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【摘要】2018年，安徽省為了貫徹國家新醫改政策，改善規模增速的醫療市場下患者就醫體驗，推出《安徽省智慧醫院建設規范與評價標準》，《安徽省智慧醫療工作三年提升計劃實施方案》，要求2020年前安徽將全面建成省統籌區域內以電子病案為核心的健康信息平臺。在此背景下，本文積極響應國家政策，針對某院建設健康信息平臺過程中存在的問題進行總結，分析病案管理現狀，提出改進方案，降低依賴紙質病案形式，加快信息化體系建設，提高病案質量管理意識，培養專業化病案管理人才，建設團隊三級梯隊，貫徹病案質量管理理念，建設專業的全面信息化的病案信息管理平臺。
【關鍵詞】病案管理；智慧醫院；信息平臺；運行模式；病案質量；服務平臺；體系建設
安徽明確2020年前將通過健康信息平臺，實現“安徽便民服務平臺、遠程診療服務平臺”。患者手持一卡通可在醫院健康信息平臺終端上自助查閱既往門診、住院信息；審核辦理外調復印，打印病案客觀部分如手術記錄單等用作法律文書；醫師診療時在健康信息平臺可查閱患者所有就診信息；醫院管理層在健康信息平臺可以看到全院運轉的狀態，包括OA（OfficeAutomationSystem）的辦公系統。醫院進入全面無紙化全數字時代。健康信息平臺就是所有患者完整規范的電子病案信息集成系統，由文字、圖片、影像、語音、多媒體等組成，是患者在院內的一切醫療活動的記錄[1]。目前某院電子病案信息化體系建設滯后，病案信息使用過程中依賴紙質病案，及時性、準確性、便捷性都有影響，健康信息平臺需大力建設?，F就在智慧醫院背景下某院病案管理如何持續性發展進行分析。
1某三甲醫院病案信息管理現狀
該院紙質病案數量龐大，共有130萬份，且紙質病案逐年增加，需要不斷擴大庫房面積和增添密集架，另外庫房通風、保潔、防霉、防蟲、溫度濕度控制等，維護成本極高。該院電子病案零碎不規范，散落在多系統內碎片似的患者病案信息使用時不完整不方便，利用價值較低。從表1可以看出，從1972-1996年25萬份沒有電子病案；1997-2012年50萬份有電子病案首頁；2013-2018年55萬份有整份電子病案。2013年增添多媒體翻拍技術-電子病案照片形式，用于替代紙質病案的外調復印、職稱晉升[2]。
2某三甲醫院病案信息管理存在的問題
2.1電子病案信息化體系不先進硬件設施不完善
電子病案信息系統模式落后，局域網內工作站沒有集中統一管理，碎片似的信息加上審核不規范，調用很困難；系統運算能力低下，調用信息需等待0.5-1分鐘；病案管理科的電腦,都是入門級的，調用幾年數據用EXCEL表時，都會很緩慢甚至死機；醫院病案服務器存儲量小、數據融合與集成效率低；防火墻安全級別不夠，病毒時常困擾，這些都成為制約醫院病案信息化建設的重要因素。
2.2管理層的病案信息管理意識不強
病案是醫院最珍貴的科技檔案[3]。雖說是最珍貴，但是病案不產生直接經濟效益，維護管理還要花費大量的成本。醫療過程中資源分配重醫療輕病案管理，計劃的病案樓幾次易主，某院到目前為止沒有專門的病案樓，病案管理科辦公區和庫房分散在醫院；連續三年人才計劃落空，調劑來是即將退休的護理人員。病案的重要性只是體現在檢查評審時，三甲綜合醫院評審前，為了檢查通過，病案管理科人山人海，出現病案管理人員連續十幾天加班，臨床各科醫師輪番整改病歷現象；再是出現重大醫療糾紛因為病案問題造成大量賠償時，管理層才會強調病案管理和規范書寫的重要性[4]。
2.3病案管理科缺乏現代化的專業人才
隨著物聯網和計算機技術的發展，病案在社保付費、商保補償、人工智能輔助技術、遠程醫療方面發揮的作用越來越大。服務的范圍變大，工作量也相應增大[5]。某院從2000年每月兩千份病案增加到2018年每月近一萬份病案，而病案管理人員幾乎沒有增加，嚴重缺編?，F有人員大部分是轉崗的護理人員，年齡偏大,知識陳舊，學習進修的機會又少。病案管理急需具有計算機知識及醫學知識的多能人才及時進行病歷整理歸檔、國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseases,ICD）、信息提煉和開發利用。目前某院的ICD準確率據調查統計僅為50%-60%，遠遠低于美國等發達國家的平均水平[6]。
2.4病案管理運行模式不科學
某院病案管理科掛靠在醫務科下面，沒有行政管理職能，工作被動，遇臨床科室病案歸檔不及時、復制拷貝現象嚴重、甚至缺大項時無權處理。凡事向醫務科反映，等處理意見下來時，早已失去了時效性，造成實際中病案管理工作制度落實不到位[7]。落后的管理模式嚴重的影響了病案歸檔的及時性、準確性、完整性。
3病案信息管理可持續發展的措施
3.1領導重視全過程貫徹病案質量管理
3.1.1病案是醫院醫療品質的真實反映，良好的醫療制度，嚴格的過程管理是高品質病案形成的前提。在整個過程中，領導重視是首要，業務院長要積極參與醫療工作的過程管理；醫院領導要對醫務人員進行保駕護航，讓他們置身于良好的醫療環境，全身心放松工作，嚴格按醫療制度執行治療、手術、護理計劃，為患者服務。這些是醫療質量的重要保障，也是產生高品質病案的基礎。
3.1.2選好科主任各科科主任是本科室醫療責任負責人，科主任要起火車頭作用，身體力行把專業素養和技術技能進行傳幫帶，在本科室構建穩固的三級梯隊結構—主任醫師、主治醫師和住院醫師，同時他們也是醫院病案三級質控網的成員[7]?？浦魅我袑掗煹男亟螅瑦圩o新人，積極鼓勵他們學習創新，為醫院的傳承發展培養新生力量。這些是一個醫院可持續發展也是病案管理可持續發展的源泉，醫療質量水平、病案資料的完整性、真實性和及時性都在這里形成。
3.1.3醫務處質管科不定期檢查醫療工作制度執行情況。三級醫師查房制度、疑難死亡病例討論制度、三查七對制度、用藥配伍禁忌制度、病例書寫制度等，不要讓這些醫療工作制度僅僅掛在墻上，工作中要落到實處。只有嚴格執行醫療制度，才能確保醫療質量，確保高水平的病案形成。讓醫務人員知道，按制度進行醫療活動、規范記錄醫療活動是還原真實的醫療過程，是保護患者的權益，也是愛護自己的行為。遇到醫療事故和醫患糾紛時，首先進行病歷封存，唯一的法律證據就是病案。
3.2體制創新確保72小時按質歸檔率達100%
傳統的病案管理科隸屬于醫務處管理，僅僅管理歸檔的紙質病案，病案信息的主動開發利用缺乏。智慧醫院的病案信息管理要求病案管理對病案的形成全程參與管理，通過對現病案的質控進行過程管理，對歸檔病案質控進行終末管理，對信息提取利用進行病案價值升華管理。某院是安徽省病案管理專業委員會的主任委員單位，在創新體制、模式運行方面已經有了可喜的改變。成立了病案管理委員會，由一把手親自掛帥，組員分別是業務院長、各科科主任、病案管理人員，每月進行病案質量抽查。病案管理科現由業務院長直管，具有行政職能，對出院72小時后不能歸檔、缺病理報告等問題病歷時，嚴格執行病案管理工作制度，按醫院的獎懲制度執行。
3.3加大投入建設專業的全面信息化的病案信息管理平臺
加大投入，引進先進的電子病歷系統，配備高品質的硬件設備去支持，同時配備專業的軟硬件工程師，讓他們依靠物聯網、云計算等技術，將病案管理、臨床科室及醫技科室系統整合兼容，打造安全級別高、模式先進的病案信息管理平臺[8]。該信息平臺，支持病人院內健康檔案一體化集成，如文字、醫學影像、圖形、語音、數字信號、檢查、檢驗報告等信息集成，輔助就診；該信息平臺，有標準化接口，將數據資源系統化共享，確保信息利用通道暢通，可以在線審核，防止病人信息泄露；該信息平臺，支持智能化病案書寫，利用智能檢索、編輯、云醫聲等技術書寫病案[9]，提升臨床醫師工作效能；該信息平臺，支持病案書寫時限、書寫內容（邏輯性、重復性）、檢查檢驗異常等全面質量監控，提高病案過程中智能化質控，及時發現問題修正錯誤。
3.4引進人才提高病案信息管理團隊的服務能力
病案管理人員是智慧醫院下病案信息管理可持續發展最重要的一環。合格的病案管理人員不僅需要仔細認真的工作態度，避免病案的錯誤歸類及信息遺失；同時要具備較高的職業素養，自覺保護患者隱私，維護醫院權益，杜絕私借、私印及私改病案；更要具備一定的醫學專業知識的積累和很高的計算機運用能力。為了適應智慧醫院的新形勢，醫院要引進具有醫學與計算機知識復合型人才，補充新生力量，提高隊伍的整體水平（據悉某院已經在高等院校招聘了2名衛生信息管理專業的研究生和一名本科生，2019年7月份到崗），有能力參與病案信息平臺的建設和維護，在病案信息管理平臺使用過程中，根據實際情況不斷地優化平臺，增大自助服務范圍，提升服務意識和服務效能，努力做到：以患者為中心。繼續開發掌上醫院APP、微信APP，微博APP等終端平臺，實現病案信息在線服務。為患者提供全面健康檔案，改變信息查閱難，手續繁狀態。在轉變傳統外調服務模式的過程中，完善電子病案信息調用機制，充分運用人臉識別技術，遠程技術識別患者身份信息，保護患者隱私同時為其提供便利的互聯網服務[10-11]，徹底改變無論多遠多難，患者都要親自來病案管理科進行身份審核、復印蓋章狀況，讓患者少跑腿、好辦事。以臨床一線為重心。完善醫生工作站安全等級及身份識別能力，有的放矢為他們提供病人最新、最準、最全的健康資料，輔助診斷。提供智能化信息服務，提高醫療水平和效率。不斷完善病案信息管理體系，達到病案書寫智能化、病案質控智能化，減輕信息錄入的工作量，解放醫務人員勞動力，更好的為患者服務。以醫院為主體。病案信息管理平臺，整合各工作站信息資源，共享互用，減少信息重復錄入的工作量，為醫院管理節省人力物力；提供準確的數據信息如疾病環比、疾病診斷相關分組依據、抗生素合理使用、服務半徑信息、手術情況、治愈好轉率和搶救成功率等，為醫院的智能化管理、醫聯體合理布局、醫院多維考核各部門的質量進行以及公共衛生部門決策提供數據支持?？傊?，病案信息管理是醫院管理的重要部分，在智慧醫院建設中必將成為未來醫院管理工作的核心。2020年前建成的健康信息平臺就是以電子病案為核心的信息平臺，病案將全面信息化，變封閉的醫院內部檔案資料成開放的信息資源，徹底打破“信息孤島”，載體互聯網，方便社區之間、院際之間、國際之間的信息共享。病案管理由此轉型服務窗口，輔助臨床，服務患者，幫助縮短就診時間，改善就醫體驗，真正提高服務效能。在當前新醫改政策下，協助解決“看病難、看病貴”這個民生問題是病案信息管理的可持續發展方向。
作者:張中花 單位:皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院病案科
