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【摘要】心房顫動（ＡＦ）近年來發病率呈上升趨勢，是一種臨床常見的心律失常性疾病，與缺血性腦卒中、心力衰竭等疾病有著密切關系，嚴重威脅患者的生命健康，近年來西醫針對ＡＦ的治療已趨向規范化，但仍存在其局限性；中醫藥治療房顫具有臨床效果好、不良反應少等優點，在ＡＦ治療中體現出獨特優勢。文章總結了近幾年西醫應用藥物治療ＡＦ的進展及不足之處，并討論中西醫結合治療ＡＦ的優勢所在。
近年來心房顫動（ＡＦ）的發病率呈顯著上升趨勢，據一項納入３項隊列研究的模型分析預測，至２０５０年東亞地區ＡＦ患者總數將超過８０萬人［１］。目前中國成年人中ＡＦ患病率為０．４％～１．４％，年齡≥６０歲者患病率升至１．８％［２?３］。ＡＦ造成的心源性腦栓塞臨床上致殘率高，由ＡＦ導致的心力衰竭等疾病也嚴重影響患者的存活率。目前西醫治療ＡＦ主要以復律、抗凝為主，但由于抗心律失常、抗凝藥物存在諸多不良反應，通過加用中藥可一定程度上改善這些問題，并提高臨床療效。本研究總結了近幾年西醫應用藥物治療ＡＦ的進展及不足之處，并討論中西醫結合治療ＡＦ的優勢所在。
１西藥治療ＡＦ的現狀
２０２０年歐洲心臟病學會發表的最新版《心房顫動診斷和管理指南》中提倡施行抗凝預防卒中、優化癥狀控制、危險因素管理三位一體的診療理念?？鼓A防卒中是指為預防ＡＦ繼發血栓事件的發生，通過房顫卒中風險評估（ＣＨＡ２ＤＳ２?ＶＡＳｃ）、出血風險評分（ＨＡＳ?ＢＬＥＤ）指導抗凝藥物應用；癥狀控制是指通過藥物、手術方式進行節律、心室率的控制；危險因素管理是強調要對心血管合并疾病、危險因素進行管理。由此可見，抗凝、抗心律失常藥物在西醫治療ＡＦ中有重要作用，但此類藥物也存在諸多不良反應事件和應用禁忌。目前對ＡＦ患者節律控制的策略主要有抗心律失常藥物、電復律及射頻消融術等，但通過藥物進行節律控制仍占較大比例，這些藥物對維持竇性心律，改善患者癥狀作用良好。但有證據表明，盡管抗心律失常藥物減少了ＡＦ的復發，但會增加不良反應發生率，部分抗心律失常藥物甚至會增加患者的全因病死率。一項發布于２０１２年的薈萃分析顯示，胺碘酮的不良反應發生率高，常見的不良反應有甲狀腺毒性（６．０％），胃腸道、皮膚、眼部并發癥（２．７４％），心動過緩（１．２２％），肺毒性（０．７％）［４］。學者Ｖａｌｅｍｂｏｉｓ等［５］匯總了５９項ＲＣＴ研究，包含了超過２萬名服用抗心律失常藥物的ＡＦ患者，結果發現服用索他洛爾者全因病死率較不服用或安慰劑組的２倍（ＲＲ＝２．２３，９５％ＣＩ１．０３～４．８１）；服用奎尼丁的患者病死風險也較高（ＲＲ＝２．０１，９５％ＣＩ０．８４～４．７７）；中度確定性證據顯示與安慰劑比較，美托洛爾（ＲＲ＝２．０２，９５％ＣＩ０．３７～１１．０５）和胺碘酮（ＲＲ＝１．６６，９５％ＣＩ０．５５～４．９９）的相對病死風險也顯著升高。同時該研究發現服用奎尼丁或美托洛爾的患者較不服用或安慰劑組發生心律失常的風險更高。研究也指出在接受抗心律失常藥物治療的參與者中，仍有４３％～６７％出現ＡＦ復發。臨床上控制ＡＦ患者心室率的藥物主要有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物等［６］。單用或者合用上述藥物可有效將心室率控制在１１０次／ｍｉｎ內，但應用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑時需警惕各類慢性心律失常如嚴重的竇性心動過緩及高度房室傳導阻滯的發生；同時合并嚴重心力衰竭患者在應用中也會受到限制。洋地黃類藥物在ＡＦ合并心力衰竭患者治療中常被用做一線治療方案。但該藥物治療濃度窗窄，過量時會有諸多不良反應，常見的如頻發室早、短陣室速以及Ⅲ度房室傳導阻滯等，惡心、嘔吐及視覺異常也時有發生［７］。除控制節律、心室率外，抗凝治療亦貫穿ＡＦ治療全過程，可有效減少卒中的發生，但相應的也會帶來一定的出血風險及其他不良反應。華法林是ＡＦ患者抗凝最常選用的藥物之一，通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成來發揮抗凝作用。Ｌｉｐ等［８］研究發現，與白種人相比，亞洲患者因華法林誘導的顱內出血（ＩＣＨ）導致的病死率更高（６２％），使用華法林的卒中／全身性栓塞（主要療效終點）、缺血性卒中和出血性卒中的發生率更高。除顱內出血外，胃腸道出血也是口服抗凝藥的常見并發癥。２０１５年發表于《美國心臟病學會雜志》的一項薈萃分析發現，利伐沙班較華法林發生消化道大出血或非大出血的發生率都顯著升高（３．６１／１００例年對２．６０／１００例年，ＲＲ＝１．４２，９５％ＣＩ１．２２～１．６６）［９］。但也有研究發現新型口服抗凝藥較華法林有更高的安全性。ＧＡＲＦＩＥＬＤ?ＡＦ研究發現，以國際標準化比值（ＩＮＲ）２．０～３．０為目標范圍，僅約４０％的患者治療窗內時間（ＴＴＲ）＞６５％，說明約６０％的患者在服用華法林治療期間不能獲得有效抗凝效果，而較低的ＴＴＲ會導致較高的卒中發生率及全因病死率［１０］。服用華法林ＴＴＲ低的問題可能隨著新型口服抗凝藥在臨床的推廣而被解決，但新型口服抗凝藥較高的價格可能讓部分患者難以接受。
２中西醫結合治療ＡＦ的進展
近年來諸多研究證實與單純應用抗心律失常藥物比較，在西藥基礎上聯合中藥治療能更好地控制心室率、降低臨床不良反應發生率。Ｂｕｒａｓｈｎｉｋｏｖ等［１１］研究發現，穩心顆?？梢种菩姆窟x擇性鈉通道電流，從而安全、有效地抑制ＡＦ。最新研究發現，穩心顆?？赏ㄟ^抑制氧化應激、調節線粒體功能，改善心房重構降低２型糖尿病誘發ＡＦ的發生率［１２］。國內劉幼根等［１３］學者發現，在常規治療上加用穩心顆粒２個月后，ＡＦ患者Ｅ峰、Ａ峰及Ｅ／Ａ均有明顯提高，同時左房直降較對照組顯著縮小，提示穩心顆粒有可能改善ＡＦ患者的左房重構。庹田等［１４］設計對照試驗，在常規抗ＡＦ治療的基礎上加用參松養心膠囊，發現聯用參松養心膠囊的治療組竇性心律維持率為９３．４８％，高于對照組的７８．２６％（Ｐ＝０．０３６）。李紅［１５］研究發現炙甘草湯加減聯合厄貝沙坦可降低ＡＦ患者的熱休克蛋白２７（ＨＳＰ２７）、肌酸激酶同工酶（ＣＫ?ＭＢ）、心肌肌鈣蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）水平，改善心肌缺血癥狀，提高臨床療效。竇新宇等［１６］設計的臨床對照實驗證實了在ＡＦ基礎治療上加載注射用益氣復脈（凍干）可有效降低心室率，減輕臨床癥狀，且并未發現明確不良反應。從上述研究中可以看出，聯用中藥治療ＡＦ在有效性得到顯著提升的同時，可以減少西藥的用量，進一步保證臨床用藥的安全，減少不良反應的發生。應用中藥協同抗凝有助于ＩＮＲ達標、預防血栓栓塞事件發生。Ｗａｎｇ等［１７］于２０１７年發布的一項薈萃分析顯示，中藥聯合華法林在預防總血栓栓塞事件方面優于單獨使用華法林，風險降低６８％（ＲＲ＝０．３２，９５％ＣＩ０．１３～０．７８）而不增加總出血風險（ＲＲ＝０．７１，９５％ＣＩ０．２９～１．７２）?，F代藥理及臨床試驗表明，多種中藥及復方均可發揮抗凝抗栓作用：丹參中的有效成分可使華法林血藥濃度上升，與華法林聯合使用后可加強抗凝的效果［１８］。王觀華等［１９］研究發現，參松養心膠囊聯合華法林治療１２周后，加用參松養心膠囊組ＩＮＲ為（１．７３±０．９２），優于單用華法林組的（１．４１±０．５２）。馬騰龍等［２０］研究發現，通過丹參川芎嗪注射液聯合利伐沙班治療后，患者血漿凝血酶原時間（ＰＴ）、活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）、凝血酶時間（ＴＴ）較單純應用利伐沙班時延長，且未顯示出更高的出血風險。Ｈｕｎｇ等［２１］一項隊列研究納入了２０２６例ＡＦ患者，研究表明應用中醫治療者較非中醫治療者的新發缺血性腦卒中風險更低，且１年內的住院時間更短。中藥在干預ＡＦ合并的心血管疾病和危險因素、改善總體預后方面也存在優勢。王燕飛等［２２］在ＡＦ合并心力衰竭的老年患者發現，在胺碘酮治療基礎上聯合穩心顆?？墒棺笮氖疑溲謹怠⑿呐K指數較治療前顯著升高，同時觀察到左心室舒張末期內徑較治療前縮小，提示穩心顆?？梢愿纳疲粒坪喜⑿牧λソ呋颊叩淖笮氖夜δ堋＠顥潱郏玻常莸难芯繉斡冒返馔c加用芪藶強心膠囊來治療老年陣發性ＡＦ合并慢性心力衰竭的患者進行分組比較，結果顯示加用芪藶強心膠囊組患者癥狀明顯改善，且未影響正常肝腎功能。隨著現代醫學的深入發展，房顫射頻消融術（ＲＦＣＡ）較傳統抗心律失常藥物顯示出其優越性，但也存在復發率高、費用昂貴、不良反應等問題，有學者研究發現，加用中藥制劑不僅能降低ＲＦＣＡ術后復發率，還可減少傳統抗心律失常藥物應用產生的不良反應。周紀寧等［２４］研究發現，參松養心膠囊在降低ＲＦＣＡ術后的早期復發上療效顯著，且可以降低靜息心室率并縮小左房內徑。王芳芳等［２５］研究發現，穩心顆粒在改善心功能、降低復發率上有顯著效果。目前有多項有關中藥制劑對ＲＦＣＡ術后影響的大型臨床試驗正在開展“房顫”中，相信未來可為中藥應用于ＲＦＣＡ術后的研究提供可靠的數據參考。
３中醫治療ＡＦ的分析與展望
中醫古籍中并未記載“房顫”這一名稱，但目前可考的諸多古籍所載“心悸”“怔忡”多可與之相對應。《黃帝內經》書中首次記錄并指出了“驚”與“氣亂”的相關性，漢代張機所著《傷寒論》中提出了“心悸”這一病名，并創“炙甘草湯”這一要方，闡明其病因為氣血虛弱，陰陽受損，無力推動心脈正常運行。朱丹溪認為“痰飲”“氣血內虛”是心悸的兩大原因，李杲在《蘭室秘藏》中指出因“膈上浮火”“氣亂”而導致心悸，《醫林改錯》中記錄了王清任應用化瘀之法治療心悸的經驗，清末張錫純則在總結前人經驗的基礎上提出“清痰”“養心”并用的原則。古代醫家對于“心悸”的認識總體集中在心脾氣血虧虛、瘀血阻絡、痰濁水飲內停這幾方面?，F代中醫學者在古代醫家的經驗上加以總結發展，認為ＡＦ多為“本虛標實”，標實在體內錯雜不得解，損及其本而加重病情，治療也多依據此原則，再分析不同的證型辨證論治。張辛欣等［２６］分析ＡＦ中醫用藥規律的數據顯示，炙甘草配伍麥冬的支持率高達６１．３９％，丹參與炙甘草的置信率達６１．９１％，可見以益氣養陰原則為本，兼顧活血的原則已成為諸多現代中醫學者的用藥共識。雖然中藥飲片在我國的使用時間悠長，但目前對其具體有效成分及主要作用機制認識仍有不足之處。近年來學者們開始通過基礎性研究來闡明某些中藥有效成分在動物或人體中發揮作用的具體機制。如新近幾項研究表明，參松養心膠囊對心肌ＩＣａ?Ｌ和Ｉｔｏ等離子通道有抑制作用，還可降低炎性因子和基質金屬蛋白酶?２（ＭＭＰ?２）、超敏Ｃ?反應蛋白（ｈｓ?ＣＲＰ）水平，改善心房重構和心肌功能，從而發揮明顯的抗心律失常作用且致心率失常不良作用較?。郏玻?２８］。另外有研究發現，穩心顆?？梢种菩姆窟x擇性鈉通道電流，從而安全、有效地減少ＡＦ發生［２９］。最新研究證實，穩心顆?？赏ㄟ^抑制氧化應激、調節線粒體功能，改善心房重構，可降低２型糖尿病誘發ＡＦ的發生率［１２］。綜上所述，關于中藥制劑有效成分的基礎研究數量仍較少，仍有大量的中藥作用機制未明確。所以目前來看，中醫中藥是ＡＦ治療的一個有效補充，但隨著研究的深入，會有更多前瞻性、大樣本的研究結果為中醫藥治療ＡＦ提供更確切的臨床證據。最后我們也相信，中西醫結合治療的顯著優勢也會得到越來越多臨床醫師的認可。利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。
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作者:程璐璐 曲軍 陸峰 單位:山東中醫藥大學 山東中醫藥大學附屬醫院心病科
