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摘要：基于中醫學理論堯西醫學理論與臨證經驗袁采用經陰道三維超聲明確診斷并評估宮腔粘連袁首次運用超聲參數建立宮腔粘連的評分標準袁總結宮腔粘連患者帶粘懷孕堯手術后懷孕以及試管懷孕3種不同的懷孕方式袁構建完整的宮腔粘連求子診療方案。著重講述帶粘懷孕的中醫診療方案袁治療以中藥湯劑堯藥膳煲堯食療糕三者結合袁為宮腔粘連所致不孕癥提供新思路與方法。
關鍵詞：宮腔粘連；不孕；中醫診療方案；調經方；助卵方；養胎方
宮腔粘連淵intrauterineadhesion,IUA冤是指因宮腔手術操作堯宮腔感染等因素導致的子宮內膜基底層受損袁致使子宮內膜組織纖維化或粘連袁子宮腔形態部分或完全閉塞的狀態袁是引起繼發性不孕的重要原因袁也是目前臨床上常見而棘手的生殖疾病[1]。由于無痛人流以及宮腔鏡的推廣普及袁IUA的發生率越來越高袁流產后IUA發病率可高達19.1%[2]。臨床上IUA的常規診斷和治療的金標準均為宮腔鏡手術袁術后重度IUA患者復發率高達20.0%~62.5%[3]。在國家開放三胎的政策背景下袁尋求安全堯經濟堯有效堯不良反應少的方式治療IUA導致的不孕癥袁成為迫切需要解決的生殖難題。筆者系第二屆全國名中醫堯第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師袁從事中西醫結合婦科臨床堯教學堯科研近50年袁對不孕癥堯IUA堯多囊卵巢綜合征堯卵巢早衰等婦科臨床常見疑難雜癥診療形成獨特完整體系。經過數十年臨證袁將中醫理論與西醫先進的超聲診斷技術結合起來袁從無創性以及更經濟的方面出發袁為有效提高妊娠率袁構思了完整的IUA求子中醫診療方案袁通過評估患者的生殖情況袁選擇不同的懷孕方式。具體懷孕方式包括帶粘懷孕堯手術后懷孕以及試管懷孕三大類?，F將具體診療方案闡述如下。
1診斷及懷孕方式選擇
1.1超聲診斷基礎
翟林等[4]報道三維超聲在診斷IUA中的價值袁并通過與宮腔鏡診斷結果進行相關性分析袁得出經陰道三維超聲淵three-dimensionaltransvaginalultra鄄sound,3D-TVS冤診斷IUA與宮腔鏡檢查的結果有較好的一致性。也有研究證實多項超聲參數可準確篩查有無IUA[5-6]。3D-TVS由于其可無創全面評估子宮內膜容受性袁已廣泛用于國內輔助生殖技術[7]袁可通過評估子宮內膜容受性預測移植時機袁引導移植位置。在生殖醫學的臨床管理中袁3D-TVS提供生殖器官解剖特征的基本細節和整體視圖袁涵蓋子宮內膜容受性的各個方面[8]。由于3D-TVS是評估內膜功能的最佳診斷方式[9]袁再加上3D-TVS無創堯更經濟等患者更容易接受的優點袁筆者臨證中運用3D-TVS診斷評估子宮內膜容受性受損傷的程度。
1.2評估標準
胚胎和子宮內膜容受性是受孕的關鍵因素袁子宮內膜容受性[10]是指內膜允許胚胎黏附堯侵入以及誘導內膜間質發生一系列變化袁最終使胚胎得以植入的一種綜合狀態袁并影響植入后的胚胎生長堯胎盤形成及發育。3D-TVS評估子宮內膜容受性袁判斷內膜是否具備孕育的功能袁主要包括以下10項指標[11]院宮腔形態堯宮腔容積堯內膜厚度堯內膜結構堯內膜清晰度堯內膜蠕動波堯子宮內膜-肌層結合帶堯內膜血供堯內膜均勻性以及月經量。月經量改變是IUA最主要的癥狀袁其量的多少可反映粘連的程度。宮腔形態和宮腔容積直接決定胚胎發育的空間及范圍。IUA會直接導致宮腔形態改變袁其變化程度與粘連程度呈正相關袁粘連嚴重者甚至整個宮腔封閉或成針孔狀。宮腔容積的改變受宮腔形態變化的影響袁主要由宮內口至宮底的深度和宮腔上堯中堯下3段寬度比以及雙側宮角間距3項超聲參數綜合反映宮腔容積大小。內膜情況決定了胚胎著床的環境及發育的營養供給水平袁有研究表明內膜厚度堯內膜結構堯內膜血供堯內膜阻力是評估子宮內膜容受性的重要指標[12]曰寬度合適堯形態正常的內膜-肌層結合帶可輸送必要的雌激素堯孕激素等必需物質到達內膜層[13]曰內膜蠕動波[14-15]在正常生殖功能調節和胚胎著床中發揮著重要的作用袁其在月經期的不同時期蠕動方向也各有不同袁排卵期其有規律地雙向蠕動有助于受精卵到達宮腔的正常位置袁而著床期內膜蠕動波則靜止袁有助于胚胎正常發育。綜上評估指標袁建立IUA評分標準。詳見表1。
1.3懷孕方式選擇
綜合輸卵管堯卵巢功能等情況袁根據IUA輕重程度的分級標準袁可將IUA求子分為帶粘速孕堯手術后懷孕以及試管移植3種不同懷孕方式。1.3.1帶粘速孕IUA首選治療方法為宮腔鏡手術袁但其只能恢復宮腔解剖形態袁不能恢復內膜功能。因此袁對于宮腔形態改變不大的輕度IUA患者袁宮腔鏡手術意義并不大。2015年中華醫學會婦產科學分會制訂的葉宮腔粘連臨床診療中國專家共識曳[16]中袁對于IUA有生育要求的患者袁IUA分離手術是首選診療手段。宮腔鏡手術可以恢復宮腔解剖學形態袁但是對于恢復內膜的功能則無明顯效果[10袁17]袁對于提高妊娠率及活產率效果不明顯。此外袁根據上述3D-TVS評分標準袁結合臨床手術術中觀察袁評分較低的輕度粘連患者解剖形態大致未變袁宮腔鏡手術治療意義不大。另外袁宮腔鏡為有創手術操作袁如操作不當會再次損傷內膜袁且宮腔鏡手術還有子宮穿孔堯空氣栓塞堯麻醉意外等手術并發癥。因此袁在卵巢功能以及輸卵管功能正常的情況下袁評分為1~12分的輕度粘連患者內膜受損程度輕袁子宮內膜容受性尚可袁宮腔形態基本正常袁無明顯粘連帶袁可在中藥調理內膜后直接帶粘速孕。1.3.2手術后懷孕評分為中度粘連以及重度粘連的患者袁宮腔形態已嚴重失常袁或有明顯粘連帶形成袁需要行宮腔鏡手術袁恢復解剖形態后袁再調理內膜懷孕。筆者認為手術的時機也是關鍵問題袁例如重度粘連患者內膜極薄袁血流極差淵血流0級冤袁伴內膜大片缺失袁或有明顯粘連帶形成袁子宮內膜功能受損嚴重袁一方面袁手術難度大袁術中有出血風險曰另一方面袁即使手術恢復解剖形態袁由于內膜功能太差袁術后內膜功能恢復差袁影響手術效果。因此袁重度粘連患者需要中藥調理內膜后再行手術。1.3.3試管移植上述兩種懷孕方式的前提是輸卵管堯卵巢功能均正常袁可快速自然受孕?？紤]IUA的高復發性特點袁輸卵管功能障礙或卵巢功能受損的患者自然懷孕難度大。有研究表明袁IUA術后粘連范圍超過2/3的患者袁復發率高達65.52%袁粘連位置為雙側宮角的患者袁術后復發率高達88.89%[18]。如分離術后未及時懷孕引起復粘袁則會增加宮腔鏡手術次數袁不僅再次損害內膜袁導致臨床受孕率降低袁且有創手術及麻醉的并發癥對患者身心也會造成巨大傷害。因此袁輸卵管功能障礙或卵巢功能受損自然受孕困難的患者袁正確的治療順序應該是先進入試管周期取卵袁配成多個胚胎后袁再行宮腔鏡手術分離粘連袁保證術后可及時多次移植袁提高受孕率。
2中醫病因病機
中醫古籍中并無IUA病名袁IUA可歸屬于野月經量少冶野閉經冶野不孕癥冶等范疇[19]。IUA主要病位在胞宮袁胞宮的生理功能為主持月經和孕育胎兒。胞宮通過胞脈胞絡分別與心腎相連袁其中胞脈屬心而絡于胞中袁胞絡系于腎曰而脾主生血堯主統血袁肝藏血堯主疏泄袁肺朝百脈袁精血又通過胞脈堯胞絡滲灌到胞宮袁維持胞宮的正常生理功能。胞宮又為奇恒之府袁由奇經八脈所護佑袁其中沖堯任堯督三脈一源三岐袁皆起于胞宮袁沖脈為血海袁任脈為陰脈之海袁任主胞宮袁葉素問窯上古天真論曳云院野女子噎噎二七而天癸至袁任脈通袁太沖脈盛袁月事以時下袁故有子冶袁督為陽脈袁帶脈維系胞宮位置袁另加陰蹺陽蹺堯陰維陽維八條經脈各司其職袁共同維系胞宮正常行使其月經及懷孕等生理功能。綜上所述袁辨治IUA的病因病機應當考慮胞宮與臟腑經脈的聯系。葉濟陰綱目窯胎墮后為半產曳亦曰院野小產重于大產。蓋大產如粟熟自脫袁小產有如生采袁破其皮殼袁傷其根蒂也。冶[20]IUA為金刃損傷胞宮袁導致胞宮絡斷脈傷袁從而累及各臟及經脈袁如脈不屬心堯腎不系絡堯脾不統血堯肝不藏血堯沖不能潤堯任不主胞宮堯帶脈不可維系袁奇經無力護佑袁遂致胞宮不能維持其正常生理功能袁出現月經量少堯閉經甚或不孕[21]。故IUA病因明確為金刃損傷袁基本病機為胞脈受損袁絡斷脈傷[22-23]。
3帶粘懷孕調治方案
3種不同的懷孕方式都有各自的中醫調治方案，袁本篇重點闡述帶粘懷孕的中醫調治方案
3.1調膜療疾
輕度IUA患者內膜仍有不同程度的受損袁故需中藥調理2~3個月經周期袁待改善內膜功能后方可懷孕。治療重點院調理內膜痼有疾病袁改善內膜血流袁提高內膜容受性。方選調經方淵黨參15g袁黃芪10g袁金銀花10g袁佛手10g袁連翹10g袁澤蘭10g袁澤瀉10g袁益母草15g冤為基礎方。黨參堯黃芪益氣扶正袁共為君藥曰金銀花堯連翹堯益母草袁清熱解毒堯活血化瘀袁共為臣藥曰澤蘭活血調經袁澤瀉泄熱利濕袁佛手疏肝理氣和胃袁佐助黨參堯黃芪益氣之效袁共為佐藥。本方針對IUA的病因病機袁起到調理沖任堯理膜化瘀堯提高妊娠率的作用。配以養膜糕淵山藥堯蓮子堯大棗冤以及養膜煲淵陳皮堯三七花堯蓮子冤養血調膜。
3.2野四期助孕法冶備孕
備孕周期運用野四期助孕法冶來精準把握著床時機袁提高妊娠率。四期依據月經周期袁分別為月經期淵第1-6天冤堯月經后期(第7-16天)堯著床期淵第17-26天冤堯早孕期淵第26天至孕12周冤。此階段的醫療重點是通過監測排卵袁精準掌握患者排卵時機袁調膜養卵助孕。月經期治療同調膜療疾階段袁予調經方6劑治療痼疾。月經后期方選助卵方淵黨參15g袁黃芪10g袁白術10g袁山藥10g袁百合10g袁覆盆子10g袁菟絲子10g袁蓮子10g袁桑椹10g袁黑枸杞子6g袁黃精10g袁佛手10g冤為基礎方。黨參堯黃芪堯白術益氣健脾袁長膜養膜袁共為君藥[24]曰山藥堯黃精健脾補腎袁共助長養內膜袁覆盆子堯菟絲子堯蓮子堯桑椹堯黑枸杞子五子合而養肝血堯益腎經堯安心神袁共奏暖巢調泡堯助膜增長之效袁共為臣藥曰百合補脾健肺袁佛手疏肝理氣袁佐助內膜長養袁共為佐藥。助卵方的主要功效為養巢調卵堯理膜助孕。通過患者月經期第11-14天檢測排卵結果袁估算排卵時間袁安排患者同房袁同房后6天即著床期袁予以著床煲淵黨參堯黃芪堯山藥冤1個袁幫助受精卵著床。
3.3野安胎二步法冶安胎
野安胎二步法冶包括著床期野接納胚胎冶淵安營冤堯早孕期野固系胚胎冶淵扎寨冤。IUA患者因內膜損傷袁胚胎連接欠緊密袁孕后易出現生化流產堯稽留流產堯胎膜早破等不良孕產情況。為了提高胎兒成活率袁此階段淵孕12周前冤的醫療重點為固胎安胎。依據IUA患者野絡斷脈傷冶的病機特點袁方選養胎方淵人參花10g袁白術10g袁桑寄生15g袁菟絲子15g袁蓮須9g袁菊花5g袁山茱萸10g袁續斷10g袁桑葉10g冤為基礎方。其中人參花行氣散血中之瘀堯白術益氣健脾以系胎安胎,共為君藥曰桑寄生堯菟絲子堯山茱萸堯續斷補腎固胎袁共為臣藥曰菊花清宣養絡袁桑葉脈絡如網以攝胎固胎[25]袁共為佐藥曰蓮須清心安神袁為引經之藥袁為使藥。此方的主要功效為益氣養血健脾堯安胎養胎固胎袁以期提高胎兒存活率。配以養胎煲淵黃芪堯人參花堯百合花冤袁共同達到養血安胎的目的。
4驗案舉隅
陳某袁女袁31歲。初診院2020年10月20日。主訴院月經量少2年余袁未避孕未懷孕1年?，F病史院患者訴平素月經周期規律袁末次月經院2020年9月28日袁月經量較前偏少袁經期5d袁經期前2天小腹脹痛袁尚可忍受袁經前無乳脹堯腰酸袁偶有口干袁納寐可袁二便調袁舌黯紅袁苔薄白袁脈沉弦。既往史院孕1產0袁2018年8月人流清宮。月經期第17天3D-TVS示院內膜7.1mm袁內膜顯示不清曰雙側宮角距離27mm袁宮腔中段寬度14mm袁宮腔中下段呈桶狀袁內膜連續性欠佳袁內膜不勻堯不清堯不平曰子宮內膜動脈血流1級淵2支血管冤袁內膜不規則蠕動袁雙側動脈阻力高。西醫診斷院IUA。中醫診斷院月經過少袁證型院絡斷脈傷。治法院理膜化瘀。方擬調經方加減院黨參15g袁黃芪10g袁金銀花10g袁佛手10g袁連翹10g袁澤蘭10g袁澤瀉10g袁益母草15g袁當歸10g袁川芎10g。21劑袁日1劑袁分兩次服。配以養膜糕1盒袁1天兩次袁1次1片曰養膜煲2個與烏雞肉燉服袁7d燉服1個。二診院2020年11月25日。自訴月經量較前增多袁繼續予以調經方加減21劑堯養膜糕1盒堯養膜煲2個袁服用方法同前。三診院2020年12月28日。自訴月經量可袁經期無明顯腹脹堯腹痛袁囑咐患者第一次試孕袁月經期第1-6d予以調經方加減6劑袁經期第7-16d予以助卵方10劑袁處方院黨參15g袁黃芪10g袁白術10g袁山藥10g袁百合10g袁覆盆子10g袁菟絲子10g袁蓮子10g袁桑椹10g袁黑枸杞子6g袁黃精10g袁佛手10g繼續配以養膜糕口服袁指導患者同房后第6天予著床煲煲湯服袁以提高著床率。四診院2021年1月12日?；颊哐私q毛膜促性腺激素淵humanchorionicgonadotropin,HCG冤淵+冤袁確定已孕。予養胎方10劑院人參花10g袁白術10g袁桑寄生15g袁菟絲子15g袁蓮須9g袁菊花5g袁山茱萸10g袁續斷10g袁桑葉10g。配以養胎煲2個以保胎袁并囑患者守方袁持續服藥至孕3個月。停經60d隨訪袁B超已看到胎心。按院本案患者3D-TVS明確西醫診斷為IUA。根據患者主訴袁中醫診斷為野月經過少冶袁結合患者人流清宮的病史以及超聲診斷結果袁考慮患者病因為金刃損傷胞宮袁病機為胞宮絡斷脈傷。根據評分表評估為輕度粘連袁患者卵巢堯輸卵管功能正常袁子宮內膜容受性尚可袁故選擇懷孕方式為帶粘懷孕袁無需宮腔鏡手術分離粘連袁調理2個月經周期后懷孕。二診堯三診在調經方基礎上重用益母草袁加當歸堯川芎增強活血化瘀之功效袁效果較好。本案前期調理重點為調養內膜。確認懷孕后袁考慮IUA的病機堯胚胎與內膜連接不緊密的臨床特點袁予以養胎方配以養胎煲益氣養血安胎。
5結語
運用先進的3D-TVS技術袁與中醫診療相結合袁精準診斷并評估IUA患者的子宮內膜功能。綜合考慮卵巢堯輸卵管生殖器官的基礎上袁首次明晰IUA患者的懷孕方式主要分為3類院帶粘懷孕堯術后懷孕以及試管懷孕袁加上不同時期中醫辨證論治袁構建完整的IUA求子診療方案袁最大程度減輕患者負擔袁并有效提高妊娠率。
作者:尤昭玲 邢藝璇 唐詩 袁游卉 劉未艾 趙行平 袁莫蕙 單位:湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 澳門科技大學 中南大學湘雅三醫院
