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摘要:目的探討臨床醫學專業實習學生評判性思維能力水平及其影響因素。方法采用一般情況調查表和評判性思維測量表(CTDI－CV)，在牡丹江醫學院臨床醫學專業畢業實習學生中進行調查。結果臨床醫學專業實習學生評判性思維能力總分為(296．58±27．34);學生評判性思維能力在不同性別方面比較，差異無統計學意義(P＞0．05);在是否接觸過循證醫學相關知識方面比較，差異有統計學意義(P＜0．05);在不同等級實習醫院方面比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論牡丹江醫學院臨床醫學專業實習學生具有正性的評判性思維能力，評判性思維水平與性別無關，與實習醫院等級有關，與接觸過循證醫學相關知識有關。
關鍵詞:臨床醫學專業;實習學生;評判性思維;調查研究
評判性思維是由英文Criticalthinking直接翻譯過來，也有國內的學者們將它翻譯成批判性思維或高層次思維，它是一個主動提問、反思、開放、理性和審慎的思考過程。臨床醫生在診斷每一個具體患者時，除了專業知識和技能外，評判性思維能力是最重要的因素［1］。臨床醫學專業實習學生(以下簡稱為臨床實習學生)作為未來的臨床主力軍，需要在臨床實踐中獨立解決或處理復雜的臨床問題，滿足不同病人的需要，因此加強臨床實習學生評判性思維能力的培養，有助于醫學生工作后為廣大病患提供高質量的醫療服務。通過對臨床實習學生評判性思維能力現狀進行調查研究，分析其影響因素，為進一步促進醫學教育改革，促進臨床實習學生評判性思維能力的提高提供依據。
1對象與方法
1．1調查對象
在牡丹江醫學院2011級臨床醫學專業實習學生中按班級進行整群抽樣，共抽取學生420名，剔除因各種原因未進行臨床實習的學生20名，其余400名學生進行畢業實習時間為10～12個月，平均輪轉科室(10．32±0．94)個月。
1．2研究工具
包括一般情況調查表和評判性思維測量表(CTDI－CV)，CTDI－CV表是目前應用廣泛的中文版本的評判性思維能力測量工具，本研究在正式調查前前選擇在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院(三甲醫院)實習的30名實習學生進行了預調查，顯示出較高的效度、信度。該問卷共包括70個條目，每10個條目構成一個維度，即開放思想、尋求真相、系統化能力、分析能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度七個維度;答案從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6個級別，正性條目賦值為“6、5、4、3、2、1”，負性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，維度分值為10～60分，各維度評判性思維能力的最小認可分為40分;維度得分≤30分，表明沒有相應的評判性思維能力;＞50分，表明相應維度的評判性思維能力強［2］。量表總分為70～420分，總分值低于210分表明具有負性評判性思維傾向;210～280分表明傾向性不明，分值在280分以上，表明具有正性評判性思維能力;分值在350分以上，表明具有很強的評判性思維能力［3］。
1．3資料收集
學生臨床實習結束后，返校時以班級為單位統一填寫調查問卷，每名學生獨立完成，填寫完畢后當場收回。本次調查共收回問卷400份，剔除無效問卷21份，有效問卷為379份，有效率為94．75%。1．4數據分析全部有效數據輸入Epidata數據庫，數據處理采用SPSS18．0統計軟件包進行，計量資料以(x±s)表示，兩組均數之間比較采用t檢驗;多組均數之間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK－Q檢驗;以P＜0．05具有統計學意義。
2結果
2．1臨床實習學生評判性思維能力總體水平
臨床實習學生CTDI－CV得分，在210～280分有169人(44．59%)，在280～350分有198人(52．24%)，≥350分有12人(3．17%);總體評判性思維能力為(296．58±27．34)分，分值高于30分的維度有系統化能力、尋求真相和開放思想;分值高于40分的維度有求知欲、分析能力、自信心、認知成熟度;所有維度中以求知欲評分最高，開放思想評分最低。具體結果見表1。
2．2臨床實習學生評判性思維能力的影響因素
臨床實習學生評判性思維能力在不同性別之間進行比較，差異無統計學意義(P＞0．05);在是否進行過循證醫學知識培訓方面進行比較，差異有統計學意義(P＜0．05);在不同等級實習醫院之間的比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。進一步兩兩比較顯示，三乙醫院與二乙醫院之間有差異(P＜0．001)，三乙醫院的臨床實習學生評判性思維能力強于二乙醫院;三甲醫院與二乙醫院之間有差異(P＜0．001)，三甲醫院的臨床實習學生評判性思維能力強于二乙醫院;三甲醫院與二甲醫院之間有差異(P＜0．001)，三甲醫院的臨床實習學生評判性思維能力強于二甲醫院;三乙醫院與二甲醫院之間有差異(P＜0．001)，三乙醫院的臨床實習學生評判性思維能力強于二甲醫院;具體結果見表2。
3討論
評判性思維是對臨床復雜問題的判斷、反思、推理及決策過程［4］，較高的評判性思維能力可以充分體現臨床決策者的學識、經驗和悟性，在規范中進行創新，才能更好的來解決臨床工作中遇到具有挑戰性的實際問題。目前的醫療環境對醫生在臨床實踐中的獨立判斷、決策和執行能力要求較高，培養醫學生評判性思維能力不僅是醫學高等教育的主要目標，也是推進醫療水平不段發展的動力，其已經成為醫學生教育計劃中的一個核心組成部分。對于評判性思維能力的研究以在護理專業中進行較多［5］，梁沛楓［6］在臨床醫學生開展相關研究，但因所學專業不一致，所處的學習階段不同，故未進行總體水平的比較，只進行自身情況的分析。牡丹江醫學院臨床實習學生評判性思維總分為296分，具有正性評判性思維能力的占52．24%，具有很強評判性思維能力的占3．17%。在分析能力、自信心、求知欲、認知成熟度方面分值較高，與所學專業有密切關系，醫學作為有重大責任的一門學科，注重問題分析的縝密性，通過一年時間的實習實踐，學生具備了較強的求知欲，促使分析問題能力有所提高，有利于將來面對不同病人做出有效的臨床判斷。但在系統化能力、尋求真相和開放思想方面得分小于40分，提示臨床實習學生尋求真知的客觀性和誠實度不夠，不能理性認知，系統地再組織知識的能力也較低［7－8］。在我國傳統教學模式中，教師權威性強，處于主導地位，“填鴨式教學”方式使學生對知識只能被動吸收，沒有養成自己獨立思考的習慣，只重視成績的教學評價，使學生只關注權威的和正確的答案，失去了如何尋找答案及對權威答案進行質疑、探尋真相的興趣［9］。剛進入臨床實習的學生，即要強化專科理論知識和實踐操作技能，又要保證在工作中不能出現任何差錯，面對紛繁復雜的工作，勢必會產生較大壓力，把絕大部分的精力都投入在完成工作的標準和目標上，在一定程度上會限制臨床實習學生的系統化處理能力［10］。在臨床實習學生評判性思維的影響因素中，性別的差異對評判性思維能力無影響，主要與不同等級的實習醫院和接觸循證醫學相關知識有關。醫院等級是我國依據醫院功能、設施、技術力量等對醫院資質評定的指標。因我校學生實習醫院是在三甲、三乙、二甲、二乙，故只對這四個等級的醫院進行了比較，學生評判性思維能力三甲＞三乙＞二甲＞二乙，隨著實習醫院等級的增加，學生評判性思維能力逐步提高。個體或群體的工作能力與組織結構、工作環境密切相關，三甲醫院及三乙醫院為教學醫院，師資雄厚，醫生的工作能力強，具有豐富臨床經驗的醫生自主學習能力及臨床決策能力更強，兩者與評判性思維密切相關［11］。不同等級的醫院工作環境不同，老師的帶教質量不同，臨床實習學生在臨床決策過程中勢必會受此影響，其評判性思維能力的發展可能存在差異。所謂循證醫學，即應用當前最佳研究證據為患者進行診治，在臨床醫師具備的個人專業技能基礎上，還要依據以往的臨床經驗，綜合考慮患者的意愿，將這三者完美地結合起來，最終制定出適合每個患者的最佳診治措施［12］。如果循證醫學的適當運用，可以避免臨床醫生在決策上的失誤，挽救更多患者的生命。在臨床決策的過程中，單憑掌握大量的醫學知識，并不足以成為一名合格的醫生。優秀的醫生更多地表現為掌握了臨床決策的正確方法，進而在不同情境中面對不同的臨床問題時，能夠有條不紊地作出最佳決策。進行循證醫學相關知識的培訓，是年輕醫生增長學識，培養能力的有效手段。評判性思維的本質不在于大學生所掌握的知識信息量的差異，而在于他們思維能力的差異。大學生是當代人才的主體，不管是在學習上還是對待問題的處理上都有著進步的余地，而在學習的過程中更多的受到了評判性思維的影響。在即將步入工作崗位的實習階段，針對評判性思維的影響因素，尋找有效途徑，提升評判性思維能力，對于培養合格的醫學人才具有重要意義。
作者:李秀元 高金霞 ?，摤?劉鳳海 谷紅梅 范興君 滿銀偉 李銘 單位:牡丹江醫學院紅旗醫院 牡丹江醫學院公共衛生學院 牡丹江醫學院基礎醫學院
