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本文作者：陳葵 李繼梅 王佳偉 張擁波 伍文清 許春伶 脫厚珍 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院神經內科
臨床醫學教育的最終目標是培養人才，提高臨床醫療水平。其中醫學教育中的重要環節之一是臨床教學與實踐，這也是培養醫學生理論聯系實踐，培養臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學效果的好壞關系著將來臨床醫療水平的發展。傳統醫學教育模式的核心是“以教為主”，即教學的進行是以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。但是這一教學模式限于有限的授課學時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學生主動思考，掌握知識。久而久之，學生們習慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經不能適應現代醫療發展的需要［1］。循證醫學(evidence－basedmedicine，EBM)的發展為改變現有的醫學教育模式開創了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀，循證醫學不斷發展壯大，已經成為醫學的主流，改變著傳統的醫學模式，而且這一臨床醫學模式的變革也正在逐步融入臨床教學實踐中，改變著教育模式。首都醫科大學已經開展了循證醫學教學，我們對首都醫科大學第二臨床學院的醫學生和指導教師進行了有關循證醫學的調查，以了解目前神經病學教學中師生對循證醫學的態度和實踐狀況，為今后進一步深入教學打下基礎。
1對象和方法
1．1研究對象
首都醫科大學2006級七年制醫學生和2007級五年制醫學生、神經病學授課教師和見習指導教師。
1．2方法
本研究采用封閉式問題和開放式問題相結合的自填問卷調查。問卷內容包括個人基本情況，循證醫學及實踐的態度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調查在神經病學教學結束后2周內進行。
1．3統計學
處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調查結果數據庫。所有資料分為3組，分別為七年制學生組、五年制學生組和教師組，并對此進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。
2結果
2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學本科3人，碩士1人，博士9人;技術職稱:主治醫師2人，副主任醫師6人，主任醫師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫學生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫學生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。
2．2循證醫學及實踐的態度調查3組對循證醫學的態度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。
2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足(P＜0．05)。
2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。
3討論
當前醫學研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應這一變化，對大量的研究成果進行科學合理的分析，并應用于臨床，在這一方面，循證醫學模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫學始于上世紀80年代，距今不超過半個世紀，但目前已經在世界范圍內蓬勃發展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發展深化中，而這一臨床醫學模式的變革同時也在改變著臨床醫學教育的目標、體系、內容和方法。因此，在神經病學教學中引入循證醫學的方法，不僅有助于轉變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。
循證醫學應用于教學，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學生。從問卷調查表1師生對循證醫學應用的態度調查中可以看出，師生對循證醫學的態度基本上沒有差異，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫學能夠順利應用于臨床教學并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足。這可能與學習的信心和能力有關。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學中不僅要為學生創造更多的機會實踐，以達熟能生巧的地步，還要教會他們學習的方法，授人以漁。
師生在臨床實踐中均能夠認識到指南的重要性，積極尋找指南，并應用于臨床實踐。我們的研究結果與其他研究結果相似［6，7］。但受制于時代的局限，目前的循證醫學尚處于發展階段，高質量的循證證據尚不完善。從授課教師來看，他們由于各種原因接受循證醫學的程度不同，而致在臨床教學中應用循證醫學的方式和程度也有所不同。因此，盡快進行授課教師的有關循證醫學教學的再陪訓和資格的認證極為重要。同時學校在課程上的設置和要求，也是保證循證醫學教學成功的重要一環。從醫學生來看，他們雖對循證醫學有一定的理論認識，也有進一步學習、實踐的要求，但還是缺少臨床實踐的經驗，“紙上得來終覺淺”，因此，教學中布置課后作業，指導醫學生運用循證醫學的思維完成作業，也是提高循證醫學教學水平的方法之一。因此，我們認為循證醫學教學是否成功取決于以下幾個方面:首先指導教師是否具有進行循證醫學教學的能力和資格。只有具備循證醫學思維的教師才是循證醫學教學成功的前提。其次，是否具有能夠應用循證醫學教學的臨床實踐場所。
目前循證醫學還處在發展階段，更多的證據還主要針對多發病、常見病，因此在教學中指導教師應主要在多發病、常見病的病因、診斷、治療和預后等方面有意識地應用循證醫學思維進行教學。最后，醫學生是否具有循證醫學的素質。新時期的醫學生經過學習、臨床實踐后，應當具備主動提出臨床問題并尋找證據、評價和應用證據的能力。循證醫學教學在教法方面的核心是“以問題為中心”的教學法。指導教師可在同學實習期間，針對某些具體的臨床情況提出相關的具體的臨床問題，布置課后作業，使同學主動尋找答案。在這一臨床教學實踐中，教師需要不斷更新現有的教學內容，改革現有的教法，吸引學生的注意;同時，激發學生主動學習的興趣，強化學生的主體意識，進而改變學生被動學習、死記硬背的局面，使他們能夠隨著醫學的發展與時俱進，這樣才能真正達到“授之以漁”的教學目的。同時，這一教學過程也會為日后學生從事醫學科學研究、撰寫醫學科研論文奠定良好的基礎［8］。醫學生將成為未來的醫生，他們不僅是未來醫學的繼承者，更重要的是未來醫學的探索者，從現在培養他們的循證醫學思維，將會為他們將來的醫學實踐和研究打下堅實的基礎。#p#分頁標題#e#