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［摘要］隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入開展，國家對基本公共衛生的投入不斷加大，越來越多的群眾選擇到家門口的基層衛生醫療機構來看病配藥，基層衛生醫療機構在醫療體系中的作用日益加強?；鶎有l生醫療機構的內部控制管理也是民生工程，關系到基礎醫療衛生服務是否滿足廣大老百姓醫療與健康的需求，關系到基本公衛資源、醫?；鸬仁欠裼行褂?。
［關鍵詞］基層衛生醫療機構;內部控制;醫保基金
1基層衛生醫療機構內部控制管理現狀
廣大基層醫療衛生機構與時俱進，積極探索適合自身發展的管理模式，實現會計集中核算，實行報賬制，按照最新《基層醫療衛生機構會計制度》建賬核算，然而基層衛生醫療機構內部控制管理仍很薄弱，主要表現在:在基礎建設投資方面未嚴格執行招投標管理，自設招標辦規避公開招投標，未經決算多付工程款，部分醫療設備采購、目錄外藥品未按規定在醫療機構藥品(耗材)網上集中采購與監管平臺采購，中藥采購招標流于形式;醫院門診或藥房通過虛增參保人員刷卡就診記錄，或偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫保金;隨意減免醫療收入，重復報銷合作醫療保險費用;基層醫療衛生機構HIS系統的藥品入庫、出庫、結存的數據信息，與實際藥品采購入庫、領用、庫存的信息及財務賬面信息不對稱;成本開支范圍混亂，成本失真，支出票據不規范，每年近上百萬元的勞務費、聯系費以自制行表開支，無正規發票，白條領現。
2基層衛生醫療機構內部控制管理現狀成因分析
2.1領導者內部控制意識淡薄，內部控制制度不健全
有些基層衛生醫療機構領導是醫療業務骨干，管理能力相對不足，未能意識到內部控制的重要性，從而忽視內部控制建設，有的單位雖建立內控制度，但對內部控制缺乏責任感，未能嚴格執行，有的單位連基本的內控制度都沒有制定，更談不上采取合理的內控措施了。有的單位，內部控制環境很差，單位的管理高層，法律意識淡薄、政治素養較低，甚至蓄意濫用職權，違法亂紀，授意下屬職工集體作弊，導致內部控制制度名存實亡。
2.2信息系統內控制度執行不力
目前，許多基層衛生醫療機構所制定的規章、制度、流程，沒有通過信息系統固化下來，基層醫療機構會計信息化是一個具有高度關聯性的系統，而不是一個孤立的財務軟件或HIS系統，基層衛生醫療機構會計核算軟件沒有與HIS信息系統對接，與HIS信息系統相互獨立，數據并未實現共享。日常的基礎工作數據不能上傳、交換、共享，大量會計數據仍需財務人員手動錄入會計系統，增加了不必要的人力成本，也難以保證工作的準確性，沒能發揮“互聯網+”的優勢，造成HIS信息系統的藥品入庫、出庫、結存的數據信息，與實際藥品采購入庫、領用、庫存的信息及財務系統信息存在不對稱的現象，給套取醫保基金留有空間。
2.3部分員工缺少職業素養，不相容職務未能有效分離
財務人員和執業醫生等重要崗位人員職業素養直接影響到內部控制的有效性。部分單位的財務人員的專業知識有限，缺乏有效的會計繼續教育，有些財務人員職業道德堪憂，使得在實際工作中未能嚴格履行會計控制，甚至有的漠視財經法規，如弄虛作假，虛列支出等，導致會計信息失真，或不履行會計監督職能，對藥品、材料的進出庫疏于管理，未及時核對財務賬與HIS系統的物流信息，導致藥品、材料成本失真，給門診、藥房通過虛增參保人員刷卡就診記錄，執業醫生偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫保金提供了便利。由于編制少、人手緊張、經費有限等因素，很多單位崗位設置不合理，現金出納，同時記賬憑證的制單稽核工作;藥品的保管驗收人員，同時負責藥品采購;既負責工程招標又負責工程項目建設等重大事項決策和執行不能很好地實行不相容職務相分離制度，滋生徇私舞弊現象。
2.4內部控制評價與監管缺位
有的基層衛生醫療機構針對內控方面構建了相應的內部控制制度，但因為人手不足，力量薄弱等原因未設立內部專門機構或人員對內部控制的執行情況進行檢查和評價，未設立內審部門或崗位去對內控制度的運行進行有效監督。比方說，財務人員、藥品管理員、執業醫生是否按相關法律法規和執業規范開展工作，有無濫用職權，有無玩忽職守，其工作質量能否達到規定要求等，發現的問題有無及時通報，予以整改，許多單位都沒有有效履行內部控制監督檢查，致使內部控制流于形式。
3完善基層衛生醫療機構內部控制管理的具體對策
3.1構建有效的內部控制制度
建立良好的控制環境和科學的內部控制組織架構，明確采購業務、建設工程、資產管理、合同管理等部門或崗位的職責權限，規范基層衛生醫療機構藥品、材料與醫療設備采購、驗收入庫、發出領用;基本建設工程可行性研究、立項、招標、施工管理、工程款支付、項目決算、竣工驗收等業務流程，做到決策權、執行權、監督權的相互制約，不相容職務有效分離，涉及重大項目、重大人事、大額資金等重大事項決策需經集體研究決策，嚴禁權力集中、權力膨脹，保持業務部門、財務會計、內部審計等部門之間的獨立性，建立科學有效的職責分工和制衡監督機制。
3.2運用“互聯網+”優勢，強化信息系統風險控制
互聯網技術的應用方便了信息的記錄與傳遞，基層衛生醫療應利用信息技術，實現資源共享，將財務系統與HIS系統有機銜接，將財務系統嵌入HIS系統，做到賬實一致、物流、信息流一致，能有效防止導致藥品、材料成本失真，偽造住院信息、病歷、治療處方，掛床住院套取醫保金等舞弊行為的發生。對基層衛生醫院運行可能存在的問題，需認真剖析，進行風險評估，運用互聯網技術加強內部控制，建立適應的信息系統，同時要防范信息系統控制自身的風險———數據容易修改，數據存放的安全性，以及操作員的崗位權限等引發的風險，盡量實現對業務和事項的自動控制，減少人為操縱，促進內部控制流程與信息系統的有機統一。
3.3加強員工教育，提高綜合素質
財務人員應嚴格遵守國家財政法規和相應的財務會計制度，加強財務管理，嚴格財務收支審批制度，杜絕白條抵庫、設置“小金庫”等違反財經紀律的行為，設立獨立的人員對醫保報銷的復核與對賬，正確核算藥品進銷存，保證賬實相符。大力加強衛生系統醫德醫風建設，將醫德醫風納入考評體系，杜絕虛開處方，掛床住院等套取醫保資金等行為。
3.4強化內、外部審計，建立反舞弊機制
加強對基層醫院定期內部審計與專項審計，通過定期檢查，實物盤點，保證實物流與信息流一致，即時發現內控缺陷，有問題即時整改;審計、紀檢、醫保等職能部門協同加強對基層醫院的外部監管，強化問責機制，追究相關責任人的工作懈怠、推諉、錯誤與舞弊，對于情節一般的，給予行政處分，對情節嚴重的，涉及的刑事責任，不包庇，給予相應的刑事處罰;建立舉報制度，形成全員、全方面的內部控制體系，從上到下、從內而外，形成監督合力。
參考文獻:
［1］張雷鞭.我國城市社區衛生服務管理中存在的問題及對策研究［D］．湘潭:湘潭大學，2012.
［2］黃曉鈺.淺議社區衛生服務中心內部控制現狀及措施［J］．財經界(學術版)，2016(33)．
作者:李靜 單位:鎮江市潤州區審計局
