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摘要:目的探討運用護理項目管理改善手術室感染的效果。方法選擇2018年1月至2018年6月在我院手術室實施護理項目管理的402例患者作為觀察組，以及2017年6月至2017年12月在我院接受常規管理367例患者為對照組。比較兩組的手術室感染控制率和患者對護理團隊的滿意度。結果對照組的空氣、表面和人員手部采樣產生的菌落形成單位均明顯多于觀察組(χ2=31．893、33．939、18．221，均P＜0．001)。觀察組術后3例感染(感染率0．75%)，對照組術后12例感染(感染率3．27%);觀察組總感染率明顯低于對照組(χ2=6．452，P=0．013)。與對照組相比，觀察組患者的滿意度明顯提高(χ2=13．673，P＜0．01)。結論本研究所提出的護理項目管理模式可以有效控制醫院感染的發生率。
關鍵詞:醫院感染;項目管理模式;護理;手術室
醫院手術室感染管理是醫院感染防治工作的一個重要方面，是手術室質量管理的重要組成部分［1］。醫院手術室管理無疑會影響手術切口感染率，良好的護理管理方案能有效降低醫院獲得性感染率［2］。以往的研究主要集中在手術無菌管理、設備消毒、醫療外科和手術過程管理［3，4］。這些管理計劃不系統，也不支持循證醫學。此外，它們沒有按照要求不斷提高管理質量，不能滿足新技術的發展、病人的情況變化和醫務人員的流動需要。近年來，護理管理團隊運用項目管理方法來激勵醫務人員實現預防感染的共同目標，該方法具有個性化、周期性和可改進性的特點［5］。其中，個性化是分析和解決一組類似案例中的一個特定問題。周期性是定期(不超過1年)總結和審查管理工作。可改進性是制定更科學有效的管理策略，以適應不斷變化的環境需求。項目管理不僅在經濟、商業、企業和公共衛生等領域有著廣泛的應用價值，同樣也適用于醫院的發展和醫院各部門的管理，如可以縮短平均住院時間，減少醫療糾紛［5］?；诖?，本研究評估了實施護理項目管理后外科手術患者的結果，探討其是否能夠控制手術室的感染，旨在為醫院手術室感染管理提供新的科學思路。
1資料與方法
1．1臨床資料
2018年1月—2018年6月，選擇本院手術治療的402例連續患者作為觀察組。納入標準為:1)清潔手術;2)手術遵循無菌原則;3)患者無抗生素耐藥性;4)遵循檢測程序。排除標準為:1)患者有嚴重的潛在疾病，如心臟、肝臟、肺、腎、腦等器官功能障礙、自身免疫性疾病、器官移植;或需要糖皮質激素和細胞毒藥物;2)患者在過去1年內接受過2次以上手術。其中男性191例，女性211例，年齡22～73歲，平均(44．2±12．8)歲，骨科206例，普外科142例，婦科54例。同時，選擇2017年6月至2017年12月在我院接受常規管理的367名連續患者作為對照組。其中男性172例，女性195例，年齡16～76歲，平均(46．1±14．7)歲，骨科190例，普外科129例，婦科48例。兩組患者總體資料差異無統計學意義(P＞0．05)。這項研究得到了本院倫理委員會的批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。
1．2方法
對照組采用常規外科護理措施進行護理，觀察組采用設計的手術室護理管理項目進行護理。具體如下:
1．2．1建立項目管理團隊
根據醫院的實際情況，護理項目管理組團隊。指定護士長為項目負責人，負責組織人員培訓和相關管理，并對每位患者進行全面的協調和管理，制定了手術護理方案，對術前、術中、術后的護理情況進行了監督。并由專門指定的項目組成員監督并記錄任何相關的調查結果。
1．2．2加強培訓與管理
1)加強人員培訓。組織手術室護理人員和醫生參加手術室環境和健康管理知識培訓，嚴格按規章制度執行，控制醫院獲得性感染率的發生。2)加強個人管理。進入手術室應穿專用拖鞋和消毒服，同時戴口罩和帽子。頭發要用帽子包好，口鼻要用口罩遮住。操作人員和護理人員的隔離鞋應每天清洗和消毒。非操作人員不得進入手術室。嚴格控制參觀或學習的人數，并根據具體操作情況進行安排。每個房間最多5人。參觀或學習者可以在指定的區域內行走，不允許自由走動。3)手術洗手。徹底洗手可以有效去除手上的細菌，并定期對手的消毒情況進行細菌監測。4)嚴格執行無菌操作，避免切口感染。嚴格的無菌操作是手術成功的前提，這對手術室護士的專業知識提出了要求。
1．2．3圍術期管理
1．2．3．1術前管理
針對患者的護理干預:告知患者術前需要足夠的營養以增強機體的免疫能力和抗感染能力，并在個人衛生工作中給予特殊護理。護理手術相關干預:確保手術物品和器械完全符合消毒要求。專人對消毒后的手術器械和物品進行檢查和標識，防止誤放。當材料的無菌狀態不明時，應立即移除或更換，包括手術服、干凈布、拖鞋、拖把和其他物品，并按要求進行消毒。在手術單上正確識別傳染性手術，以幫助醫生制訂相應的計劃，防止交叉感染的發生。
1．2．3．2術中管理
護理麻醉干預:全麻插管采用一次性過濾器和氧氣面罩，以降低麻醉時的感染率，增加螺旋管的消毒頻率，因為喉鏡污染是導致手術室感染的一個重要因素。在手術過程中，防止污染的方法有:1)手術人員應戴雙層手套，注意個人職業防護，避免血液污染。操作中如有手套損壞，應盡快更換。隨著手術的進行，手套中的細菌數量不斷增加，對工作時間超過2h的操作人員應及時更換手套;2)對被體液污染的無菌片應及時更換;3)將一次性避孕套包裹在喉鏡上，以減少手術感染;4)如果外科病人有輕微的上呼吸道感染，應注意在手術中戴雙層口罩。如果上呼吸道感染嚴重，則推遲手術;5)手術期間盡量減少人員移動;6)在選擇傷口敷料時，考慮滲透性和抗菌性能良好的材料;7)在受污染的手術中，用紗布墊保護鄰近組織，切口后立即抽吸溢出的內容物，并用碘伏消毒;8)每次受污染操作后，將暴露在污染物中的儀器和敷料迅速從操作臺上撤離;操作人員戴上新手套，并盡可能采用封閉式排水。
1．2．3．3術后管理
術后對手術室地板清洗消毒，更換手術臺窗簾。用消毒劑清洗窗簾，然后進行熏蒸，并經紫外線輻射消毒。一次性手術器械和工具在使用后銷毀。此外，非一次性手術器械單獨消毒以重復使用。
1．2．4物品管理和消毒滅菌
1)嚴格執行消毒滅菌的規章制度。手術器械應在中心供應室清洗消毒。優先采用高壓蒸汽滅菌。對熱敏性、濕敏性物品應進行低溫等離子體滅菌，腹腔鏡、微量儀器等操作工具應采用2%戊二醛浸泡10h以上。消毒劑應使用指示卡檢查，并定期更換。滅菌指示卡可由滅菌包代替，保證使用有效性。2)一次性醫療用品。使用前應仔細核對名稱、規格、商標、有效期和包裝章。柜內應保持干燥、清潔，操作用品應在進入電梯前準備好。3)醫務人員應掌握內窺鏡的清潔、消毒和維護工作。使用后，可先用高壓水槍進行沖洗，再用軟毛刷洗。清洗后，應拆下儀器部件放入多酶清洗劑中超聲波清洗10min，用流動水清洗，然后采用高壓水槍對其表面干燥，去除水分。在使用前使用內窺鏡消毒器消毒。4)作業廢棄物應按照《醫療廢棄物管理規定》進行無害化分類處置。
1．2．5凈化系統管理
1)保持環境舒適，室內溫度22～25℃，濕度40%～60%。運行前30min至1h，應開啟凈化空調，運行結束后30min應關閉。2)手術室應保持正壓。在操作過程中，應減少開門和關門的頻率。進出人員和物資要嚴格控制。常規儀器和藥品應在現場做好準備，并由專人進行定點管理。避免頻繁開門取料，否則會降低清潔度。3)加強職工責任心，嚴格執行消毒隔離制度和措施，及時清除污染物，防止細菌傳播，保證手術室清潔質量。非影子燈、儀表臺、壁櫥表面、手術床和地板應在每天手術前后用清水和消毒水包裹，并定期進行徹底清潔。潔凈區進、出風口的過濾網也需要定期消毒、清洗。4)空氣、人員的手、消毒液、無菌物品應定期進行細菌培養，確保符合衛生標準。
1．2．6項目報告
每月對項目報告進行討論，分析管理相關結果和特殊情況，指出手術室管理計劃存在的不足，并根據需要進行調整和改進。
1．3評價指標
1)根據空氣、表面和人員的手樣本中形成菌落數目的監測結果，評價手術室感染控制情況。2)比較兩組手術患者術后感染率。3)采用自編問卷調查兩組患者對護士的滿意度。在參考相關研究并結合臨床實際的基礎上形成初步問卷。選取5名具有副主任護師及以上職稱，從事臨床護理及教學大于10年的專家對問卷內容進行評價，參照評價內容對部分條目進行修改。調查問卷共10個問題，各得0～1分，總分為非常滿意(≥8)、滿意(6～7)、不滿意(＜6)。調查問卷總體的Cronbach’sα系數為0．847。
1．4統計學方法
連續數據以平均值±標準差表示;計數數據以病例數或百分比表示，組間比較采用t檢驗、Mann－WhitneyU檢驗和χ2檢驗。采用SPSS13．0進行統計分析。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組手術室感染控制措施的質量比較
對照組的空氣、表面和人員手部采樣產生的菌落形成單位明顯多于觀察組(P＜0．05)，表明觀察組的感染控制效果較好。
2．2兩組術后感染率比較
觀察組發生術后3例感染(感染率0．75%)，均為腹部手術，術后8～70h感染。經抗生素積極治療后感染得到控制。對照組發生術后12例感染(感染率3．27%)。其中，腹部手術6例，創傷性手術3例，燒傷手術2例，腦外科1例。術后10～80h感染。其中，11名患者通過抗生素治愈，另外1名不幸死亡。觀察組總感染率明顯低于對照組(χ2=6．452，P=0．013)。
2．3兩組患者滿意度比較
與對照組相比，觀察組的滿意度明顯提高(χ2=13．673，P＜0．01)。
3討論
醫院感染控制屬于“全過程控制”，即在手術過程中應切斷污染途徑，避免微生物和細菌接觸手術傷口［6］。影響手術室感染率的因素包括患者固有的特征，以及手術室環境、侵入性和管理因素［7］。圍手術期機體功能和器官活力的急劇下降導致免疫力和防御力下降，使患者手術切口感染率顯著提高［8］。手術室空氣質量不合格，醫務人員、手術材料或設備及表面消毒不合格，可能導致手術患者感染率增加［9］。目前，不少學者對傳統護理方法進行了改進，包括在消毒、設備管理、嚴格檢查、護士崗位職責與技能、綜合質量評價等方面均取得了良好改進［10］。這些措施對控制醫院感染和圍手術期并發癥是有效的。但是，仍然有一些問題需要解決，例如:缺乏規范化、專業化的護理方案;不同護理團隊對同一類型的手術結果存在較大差異;缺乏對典型病例的充分研究。如果醫務人員和病人沒有徹底消毒，儀器沒有完全消毒，或手術室出現區域性的亂流，就會發生污染。為了降低手術室感染的風險，我院首次提出了一些項目管理措施。項目管理計劃旨在優化每個特定項目或計劃的措施。通過建立手術室護理項目管理小組，護士長能夠對每位患者實施手術項目，并有專人監護，記錄手術前后的護理情況。同時，加強個人和物資進出管理，嚴格執行無菌操作等各項規章制度，設置人員和物資通道，控制參觀者和學習者人數，降低操作門的開閉頻率，減少室內活動，及時處理污染，定期進行細菌培養，進一步降低感染發生率。結果表明，觀察組整體感染率低于對照組，并且工作滿意度明顯高于對照組。這些結果表明，實施護理項目管理有助于改進手術消毒措施，有效降低手術室感染的發生率，提高患者的手術護理滿意度。目前，關于應用護理項目管理控制手術室感染的研究很少［11］。在護理項目管理中，沒有一個統一的、明確的應用協議，經驗也很少。然而，護理項目管理計劃對減少手術室感染、提高無菌管理效率、優化圍手術期護理質量具有重要的應用價值［12］。護理項目管理不僅有利于建立專業護理，還可以很容易地適應不斷發展的外科方法，特別是各種微創手術，如顯微鏡、內窺鏡和介入手術，以及各種高風險手術，如器官移植、人工器官和混合手術。定期對典型病例進行研究和討論，可以提高醫生和護士的知識和技能，最大限度地降低手術風險，避免醫療糾紛。然而，本研究在實施護理項目管理方面仍有一些改進措施。一些醫生和護士對這項管理計劃沒有很好的理解，執力行度不夠。此外，護理項目管理計劃沒有適當的評價體系，建議將其納入獎勵績效體系，可以顯著加快實施進度。手術室在醫院發揮著重要作用，是醫院獲得性感染發病率較高的區域。因此，采取有效的手術室管理制度，確保實施最佳措施，將感染風險降至最低。項目管理作為一個獨立的單元允許對每個病例進行分析，確保在術前、術中和術后期間采取具體措施，并通過加強手術室的無菌操作，定期對手術室和手術器械進行清洗消毒，提高手術室的空氣質量，可顯著降低手術室感染率，提高患者對護理和手術結果的滿意度。
作者:鄧和麗 楊冬慧 陳麗華 單位:廣東省茂名市中醫院
