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摘要:隨著醫改逐漸進入深水區，公立醫院無法通過追求收益滿足自身資金需求?；谀壳肮⑨t院內部成本管控現狀存在諸多問題，如意識薄弱、物資管控粗放、內部科室管理有待加強和財務信息化建設不完善，本文為公立醫院的成本管控提出建議，以便公立醫院合理安排資源，降低不必要支出，保障核心技術資金支持，提高醫療質量，持續經營，健康發展。
關鍵詞:醫改;公立醫院;成本管控
0引言
近年來，由于公立醫院自身特殊的行政壟斷地位和該行業強專業性導致的醫患雙方信息不對稱，廣大人民群眾“看病難”“看病貴”的問題愈演愈烈。政府為降低居民醫療負擔，相繼針對診療費用、醫藥價格、處方單、政府招標等各個環節進行管控。如今，針對公立醫院的改革逐漸進入深水區，失去了“以藥養醫”和“以械養醫”的溫床，意味著以收入為中心的時代已經過去了，隨之而來的是，以成本為中心的時代。公立醫院作為具有非營利性的事業單位，基于其囊括了全面的醫療科室和龐大的醫護隊伍、對精密高價醫療儀器設備和大量消耗性醫療材料的需要、對醫療技術的不斷創新改進和人才隊伍的建設需求，僅有的醫療財政補貼不足以維持一個大型綜合公立醫院的正常運轉，醫院內部資金的合理分配、保障資金流的高效運轉對于公立醫院的健康運營和發展尤為重要。公立醫院有效管控成本不僅有助于緩解醫院自身資金壓力，保證醫療核心技術充分發揮潛能，也會使醫院在一定程度上讓利給患者，緩解“看病貴”的難題。針對大型公立醫院來說，在以成本為中心的時代，如何在保證醫療質量的前提下實行全面有效的成本管控意義深遠且重大。目前，已有學者針對公立醫院成本管理的問題進行探索研究，如采用平衡計分卡這一工具建立戰略成本管理體系;建立RBRVS績效體系，提高科室的自我管控能力;研究DRGs模式下的全環節成本管理措施;從人力成本管理方面實行成本管控等。但是，由于公立醫院體系龐大、科室部門繁雜、專業性強，進一步實行系統化精細管理，實現有效成本控制仍然是一項重要任務。對于我國的公立醫院來說，如何實現資源配置的優化和資本運行的高效管理，對成本管控進行研究仍具重大意義。
1公立醫院成本管控的現狀
1.1成本管控意識不足，非財務人員配合不夠
由于公立醫院成本和患者求醫需求的雙重剛性深入人心，在應對政府的管制政策時，醫院管理層更傾向于在上游醫藥供應商和下游患者消費兩個環節中謀取利益，如與醫藥供應商合謀對藥品進行不合理定價，將支付壓力轉嫁給患者，在患者診療過程中，處方開藥量增多，強加不必要的儀器檢查等;而忽視了對于醫院自身成本的管控。對內部成本管控意識落后，對成本核算、分析和管理關注度不夠，導致公立醫院內部成本常年居高不下，“粗放型”管理成為常態。除了管理層，公立醫院中存在大量成本管控意識不足的現象。非財務人員在傳統意識的驅使下，認為成本管理屬于財務核算的范疇，而財務核算是財務人員的職責，在財務核算和成本管控方面參與觀念不強，降成本意識薄弱，導致財務人員的成本核算分析成為形式主義，無法真正發揮財務在管理過程中的作用。
1.2公立醫院醫用物資管理雜亂無章
目前公立醫院規模較大，物資繁多、財務監管不力，物資管理欠佳。醫療行業缺乏衡量醫院醫療水平的統一指標，盲目采購高精尖醫療設備并將其作為醫療水平實現突破的表現在公立醫院中廣泛存在。然而，對于大型設備的購入缺乏謹慎考慮，支出大額資金，購入后設備閑置，使用價值與自身價值不匹配，造成無效成本支出，擠占了醫院內核心技術所需資金。同時，醫院的醫用耗材種類多、數量大，其中大部分在不同科室之間可通用，在領用出庫時缺乏明確規定，采取簡易的“以領代銷”核算方式，造成科室內部大量耗材積壓，使用情況不明，責任不清且浪費嚴重。公立醫院存在的醫用耗材根據類別和價值分為:高單價可收費的醫用耗材、低單價可收費的醫用耗材和低單價不可收費的醫用耗材，其中，低單價不可收費的耗材由于價值無法衡量，通用性強，使用量大，管理最為混亂，造成醫院內部無效成本升高，資金效益下降。
1.3科室病種區分不夠精細，坐診醫生診治效率低下
公立醫院科室內部病種分類缺乏精細化管理，當今患者對于專家診療的需求與醫院坐診專家供應不匹配，相似病類都找同一專家診治，導致專家門診掛號隊如長龍，而其他普通專科醫生門診無人問津。普通?？漆t生的薪資等固定支出成本與出診收益不符，診治效率低下，門診成本上升。
1.4財務信息化建設不完善，缺乏成本指標考核管理制度
目前公立醫院的信息化建設僅在科室內部運用良好，而在科室之間、醫院內部存在斷裂現象，財務信息無法順暢統一地進行傳遞，導致財務核算系統滯后低效。并且，由于不同部門，不同科室制度管理不同，對于診療成本支出核算口徑不統一，其財務信息完整性、真實性和可比性有待商榷。財務處掌握的信息缺乏準確性和及時性，導致成本核算和管控成為空談，缺乏管控，公立醫院內部成本逐年增高，管理無從下手。公立醫院財務系統建設缺乏精細化管理，目前的通用做法是將成本費用分攤至各個科室，分配依據不明確，無法體現出醫院各部門、各科室之間的真實成本消耗，導致各科室醫務人員降成本意識不強，也無法為成本分析和成本管理提供有價值的信息和建議。于是，醫院內部缺乏成本管控考核，各部門、各科室缺乏成本管控意識，對工作中的大量浪費現象熟視無睹，成本核算成為單純的形式主義，成本管控更像是脫離實際的“空中樓閣”，毫無價值。
2公立醫院成本管控的建議
2.1管理層加強成本管控意識，全體員工進行成本管控教育
雖然醫院成本有著剛性特質，但是由于現階段公立醫院內部資產管理混亂，資源配置不盡合理，資產不足和閑置現象共同存在，公立醫院在保證醫療質量和應有的醫療水平的前提下，控制內部支出，對于成本的調控還存在很大空間。管理層應提高成本管控意識，在不損害醫生患者和供應商利益的前提下，合理管控成本。公立醫院內非財務人員對財務核算和成本管控的認識偏差，導致他們在各自領域內降成本意識薄弱。然而，事實上公立醫院內部各個組織、科室，各種器械設備和醫用耗材，以及其他的各種費用構成了公立醫院的總成本。如果說公立醫院是一個個體，那么成本核算就像是遍布全身的血管，無所不及。因此，有效且具有執行性的成本管控方案需要公立醫院全員參與。公立醫院應該對全體員工開展成本管理教育，在工作日常中提高成本管控意識，真正參與到整個醫院的成本管控中，使成本管控方案真實有效。
2.2“同心圓”式信息披露和嘉獎制度，提高市場競爭程度
“同心圓”式信息披露系統，是指全國范圍內的公立醫院關于醫療水平、收入和成本的信息定期在政府網站進行披露，醫療水平可以按照各醫院的醫療技術高超程度和患者滿意度等指標進行衡量，患者滿意度可以從醫藥價格，診療總費用，治療效果，身體后期健康狀況(衡量醫院是否為了追求高療效而采取極具副作用的激進療法)以及醫院服務態度和患者就醫體驗等方面進行衡量。在信息傳遞方面，做到層級互通，層層管控，中央級政府與各省級政府對接，各省級政府與各市級政府對接，各市級政府與各公立醫院對接，在各省之間，同省各市之間，同市各公立醫院之間建立三個“同心圓”式信息披露系統，加強醫院之間，各市之間，各省之間的競爭程度，根據各項指標設立嘉獎措施，此處不設置懲罰是因為以免有些公立醫院為了免除懲罰，不惜以降低醫療質量而大力控制成本;針對表現優異者可加大財政補貼力度，提供經費使其醫護人員進修學習提高醫術或醫院購買實用器材擴大規模等。各層級可設立市級榮譽、省級榮譽和國家級榮譽，公立醫院內部還可組織設立院級榮譽，以此提高公立醫院的市場競爭程度。
2.3完善公立醫院內部信息化建設，加強成本管控目標考核機制
公立醫院財務問題不清晰，成本管控執行力差，最大的原因就在于“信息孤島”現象嚴重，對于公立醫院這個龐然大物，財務人員無法清晰地掌控全貌，進而無法精準地進行成本治理。因此，為了改善公立醫院的成本現狀，首要任務便是完善醫院內部信息化建設，尤其注重各個科室之間信息口徑的統一，便于管理考核。各種材料和費用的申請、領用等環節統一通過信息化系統完成，各項資產的價值流向都在財務系統上有跡可循，提高財務信息收集和分析的效率，以便進行有效的成本管理。在財務信息化的基礎上，公立醫院全員參與成本管控目標建設，定期進行成本管控目標制定，并下達至各科室，各科室再自行細分。降成本目標的合理分配有利于一個科室的正常高效運營，醫院可設置成本管理咨詢師，以供內部員工進行學習，合理分配降成本目標，如盡可能降低運營成本支出，為醫務人員薪資和新技術研發等提高醫療技術水平方面預留較為寬裕的資金。同時，要加強目標達成情況的考核機制，為了避免科室時緊時松的不合理成本管控，醫院可采取定期和不定期的目標考核制度，責任到人，并且合理設置獎懲項目。如表現優異的科室可增加進修名額，或將財政補貼按照比例分配等;對于表現不佳的科室，要開展探討會究其原因，做出調整，也可借助于政府網站披露的信息學習其他公立醫院的做法，達到不減質量的前提下降成本的目標。
2.4強化高精尖設備購入審批流程，完善耗材領用出庫管理制度
公立醫院的物資管理職責不清晰，浪費嚴重，因此，提高物資管控能力，可以降低大量不必要成本。加強高精尖設備在購入審批流程中的管控。先由科室內部展開研討，根據科室資源和醫療現狀提出，并收集支撐材料作為購入必要性的詳細說明，在財務信息系統中提交，同時提供紙質材料以便備查;再由醫療專家和財務人員進行二輪審批，醫療專家負責嚴格查驗購買的必要性，并合理預估該設備未來會提高多大的醫療效率，提升多少醫療水平，是否有購買的必要，同時財務人員根據預估數量，考慮成本管控目標以及醫院各方面的收支狀況，確定該方案的可實施性;最終由醫院管理層結合整體的計劃和目標進行決策。購入后對該設備的實際使用情況進行考核，并且制定出預期和實際之間的差異表，進行分析，根據情況適當進行追責或嘉獎。謹慎的購入流程可以減少不必要的資金占用，降低設備閑置成本，提高醫院資金利用效率。在醫用耗材的領用出庫管理方面，得益于財務信息化系統的建設，其領用、在用和庫存信息的錄入更加高效和明晰，便于對各個科室的耗材使用情況進行考核管控，對于醫院的資金流向把控更加清晰，使各科室成員積極響應成本管控目標，從而達成公立醫院全體成本管控目標。
2.5加強跨行業領域戰略合作，降成本和提收益實現“雙贏”
“開源”和“節流”。上述建議圍繞改進公立醫院自身管理建設和改良成本支出結構進行降成本，屬于“節流”。而加強與其他行業間的戰略合作，吸引外來資金進行投資則屬于“開源”。公立醫院的優勢在于患者求醫治療具有剛性需求，因此醫院的客戶(患者)總是源源不斷。公立醫院可以利用自身巨大的市場和其他企業達成長期戰略合作，對方為醫院投資，而醫院為對方帶來業績，達成雙方“共贏”。最典型的合作就是“銀醫戰略合作”，本著誰投資、誰管理、誰收益的原則，銀行自愿為公立醫院投入辦卡、補卡、充值、掛號、繳費、查詢等常用業務自助一體機，這些自助機系統與醫院財務、銀行業務都有端口進行連接，數據實施共享，同時銀行為數臺自助機配備指導人員，負責在患者使用時提供幫助。這種戰略合作為門診掛號、收費、咨詢等窗口節省了人力資源，降低員工薪資成本，同時使得醫院財務系統更加全面便捷，財務信息化建設得更加完善。對于科室患者診療狀況進行考核，根據患者需求合理設置門診數量，降低閑置門診開放成本，為對醫師進行獎懲提供依據，提高醫師診療積極性和進修學習的自主性，共同為實現醫院高效運營而發力。
3總結
對于公立醫院成本管控的提倡是為了讓公立醫院將更多的資金用于學習先進醫療技術，提高核心醫療水平上，為了公立醫院設立的最終目標(為廣大人民群眾提供良好的醫療保障，提升人民生活幸福感)而改進資產結構和運營機制，公立醫院不可為了降成本而降成本。以犧牲醫療服務質量為代價的做法喪失了成本管控的意義，可能會導致公立醫院畸形成長，最終走向衰敗。因此，針對公立醫院成本管控的目標，政府要鼓勵公立醫院為了自身綜合實力的發展良性地、適度地降成本，公立醫院要抵制在成本管控方面的惡性競爭，保護廣大患者的切身利益。公立醫院的良性成本管控，不僅對自身發展有著深遠影響，同時也提高了社會資源的有效利用率。引發這一積極影響的前提是政府和公立醫院共同發力，做好本職工作，政府提供有效的監管制度和財政補助，公立醫院從戰略和管理兩方面把握好成本管控的尺度，完善內部必要的設施建設，提高全體員工的積極性，實現全員參與，建立健康良好的成本管控體系。
作者：李萍 單位：陜西省中醫醫院財務處