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【摘要】銀屑病性關節炎（PsA）是一種致殘率較高且兼具銀屑病和關節炎兩種特點的風濕免疫性疾病，其癥狀一直伴發皮膚損害，炎癥遷延可出現脊柱強直、關節畸形等；關節炎發生與皮膚損害或前或后，具有典型的伴發性為特點。PsA病因復雜，且無特異度和靈敏度高的實驗室診斷，故早期很難確診。本文就銀屑病性關節炎影像學表現及其診斷要點做一綜述。
【關鍵詞】銀屑??；關節炎；風濕免疫性疾??；影像學
隨著影像學的發展，其在疾病診斷上的優勢進一步凸顯，在銀屑病性關節炎（Psoriaticarthritis，PsA）診斷及評估中影像學的意義越來越重要。影像學輔助診斷PsA，主要表現為關節邊緣不清的骨化及周圍軟組織改變。本文對PsA影像學表現及診斷特點進行總結探討，進一步綜合分析影像學在PsA中的運用，更好地指導臨床實踐。
1銀屑病性關節炎
PsA是從類風濕關節炎中分離出來的一種疾病，因此其與類風濕關節炎的鑒別診斷是PsA的重要診斷依據。最早記載PsA是1818年Alibert，在1860年Bazin使用了PsA，直到28年后，Bourdillon才詳細描述了PsA。隨著類風濕因子檢測技術的推廣運用，1859年Wright醫師在類風濕因子檢測中發現PsA類風濕因子檢測為陰性，同時為陰性的患者還伴有遠端指間關節受累、骶髂關節炎、關節受累不對稱、關節毀損傾向明顯等經典特征［1］，這與類風濕關節炎表現不一致，故提出PsA不屬于類風濕關節炎，應承認其為一種獨立疾病。5年后，美國風濕病學會正式公布PsA為一個獨立的疾病。1973年，Wright和Moll經過多方面研究，建立了第一個PsA分類標準。PsA逐漸被大家認識，但就診斷標準而言，PsA目前還沒有一個特異度和敏感性較好的診斷標準?，F有的診斷依舊依靠評分原則進行診斷，如2006年CASPAR分類標準［2］。就現有的診斷及治療來看［3－6］，目前確診和治療PsA仍然是一個需要研究的問題。在考慮銀屑病病史和家族史和關節炎的前提下，現有的PsA診斷分類標準中對患者予以影像學輔助檢測，特別是影像學的手關節“筆帽狀”骨改變和手足關節骨化［7］，綜合評分后予以診斷；明確診斷或者疑似診斷后的治療與類風濕關節炎治療相似，早期診斷，早期治療防治關節強直，對后期治療有重要意義。因此，精確的影像學依據和血清學檢測，對疾病的預后起著重要的作用。
2銀屑病性關節炎診斷的影像學表現
PsA除了診斷為銀屑病和關節炎的表現外還有自身血清學及臨床癥狀等特點。而影像學表現上，則基于臨床及病理改變，PsA主要是遠端手足小關節不對稱、關節腫脹和脊柱強直，出現“杯中鉛筆”樣畸形，末端指骨變尖，羽毛狀骨膜炎和骨關節強直［8］；遠端關節侵蝕，關節周圍新骨形成。其中，關節處的影像學改變，如關節新骨或關節骨增生是PsA異于類風濕關節炎的重要表現。X線診斷主要是細小關節處的改變，從程度上可分為周圍軟組織的梭腫脹，密度增高；進而骨質破壞，骨影呈缺損、畸形改變；最后指、趾間隙破壞，狹窄，甚至延續脊柱強直，關節融合。CT影像學改變主要表現在骶髂關節的改變，骶髂關節間隙狹窄，關節面毛糙，周圍軟組織增生硬化，關節韌帶骨化，關節處骨刺樣增生等［9］。X線更多地強調小關節和局部簡單處的診斷CT平掃則更著重觀察較為復雜的骶髂關節，故兩者可結合診斷。MRI則可觀察關節炎癥及周圍組織改變，可見炎癥、水腫及周圍組織的改變，故可以用MRI區別PsA和類風濕關節炎［10］。超聲（US）診斷則更多是X線未發現異常，但臨床癥狀懷疑是PsA，對關節進行超聲影像學檢查，觀察周圍炎癥、關節積液及血流狀況。若纖維結構模糊，邊緣不規則血流信號增強，血管增生，關節面毛糙連續性較差，則可以輔助診斷［11］。US的運用有利于提前診斷，對PsA的前期診斷具有重要的作用。
3銀屑病性關節炎的影像學診斷要點
現有的認可度較好的PsA標準中，只有X線和CT的影像學標準。MRI與US在PsA的前期診斷中，特別是炎癥時期的影像學診斷中具有重要的意義［12－15］。目前PsA還缺乏實驗室“金標準”，診斷上除了血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高，白細胞輕度增加，類風濕因子陰性外；影像學表現為周圍關節炎和中軸關節炎病理改變［16－18］。X線及CT表現為皮膚缺損處關節周圍炎癥，使軟組織腫脹，關節間隙因為炎癥影響狹窄或增大［19－23］。PsA發展關節邊緣骨化和關節腔骨刺；中央部骨破壞及骨質增生。但與類風濕關節炎不同的是，PsA常累及遠側指、趾間關節，小關節不對稱單側關節蟲蝕狀破壞。單側指、趾關節周圍軟組織皮膚破損，炎癥腫脹，呈“臘腸狀”［24］。小關節破壞，關節間隙與健側比較明顯增寬，關節骨端骨質破壞。晚期遠側手、足的指、趾間關節可出現畸形及骨性強直［25］。其特點可見，指間關節破壞伴關節間隙增寬，指骨骨性增生和指尖指骨縮短吸收，遠端小關節骨性強直變形；也有指端變尖和骨性增生，形成特殊的“帶帽鉛筆”樣畸形影像［26］；長骨骨干骨膜炎癥，在X線下形成“絨毛狀”影［27］；髂骨關節變寬或變窄，一般可見單側改變；韌帶骨化，形成骨橋，稱為不典型脊柱炎改變，尤其發生在骨盆和跟骨附近。MRI和US則更多的觀測滑膜、軟骨、肌腱、軟組織等炎癥病變和關節腔及外周小關節病變［28－32］。MRI對軟組織診斷優于其他檢查，所以利用MRI進行脂肪抑制，增強掃描，對PsA早期炎癥引起的周圍軟組織及關節腔改變具有重要意義。但由于價格昂貴，在推廣運用上明顯不足。US則是關節病變后的高頻影像，滑膜增厚，回聲降低可見豐富血流信號及關節腔積液，關節表面骨質增生出現毛糙樣改變，對PsA患者初期的炎癥及周圍組織病變有診斷價值。在診斷特點上，主要體現關節周圍軟組織及伴發的炎性病理產物和骨質改變，出現關節腔積液，周圍軟組織回聲降低，血流信號增強，關節面毛糙或連續性降低等［33－35］。具體見表1。在診斷上PsA與類風濕關節炎臨床癥狀相似，診斷易混，應注意區別。就診時應根據皮膚損害與關節炎的相關性，有方向的進行影像學及血清學檢查。綜合評分，最終確診，予以治療。
4銀屑病性關節炎影像學的發展
由于PsA尚不明晰，其診斷依舊沿用計分法，故對PsA的診斷從Bennett標準開始納入影像學診斷，在最新的診斷指南中也依靠影像學輔助，因此影像學在PsA診斷中具有不可替代的作用和價值。影像學的發展從平面走向立體，可視化更為突顯，診斷更為提前。從X線的平面后期骨骼改變到CT的多層平掃，再到MRI骨骼肌肉顯影，US局部多層顯影，是影像學自身發展的規律，同樣也是診斷發展的重要基礎。在近年來，PsA影像學研究最多的是MRI和US對PsA的初期診斷研究［40－42］，在提高PsA的診斷意義上更加重要。在PsA的影像學上，未來將立足X線和CT的診斷，對MRI和US繼續深化研究和探討，將PsA的診斷精確化，早診斷，早治療，減少致殘率。同樣，隨著科學技術的進步，利用現有的三維重建技術和三維可視技術對PsA診斷給予更高的影像學診斷標準，也是未來的一種方向。早期診斷，靶向治療，對解決PsA具有重要的臨床意義。
5小結
PsA是關節炎的一種，與類風濕關節炎有同根的歷史，在前期診斷上，主要依靠MRI和US，對關節周圍進行影像學分析；在后期，主要表現為骨骼的改變，故X線和CT運用廣泛。因此，影像學對PsA疾病的早診斷具有重要的進步意義。
作者:魏士雄 袁銘崎 趙雪婷 劉毅 單位:四川大學華西醫學院風濕免疫科