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【摘要】全科醫生作為綜合程度較高的醫學人才及居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，在基層醫療衛生服務中發揮著重要作用。醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的主要手段，在各級醫院已廣泛開展。在全科醫生診療過程中，對影像學檢查方法的合理選擇及檢查結果的判斷能力直接影響其臨床診療水平、醫療質量安全及醫療費用支出，是全科醫生必備的基本技能。文章將圍繞全科醫師培訓的重要性及全科醫師培訓中醫學影像學教學現狀，思考PBL教學法在教學中的可行性，旨在為今后改進全科醫生醫學影像學教學提供改進教學方法上的借鑒。
【關鍵詞】全科醫學；醫學培訓；PBL；教學；醫學影像學；思考
近年來，隨著我國醫療衛生改革的深入發展，組建一支足夠數量、能力較強的全科醫生隊伍，成為實現醫療衛生體制改革目標的重要戰略問題。醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫生的培養中要求醫生不僅能夠判讀不同的圖像特征、及時有效的進行控制治療，還需要準確了解各類醫學影像設備的優勢，根據病情需要有針對性地選擇檢查項目，完成對患者的分級診療，減少診療中不必要的成本支出，節約醫療資源[1-2]。所以針對全科醫生培養中的醫學影像學教學，就需要改進教學方法，以期達到較好的教學效果。本文將結合以往調查研究，通過結合PBL教學法在全科醫生培養中的醫學影像學教學的思考來進行闡述。
1全科醫師培訓的重要性
為貫徹的十九大和全國衛生與健康大會精神，落實《“健康中國2030”規劃綱要》及2018年國務院辦公廳出臺的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》要求[3]，規范全科醫生輪崗培訓工作，提高全科醫生輪崗培訓質量，各級醫院都加強了全科醫生的培養，來加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康。全科醫生培訓是住培計劃的重要組成部分之一，全科醫師培訓的意義是經過全科醫師規范化培訓，達到人事部、原衛生部《臨床醫學專業中、高級技術資格評審條件》中規定的全科醫學專業主治醫師的基本條件和要求。具體要求達到：1）堅持四項基本原則，熱愛祖國，遵紀守法，貫徹執行黨的衛生工作方針，具有良好的醫德和作風，全心全意為人民服務；2）熟悉本學科、專業及相關學科的基礎理論，具有較系統的專業知識，了解本專業的新進展，并能用以指導實際工作；3）具備全科醫學思維能力和診療策略，在社區衛生服務專業隊伍中發揮技術骨干作用，能向個人、家庭和社區提供以人為中心，以維護和促進健康為目標，融醫療、預防、醫學教育、整理保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體的社區衛生服務，幫助社區居民合理使用醫療資源，享受經濟有效的衛生服務；4）基本掌握醫學科研的方法，能結合社區衛生服務工作實踐寫出具有一定水平的學術論文；5）掌握電子計算機的基本原理和在社區衛生服務管理領域的應用，并能熟練上機操作。全科醫師培訓的主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體健康與群體健康融為一體。培訓中，因為全科醫學涉及各年齡、性別、各器官系統的各種疾病及預防醫學等相關內容，知識范圍涵蓋廣泛，這就要求培訓內容廣泛實用，能夠通過全科醫師的培訓，縮小基層醫院年輕醫師與三甲醫院年輕醫師之間的差距，從而在根本上保證各級醫療機構的臨床診療水平和醫療質量安全。
2全科醫師培訓中的醫學影像學教學的現狀
作為一個面向社區與家庭的綜合性醫學專業學科，全科醫師規范化培訓的教學工作除了涉及臨床醫學專業知識，也涉及康復醫學、衛生經濟學、心理學、預防醫學等多個方面，醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫生的臨床專業培養中尤其不可或缺。在全科醫生的培訓學習大綱中要求掌握內外科各類常見病多發病的診斷與鑒別診斷、處理原則及對生活方式指導，這就涉及全身各個系統疾病的影像學基礎。一方面在全科醫師醫學影像學培訓中快速持久掌握常見病及多發病的常用影像學檢查方法及基礎影像學表現，做到“不漏診”及合理建議進一步影像學檢查，是對全科醫生的基本要求。另一方面，在全科醫師醫學影像學培訓中，也要關注進入培訓基地培訓的學員生源地、學歷、工作經歷、專業面、年齡等都不盡相同，比如有的學員是臨床方向，有的是科研方向，有的學員來自內科學、外科學、急診醫學、甚至中西醫結合及基礎醫學等多個專業，學員里既有本科剛剛畢業的大學生，也有工作經驗的應屆博士研究生等。所以每位學員所掌握的基本知識面存在差別，書本中的知識和臨床實踐的能力也存在差距，因此在對全科醫師醫學影像學培訓中的難易程度需要控制。這其中的醫學影像學科，不僅包括不同的成像設備，來針對不同疾病的病理特征成像，也包括不同的圖像特征，來進行疾病的診斷及鑒別診斷。結合全科醫生輪崗培訓大綱（2019年修訂版）的相關規定，醫學影像學在全科醫師培訓中屬于臨床基本技能培訓中的內容，要求掌握臨床常見X線、B超結果判讀。臨床實踐中，隨著基礎醫療設備的更新擴張，醫學影像設備CT機也廣泛安裝應用，所以對全科醫生的相關CT培訓也需要引起重視。所以在全科醫師的醫學影像學培訓中，全科醫生既需要具備基礎的影像設備識別、操作及疾病診斷合理設備選擇的能力，也要有分析影像圖片結果的能力，這既是教學的重點和難點，也是全科醫生在學習醫學影像學過程中最為吃力的部分。從目前的情況來看，當前全科醫生的人才培養中普遍存在一些問題，包括教育師資隊伍薄弱、人才培養體系脫節、繼續教育質量不高，人才培養結構失衡等[4]。在具體的課程教學工作也普遍存在教學課時短、內容過于空泛，缺乏針對性；教學方式老套，缺乏有效針對性的實踐教學及帶教老師水平參差不齊，教學評判標準缺乏等問題，這就造成了在實際教學過程中，轉崗培訓內容與實際需求脫節[5]。一方面，教師并沒有根據學生未來發展的實際需要，從眾多瑣碎的知識點中有選擇性地教授給學生，另一方面教學中忽視學生間的差異；往往是教師沒有梳理總結全科醫生培訓的重點，完全是在有限的時間內，根據教材一股腦兒地“灌輸”給學生，教學方法也多采用單一的PPT課件的工具，這樣就忽視了學員之間差異，既難激發學生的學習興趣，也給學生造成了很大的學習壓力，更不利于學生后續的學習及工作的開展。同時，學生始終停留在“看”多于“做”的階段，理論知識與實踐脫節，書本知識的記憶多于實踐知識的掌握，缺乏對具體情況下的分析應對技能。具體到全科醫生培養的醫學影像學教學過程中，醫學影像的老師需要教授的內容涉及影像學設備及成像診斷，老師就不能填鴨式純理論ppt授課，這樣必然無法取得良好的教學效果。同時，作為全科醫師培訓中的臨床技能培訓，醫學影像學培訓時間短，擔任全科醫生培養的醫學影像老師往往也對該專業的培養目標不夠明確，在考核中的評判標準也不一致。這些專業師資及教材的缺乏，都無法達到統一的教學成果。這樣在臨床實戰中，全科醫生必然缺乏對疾病影像診斷的信心，面對患者的影像檢查資料，做到“不漏診”就成了一句空話，對患者后續的診斷和治療也必然產生影響。
3PBL教學法在全科醫生培訓醫學影像學教學中的應用
如何提高醫學影像學在全科醫師培訓中的教學質量及達到統一的教學成果，是我們作為培訓基地培訓老師需要思考的問題。在教學方法中的創新提高，是解決問題的方法之一。由于全科醫師培訓內容覆蓋面廣，分攤到各個學科的學時就顯得相當有限，因此在教學方法上，要盡量避免傳統的填鴨式教學，強調傳授知識的全面性與可操作性，尤其是增加全科醫生在臨床實踐中對疾病影像診斷的信心，真正達到面對患者的影像檢查資料“不漏診”的基礎要求。PBL（problem-basedlearning）教學法，作為國際上較為流行的教學方法[6-7]，是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大多倫多的麥克瑪斯特大學（McMasteruniversity）醫學院提出，其核心以問題為基礎的學習方法。在整個教學過程中，教師扮演輔助與支持的角色，通過合理提問、及時效果評估，不斷引導學生學習與思考。在醫學生的學習過程中，根據老師提出的臨床問題，學生探索問題解決的方法，在引導和維持學生的學習興趣和動機的同時，創建真實的臨床診療過程，強化學生解決臨床實際問題的能力。目前在本科教學階段應用較多，在全科醫師的培養中報道較少。在對全科醫生的醫學影像學教學中引入PBL教學法，是考慮到參加全科醫生培訓的學員在大多數都參加過臨床實習，甚至具備一些臨床科室工作經驗，對醫學影像學具有一定的感性認識，在基層工作中主要面對的問題是對疾病進行初篩和對患者進一步診治進行合理化建議[8]。了解其特殊的需求，如何在有限的時間內，讓他們對醫學影像學這么感興趣，熟悉各種影像學檢查方法及掌握基本的影像學知識，尤其是超聲和普通X線檢查相關知識，將是學習的重點。所以，通過PBL教學方法中合理的問題設計，一方面可以橫向滿足B超、X線、CT及MRI等技術診斷等知識回顧，也可以滿足縱向包括了全身各器官及系統的知識貫通，體現出醫學影像學的綜合特性及臨床實用性，另一方面，能夠照顧到不同層次學生間的差異，通過不同的問題導入及回答，使得不同層次學生都能學到并掌握與自身水平匹配的知識內容，找到自身學習中的知識缺失的同時，提高了學習的興趣及學習的效率。具體實施可以是醫學影像教師在教學中以某種疾病為中心，設計相關不同層次的問題，引導全科醫師自己思考及解決問題。如一名育齡期女性患者突然腹痛3小時就診，如何處理？就需要進一步問診及體格檢查，依據不同的臨床癥狀和體格檢查結果，進行消化系統、泌尿系統及生殖系統疾病的診斷和鑒別診斷，在進行醫學影像學檢查中，推薦患者采用超聲檢查篩查，發現問題后進一步采取CT等檢查方式。具體懷疑消化系統疾病，就進一步提問：會有哪些可能的臨床癥狀及相應的體格檢查及實驗室檢查結果如何？會出現嘔吐、大便異常，如果是上腹疼痛，要進一步鑒別胃、膽囊、胰腺等臟器疾病，可以查血象了解有無白細胞升高及胰淀粉酶升高等表現。依據臨床的初步疾病判斷，推薦采用何種影像檢查方法，各有什么利弊？具體懷疑膽囊疾病，下一步影像學檢查就要推薦超聲篩查，如果超聲發現膽囊結石膽囊炎表現，再結合血象升高，就可以進行診治，如果超聲發現是肝臟可疑問題需要定性診斷，更進一步就需要進行CT上腹部增強檢查，而不是患者直接采用X線普通攝片檢查。這是針對某一系統，甚至某一個疾病開展的PBL教學方法，也可以是縱向的針對某一種醫學影像學檢查方法進行提問、總結，比如可以設計問題是消化系統中，消化腺相關各種疾病的影像學檢查方法及圖像特點是什么？同樣包含了肝臟、膽囊、胰腺等消化腺疾病的基礎超聲篩查及CT定性檢查方法等問題。這些不同問題的設計及回答，會讓全科醫師在思考回答問題的過程中，通過臨床癥狀收集、體格檢查及實驗室檢查知識回顧、學習記憶醫學影像檢查選擇及結果預判、到完整的疾病診治流程及合理用藥等階段復習，完成了全科醫生的臨床思維方式具體訓練及運用。通過PBL教學方法在全科醫師醫學影像學培訓中的運用，是一種醫學知識間的交叉、整合，是理論與臨床知識的融匯、貫通，能夠讓全科醫師在有限的時間內掌握問題背后的醫學知識，提高實際臨床實際解決問題的能力和自主學習的能力，最終能夠完成全科醫師的教育的目標，即做到守護居民健康和減少不必要達開支的實際要求。
總之，規范全科醫生輪崗培訓工作，提高全科醫生輪崗培訓質量，加強全科醫生隊伍建設，是國家對全科醫師培訓的基本要求，醫學影像科作為全科醫師培養中不可或缺專業，通過結合PBL教學法，以問題為中心，以達到各學科領域的綜合性應用，提升全科醫師臨床實際問題的解決能力。
作者：肖智博 陸云峰 陳榮生 盛波 李佳 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院放射科
