。
2.醫保政策很難實現人人知曉
醫院醫療保險管理工作水平的高低對醫院的長遠發展產生重大影響。作為一項政策性較強的工作，醫院醫療保險工作是一項系統全面的工作，需要將醫療服務整個過程的工作做好。因此，醫療保險管理工作人員需要十分熟悉醫保政策。但是，由于我國的各項醫保政策法規還不夠完善，經常出臺新的政策，導致醫保工作復雜混亂，醫保工作人員很難對每一項政策都了如指掌，給日常工作造成較大困擾。另外，對于那些參保患者特別是參加農村合作醫療的農民，他們對醫保政策更是缺乏了解，在報銷過程中經常發生不愉快的事情，有時患者會對醫保管理工作人員發泄不滿，導致醫療糾紛事件的發生。
3.醫療保障制度和患者高質量的醫療需求之間存在矛盾
為了更好地滿足廣大群眾的醫療需求，我國政府相繼出臺了各種醫保政策。但是，由于參?；颊邔Ω哔|量的醫療十分青睞，因此出現有些醫院服務過剩的現象。作為一項專業活動，醫療活動非常重要。在醫療活動中，無論是制定醫療方案還是開處方，都要有相關部門進行評價。但是，由于患者的病情不穩定，時刻會發生變化，那么統籌基金就很難滿足需求，經常出現超支的現象。由此可見，基本醫療制度和患者高質量醫療需求之間的矛盾，給醫院醫療保險管理工作造成很大困擾。
三、提高醫院醫療保險管理水平的對策
1.不斷完善醫保管理組織機構，并注重醫保管理和服務質量的提高
醫院醫療保險管理工作的順利開展離不開完善的醫保管理組織機構，因此今后的工作中需要根據定崗和定職的方式來進行分工合作，將各項醫保政策真正落實，并對醫保費用進行認真匯總，還要做好各項病歷的保管工作，充分應用信息化實現對醫保管理工作的規范化和現代化。另外，還要注重醫保管理和服務質量的提高，讓患者的滿意度不斷提高，從而實現醫院的更好發展。
2.加大對醫保政策的宣傳力度，力爭做好人人知曉
醫保政策是醫院開展醫療保險管理工作的參考和依據，因此工作人員需要十分熟悉各項新的醫保政策。一方面，醫院應當加強對新出臺醫保政策的宣傳，并組織工作人員進行學習，這樣能夠減少醫療糾紛事件的發生，而且工作效率會大大提高；另一方面，要對參?；颊哌M行醫保政策的普及，使廣大患者能夠了解政策，在報銷時候能夠減少不愉快事件的發生。另外，醫院應當設立醫保政策咨詢師，對于?V大患者不了解或者不懂的政策進行講解，并能夠查看費用明細，真正得到廣大患者的信任。
3.不斷完善各項醫療保障制度
為了更好地解決醫療保障制度和患者高質量的醫療需求之間存在矛盾，今后應當完善相關的規章制度，從而有效避免醫保統籌基金的超支現象。另外，各個醫院可以根據醫院的具體實際情況和國家相關的政策制度建立完善的醫保服務管理模式，以最小的成本來提供高質量的服務，從而推動我國醫療保險制度的不斷完善。
醫院醫療保險管理范文4
隨著醫療保險（以下簡稱“醫?！保﹨⒈Ｈ藛T的擴大,醫保醫療服務需求也將擴大。面對這樣的大環境,醫保定點醫院醫保管理中凸顯出很多管理難點,如何來應對才能繼續拓寬醫保市場,促進醫院發展,是醫保定點醫院值得認真思考的問題。
一、醫保管理中遇見哪些管理難點
（1）醫保政策的宣傳、執行。醫務人員是臨床治療一
線,也是醫保政策的落實者,執行者。面對醫保政策的擴面,首先醫保類別多樣,醫保政策各不一致,政策性強。醫務人員要跟據不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進行掌握執行。如果執行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫務人員誤以為屬于告知患者應用,結果未能報銷,造成醫療報銷糾紛。如果醫務人員醫療行為違反醫保政策規定,醫院還要受到醫保經辦部門處罰。
（2）醫保統籌基金超支問題。由于醫保經辦機構統籌
基金按人頭定額支付醫院,限定了對醫院支付的限額。醫院收到的實際醫保統籌基金,不夠醫院對醫?；颊邔嶋H報銷的支付。尤其在各種因素下醫療費用普遍上漲,同時國家對醫保政策調整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫院墊付統籌基金超定額支出增加。面對統籌基金超支實質是醫院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫院自己承擔,對醫院發展有著至關重要作用。
（3）醫保統籌基金審核扣款拒付。醫保實行第三方付
費,由醫保經辦機構支付的統籌金必須經過審核,審核又過于機械而臨床情況復雜?；颊叩闹委熜枰獋€性化,導致醫院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫?；颊咦陨硇袨檫`規,對醫務人員進行隱瞞,例如白天進行治療晚間擅自回家住宿,無視醫務人員叮囑不許離院,這就行成違規即“掛床住院”。
（4）醫保管理與服務難度加大。醫保管理涉及面廣,政策性強,差異性大,醫保經辦部門對醫院的限制多,審核嚴格,醫院若違反醫保規定,輕則遭到通報批評,扣除違規費用,重則取消相關責任醫師的醫保處方權,取消醫院的醫保定點資格。定點醫院醫保管理部門不但要宣傳和執行醫保政策、管理醫療費用,還要熟悉醫療規范、管理醫療行為、化解醫療糾紛,管理難度明顯加大。
我院就醫的醫?；颊邽槁毠めt保、居民醫保、省直醫保、省直離休醫保、鐵路系統醫保、異地轉診醫保、新農合等,服務類別多。醫保定點醫院的醫療保險管理辦公室是“醫、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發生地。“全民醫?！焙蠖c醫院的醫療服務管理難度更大。
二.如何來解決難點
（1）開展臨床醫務人員醫保政策培訓。面對醫保政策
性強,涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫保操作手冊,開展醫保政策培訓。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護士長進行培訓學習,然后要求在本科室進行科務會或學習時間傳授全科人員學習。建立醫保聯絡員培訓制度,醫保聯絡員負責對本科室醫保政策講解和學習。各科報一名醫保聯絡員,定期組織全院醫保聯絡員進行培訓。在培訓方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結合;在培訓要求上,堅持落實醫保政策和提高醫療服務質量相結合。針對有特殊問題科室由醫保辦深入病房進行逐一講解。
（2）控制醫療費用不合理增長。定點醫院統籌基金超
支根源是患者醫療費用的不合理增長。只有將醫療費控制在醫保統籌金支付的定額內,才能減少醫院統籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費,采用最經濟有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費,盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規范醫療行為,縮短平均住院日,降低醫療費用,并能保證醫療質量,提高病人滿意度[2]。
（6）規范醫保醫療和收費行為。醫?；颊叩臋z查、用藥、治療服務及收費均有嚴格標準,醫務人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫保經辦部門對于定點醫院因超治療范圍、使用數量超標、重復收費、分解住院、醫保目錄對應錯誤等所產生的費用一律扣罰。定點醫院必須不斷規范醫療行為,嚴格執行收費標準,減少統籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應違規罰款落實責任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫保規定醫保管理好的臨床科室進行獎勵促進不斷進步。
（7）提高醫保管理執行力,加強服務理念與創新。醫保管理政策性強,涉及范圍廣,在面對醫藥衛生制度的改革過程中,定點醫院醫保管理肯定會出現一些難點問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執行,好的辦法和方案執行不到位是等于沒有執行。完善醫保患者就醫流程,提供方便的醫療服務,加強醫保服務意識,進一步提高醫?；颊叻召|量管理。面對全民醫保的普及,定點醫院的發展,醫院醫保辦將起著至關重要的作用。
參考文獻:
醫院醫療保險管理范文5
[關鍵詞]醫保；總額支付制；公立醫院；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-01
1 總額預付制概述
總額預付制是醫療保險管理機構與定點醫療服務機構進行協商，最后商定的一種醫療保險費用的結算方式，是醫療保險管理機構確定在規定時期內交付給定點醫療機構的醫保費用總額，使醫療機構用于購買一定質量和數量的醫療服務。由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出次均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，超支部分由醫院和醫?；鸢凑找欢ū壤餐謸t結余作為獎勵直接分配給醫院，但前提是醫療服務質量不能下降，否則收回結余，甚至追加罰款。
2 加強醫療保險費用管理的策略
2.1 分科定額控制
分科定額控制是醫院管理層根據醫療保險機構制定給醫院的費用指標依次分解給各部門各科室，根據實際情況也可將相關指標依次分解到個人，這樣有利于明確部門及職工責任，從而調動各科室管理人員對醫療保險費用控制管理的積極性，進一步促使全院職工主動參與到醫療保險費用控制中來。在醫院進行指標安排分解時，由于沒有較為科學合理的方法，只是結合各科室實際的診療人數來制定費用目標，容易與實際產生的費用出現誤差。所以，分科定額控制時需要配合相應的獎懲方案，以激勵職工，防止鉆空子現象發生。
2.2 單病種費用控制和臨床路徑費用控制
單病種費用控制是醫院根據衛生部門制定的費用指標結合實際情況對相關單病種進行費用控制，費用指標的制定包括每例單病種最高限額標準，一旦超出費用指標將由科室或個人承擔所超出部分，若有剩余，則給予獎勵。臨床路徑的費用控制是對符合條件的單病種實施臨床路徑標準化診療方案，該方案權威的醫學專家在保質保量又不超出費用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費用，又能保證服務質量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費用控制是現階段最為科學合理、有成效的方法。
2.3 對臨床人員醫保費用指標進行績效考核
在費用指標的約束下，臨床人員常會出現鉆空子的現象，為此，要通過對各科室或個人進行指標績效考核，以獎懲制度對臨床人員進行監督，從而達到合理控制醫療保險費用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態長效機制。現階段，部分醫院在醫療保險費用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當然，也存在獎懲制度施行效果較好的醫院，管理方式使在年終清算醫保費用的發生，若有超標現象，按照百分比來分配科室所需承擔部分，若有剩余，除將結余獎勵給各科室外，還將優秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵職工。
3 制度改革的強化措施
3.1 積極探索總額預付制度下的科室指標考核體系
醫院只有在醫院內部重視成本控制，強化流程管理，努力降低醫療成本的同時強化醫療服務，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計算對象的不一樣，借助信息網絡化建設，開展醫療服務名目本錢計算、科室本錢計算、診次和床日本錢計算、病種本錢計算，著重發展優勢名目和?？?。醫院可將就診人次、次均費用、藥占比、個人負擔比例、人頭人次比相關指標等納入總額預付考核指標體系，定期向科室反饋；時機成熟時，積極探索總額預付下醫院與科室之間“超額分擔，結余歸己”的激勵約束機制。采用總額預付制與其他支付方式互補實施的方式，如施行付費按人數，診次成本計算在門診也能夠開展，既使保、患、醫三方都受益，也保證了醫療服務質量；按病種支付主要是與病種支付方式結合，針對實施高新技術治療手段的病種，進行病種成本核算。這樣一來各病種的醫療費成本醫院測算起來十分方便，這是醫院協調、健康、持續發展的重要途徑。
3.2 加強信息系統保障，實行醫保費用過程監控
可設立專職人員來負責總額預付的信息保障工作，對各科室的醫保指標進行每月監測，將異常現象及時反饋給臨床并督促改進。通過信息保障系統可對醫療保險信息進行實時監控，獲取醫保數據并及時反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統拒絕醫生開具的不合理處方，通過嚴格的過程控制調動全體醫生控制費用的積極性。
3.3 醫院內部控制
醫院內部費用控制是保證公立醫院公益性的有效方法，也是醫院建立費用控制長效機制的必要手段。隨著醫療機構管理部門對信息管理系統的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細化，使醫院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫保費用轉嫁越來越難以實現，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫院內部分攤機制，逐步建立行之有效的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。
4 結 語
總額預付制管理是符合我國醫療保險發展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優勢，應在醫療機構中大力推行，讓醫療機構的服務成本、服務效率以及服務質量實現有效平衡，是各醫療服務機構以及國家衛生部門不斷深入研究的課題。
主要參考文獻
[1]杜學初.總額預付制下公立醫院預算管理的探討[J].財會學習，2016（1）.
醫院醫療保險管理范文6
1.醫院醫療保險費用管理現狀
目前醫院住院醫療費用的結算實行“總額控制、按月結付、節余留成、超支負擔”的總額預付制，每年根據醫療保險基金收支情況，醫院門診、住院工作量和均次住院費用以及床位開放和使用等情況，核定醫院參保人員住院醫療費用控制總額和最高控制限額。
基于這一總額預付制，醫院也相應地實行臨床科室醫?？傤~管理制度。從實踐看，在現有對醫院實行總額預付制的結算方式的條件下，醫院對臨床科室進行醫保費用總額管理較為可行。首先，其管理成本較低，對當年每月醫保支出可進行預測，在數值測算上實現醫療保險費“收支平衡”。 [2] 其次，能約束醫療服務提供者的醫療行為,促使醫院各臨床科室主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，降低成本，在醫保費用控制上效果比較明顯。第三，由于總額測算是以數個體現醫院運營效率的關鍵指標為參考值，可引導臨床科室在管理中注重核心效益指標，實現良性運轉。
2.醫院醫療保險費用管理中存在的問題
雖然，總額預付制已成為醫療保險結算模式的發展趨勢，但還應該看到對臨床科室實行醫保總額管理制度的局限性。
2.1缺乏服務效率激勵機制
由于醫保費用總額固定，臨床科室的收益并非隨著醫療服務工作量的增長而增加，而這顯失公平。甚至于因醫保超支被扣減績效后不僅沒有收入，還要承擔成本。而且總額管理的關鍵是醫保預算額度的確定，但合理核定臨床科室醫?？傤~有一定的難度。如果對臨床科室確定的總額預算偏低，會影響到醫務人員的積極性，并誘發一些不規范行為，增加道德風險。
2.2不能杜絕醫保費用超支
盡管醫?？傤~管理制度的初衷是有計劃地安排醫保資金，防范醫保費用“收支不平衡”，避免醫院實際醫保費用超過對醫院核定的參保醫療費用控制總額。但事實上，醫院對臨床科室設定的醫?？傤~并非不可逾越。因為各種原因，比如病人數量的增加、高新技術的應用、突發事件的影響，或者是科室管理不力等，仍然有部分臨床科室不能將實際發生的醫保費用控制在預定總額內，導致全院醫保費用超支。
2.3影響高新技術應用發展
通常新技術、新項目的引進，伴隨著新設備、新材料的應用，在提高醫療質量的同時，醫療服務的成本也在上升。而醫?？傤~管理基于均次住院費用測算，并且限定了臨床科室可用總額，使醫務人員在高新技術的應用上有所顧慮，一定程度上影響到新技術的推廣，致使某些患者可能享受不到新技術帶來的益處。
3.醫院醫療保險費用管理應考慮有所改變
在醫保費用主管機構對醫院實行“總額預付制”的情況下，醫院仍需對臨床科室的醫保費用進行總額管理。但在管理模式上可有所改變：
3.1嘗試引入診斷相關組分類法（DRGs）
在對臨床科室的醫保費用管理中，可以總額預算方式為基礎，適當運用建立在病例組合基礎上的資金分配模型，引入診斷相關組分類法（DRGs）的理念與方法，作為核算和考核臨床科室對醫?？傤~預算執行情況的輔助手段,即疾病診斷相關組分類――總額結算方式。在目前我院已實施單病種臨床路徑管理的基礎上，這種醫保費用管理的新方式值得嘗試。而且我國學者自20世紀90年代起,逐步開始探討建立適合我國國情的診斷相關組合和成本核算等方面研究,為實施按病種支付方式奠定了一定的基礎。
雖然澳大利亞使用的診斷相關組分類法DRGs體系包含了665個DRGs，并且運用這一模式有效地對醫院進行了資金分配。但在改變醫保費用管理的初期，可選擇一些有代表性的病種進行DRG試點，等條件成熟后再逐步推廣。我們可參照國際疾病分類法，將一些試點臨床科室的住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發癥分為幾級。結合循證醫學依據，每個DRG被賦予一個能反映平均治療成本的權重。通過臨床路徑測算出單病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，作為向臨床科室某組某級疾病診療全過程核算醫保費用的依據。
3.2實施醫保費用過程管理
對臨床科室醫保費用進行有效控制，是醫院醫保管理的目的，更體現了過程管理的結果。特別是經濟管理部門，對臨床科室的醫保運行情況要做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，及時予以指導和監管。醫保過程管理可以實現管理的實時性和有效性，在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，及時予以調整，使得過程環節有效銜接、管理體系上下連動。過程管理對醫院醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保費用使用情況的監控，推進實現總額控制的目標。
4.醫療保險費用管理改變對醫院工作的促進
4.1引入DRGs促使臨床科室加強內部資源管理
基于醫院現狀，結合國際上通行的有效控制費用方法，實施疾病診斷相關組分類――總額結算方式，在給予定額資金的基礎上，較為合理地補償了臨床科室的醫療資源消耗?？梢怨膭钆R床科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，合理利用醫療資源。這就促使臨床科室自覺進行內部管理，按照臨床路徑確定診療流程，控制費用，提高服務效率和質量。
4.2合理補償促使醫療服務模式變化
不管是應用高新技術進行疑難雜癥的治療，還是為更多患者提供醫療服務，都能依據DRGs得到相應的醫保費用補償。臨床科室不再局限于醫保費用總額，醫務人員更專注于技術進步和業務發展。同時，因為對臨床科室支付方式的改變，病床周轉率、設備使用率都將上升，患者就診將更為便利。
