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臨床思維的培養范文1
【摘要】臨床實習是是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，加強臨床思維的培養顯得十分重要。本文結合骨科實習帶教的經驗，對在該階段如何培養臨床思維能力進行了探討。
【關鍵詞】骨科教學；教育改革；臨床思維
科學的思維方法是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫師面對錯綜復雜的臨床癥狀所進行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習是從醫學生到臨床醫師的過渡環節，是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，是實現由醫學生向醫生角色轉變的必需過程。較前一階段的理論學習，實習階段的內容和學習性質發生了很大的改變， 體現于更多的是培養學生理論聯系實際的能力、 在臨床醫療活動中發現和分析問題的能力以及獨立工作能力[1]。如何讓學員更快地進入角色，更好地完成從學員到醫生的轉變，是實習階段教學的關鍵所在。對于剛剛進入臨床的實習醫師， 加強臨床思維的培養顯得十分重要。
骨科學是一門專業性，技術性、操作性、實用性很強的臨床學科。隨著醫學的進步以及現代科技與生產力的迅猛發展，骨科臨床醫療對醫師的理論和實踐應用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學科的教學質量，培養合格醫學人才，就要求教員在教學過程中，除了對相關理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養和臨床技能的訓練。在既往骨科實習帶教過程中，我們對如何提高醫學生的臨床思維能力進行了探討，有以下幾方面的體會。
1 制定系統、詳細的實習教學計劃并予落實
（1）定期進行教學查房。教學查房是提高實習質量的重要環節。通過教學查房，教員結合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現象組織學生討論并就相關理論與實踐進行講解，啟發學生的臨床思維，培養學生思考分析問題的能力。通過針對性的教學查房，使學生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養臨床思維，達到課程標準的要求。
（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習生參與到小講課中來。設置一些臨床常見而簡單的題目，由實習生查閱資料進行講解，教員組織討論并進行點評，充分調動學習的能動性與積極性。利用本專業“ 新技術、新知識、新理論”專題講座，讓學生了解國內外醫學發展的新動態，激發學生的學習熱情， 培養科研意識。
（3）加強醫療文件書寫訓練。寫好醫療文書是提高實習質量的基礎之一 ， 也是臨床教學的重點要求。帶教教員應指導實習生進行問診體格檢查、書寫病歷， 并認真修改病歷。在病歷書寫中體現臨床思維，訓練實習生分析問題、解決問題的能力。
（4）進一步規范出科考核 .出科考核是整個實習過程中的重要一環，是檢查實習效果、保證實習質量的重要措施。應根據其課程標準的特點制定相應的考試內容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學生認真實習。但考試的難度與臨床系相比應該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學生臨床思維能力。
2 改進教學模式,積極探討教學新方法
當代思維科學認為問題是思維的起點。從臨床教學來看，臨床思維的培養與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結經驗?；趩栴}的學習法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫學教學的各個領域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導的思維方法，可通過臨床問題激發學生學習動力，引導學生從實際出發，重視實踐，并結合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養起臨床思維能力和獨立工作能力。
在進入實習階段之前，臨床醫學生已經完成了基礎課 、診斷基礎學和相關臨床理論課的學習，已具備一定的醫學專業理論知識。對一些特定疾病的病因、發病機理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預后有所了解。但對于疾病的認識缺乏橫向聯系，是片面的、零散的，在采集病史和進行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現。可以這兩個方面展為基點展開系列提問，讓學生充分回顧理論學習階段的相關知識點，結合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習帶教中，應鼓勵學生主動、獨立地去發現問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質，并解決問題，進一步提出新的問題。對學生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發現的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養臨床思維重要手段。
剛剛進入骨科開始臨床實習的醫學生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學中應以臨床問題為主導，充分調動學生學習的主動性，避免盲目性。在骨科實習教學中操作技能的培訓占相當大比重，也是學生普遍感興趣的內容，力圖使實習學生在有限的時間內盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結，然后再帶學員進行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學員動手體會。在前期充分準備和教員帶教的前提下，實習生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導的方式，有利于引導學員主動將理論知識與臨床實踐相結合進行高效學習，與傳統的填鴨式帶教相比，學員由“被動學習”變為“主動學習”，有助于臨床思維的訓練與培養。
參考文獻
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臨床思維的培養范文2
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0554－02
醫生能力核心內容是臨床能力，而臨床能力培養是一個長期連續不斷的學習、教育、實踐積累過程。在臨床實習階段應重點關注專業知識及技能的培訓，因為標志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力?，F就如何在臨床實習階段提高醫學生的臨床思維能力討論如下。
1 樹立科學的、系統的臨床思維觀
用系統的觀點看待問題。在臨床實習開始階段的崗前培訓階段，應對學生所掌握知識進行崗前系統整理，即應用系統分層、分區、分片定點的方法，對醫學生4年來在校學習知識(如圖書館)進行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫學生臨床應用時能及時快速準確地調用。所以提高臨床醫學生的知識存取效率，也就提高學生的思維效率。筆者認為十分有必要在醫學生進入臨床實踐前有一個關于整理知識的思維訓練指導課及知識的分類總結培訓，讓學生運用系統觀對其所學的知識進行分類、總結，讓學生大腦知識處于有序的待命狀態，這樣才能促進理論知識與實踐的快速結合。筆者曾對衛校醫士班1000名學生隨機分成2組各500人，其中500人進行過類似的崗前培訓，與未做崗前培訓的500人對比，對學生實習鑒定評分進行統計，結果：培訓組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓組臨床能力明顯優于未培訓組。在對廣西醫科大學實習生、桂林醫學院實習生、右江民族醫學院等本科實習生80人進行類似分組試驗其結果相似。經過培訓后的學生其臨床思維能力(反應能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫患溝通能力等)明顯高于其他學生，經培訓后的學生的病歷書寫質量明顯好于對照組。每個學生抽一份病歷按病歷評分表進行評分，培訓組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習前進行系統臨床思維的培訓，是提高醫學生臨床思維能力有效可行的辦法。
2 靈活運用科學的思維方法，提高學生臨床理解及臨床溝通能力
2．1運用形象類比思維方法，增強學生對醫學知識的理解能力及醫學生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復雜的醫學問題，達到了較好的效果。
2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛力進行類比就很容易理解免疫力了。如把白細胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內部變異的癌細胞比作外敵及內敵。學生就容易理解白細胞與細菌、腫瘤細胞之間的戰爭。
2．1．2用類比的方法說明心電圖的導聯。臨床教學上很多學生不理解何為導聯，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導聯”即相當于從不同角度看心臟，不同導聯其心電圖形態是不同的。所以看心電圖時要先教學生辨認導聯，再看基本成分，然后測量分析，學生就十分容易理解心電圖了。實習期間做以下實驗：在實習生選取100名進行隨機分組，50名進行形象描述，50名只進行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經統計形象描述組的判斷準確率達92％，而對照組只有68.1％，經統計學分析，兩者間存在顯著差異。
2．1．3把蛋白質的合成與建大樓進行類比。建大樓首先從設計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設系統(包括工人、機器等)，準備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質了。這樣一比較學生很容易理解：氨基酸一蛋白質一核酸(DNA、RNA)的關系了。
2．2運用系統的思維方法，增強醫學生的全局觀察能力及整體處理能力。學生在校期間學習是分階段、分類、分系統、分科學習的。在臨床教學中要善于運用系統的結構組成、系統的功能、系統的調節等方面進行分析，去解釋病因、診斷、治療等內容。如人體有九大系統，每個系統有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質疾病，每種性質疾病有幾種類型，每個類型的典型表現有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。
2．3運用橫向、縱向思維方法，提高醫學生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運用橫向思維，對不同人患同一疾病進行類比。拓寬學生的視野，從而提高學生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預防漏診。運用縱向思維引導學生學會對患者病情的連續觀察，逐步增強醫學生對疾病的分期認識，增強學生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫生的針對性診療水平。
2．4運用逆向思維引導學生對特殊情況(疑難病例)進行分析，培養學生發現問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規的現象(如診療效果不佳、檢驗結果與臨床不符合等異常情況)，往往是發現新問題的信號燈。如果引導學生進行深入分析查找原因，往往能促進醫學生的學習興趣及提高其處理臨床問題的能力。
3 培養醫學生良好的思維習慣
俗語講“習慣成自然”，良好的思維習慣形成必須反復強調練習而形成，所以在醫學生實習階段要注重培養良好思維習慣。
3．1培養醫學生的“專一”思維習慣。根據查房及病例講座的規范要求，設計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學生思考，亦培養了學生鍥而不舍的精神。
3．2培養醫學生的程序化(規范化)思維習慣。醫學是一門嚴謹的科學，醫學診療活動十分強調操作規程。所以在臨床帶教過程中必須嚴格要求遵守各種“規范”。程序化(規范化)是確保醫療行為安全的重要保證，醫生的醫療行為受到“國家的法律規范”、“衛生等行政部門的規范”、“醫療的診療技術規范”等的嚴格限制。所以一定要把“程序”“規范”二詞深刻印入醫學生的腦海中?？膳e出犯規或程序差錯必定會付出代價的典型事例，違犯法律有可能坐牢，違反行政法規有可能被吊銷執業證，違反診療常規可導致醫療事故而負相應責任。讓學生熟悉各種應急預案的程序，引導醫學生的行為逐步走向程序化、規范化、標準化，從而形成良好的思維習慣，提高醫學生的抗風險能力。
臨床思維的培養范文3
[關鍵詞] 醫學實習生；臨床思維能力；外科學教學
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫學高等?？茖W校附屬醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為對照組。兩所醫院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業實習計劃執行，教學內容以實綱為準，兩組醫院規模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區后，由老師進行現場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法
1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫師積極發言，要求實習同學認真做好總結。
1.2.2.4 每周1次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫院科教科相關老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫院調查100人；調查內容包括醫學類實習生目前的臨床思維能力現狀、原因、提高醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質量保障
本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統一培訓調查員。研究中涉及的數據均進行統一核查后，EpiData3.0建立數據庫，雙人錄入。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較
實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績為（79.52±4.83）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績為（73.25±4.69）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習生臨床思維能力調查
本次研究共發出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫學類實習生臨床思維能力現狀的原因的三個原因依次是現行的醫療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫學類實習生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫學實習生經過培養最終成為一名合格的醫師，直接面對的是患者，要戰勝的是疾病，雖然目前醫療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發的各類藥物、創傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養成，這是以后作為一名合格臨床醫師的基礎和關鍵。隨著現代高科技醫療檢查技術的飛速發展，極大地促進了醫學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫生的臨床思維能力[7]，這對實習醫生的成長極為不利的。實習醫生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫療環境對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫療環境，醫患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫院為了減少醫療糾紛和保護自身利益，把醫療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫師的培養，實習醫師的帶教老師多為醫院的醫師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫療環境和醫學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養、提高醫學生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學實習帶教方法的特點
在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養、提高醫學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫師培養成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫學實習生利用已經掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養學生的自學能力。
3.3 對本次研究結果的分析及建議
本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優于傳統帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫療現狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現行的醫療環境、醫患關系、教學模式、教育環境等有關，雖然現行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫學生的臨床思維能力，為我們國家的醫療衛生事業培養更加優秀的醫學人才。
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臨床思維的培養范文4
隨身課堂是由肇慶醫學高等?？茖W校自主開發的網絡學習平臺，它通過對微信和Moodle平臺的二次開發，將Moodle上完善的教學功能和豐富的教學資源與微信公共平臺相結合，用戶可通過電腦、手機、平板等輕松訪問平臺，為建設網絡資源庫提供了堅實的平臺基礎。
現在國內醫學生培養的主要方式是以學科為中心的課程體系培養方式，有部分醫學院校已嘗試對基礎醫學課程進行整合教學，試圖打破傳統的以學科為中心的課程體系，如按照器官系統為主線對基礎醫學課程進行整合，這種培養方式目前還在探索階段，對于如何實施課程整合，以及整合后的教學大綱和教材還沒有建立統一的標準，關于這一方面的資源庫建設還不完善，因本校是?？圃盒＃瑢W生的在校時間只有2年，臨床實習1年，時間有限，很多知識不可能在課堂上全部講授，而且基礎知識不牢固，導致學生學習臨床課程時感覺難度很大，在學習臨床課程時基礎課程知識基本已經遺忘。如何去創建一個適合學生臨床思維發展的課程體系很重要，參考某大學基礎課程改革思路，整合課程主要分為四個模塊，正常人體形態學、生命科學基礎知識相關課程的整合、人體器官系統相關課程的整合、基礎醫學綜合實驗模塊，創建基礎課程整合教學電子資源庫，資源庫的使用人群主要是在校學生，具體改革內容、改革目標及具體實施計劃如下：
1 具體改革內容、改革目標
以臨床醫學專業作為具體實施對象，整合課程主要分為4個模塊：(1)正常人體形態學模塊。由人體解剖學和組織胚胎學2 門課程組合而成，以系統為主線，從宏觀到微觀。(2)生命科學模塊。由生物化學、細胞生物學、病原微生物與免疫學3門課程整合形成。(3)人體器官系統模塊。由生理學、病理生理學、病理學、藥理學4門課程整合而成，從形態到功能，從正常到異常，從疾病到治療，每個器官系統以常見病、多發病為主要建設內容;(4)基礎醫學綜合實驗模塊。把病理學、病理生理學、生理學、藥理學實驗綜合起來設計相關實驗，成立了一門單獨的實驗課程醫學機能實驗課，該實驗課包括了空氣栓塞、蛙類實驗(不同刺激強度與頻率對肌肉收縮的影響，期前收縮與代償間歇)、呼吸運動的調節、有機磷中毒模型的復制與解救、失血性休克與解救、影響和調節血壓的因素、影響和調節尿生成的因素、人體機能實驗等實驗。每個模塊主要建設內容為電子教學課件、教案、習題庫、試卷庫、圖譜庫、教學視頻、病歷庫等。
具體建設流程為：以器官系統模塊為例，把每個器官系統常見病、多發病列出來，如以某一個疾病為一個點，把與之相關的解剖、組胚、生理、病生、病理、診斷、內科、外科等學科相關的知識點均找出來，以臨床思維導圖的形式表現出來，由點及面，實現多學科知識的交叉橫向聯系，并把這種資源投放到本校隨身課堂網站上，學生只要有電腦、手機等任何一種移動設備，就可以隨時訪問本校隨身課堂上的教學資源，與以往的資源庫相比，訪問途徑更多，也更便捷，打破了時間和空間的限制，方便學生隨時隨地查閱學習，讓學生對每個疾病的認識更深刻、更全面、更具體，以此來逐步訓練學生的臨床醫學思維能力。
2 具體實施計劃
主要思路：現今國內各醫學院校學生的培養方法是基礎課程和臨床課程分開學，比如解剖講組織器官結構位置，生理學注重生理功能，病理學重點闡述病理機制，西醫診斷學注重技能操作，而內科學著重于疾病診斷及治療，外科學注重疾病診斷及手術治療。每門課程均是從一個系統到另一個系統，學科間的橫向聯系不緊密，知識點有時出現重復現象，為了加強學科間的交叉聯系，使學生對疾病的認識更加全面具體，以器官系統模塊為例，可以做如下改變：如學習消化系統中胃潰瘍疾病，講述的時候應先講胃解剖結構位置，正常組織鏡下結構，生理功能，胃潰瘍時患者出現何種癥狀，然后引導學生怎么發現病變，可用到什么途徑及方法(如鋇餐、胃鏡)，發現潰瘍之后怎么確定良、惡性(在此補充良惡性潰瘍鑒別方法知識點)，胃潰瘍的并發癥有哪些(出血、幽門狹窄、穿孔、癌變)，出血怎么發現(癥狀、大便常規、潛血實驗、血常規等)，幽門狹窄會引起哪些臨床癥狀(嘔吐宿食引發堿中毒補充病理、生理堿中毒生化指標)，甚至出現穿孔，怎么發現胃穿孔(胃鏡、癥狀等)，為什么會有癌變?最后引導學生怎么治療(從潰瘍產生的病理機制引導學生掌握用藥原則以及怎么預防潰瘍形成)，準備設計以這樣一個臨床思維導圖方式來引導學生學習一個疾病，促進學生臨床醫學思維的形成。然后把每個疾病從正常生理狀態、解剖結構、病理狀態、臨床癥狀、體格檢查、影像B超檢查及其他相關臨床檢查建立資源放在本校隨身課堂網站上，以疾病為中心(如胃潰瘍)，然后發散思維把相關的知識(解剖、組胚、生理、病理、診斷、內科、外科、藥理、預防等)做一個鏈接，鏈接進去后會有相應的課程講解，知識點介紹及習題演練等，把這種思路變成一個思維導圖，讓學生對疾病有更直觀的感受，鍛煉學生的臨床思維能力。
資源庫素材來源主要是圖書館電子資源，網絡上各種醫學資源，專業的醫學網站資源，各醫學名校國家精品課程網絡資源，以及附屬醫院臨床資料的收集整理等。本次教學改革是由學?；A醫學部與臨床醫學系教研室共同承擔，每個教研室教師負責對本學科資源進行建設把關，教研室主任及骨干教師做最后把關工作，確保上傳的資源條理邏輯分明，知識點準確無誤。
以本校隨身課堂網站為平臺，移動網絡設備為載體，為學生提供便捷的學習途徑。使知識的傳授打破時間、空間局限，學生可以充分利用課余碎片時間來學習，因現在校學生并不是每人都有一臺電腦，但每個學生基本都有一臺智能手機，而學校隨身課堂的訪問途徑豐富，包括手機微信平臺。通過對隨身課堂網絡訪問平臺調查結果顯示，手機的訪問頻率遠高于電腦訪問頻率，說明學生更習慣從手機獲得外部信息。與以往的資源庫建設相比，訪問途徑增加了，并不局限于電腦，使用起來更方便。本資源庫的建設主要是基礎醫學課程的整合，加強各學科的緊密聯系，有助于盡早開發培養學生的臨床思維。
3 實施中存在問題探討
臨床思維的培養范文5
【關鍵詞】 中醫病案；逆向思維；教學模式；點面結合；臨床實踐能力
中醫病案導入法是指根據教學目的的需要，選擇臨床典型的病案，提出要解決的問題，讓學生運用所學的中醫理論知識和技能，進行分析研究，做出病名診斷、辨證分型、病因病機、理法方藥、治療方案，然后組織討論，帶教老師做適當的指導與引導，并對病案的分析研究過程、討論情況和方案進行評論的中醫臨床教學方法，即所謂的“問題導向學習(Problem-based learning，PBL)”[1]。基于中醫學是在特定歷史條件下形成的臨床實踐規律的總結，其理論融合了古代哲學文化的底蘊，較為抽象，只有通過接觸具體的患者和病證的結合(即病案)才會發現問題，才能體會中醫理論的精髓所在，并指導進一步臨床實踐。而要有序地完成這一復雜的過程，必須具備一定的方法才能取得較好的效果。
1 臨床實踐能力是中醫學生必備的素質
中醫學是在古代樸素唯物主義辨證法的自然觀影響下，以實踐為基礎，逐步發展為以臟腑、經絡學說為核心，強調整體辨證，通過調整陰陽平衡而達到治愈疾病的目的，通過歷代醫家對人體的反復驗證而得出的驗之有效的規律性總結。中醫理論源于臨床實踐，是從實踐中產生、提煉、升華而形成的。沒有臨床實踐，中醫理論將會成為無本之木、無源之水，中醫理論將會枯竭而失去生命力。理論源于實踐，又必須服務于臨床，指導實踐。所謂臨床能力，是指將理論與實踐有機結合的能力，這種能力只有通過反復的實踐才能獲得。
2 病案是激發學生學習興趣和理解中醫理論的重要環節
臨床思維能力的培養可從醫案入手[2]，病案為臨床的第一手資料，也是客觀反映患者真實情況的記錄，因此，病案的選擇要符合典型性、真實性、分析性3個原則要求。所謂典型性，也就是代表性，即具備某個疾病或證型的特征及概況。真實性，就是病案的“真實面目”，而非臆造案例，使學生產生強烈的現實感。分析性，是指病案要有分析價值，具有一定的難度。在臨床教學中，病案的形成需要學生通過望、聞、問、切四診獲得，并由帶教老師加以提煉，學生從中可以發現問題所在，能夠理解書本文字描述與真實感性認識之間的聯系和差別。如氣血虧虛之形色，教材多為面色(或肌膚)少華(或無華)，文辭簡潔，內容抽象，由于學生所接觸的人均為健康膚色，根本無法理解其真正含義。即便是言明“面色蒼白或萎黃”，學生亦無從印證，況且臨床復雜多變，夾證較多，加之某些藥物影響，色素沉著，膚色亦有所變，雖有氣血虧虛，但其形色卻為“面色晦暗”、“面色黃胖少華”之不同，此時需參合瞼、唇、甲之色澤，方能窺其全貌。從中提示學生不能太僵化于書本文字描述，而要以臨床實際為準，同時采集病歷資料要完整，以便相互佐證，具體分析。通過對病案的采集，能夠培養學生與患者溝通的能力，學生在臨床上必須要直接面對患者，如何與患者溝通，獲取臨床資料，是學生必須要經歷的。通過對學生問診技巧的培養與查體熟練性的訓練，才能使患者真正愿意配合教學，同時也能培養匯報病例的能力。在課堂上，病案資料是老師提供的，而在臨床上，學生必須要自己收集臨床資料，并且向帶教老師匯報，如何條理清晰、簡明扼要地匯報病史，有一套臨床特定的方法，必須要經過反復實踐訓練才能獲得。以病案為導入的教學模式可以培養學生的綜合素質。
3 逆向思維模式是臨床實踐最根本的方法
目前，中醫課堂的教學模式是先從病名到病因，由機制到證型，由癥狀到分析，而后以治法方藥的順序進行，即所謂正向性思維模式。簡而言之，就是以病統證，以證推癥，以證套方的固定模式，這種教學模式的優點是便于記憶。而在臨床實踐中，患者的主訴是癥狀而不是病名，這就使得學生無所適從。臨床思維順序往往是從癥入手，通過四診所得，辨別其證，審證求因，規范病名，理法方藥，辨證施治。與課堂教學相比，乃反其道而行之，即逆向思維模式。臨床教學的模式應該引導學生適應并掌握這一思維方式，可以更加直觀、客觀、正確、靈活地評估病情，同時也能更加深入理解書本知識，并與實踐有機地結合，真正體會到中醫的靈魂就是“辨證論治”。其方法可以先通過學生間的自主討論，展開問題，再通過與帶教老師相互討論，提高學生的主觀能動性，活躍學生的思維，再由老師引導正確的思路，真正做到把理論與臨床實踐有效地結合[3]。通過逆向思維方式，以實踐為基礎，可以使學生親身體會到臨床癥狀的多變性，證型的復雜性，從而避免了那種簡單僵化的辨證定式，便于形成良好的辨證思維理念。
4 點面結合是實踐能力的擴充與延伸
臨床實踐總是要解決一些具體問題，它所涉及到的內容往往是某些具體的知識，一個患者往往只能反映出某種疾病的一個主證(所謂的點)，并不包括對該疾病的全部辨證類型(所謂的面)，如果僅滿足于這種實踐，又陷入了教條式的辨證思維，是沒有發展空間、沒有創造性、沒有生命力的。實踐的點是疾病的重點，但其知識較為局限，并不能反映疾病的全貌，若能以實踐的點為中心，向外延伸其相關的知識結構面，就能較為系統而完整地把握相關疾病的知識面。如某患者僅表現為脾虛不運、水濕泛溢之水腫，這只是該患者所表現的水腫特征，并非所有水腫均為脾虛所致。如果只限于此，勢必僵化中醫辨證思維，不能觸類旁通。必須向外拓展正常的水液代謝及水腫的形成機制，正常情況下，肺、脾、腎三臟在水液代謝中所起的作用中，脾主運化，肺主通降，腎主氣化，三焦通暢(上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆)，津液得布，水液如常。在病理狀態下三臟功能失調，導致水液代謝障礙而發生水腫；若肺失通降、脾失傳輸、腎失蒸化，使水液潴留，泛溢肌膚乃成水腫。這樣，學生就可以掌握水腫的系統知識。實踐的“點”應結合典型病例講解，以力求對疾病“面”的認識和掌握，提高對知識的橫向理解，避免理論與實踐脫節。通過對“點”的認識來豐富“面”的內容，完成知識的積累，在學習中求發展，在認識過程中求提高[4]。這也是提高學生綜合素質最重要的方法，只有這樣才能舉一反三，觸類旁通。
5 保持中醫辨證論治特色
目前，中醫的臨床教學多采用臨床診療規范化和標準化的西醫化模式，這種樣板式教學內容是以病套證，以證統方，雖然易于學習和掌握，有其合理的一面，但在客觀上卻阻礙了中醫臨床思維方式，與中醫的“審其脈證，知犯何逆，隨證治之”的診療方式不相符合，失去了中醫辨證論治的靈魂，缺乏中醫臨床的實效性。這種僵化辨治體系不利于學生的中醫臨床思維能力和診療技能的培養。
6 結語
中醫要振興，人才培養是關鍵。如何最優化培養人才，是每個中醫教育工作者需要思考的問題，也是責任所在。以病案為導入的逆向思維與點面結合的聯系思維模式可以較為快速、直觀、客觀、真實地體現中醫診療體系，最直接將理論與實踐有機結合，避免了僵化簡單的以病套證思維方式，符合中醫教學與中醫臨床思維的模式。
參考文獻
[1] 胡 臻.問題導向學習法在中醫對外臨床教學中的應用[J].浙江中醫雜志，2007，42(3)：183－185.
[2] 蔣永光，鄒世凌，鄧中甲，等.中醫臨床思維——亟待加強的教學環節[J].山東中醫藥大學學報，2001，25(6)：465－467.
臨床思維的培養范文6
【關鍵詞】PBL教學法；LBL教學法；傳染病護理學；臨床思維能力
【中圖分類號】G642.4
以問題為中心的學習（Probiem Based Learning，PBL）是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的，以病案和問題為基礎，以學生為中心并輔以教師引導的小組教學法。按照“臨床癥狀、體征一疾病病因分析歸類葉診斷與鑒別診斷一治療與預防”的臨床逆向思維模式組織教學，鼓勵學生圍繞某一具體病例運用多種現代化科技手段進行自學，再將各自獲取的臨床推理集中討論交流，最后通過教師的歸納總結進一步加深理解和記憶[1-2]。PBL教學法最初主要用于醫學教育，目前已成為國際上較流行的教學方法[3]。
1 對象和方法
1.1 對象
本實驗選取長沙衛生職業學院2012級高護1班64名學生，以隨機抽簽方式決定32名學生為實驗組，采用PBL教學法授課；32名學生為對照組，采用講授的傳統教學法（Lecture bash learning，LBL）授課。兩組學生年齡、學歷比較，無顯著性差異。
1.2 內容和方法
1.2.1內容
兩組學生的授課章節均為《艾滋病患者的護理》一節；授課同時進行，授課時間按教學大綱要求為3學時。
1.2.2 方法
實驗組（PBL）采用教師課前發放病例分析、提出問題―學生查找資料―分組討論、教師總結的教學思路。教師根據授課內容編寫病例，結合病例提出問題，上課課前2周發給每位學生，所有的案例與問題，先不給學生答案，讓其發散性思維，學生根據所提問題充分預習教材、去圖書館或上網查找資料，以小組為單位的學生往往是一人一個問題地查找。課上分組（每組8人）討論，回答病例中提出的問題，回答不足之處，由其他學生或教師補充，最后教師對本章節重點內容和學生回答模糊的問題作出強調和總結。對照組（LBL）由另1名教師帶領在其他教室以傳統的講授法進行授課，授課過程可采用多媒體等傳統教學方法。
方式。
1.2.3統計分析
上課結束后，對兩組學生統一進行考試，題型包括名詞解釋、填空、選擇、簡答和病歷分析，試卷由同一名教師閱卷，對比實驗組和對照組在對基礎知識（概念、填空、選擇、簡答）的掌握程度及臨床思維能力（病歷分析）兩方面的成績，結果采用SPSS統計軟件進行統計分析。
2 實驗結果
實驗組（PBL）、對照組（LBL）學生在《艾滋病患者的護理》一節，在基礎知識的掌握程度方面的成績對比見表1。在臨床思維能力方面的成績對比見表2。
表1 兩組學生在基礎知識的掌握程度方面的成績對比
兩種教學方法經統計學分析，按P≤O.05檢驗水準兩種教學方法無統計學差異，認為PBL教學組與LBL教學組學生在概念題、填空題、選擇題、簡答題的平均成績上無顯著性差異，可見基礎能力掌握無顯著差異。
從表2看出，實驗組病例分析的最低分、最高分、平均分均高于對照組，經統計學分析，t病例分析=3.35，P=O.002，有統計學差異，可認為PBL教學組學生病例分析成績優于LBL教學組學生，臨床思維能力有顯著差異。
實驗組（PBL）、對照組（LBL）基礎知識成績及格率和優秀率的比較見表3?；A知識包括概念題、填空題、選擇題和簡答題，合計60分，36分及格，54分優秀。
從表3可看出兩組學生基礎知識全部及格，及格率為100%；其中實驗組有5名學生成績優秀，對照組有4名學生優秀，優秀率分別為15.63%和12.50%，經統計學檢驗，χ2=0.004，P=O.845，認為PBL組學生在基礎知識的掌握上與LBL組學生沒有顯著差異。
實驗組（PBL）、對照組（LBL）病例分析成績及格率和優秀率的比較見表4。病例分析滿分40分，24分及格，36分優秀。
從表4可看出在病例分析題上，實驗組（PBL組） 優秀水平1人，優秀率為3.13%，對照組（LBL組）優秀水平1人，實驗組（PBL組）有23人及格，及格率為71.88%；對照組（LBL組）有17人及格，及格率為53.12%。經統計學檢驗分析，χ2=4.165，P=O.056，可認為PBL組學生的病例分析能力高于LBL組學生。
3結語
本研究從平均成績、及格率和優秀率三方面評價兩種教學法的教學效果，在基礎知識掌握方面，PBL組學生與LBL組學生無顯著性差異，說明學生在進行自主學習時，對基礎知識的掌握能力與傳統的講授法不相上下。在臨床思維能力（病例分析）方面，PBL組學生病例分析的平均成績、及格率、優秀率均高于LBL組，且差異在統計學上有顯著性，說明PBL教學法可以突破傳統教學法的一些弊端，在很大程度上提高學生的臨床思維能力。
【參考文獻】
[1]周忠信，陳慶，林藝雄.PBL教學模式的研究進展和現實意義[J].醫學與哲學，2007，28（8）：72-74.
[2]王紅梅，羅德欣，劉陽.PBL教學法及其對臨床教學的作用[J].中國高等醫學教育，2008，6：90-91.
