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【摘要】目的：分析重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生呼吸機相關肺炎（VAP）的影響因素。方法：回顧性分析2019年12月至2021年4月該院收治的138例重癥顱腦損傷術后機械通氣患者的臨床資料，統計重癥顱腦損傷術后機械通氣患者VAP發生情況，并將患者分為VAP組、非VAP組。對可能引起VAP發生的因素依次進行單因素分析及Logistic回歸分析。結果：138例患者中，發生VAP66例，發生率為47.83%（66/138）；單因素分析結果顯示，VAP組年齡≥60歲、入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分<5分、術后機械通氣時間≥14d、氣管切開、有顱外復合傷、手術次數>1次、吸痰次數≥3次/d、氣道濕化次數≥3次/d者占比高于非VAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、手術次數>1次、術后機械通氣時間≥14d、氣道濕化次數≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。結論：年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、手術次數>1次、術后機械通氣時間≥14d、氣道濕化次數≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素，臨床應積極給予干預措施，以降低VAP發生風險。
【關鍵詞】重癥顱腦損傷；術后；機械通氣；呼吸機相關肺炎；年齡；手術次數
重癥顱腦損傷為神經外科常見急危重癥，致殘、致死率高，開顱血腫清除術是其主要治療手段，術后常采用呼吸機輔助機械通氣治療，但長時間機械通氣可導致呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的發生，進一步加重高碳酸血癥、低氧血癥，增加治療難度并增高病死率[1-2]。因此，如何降低重癥顱腦損傷術后機械通氣患者VAP的發生風險，已經成為臨床關注的重點[3]。基于此，本文分析重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的影響因素。
1資料與方法
1.1一般資料回顧性分析2019年12月至2021年4月本院收治的138例重癥顱腦損傷術后機械通氣患者的臨床資料。納入標準：符合重癥顱腦損傷診斷標準[4]，經顱腦CT檢查確診為腦挫裂傷合并顱內血腫；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分；符合手術指征，根據具體病情行血腫清除術、去骨瓣減壓術等手術治療；機械通氣時間>48h。排除標準：伴有嚴重心、肺疾病；治療前存在呼吸道感染；合并免疫缺陷性疾??；住院期間死亡?；颊邔Ρ狙芯績热萘私獠⒆栽负炇鹬橥鈺Ｆ渲心?3例，女55例；年齡41~75歲，平均（58.46±7.62）歲；入院時GCS評分3~8分，平均（5.64±1.02）分；體質量指數19~28kg/m2，平均（23.61±1.95）kg/m2；合并四肢傷22例，肋骨骨折18例，脾破裂9例，腎挫傷8例。
1.2方法通過問卷調查了解患者基礎資料。包括性別、年齡、體質量指數、吸煙史；然后根據診斷和治療結果，調查患者病情（顱腦損傷類型、入院時GCS評分、合并顱外復合傷、基礎疾?。┘爸委熐闆r（手術次數、術后抗生素使用情況、人工氣道建立方式、機械通氣時間、吸痰次數、口腔護理次數、氣道濕化次數、是否發生胃內容物反流、是否進行聲門下吸引）。
1.3觀察指標（1）統計重癥顱腦損傷術后機械通氣患者VAP發生情況。并將患者分為VAP組、非VAP組。VAP診斷標準[5]：機械通氣48h后至拔管后48h內出現≥2個以下癥狀。①體溫>38℃或<36℃；②呼吸道分泌物中發現膿性分泌物，且可培養出病原菌；③外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；④X線胸片可見新的或進展性病灶。（2）對重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的相關因素進行單因素分析。（3）對單因素分析中P<0.05的因素進行多因素Logistic分析。
1.4統計學方法采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1重癥顱腦損傷術后機械通氣患者VAP發生情況138例患者中。發生VAP66例，發生率為47.83%（66/138）。
2.2重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的單因素分析單因素分析結果顯示。VAP組年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、術后機械通氣時間≥14d、氣管切開、有顱外復合傷、手術次數>1次、吸痰次數≥3次/d、氣道濕化次數≥3次/d者占比高于非VAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組性別、體質量指數、顱腦損傷類型、吸煙史、糖尿病、高血壓、口腔護理次數、抗生素使用情況、術后胃內容物反流及聲門下吸引情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.3重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的多因素Logistic分析以VAP發生情況為因變量。Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、術后機械通氣時間≥14d、氣管切開、手術次數>1次、氣道濕化次數≥3次/d均為重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。
3討論
重癥顱腦損傷患者術后常需機械通氣以維持呼吸與換氣功能。但此操作會導致患者呼吸道防御功能被破壞，病原菌可經氣管導管侵襲至支氣管、肺泡等部位，誘發VAP[6]。VAP為機械通氣常見并發癥，也是醫院獲得性肺炎的常見類型，可增高病死率，引發醫患糾紛。本研究結果顯示，138例患者中發生VAP66例，發生率為47.83%，提示近半數重癥顱腦損傷術后機械通氣患者會發生VAP，了解其發生的危險因素，對臨床防治具有重要意義。單因素分析結果顯示，VAP組年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、術后機械通氣時間≥14d、氣管切開、有顱外復合傷、手術次數>1次、吸痰次數≥3次/d、氣道濕化次數≥3次/d者占比高于非VAP組；Logistic分析結果顯示，年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、術后機械通氣時間≥14d、氣管切開建立人工氣道、手術次數>1次、氣道濕化次數≥3次/d均為重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素。分析原因如下：
3.1年齡≥60歲。老年患者器官功能衰退，免疫力低下，易受到病原菌侵襲而發生VAP。因此，臨床應積極關注高齡患者VAP的預防，加強病情監測，積極提供營養支持，增強機體免疫力，以降低VAP發生風險。
3.2入院時GCS評分<5分、手術次數>1次。昏迷程度較深的患者病情較重，通常血腫量多，顱內壓高，會增加多次手術風險，導致機體免疫力進一步降低，還容易發生誤吸，從而更易發生VAP。臨床對重癥患者，應嚴密監測顱內壓和血腫量，預防血腫擴大，盡量避免再次手術，以預防VAP的發生。
3.3術后機械通氣時間≥14d、氣道濕化次數≥3次/d。研究表明，機械通氣時間每延長1d，患者肺部感染率增高1%~3%[7]。這可能是因為人工氣道的建立會影響患者呼吸道濕化、溫化功能，導致痰液潴留，致病細菌繁殖，增加VAP發生風險。而氣道濕化次數越多，整個濕化流程的無菌性越難控制，易引起肺部感染[8-9]。建議臨床把握好拔管指征，并定期更換濕化瓶，每日對管路、濕化瓶進行消毒，加強院內感染防控，預防VAP的發生。
3.4氣管切開建立人工氣道。氣管切開會損傷呼吸道非特異性防御功能，導致鼻咽、口腔內的細菌侵入下呼吸道，還會誘發氣道局部炎癥反應，增加VAP發生風險[10]。對此，建議臨床嚴格把握氣管切開指征，盡量減少有創通氣的使用。綜上所述，年齡≥60歲、入院時GCS評分<5分、手術次數>1次、術后機械通氣時間≥14d、氣道濕化次數≥3次/d、氣管切開均為重癥顱腦損傷術后機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素，臨床應積極給予預防措施，以降低VAP發生風險。
參考文獻
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作者:劉柯 單位:開封市中心醫院內科 ICU
