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摘要：
從21世紀開始我國計算機網絡發展速度越來越快，為人們生活與工作帶來了極大的便利，所以計算機在國內各個行業的普及速度十分迅猛。如今我國衛生信息化得到發展，在各大醫院中都開始實行電子病歷，這也可以看出我國醫院開始進行信息化建設。利用計算機網絡管理病歷更為先進、快速和便捷，給醫務工作者工作減少了很多負擔。但是電子病歷應用中還是存在很多問題，筆者對電子病歷應用中常見的問題進行分析，并給出改進的措施。
關鍵詞：
電子病歷；信息化管理；醫院
1引言
近些年，我國一直在進行醫藥衛生體制改革，信息化技術的全面應用重要的表現之一。只有開展信息化管理才能推動醫院管理規范化、科學化，信息化管理是提高醫院醫療管理水平的重要因素。而電子病歷就是醫院全面實行信息化管理的重要標志。雖然使用了新的病歷管理技術，但是管理方法還是用以前傳統的管理方法，很難保障電子病歷的真實性和準確有效性。所以，醫院必須要重視電子病歷信息化管理中存在的各種問題，具體分析并解決具體問題，以便提高醫院電子病歷信息管理的規范性。
2電子病歷在醫院信息化管理中常見的問題
2.1電子病歷內容相同
電子病歷中具有復制粘貼功能，復制粘貼雖然可以給醫生錄入病歷提供很大的便利，但是也有很大問題，醫生過多依賴復制粘貼，導致忽視了病歷的的差異性，所以電子病歷的內容相同是電子病歷管理中十分常見的問題。在設計中為了給醫生提供便利，電子病歷一般都具有一定的模板，但是在實際中因為對模板過于依賴，經常套用模板內容，不去考慮每個病患的差異性。相同電子病歷很難體現每個病患的具體身體情況，也影響了醫生自身水平的提高。如果電子病歷太過模式化，就會降低電子病歷應用的價值，也對醫院后期治療過程造成不利的影響。
2.2患者隱私保密度不夠
電子病歷就是計算機的一個軟件，通過網絡進行存儲和傳遞，只要擁有賬號與密碼都可以登錄軟件查看每一個病患的身體情況，一旦賬號與密碼被他人得知，很容易就可以獲得病患的資料，還可以修改病歷。在使用紙質病歷時修改病歷必須要經過上級醫生的同意，但是電子病歷只有有修改權限或者賬號與密碼任何人都可以修改，導致病歷真實性和權威性不足。
2.3電子病歷書寫不夠規范
對于電子病歷的書寫規范和內容都是有要求的，但是在工作中因為醫生的懶散導致病歷記錄不夠及時、客觀和準確。相關數據顯示電子病歷復制粘貼缺陷率占據16.5%，過度依賴電子模板缺陷率占據28%。經常出現沒有對病患進行檢查就直接復制粘貼別人相同的病情內容，病患之間沒有差異性，這在大大降低了醫療質量的同時增加了醫療風險。
3解決電子病歷存在問題的措施
3.1完善模板和限制使用復制粘貼功能
為了提高電子病歷準確性和有效性必須限制復制粘貼功能，在保證記錄效率的情況下，盡可能減少使用復制粘貼功能，而且要保證電子病歷系統里的內容不能夠截圖也不能復制到系統以外。為了保證電子病歷的質量還需要增加許多功能模塊，包括首次病人情況記錄模塊、入院記錄模塊、階段小結模塊、醫生查房模塊、出院記錄模塊等。各個科室可以為了突出自身專業特點建立符合自身病種的模塊，在進行手術前還要讓患者家屬簽署知情同意書詳細，并記錄在案。在手術中可以根據病情建立手術記錄模塊，包含手術要點、手術設備、手術人員、手術步驟和手術過程等的記錄，只有這樣才能保證記錄規范、權威和完整，這也保護了患者和醫生的權益。
3.2加強部門管理
電子病歷的質量管理體系以電子病歷作為中心，管理工作的每一步都是以電子病歷為前提開展，依靠精益生產信息系統、放射科各項信息查詢統計管理系統、醫院信息系統、醫學影像存檔與通信系統等構建的質量管理平臺，不僅智能性很強，而且還可以對電子病歷的所有環節和實施過程進行質量控制。所以就保證了電子病歷質量，醫院的管理層必須加以重視和不斷學習，尤其要對衛生部門實行的病歷規范進行分析、學習和宣傳。為了做到與時俱進，醫院管理層必須加強信息技術管理人員之間的交流，只有充分了解電子病歷質量控制系統的思路，才能制定其標準。
3.3建立信息安全體系
電子病歷以計算機互聯網為載體，因為互聯網的特性，所以電子病歷很容易出現安全性和保密性的問題，因為電子病歷上記錄的病患身體情況屬于個人隱私，所以電子病歷信息化管理必須做好電子病歷保密工作，所以必須做好內外結合，即建立信息的保密制度與信息的安全體系。為了保護病患個人隱私，必須根據醫院的實際情況從各個環節做好保密工作。對電子個人病歷的建立、錄入、存儲、傳遞、歸檔、使用等環節加以控制。為了保證電子病歷不會被隨便更改，必須做好分級授權工作，明確醫務工作人員的權利。醫院記錄電子病歷的內容時必須要經過授權，沒有授權單位、個人不能隨意查閱、復制電子病歷，只有這樣才能落實相關人員的責任。為了進一步保障電子病歷安全可以進行實時監控，監控也可以進行分級，包括醫院領導層、科室負責人、個人。為了防止電子病歷被中途修改，在建立好電子病歷后，一旦歸檔就不可進行修改，還要對電子病歷定期做恢復實驗，確保電子病歷信息不被修改。為了預防外部攻擊，必須建立相應的數據中心確保信息能夠實時備份上傳，還要建立電子病歷信息安全體系，具備隱私保護、授權認證、數據存儲等功能，避免網絡黑客和病毒攻擊，增強電子病歷安全性、可靠性。
3.4加強電子病歷標準化建設
為了提高醫生的病案風險意識，必須要重視對其業務能力和綜合素質的培養，加強其責任心。避免粗心大意、為了偷懶復制粘貼等不負責的工作態度導致電子病歷質量下降，醫生必須要明白自己在病歷中記錄每一句話都具有法律效力，所以書寫病歷必須要全面、真實和準確。為了保證醫護記錄一致，需要加強醫護之間的溝通，做好病情跟蹤核實工作，確保病歷信息記錄真實有效。每一個科室應配備專門人員詳細核查病歷，發現漏簽及時補簽，但是拒絕代簽，提高對電子病歷信息的重視程度。
4結語
如今電子病歷已不是什么新鮮物，正在逐漸被廣大的醫務工作人員和病患認可和接受，但是電子病歷的出現對管理人員提出了很高的綜合要求。醫院必須要了解電子病歷信息化管理中出現的問題，并且采取針對性的解決措施。電子病歷成為信息化管理的重要發展方向。
參考文獻
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作者:石繼輝 單位:柳州市工人醫院
