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家庭醫生簽約團隊工作計劃范文1
一、2020年工作梳理：
這一年來的工作中，在主任和各位領導的帶領指導下，完成健康扶貧工作和簽約服務工作。認真履行職責以下各項工作：
1.組成團隊、劃村包干健康扶貧工作落實責任到人。
通成立健康扶貧工作領導小組，同時將全院職工分成四個責任醫師團隊分別由班子成員任組長，劃村包干落實到團隊所有成員。每月12號對轄區內村醫進行統籌安排，確保各村健康扶貧、簽約服務工作落到實處。
2. 逐村逐戶入戶，做好健康扶貧政策宣傳。
嚴格按照區衛生健康委要求定期對江北220戶，731人開展家庭醫生簽約、履約，進行入戶隨訪。2020年我社區服務中心派出四個健康扶貧團隊，共計756人次，走訪慰問建卡貧困戶220戶，731人。通過印制、發放、健康扶貧宣傳資料3種700余份，健康教育處方6種50余份。健康扶貧家庭醫生資料袋220個。從而多形式把健康扶貧各項政策深入貧困戶心中。
3. 2020年江北建卡貧困戶220人均參加合療，貧困戶患者住院自付比例控制在區醫保扶貧政策內。
4. 目前轄區內村衛生室建設達到扶貧工作中對村衛生室的要求，轄區內所有村衛生室的硬件條件、科室布置、人員資質、房屋面積等均達到了健康扶貧工作中的各項要求。
5．健康扶貧動態系統各項操作流程已經熟悉，對于系統里存在的錯誤，及時維護。
二、 工作存在的不足和問題：
1.工作總體思路不清晰，還處于事情來一樁處理一樁的簡單完成狀態。
2.對自己的工作還不夠鉆，腦子動的不多，沒有想在前，做在先。在工作中有時存在急躁情緒。
3.在處理臨時下達工作時，不夠積極主動，過于拖沓。
4.各村貧困戶體檢率還未達標；部分健康扶貧政策內容還不明白；需要進一步加強自己的業務能力。
5.有時對待工作畏難情緒和急躁思想，局限于完成任務，缺乏工作熱情，領導催的急了，就抓緊干，緩了就有所放松，“不求有功，但求無過”的思想存在。
6.對健康扶貧、簽約服務工作中存在的問題，不去跟領導溝通，導致有時候做無用功。
三、 解決方法：
1. 轉變思想，積極進步，改正工作態度，積極完成各項臨時下達的任務。
2. 加強學習，學習健康扶貧政策內容。提高自身素質。
3. 在工作中要勤于思考，善于聽取領導的指導和建議。
4. 學習健康扶貧政策內容。提高自己的業務能力。
5. 學會溝通，有不懂的或者存在自己不能解決的問題及時向領導反映，積極整改存在問題。
家庭醫生簽約團隊工作計劃范文2
遇到患者病情嚴重,家庭醫生可安排患者到對口醫院進行治療,患者出院后,醫院將有關治療情況和病歷交給家庭醫生保管,由家庭醫生負責康復工作,古巴的家庭醫生還負責疫苗接種、孕產婦保健等多方面的工作,為預防疾病、保證居民健康作出了較大貢獻。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通過政府在政策和法律上的宏觀調控,形成一個自上而下的健康管理網絡。國家制定方針政策,各縣、市負責制定具體實施目標和活動內容,讓全民參與健康運動〔25〕。在日本,健康管理內容覆蓋健康維護各個環節,重視健康教育,旨在建立一個健康環境。日本的健康管理不僅在疾病預防和國民健康促進方面取得了顯著的成就,且日本的人均壽命已達83歲,位居世界第一。我國健康管理現狀上海市是我國首批社區服務試點市,社區健康管理起步較早,上海某社區根據本社區人群的發病特點,有針對性的選擇糖尿病管理作為嘗試,通過多方協作找患者、規范方案治患者、綜合防治保健康的方法,已將糖尿病管理成為中心的特色服務,帶動了社區衛生服務其他各項工作的開展〔26〕。中山市某社區對中老年人進行個體化健康管理,服務對象在管理后的管理率、知曉率、好轉率、治療率明顯高于管理前〔27〕。北京和廣西的社區服務中心利用不同的干預模式對社區更年期婦女進行健康管理后,綜合比較健康管理效果顯示對社區更年期婦女進行健康管理可以明顯改善其知信行狀況,且一對一的健康管理模式效果優于集體健康講座〔28-29〕。山東某社區為探討社區更年期婦女平穩過度方法,對562例社區更年期婦女實施健康管理后,服務對象均收到良好效果,無更年期綜合征及其他并發癥發生〔30〕。寧波市某社區對社區內93名哮喘病兒童進行健康管理,2年后評估顯示,社區管理模式可以明顯改善哮喘控制水平,提高患兒及家庭的生活質量,值得在社區醫院推廣〔31〕。北京某社區探索了一些具有啟發性的,具有特色的社區健康管理方法,將中國的傳統醫學———中醫應用于社區健康管理,采用中醫綜合性防治手段治療、控制社區常見慢性病也取得了較好的效果〔32〕。河北省石家莊市某社區探索健康管理模式,將社區衛生服務團隊分為健康管理組和醫療組,兩組相互分工協作,各自發揮業務所長來開展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科醫師、全科護士、公衛醫師等組成的全科團隊,發揮團隊協調作用,減少醫患隔閡,增加信任感,對患者健康干預后,高血壓及其他心腦血管疾病發病危險度降低,患者對全科醫生管理的滿意度明顯提高〔34〕。比較后的啟示我國學者在研究了國內外健康管理的發展現狀后提出不少有建設性的意見,如北京協和醫學院公共衛生學院院長黃建始指出中國要建設小康社會,保持可持續發展,健康管理是值得認真考慮的選擇〔35〕。中國保險監督管理委員會人身保險監管部主任陳文輝提出,健康管理在社會醫療保險和商業健康保險中的運用,將對傳統的風險控制手段和服務管理模式產生積極的影響。我國目前的健康保險業務大多以疾病為中心,意義在于疾病發生以后給予被保險人相應的補償,沒有體現出預防疾病的思想,若針對疾病管理開發專門的產品業務,對購買此業務的人群提供健康維護、推薦合作的就診醫院及防治醫生、降低部分醫療費用,代替單純的醫療費用的賠付,是個多贏的健康管理策略選擇。張士靖等也指出我國應盡快實現健康管理與健康保險互動,加強健康管理在社會醫療保險和商業健康保險中的運用,加強我國健康管理事業的發展〔36〕。他還提出目前國外健康管理研究重點涵蓋了健康管理的內涵,而國內學者對健康管理的研究更多局限于傳統預防保健框架,間接反映出我國學者對健康管理的認識尚存在較大的誤區。精神健康管理、慢性病健康管理及其初級衛生保健服務目前仍然是全球健康管理持續性研究熱點,健康素養是健康管理中下一個值得關注和重視的領域〔37〕。張玉等提出,家庭醫生制度是一種新型的社區健康管理模式,在保障人人健康方面發揮著重要作用,它的建立是一種必然趨勢。我國應該鼓勵社區醫生簽約成為家庭醫生,跟進家庭醫生制度的相關配套改革建議制訂,制訂家庭醫生培養規劃,加強對家庭醫生制度的宣傳〔38〕。抓住當下我國健康發展中存在的薄弱環節,有針對性的吸納、引進發達國家成功的健康管理經驗、方法,如在全國層面上建立健康管理網絡、在社區引進家庭醫師制、保險業開發健康管理保險業務和服務以及宣傳鼓勵人人參與健康管理等,多渠道和多途徑的發展好我國健康管理。
目前存在的問題
雖然目前我國的社區健康管理工作借用了國外健康管理經驗,但實施時間較短,往往容易流于形式〔39〕。專業的健康管理人員極度匱乏,現有醫務人員的知識結構不合理2005年10月,我國勞動和社會保障部正式宣布健康管理師為第4批11種國家新職業之一。健康管理師是從事個體或群體健康的監測、分析、評估以及健康咨詢、健康指導和危險因素干預等工作的專業人員。根據《中國健康管理相關機構現狀調查報告(2007-2008)》顯示,到2008年上半年,全國范圍內至少有5744家健康管理相關服務機構。截止至2011年,全國只有近百人獲得職業健康師,完全緩解不了目前專業人才緊缺的狀況〔40〕。我國享受科學、專業的健康管理服務的人數只占國內總人數的萬分之二,而美國70%居民能夠在健康管理公司或企業接受專業健康管理人員的完善的服務。建立一支高素質的社區衛生服務隊伍,對促進社區健康的發展至關重要〔41〕。但目前我國社區衛生服務中心的醫務人員業務素質及技術水平較低,知識面窄,學歷層次和職稱不高,專業結構配置也不盡合理,提供專業的健康管理服務有一定的難度。信息化平臺未建立,健康信息難共享1968年美國Weed等首先提出居民健康檔案的概念,要求醫生在醫療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式,目前已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。建立規范化的居民健康檔案,形成一套完整的健康信息系統,并運用先進技術進行資料分析和預測,不僅可以研究社區人群的基本健康狀況,了解人們對衛生服務的需要,并且有助于實施區域衛生規劃,優化資源配置,避免低水平的重復建設,探索適合本地區實際的社區衛生服務可持續發展模式,并為衛生行政部門確定衛生工作方針政策和既定工作計劃提供科學依據。因此,社區衛生服務健康管理系統的功能和建立極為重要〔42〕。2009年12月3日衛生部公布《關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》中要求從2009年開始,逐步在全國統一建立居民健康檔案,并實施規范管理,到2011年,農村居民健康檔案試點建檔率要達到30%,城市要達到50%。到2020年,初步建立起覆蓋城鄉居民的,符合基層實際的、統一、科學、規范的健康檔案建立、使用和管理制度。目前我國社區服務中心缺少區域性的綜合信息交互共享平臺,導致出現健康檔案的多次重復建立,影響社區衛生信息工作的效率。信息資料不全,干預措施不到位目前各地都積極探索社區衛生服務信息化管理,但由于沒有深刻理解健康管理的實質和內涵,多在健康檔案的電子化管理方面投入,忽略了對社區人群的健康危險因素方面(包括遺傳、生活習慣、飲食、生活環境、職業行為等)進行全面監測、分析、風險提示、評估。目前的社區醫療服務仍然以病為中心,沒有針對個體的不同情況實施個性化的健康管理干預措施,還需要進一步探索。健康管理個性化的健康評估體系和完善的信息管理系統,有望成為社區利用健康管理服務的突破點和啟動點〔43〕。雙向轉診機制不健全雙向轉診是根據病情和人體健康的需要而進行的上下級醫院間、?？漆t院間或綜合醫院與?？漆t院問的轉院診治過程〔44〕。英國、澳大利亞、美國、德國等國家現已經形成了健全的三級醫療體系,形成小病在社區,大病進醫院,康復回社區的醫療格局。雖然我國部分社區衛生服務中心與二、三級醫院建立了雙向轉診合作關系,但實際運作中往往是以上轉為主,雙向轉診制度實際上并未得到真正意義上的執行。
健康管理下一步戰略發展的建議
對我國社區服務工作提出了新的要求,如何結合衛生政策、社區人口學、疾病譜特點,針對現階段社區衛生服務健康管理工作中存在的問題,開創社區健康管理的新模式,確保到2020年實現人人享有基本醫療衛生服務,有效改善社區居民的健康水平,提高居民的生活質量。要使我國的健康管理在社區衛生服務中真正得到實施,社區衛生服務能真正的承擔起健康守門人的角色,需要加快建構基本衛生健康保健模式,探討特色社區健康管理模式,規范社區健康管理基本內容,持續發展社區健康管理事業。李再強等〔45〕提出了3種健康管理模式,①加強社區衛生服務功能,取消一級醫療機構收治住院病人資格,加強門診、社區其他健康服務功能,開設費用低廉的“準住院病床”,建立雙向轉診激勵機制;②建立社會醫療保險、商業醫療保險和慢性病健康管理公司三者之間的合作機制;③設立慢性病專病定點,醫療保險部門對提出申請的醫療機構(或科室)進行評估審核,對符合條件者確定慢性病專病定點資格,允許其向醫療保險參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務。王娟等〔46〕建議將健康促進物聯網和體域網引入健康管理中,實現人與物、物與物相互間智能化地獲取、傳輸與處理信息的網絡,可長期監視和記錄人體健康信號的基本技術,可連續監視和記錄慢性病患者的健康參數,對居民電子健康檔案、健康監護、活動與運動情況監測、藥物用量和飲食情況的監測、藥品及血液信息管理。杜學禮等〔47〕認為應從以下幾個方面著手:①轉變觀念,提高認識;②健康教育,提高自我保健意識;③制定考核標準,發揮社區衛生服務機構“一體化”服務功能;④注重人才培養和政府加大投入;⑤建立社區衛生服務中心與綜合性及?？漆t療機構上下聯動的雙向轉診機制;⑥建立健康管理信息化平臺。卜保鵬等〔48〕認為基層醫生應該從傳統的治療疾病的單一“醫生”角色快速轉身為管理疾病、預防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養指導、關注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”。明蘭真等〔49〕提出社區健康管理———醫療無縫式服務理念,通過細化工作流程,令被服務對象無論是任何健康問題,通過社區這個人力資源構架下的團隊,找到任何一個人就可以解決所有問題,真正實現“六位一體”、“一站式服務”,實現理想的全科醫學思想。我國的醫藥衛生體制改革意見是社區健康管理的政策基礎,慢性疾病負擔的日益加重是社區健康管理的必然,各個社區應根據自身特點,選擇不同的辦法和措施,摸索適合自身發展的社區健康管理的新模式。深入思考社區衛生服務工作考核指標、制度,讓全體社區居民樹立起健康管理理念,主動進行自我健康管理,使健康管理在社區衛生服務中真正得到實施。
