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摘要：通過遴選閱讀和提煉國內大型綜合醫院關于護理崗位設置與績效管理的文獻，整理相關觀點及具體做法并進行提煉，獲得關于護理崗位設置與績效管理信息，摸清國內綜合醫院護理崗位設置與績效管理現狀并提出建設性意見和管理方法，為深入開展和推進實施綜合醫院護理崗位設置及績效管理提供理論借鑒。
關鍵詞：大型綜合醫院；護理管理；護理崗位設置；護理績效管理
0引言
崗位設置管理是深化醫院人事管理制度改革的重要組成部分，醫院崗位設置就是醫院對其所需崗位類別和結構進行設置并按照工作需求進行相應的人員管理。科學合理的崗位設置是醫院人事管理體制創新、用人機制創新、調動全員工作的積極性和創造性的重要措施之一。同時，以此為基礎，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，有助于調動醫務人員積極性，是我國醫改的必然趨勢。因此，結合單位建設實際，總結概括公立醫院護理崗位設置管理與績效管理現狀極為必要。
1大型綜合醫院護理崗位設置管理現狀及存在問題
護理崗位設置涉及面廣，牽扯范圍較寬泛，在醫院編制體制相對固定并主張沿襲傳統工作模式指引下，存在系列問題需要引起管理者關注。
1.1護理崗位設置及管理有待進一步科學化。在管理體制、人事制度管理等編制體制相對固定和套用行政管理模式的情況下，部分醫院中部分科室存在人員超編、機構重疊、行政職能不夠清晰，管理效能較低現象，不利于吸引、留住和用好護理人才。崗位類別及設置方面：由于業務工作具體復雜，護理崗位名稱、崗位職責界定難以統一；缺乏相應的可操作性管理方法，崗位設置流于形式，同時，解決“因人設崗”難度較大，出現為資歷較深人員設置“照顧崗”，為部分人員設置“人情崗”、“特殊崗”等因人設崗現象[1]；“論資排輩”觀念困難。崗位分工及管理方面：工勤人員崗位與企業管理、技術崗位無明顯界定，混淆不清，影響工作成效；基于“人性化”管理理念和“人多崗少”情況，無原則過量使用剩余崗位方面存在問題；同時，現行崗位管理僅僅著眼于宏觀管理，缺乏相應的管理、評價、激勵和保障配套機制，亟待深入研究；部分醫院臨床護士數量不足，護士質量偏低；工勤人員與管理人員超編，趨于老年化，專業技術人員比例偏低，部分臨近退休和年資較深護士定崗難度大。
1.2護理崗位職稱結構有待進一步合理化。職稱結構方面：不同行業之間尚不平衡。通過比較發現，衛生專業高級職稱比例明顯低于教育等其他行業。這與目前三級甲等醫院承擔全國疑難重癥患者診治的任務不相適應；不同醫院之間尚不平衡。由于不同醫院特點不同，醫院之間的職稱結構比例也不完全一致；同一醫院不同科室之間尚不平衡[2]；各大醫院專業技術人員比例失調：科室形成“倒金字塔”式人員職稱結構，達不到三級醫師結構為2:3:5的要求。崗位管理方面：沒有具體明確崗位設置和管理規定，無法建立編外、編內通道，優秀編外人員無法納入編制管理序列；護士的固有管理模式導致護理工作量與護士人員配置不合理，護士勞動付出多但工資少；以處理醫囑為中心的功能制護理模式限制護士發展；無正規培訓和政策保障的護工承擔大量基礎護理工作但不能提供有效監管力度不夠。
2大型綜合醫院護理崗位設置對策
2.1確立護理崗位設置原則。遵循全員納編、結構調整、控制總額、分層設置原則；設置護士工作點位及數量，對護理專業隊伍工作崗位、專業能力進行分層管理，并做好專業技術、管理及工勤隊伍的模塊化使用、培訓及管理。
2.2推進護理崗位管理改革。加強護士隊伍科學管理，在護士個人層面：調動臨床護士積極性，提高職業價值感和自豪感；在醫院建設層面：牢固樹立“以臨床為中心，以病人為中心”理念；推進人事和收入分配制度改革，實行同工同酬同待遇。實行護理崗位管理論證，加強護工（護理員）培訓，必要時由低年資護士代替；推行“以病人為中心”責任制整體護理工作模式，使臨床護理更注重人文關懷，提倡優質護理，護理服務更貼近患者和臨床；在醫療價格定位方面調整診療費和護理費，在制定和推行護理崗位設置方案的過程中，嚴格把握政策，制定切實可行的護理崗位設置方案，試行、調研、推進逐步論證實施。
2.3落實護理改革管理舉措。在護理改革方面：建立職責明確的崗位說明書；對全院病房賦予醫療難度和風險分值，分析不同崗位的技術難度和勞動強度，從護士的工作量，崗位分級，工作效果等方面進行考核，體現多勞多得，優績優酬；落實以患者為中心的責任制整體護理；根據病人病情變化科學配置護士，動態調整護理崗位及編制，崗位編制要具有時效性。在具體實施方面：建立集效益指標、任務指標、關鍵能力發展目標指標、工作態度指標、護理質量標準為一體的崗位管理體系，設置崗位人員準入標準，護士分層管理標準，實現崗位、制度及目標管理。在崗位聘用方面：聘任標準要具體明了，保障崗位管理效果。一般護理崗位按照“先入軌、后完善”辦法進行，按現行職務等級及工資標準進入相關等級崗位；特殊護理崗位，拉大薪酬差距，實行公開招聘，競聘上崗，實行崗位薪金標準公開，全員競聘上崗，崗變薪變，充分考慮管理崗位、專業技術崗位、工勤技能等崗位橫向比較[3]，彰顯崗位管理績效；同時，公布聘用信息，實行聘任公開。
2.4明確護理崗位分級
2.4.1崗位分級管理：崗位分級設計分為人員分級、崗位分級和科室分級。人員分級：分為銀一星至金四星，共7個等級，聘任條件依據工作年限、職稱、學歷及定期考核情況。崗位分級：將護理崗位分為四類：管理、教育、科研及臨床。分別建立相應的績效考核系統。護理強度分級：根據科室護理工作強度、護理崗位工作性質、技術操作難點、病情危重程度分為三類，一類崗位：重癥監護（ICU、CCU）、兒童和急診；二類崗位：成人（心內、心外）、手術室和介入室；三類崗位：門診、供應室、健康體檢等。護理崗位配置各層級護士，因科室及崗位工作性質配置一定層級、一定數量的護士[4]。2.4.2崗位設置情況：梳理專業技術人員，確立醫院護理崗位數量，確定崗位層級及相應的工作職責，明確任務分工及要求，建立培訓制度，制定培訓模塊，明晰管理路徑和標準，確立考核項目及晉升要求。2.4.3護士分層管理：實施“總護士長→護士長→責任組長→責任護士→執行護士→輔助護士→助理護士”層級管理模式?？傋o士長、護士長、責任組長實行競爭上崗，護理部制定護理崗位責任書，實行定期審核。
3大型綜合醫院績效管理現狀及改善方法
績效管理在國內部分醫院推廣實施，但是，不少醫院仍停留在人事和經濟考核階段，雖然大多數醫院開始逐漸由關注醫院經濟效益轉向為重視醫院的醫療質量和社會效益，但是大多仍以注重經濟收益類短期指標為考核對象，評價結果應用一般局限于薪酬分配層面，績效考核基礎工作待不斷加強。即：護士勞動付出多但工資少；薪酬沒有體現崗位職責和績效的差別[5]；護士職業價值感和自豪感欠缺；薪酬沒有向一線護士傾斜等。因此，護理績效管理亟待改善。
3.1績效管理相應措施。建立績效管理體系：通過績效管理流程的再設計，建立護理績效管理體系，將護理績效管理轉變為對護理人員的崗位管理。建立崗位評價體系：通過對任務、態度、能力等進行崗位及工作單元定量評價[6]，與績效管理相結合，體現多勞多得，超值增效。完善收入分配制度：建立以績效工資為主體的工資改革制度，把職務等級工資制度變為崗位績效工資制度，突出崗位設置的激勵功能。建立患者評價制度：將患者意見與護理績效掛鉤，如：通過評選”星級護士”、“技術達人”、“手術專家”等來實現增薪目的，當選人員，每人每月增發一定數額薪金，從而拉開分配檔次。
3.2績效管理關鍵環節?？茖W嚴謹制定考核標準：平時考核由護理部及職能科室依照每月考核一次，發現問題及時追蹤并給予相應處罰。年終考核對護士長及中層管理人員實行“年度考核”。采取個人述職、無記名投票測評，當場公布考核結果，對后十名人員通報點名，情節嚴重者予自動辭職。建立護理績效考核體系：以衛生部門“等級醫院考核標準”及護理部制定的考核標準基準，制定科室考核細則，形成護理部對護士長，護士長對護士考核體系[7]。
3.3改進護理績效指標?？冃е笜耍簢@“以病人為中心”的理念制定改進目標。通過對病房整體運轉、科室溝通協調、不良事件改進、支持系統和資源利用等指標監控，督促護理團隊優化組織管理流程；注重人力資源效率指標；增加護理崗位風險指標，使績效評價向風險高，技術難度大護理團隊傾斜。探索實，施護理人員績效考核，如：科學全面的崗位管理、客觀的績效考核對穩定護理隊伍，能夠提高管理效率，持續促進護理質量躍升[8]。
4大型綜合醫院護理崗位設置與績效管理的思考
護理作為一級學科，專業化、科學化、規范化管理進程日益加劇，大型綜合醫院護理人員進行科學的崗位設置和管理是醫院建設發展和護理人員成長進步的重要環節，是護理管理的重要組成部分，是激發護理隊伍積極性的重要手段，表現在改變新入職護士在危急重癥科室的崗位意愿、提高護士的滿意度降低護士的主動離職率[9]，同時，科學的崗位設置及管理也是促進護理人力資源開發和提升其使用效率的重要措施。因此，結合大型綜合醫院護理崗位種類、護理技術類別、護理崗位工作強度、護理服務對象要求、各項護理數質量指標及服務水平考核標準，亟待建立綜合醫院護理績效考核體系，以實現護理績效管理科學化目標。
4.1明確行政管理、護理教育、科研管理及臨床護理管理層級。建立相應的管理機構和管理制度，明確各項管理規章制度，規范各項管理活動，使數據來源清晰明確，管理路徑科學規范。
4.2明確管理組織、學術團隊、考評集體及各類檢查考核標準。建立科學規范的管理標準，制定科學合理的考評體系，設立共性指標、個性指標和特殊指標，在相應的考核體系和建設指標考評體系內明確考核范疇和效率指標，確定分值及加分項目與內容，使考核范疇全面，尤其是一線臨床護理崗位、護理技術、護理班次、工作量，科室考核績效、護理部考核績效等，各層面及點位考核方式符合工作實際，考核結果科學合理[10]。
4.3建立崗位管理、崗位評價、績效管理、績效評價管理機制。在全院范圍內建立護理崗位管理構架，確定管理、教育、臨床護理崗位數量，建立崗位說明書，實行崗位競聘制度，加強動態管理，確保崗位設置及績效管理實效。
4.4建立監督管理機構，確保管理活動、管理機制及管理效能。建立信息公開、聘用透明的管理機制，保障各項管理制度的公平及公正；激活單位內部用人機制，激發人才隊伍活力，促進優秀人才脫穎而出。
4.5建立醫院管理數字化平臺，確保實現護理績效的實時數據提取功能。建立醫院管理數據管理平臺，對護理人員的基本信息、繼續教育、工作質量、工作效率，實現實時提取，實時監測，實時更新及完善，為實施崗位管理、崗位培訓及崗位考核提供堅強的管理保障。護理崗位設置及績效管理符合國家醫療衛生體制改革要求，是大型綜合醫院規范化管理的必經之路，作為大型綜合醫院的管理者、研究者、實踐者，我們有責任、有義務、有擔當，在護理崗位設置、護理工作強度分級、護理技術分類、護理績效考核體系和護理考核與評價指標建立方面進行大膽嘗試和探索，使大型綜合醫院的護理崗位設置更為科學規范，使護理績效管理更加公平公正，護理服務更加貼近百姓需求，護理隊伍建設更加壯大，護理事業發展更加日新月異。
參考文獻
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作者:袁志芳 單位:武警重慶總隊醫院
