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摘 要： 目的 總結和分析潰瘍性結腸炎的規范化診斷和治療的重要性。方法 回顧性分析我院收治的73例潰瘍性結腸炎的病例資料。結果 經過系統的規范化的診斷和治療，大部分潰瘍性結腸炎患者可得到有效緩解。結論 臨床上對于不明原因的腹瀉、腹痛、便秘、黏液膿血便等，應及早行結腸鏡等檢查，可減少誤診率，根據患者病情采取個體化、規范化的治療方案，提高患者的依從性，減少復發。
關鍵詞： 潰瘍性結腸炎；規范診治；重要性；誤診率；依從性
潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種慢性非特異性結腸炎癥，病變主要位于結腸的黏膜層，以潰瘍為主，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。臨床癥狀以腹瀉、腹痛、黏液膿血便和里急后重等為主。急性重癥患者常有發熱等全身癥狀，常伴腸道外表現，如關節炎、皮膚黏膜損害、眼損害、肝腎病變等。病程漫長，病情輕重不一，常反復發作。近年來，本病發病率呈上升趨勢，但臨床上誤診率較高，治療不規范，不徹底，易復發，規范化診治在臨床工作中顯得尤為重要。我國2007年炎癥性腸病治療規范的共識意見有關潰瘍性結腸炎處理的原則性意見和治療的方法與國外指南一致，但更強調正確診斷、全面評估，根據病變范圍、活動性、嚴重度等選擇治療方案并予列表說明，以便臨床選擇1?，F將我院收治的73例潰瘍性結腸炎總結分析如下：
一、臨床資料
2002年4月~2010年12月，我院消化內科共收住入院73例潰瘍性結腸炎患者，其中男性37例（50.7%），女性36例（49.3%），年齡（44.5±13.6）歲，，其中20歲~50歲46例（63%）。病程5天~16年。根據我國炎癥性腸病診斷標準，按病情程度分為輕、中、重度。其中輕度25例，中度36例，重度12例。經結腸鏡檢查，病變范圍分布比例如下表：
表1 73例潰瘍性結腸炎的病變腸段分布
分布腸段 例數 百分比（%）
直 腸 14 19.2
直腸乙狀結腸 25 34.2
左半結腸 17 23.3
右半結腸及區域性結腸 11 15.1
全結腸 6 8.2
二、治療方法
2.1 藥物治療
2.1.1柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水楊酸（5-ASA） 輕、中度患者活動期每日4~6g，分3~4次口服，病情好轉后改為每日2~4 g，分次口服，連續使用1~2月病情緩解后再改為每日2 g，持續使用1年~2年左右。如患者對磺胺類藥物過敏或不能耐受SASP，可選5-氨基水楊酸。此類藥物的有效成份是5-ASA，由結腸細菌偶氮鍵還原酶水解前體藥物得到或直接用純5-ASA制成劑，其作用是在結腸內對局部黏膜發揮非特異性抗炎作用，可能是通過影響花生四烯酸代謝的一個或多個步驟，抑制前列腺素合成，或清除自由基而減輕炎癥反應，抑制免疫細胞的免疫反應及抑制激活的T淋巴細胞凋亡等綜合作用所致2。是治療輕、中度活動性炎癥性腸病的有效藥物，副作用較小。
2.1.2 腎上腺皮質激素 中、重度患者活動期應予大劑量激素治療，一般予氫化可的松琥珀酸鈉200~300mg/d靜滴，病情好轉后改為口服潑尼松30~40mg/d，維持1~2周后逐漸減量，開始每7~14d減2.5~5mg，減到每日20mg后，繼續服用6~8周再逐步減量至停藥。在減量過程中一旦復發，應盡快提高激素用量。另外在減量過程中，為減少其副作用并防止復發，應加用SASP或5-ASA。
2.1.3 藥物灌腸 潰瘍性結腸炎一般均有局部結腸粘膜充血水腫，潰瘍糜爛，粘膜血管脆等改變。藥物保留灌腸有較好的抗炎、促進潰瘍愈合等作用，是治療潰瘍性結腸炎的主要方法之一。病變如局限于左半結腸，尤其是直腸、乙狀結腸者，可行藥物保留灌腸，如氫化可的松琥珀酸鈉、甲硝唑、錫類散、云南白藥等，100ml早晚兩次保留灌腸，至少保留3h以上。
2.1.4 抗生素 潰瘍性結腸炎腸道菌群發生明顯改變，尤其以致病性腸球菌與酵母菌的增加和益生菌雙歧桿菌的減少為特征，這說明菌群失調是病因之一3。由于本病不屬于腸道感染范疇，對輕中度病例無須常規用抗生素。對重癥病例，有并發癥或者確實繼發細菌感染者，應給予抗菌治療，但對原發病無效，為避免加重胃腸道負擔，抗生素不宜口服。實踐證明，喹諾酮類、咪唑類藥結合氨基水楊酸類藥的復合療法療效最佳。青霉素類、氯霉素、克林霉素、妥布霉素和新型頭孢菌素等均可酌情選用。
2.1.5 免疫抑制劑 上述治療無效者，可予免疫抑制劑如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤50~100mg/d口服，療程不少于3個月，一般患者持續半年至兩年。也可用環孢素，可使大部分患者病情緩解。但值得注意的是，用藥過程中一定要定期檢查血常規、肝功能、腎功能等。一旦出現嚴重的骨髓抑制、肝腎損害等要立即停藥，并給予相應的治療。
2.1.6 生物制劑 目前僅抗TNF單克隆抗體Infliximab(英夫利昔)對潰瘍性結腸炎的療效和安全性已獲得肯定4，并在美國批準用于潰瘍性結腸炎的治療。
2.2一般治療
在急性發作期或病情較重時應臥床休息，一般患者也應注意休息，勞逸結合。進食易消化、少渣、營養豐富的食物，少食多餐，避免吃冷飲、水果、牛奶及乳制品，注意保暖。腹瀉較重者，可適當予止瀉藥物，但要防止發生中毒性巨結腸。加強營養支持治療，維持水電解質平衡，糾正貧血，積極防治并發癥。#p#分頁標題#e#
2.3手術治療
對出現腸穿孔、反復嚴重下消化道出血、腸梗阻、瘺管形成、中毒性巨結腸內科治療無效等情況，應考慮手術治療，對長期內科治療無效，影響兒童發育者，也可手術治療。手術方式有單純回腸造瘺術、部分結腸切除至全結腸切除術等，應根據病變性質、范圍、病情及病人全身情況作出決定。
2.4其他治療
加強與患者的溝通，向患者解釋病情，減少患者對病情的顧慮，囑患者按時服藥，提高患者的依從性，必要時可給予鎮靜、抗焦慮、抗抑郁等治療。另外，也可適當配合中藥治療。
三、結 果
73例潰瘍性結腸炎經規范化的內科治療，完全緩解19例（26%），有效53例（72.6%），無效1例（1.4%），患者自動出院，總有效72例（98.6%），無一例出現中毒性巨結腸、腸穿孔、腸梗阻等并發癥。
四、討論
潰瘍性結腸炎是局限在大腸黏膜、黏膜下層的疾病，至今病因尚不明確，一般認為可能與免疫、遺傳、過敏等因素有關，感染和精神因素可誘發。相關研究表明，該病與飲食習慣、排便情況、家族史等有關系。發病機制中有免疫因素和各種炎性介質的參與5，對潰瘍性結腸炎自身抗體和炎性介質的研究發現，抗中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）、白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子（TNF-a）等有望成為輔助診斷和觀察病情活動的指標。C反映蛋白（CRP）、血沉（ESR）可反映炎癥的活動程度，臨床研究表明，活動期潰瘍性結腸炎患者CRP、ESR可升高。血小板、C反映蛋白、血沉對于潰瘍性結腸炎的診斷無特異性，但可作為潰瘍性結腸炎嚴重程度評估的指標，并可作為治療后療效判斷的參考指標。
潰瘍性結腸炎好發于青壯年，病變常從直腸、乙狀結腸向上蔓延，甚至全結腸，少數局限于右側結腸或呈節段性分布。主要臨床表現為腹瀉、腹痛、血便等，無特異性。潰瘍性結腸炎的臨床診斷應當是綜合診斷，包括病史、臨床表現、內鏡檢查、活檢+病理學檢查、實驗室檢查以及X線鋇灌腸等。結腸鏡結合活檢病理檢查是最可靠的診斷方法。潰瘍性結腸炎病變早期大多數癥狀輕微，腸黏膜形態改變不明顯，故臨床診斷較困難，易誤診。以往主要依靠X線鋇灌檢查，但診斷符合率不高，現在結腸鏡檢查已廣泛開展，在診斷潰瘍性結腸炎中起著重要作用，明顯優于X線鋇灌檢查。內鏡下可見病變呈連續性分布，表現為黏膜充血水腫、顆粒狀、表淺潰瘍等，晚期出現腸管變形、縮短，結腸袋消失。病理變化為腺體萎縮、潰瘍形成、隱窩膿腫等。但在急性重癥患者結腸鏡檢查應慎重進行，以防穿孔。
潰瘍性結腸炎因臨床表現無特異性，與克羅恩病、腸結核、大腸癌、慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾等疾病不易鑒別，臨床上誤診率較高，以輕型病例更易誤診，由于臨床醫生未重視或病人不愿接受結腸鏡檢查等原因，常誤診為慢性細菌性痢疾等其他腸道疾病，或按一般腸炎處理，用大量抗生素，導致菌群失調，疾病難愈，增加了病人的精神負擔，貽誤了病人的病情。因此，對于長期腹瀉、腹痛、便秘、黏液膿血便而診斷不明者，應及早行結腸鏡檢查以減少誤診。另外，要警惕癌變，國外研究表明，潰瘍性結腸炎是大腸癌的高危因素，其癌變率達3%~5%，高者可達10%[6]，因此，對于潰瘍性結腸炎合并不典型增生者，需定期隨訪，必要時復查結腸鏡及病理學檢查，一旦癌變，應及早手術。
目前對潰瘍性結腸炎的治療尚無特殊有效的方法，抗炎和免疫調節是目前的主要治療方法。一般根據病情輕重、是否復發等情況，選擇氨基水楊酸類藥物、腎上腺皮質激素、抗生素、免疫抑制劑等，大部分患者經過系統的規范化治療后可得到緩解，緩解后主要以氨基水楊酸制劑作維持治療，但部分患者因依從性差，不能堅持按時服藥，治療不徹底，常反復發作。因此，應根據患者情況，采取個體化的綜合治療，并提高患者的依從性，以確保病情得到穩定控制，減少復發。
總之，依據循證醫學，規范診治潰瘍性結腸炎是降低誤診率，提高療效，減少復發及防止并發癥的關鍵。