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1鑒定機構社會屬性
1.1醫學會的社會屬性
社會組織，又稱非政府組織、非營利組織、第三部門等等。這些叫法在內涵上區別不大，與政府、企業相區別，社會組織具有非營利性、非政府性、獨立性、自愿性和公益性等基本特征。我國目前將社會組織分為三類，即社會團體、基金會和民辦非企業單位。醫學會屬于社會團體。作為我國最具影響力的社會團體之一，各級醫學會都有著悠久的歷史，中華醫學會成立于1915年，筆者所在的常州市醫學會成立于1948年。各級醫學會是按照1998年10月25日的《社會團體登記管理條例》的規定,經縣級以上人民政府民政部門審查同意登記成立的學術性、公益性、非營利性醫學社會團體。作為社會組織，醫學會在全國范圍內都建立了健全的組織，全國設立中華醫學會,各省、直轄市、自治區都設有省級醫學會，各地級市也都設有市級醫學會，而且都有著十多年的醫療事故技術鑒定經驗。中華醫學會自2002年開始承擔政府轉移的醫療事故技術鑒定職能以來，累計在全國建立了400個鑒定機構，醫鑒工作人員達1500人，建立了擁有10萬名醫學專家的醫鑒專家庫。醫學會作為一個具有公益性質的社會組織，始終把客觀、公正、專業、公益作為鑒定工作的基本要求，鑒定質量不斷提高，公信力不斷提升，越來越得到社會的認可，除醫療事故技術鑒定外，又先后承擔了預防接種異常反應鑒定、職業病鑒定等多項政府轉移職能，在將來將承擔更多政府轉移職能，醫療損害鑒定也應該確立醫學會的主渠道作用。
2005年9月30日經國務院批準公布施行的《司法鑒定機構登記管理辦法》第十四條對司法鑒定機構的申請條件規定如下：有自己的名稱、住所；有不少于20萬~100萬元人民幣的資金；有明確的司法鑒定業務范圍；有在業務范圍內進行司法鑒定必需的儀器、設備；有在業務范圍內進行司法鑒定必需的依法通過計量認證或者實驗室認可的檢測實驗室；每項司法鑒定業務有3名以上司法鑒定人。申請門檻過低，加上利益的驅動，導致了司法鑒定機構數量的泛濫。據江蘇省高級人民法院調研，江蘇全省共有60家社會司法鑒定機構，許多都是由二級醫院設立或是由退休法醫組成。技術力量及各方面條件都非常有限，根本不具備承擔醫療損害鑒定的能力。司法鑒定機構屬于獨立運作自負盈虧的經營實體，它的營利性導致其只會熱衷于追求商業利益的最大化，而忽視自己的社會責任和對社會利益的追求。目前絕大多數鑒定機構的設立是因為鑒定服務屬于創收項目，把司法鑒定看作一種投資獲利渠道,利潤就是機構成立的出發點，沒有利益就失去了設立司法鑒定機構的熱情,在政府沒有任何投入的情況下，很難將其強行納入公益體系,鑒定機構不具有公益性，醫療損害鑒定就很難把公民權益、公共利益和社會責任包含進去。目前，我國司法鑒定機構采取市場化管理。市場化的特點是通過各種手段或策略喚起人們的消費意識,爭取更多的顧客,通過提供有利于客戶的服務實現利潤的最大化。但醫療損害鑒定的社會公益性本質決定它不能按照市場化經營。如果將消費與受益結合起來,司法鑒定就喪失了公正性。正因為如此,世界上還沒有哪個國家將司法鑒定服務完全交給市場,即使社會誠信體系很完善的國家也不例外,如英國、德國基本上還是以國家設立的鑒定機構為主,更何況中國社會的誠信體系距離完善還十分遙遠。
2鑒定人員的條件
醫療損害鑒定無論是由醫學會組織，還是由司法鑒定機構組織，鑒定人員的組成是其核心問題，將直接決定鑒定結論的科學性和公正性。鑒定人員的資質和條件，也是構建醫療損害鑒定制度的焦點問題。
2.1醫學會鑒定人員條件
《醫療事故處理條例》第23條規定，負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當建立專家庫，專家庫由具備下列條件的醫療衛生專業技術人員組成。①有良好的業務素質和執業品德；②受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上；③符合前款第1項規定條件并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。醫療損害鑒定專家庫是在醫療事故技術鑒定專家庫的基礎上進行篩選，入選條件要求更高。醫學會鑒定專家的產生是醫患雙方隨機抽取產生，人數基本上在5人以上，既包括臨床專家，也包括法醫專家。
2.2司法鑒定機構鑒定人員條件
《司法鑒定人登記管理辦法》第12條規定，個人申請從事司法鑒定業務應當具有相關的高級專業技術職稱；或者具有相關的行業執業資格或者高等院校相關專業本科以上學歷，從事相關工作5年以上。司法鑒定機構鑒定專家的產生是通過指定或者直接選擇產生，人數基本上只有2~3名。通過對比可以發現，醫學會鑒定人員的資質要求明顯高于司法鑒定人的資質要求，即醫學會要求鑒定人員必須具有高級技術職稱且任職3年以上，而司法鑒定人的最低要求是“具有相關的行業執業資格或者高等院校相關專業本科以上學歷，從事相關工作5年以上”。因此，大量從高等醫學院校畢業、沒有從事過臨床醫學工作的人在司法鑒定機構工作一段時間后，即可通過考核獲得司法鑒定人資格，成為司法鑒定人。醫學會的鑒定專家通常具有爭議所涉學科的醫學專業知識和臨床實踐經驗，但司法鑒定人卻往往不具備此類專業知識。司法鑒定機構的鑒定人多系法醫出身，相對缺乏臨床實踐經驗。同時，即使部分鑒定人為臨床醫生，但由于目前醫學科學技術的發展和臨床分科的細化，鑒定人也不可能通曉所有疾病的診斷和治療。由此可見，醫學會的鑒定專家在專業素質方面較司法鑒定機構人員具有明顯的專業優勢，亦符合法院委托鑒定的專業資質要求。
3鑒定收費
鑒定收費是老百姓維權的一道門檻，本身看病已經花去了大量積蓄，如果鑒定收費高昂，無疑更增加了他們的維權成本，也許許多人因此就放棄了維護自己的權益，還有一些人在走投無路之下可能會采取偏激的手段進行維權，這也是醫院暴力事件發生的一個原因。因此，醫療損害鑒定的收費必須體現社會公益性。
3.1醫學會鑒定收費
醫學會作為非營利性的社會組織，鑒定收費充分體現了社會公益性，不僅低廉，而且收費標準堅持十多年不變。就筆者所在的經濟較為發達的江蘇省，根據2002年10月14日的《江蘇省物價局、財政廳、衛生廳關于醫療事故技術鑒定等收費試行標準的批復》（蘇價費[2002]368號、蘇財綜[2002]137號）規定，醫療事故技術鑒定費標準：①鑒定專家在7人以上（含7人）的，按首次鑒定2200元／例次，再次鑒定3200元／例次收??；②鑒定專家在7人以下的，按首次鑒定1700元／例次，再次鑒定2200元／例次收取。2002年至今，10多年過去了，鑒定收費仍按此規定執行。根據《江蘇省高級人民法院、江蘇省衛生廳關于醫療損害鑒定工作的若干意見（試行）》（蘇高法審委[2010]16號）規定，醫療損害鑒定的費用參照醫療事故技術鑒定相關收費標準執行，醫學會醫療損害鑒定的收費標準體現了社會公益性。
3.2司法鑒定機構鑒定收費
長期以來，由于司法鑒定缺乏統一的收費標準，加上司法鑒定機構自身的利益驅動，司法鑒定收費一直居高不下，也是社會反響強烈的焦點問題。鑒定機構的收費不是按例收取，而是按項計費，1例普通的醫療過錯鑒定動輒就要上萬元的鑒定費。而且各地鑒定機構的收費標準不統一，差異較大，影響了當事人和法院對鑒定機構的選擇和確定，進而影響了訴訟效率；由于收費問題，導致不少當事人對法院選出或指定的鑒定機構缺乏信任，法院依據鑒定結論作出的最終裁判結果很難得到當事人的認可。甚至出現鑒定機構與法院通過回扣關系建立業務紐帶等不正?，F象，嚴重影響了司法的公正性和社會的公共利益。正因為如此，2009年9月1日國家發展改革委聯合司法部下發了《司法鑒定收費管理辦法》（發改價格[2009]2264號），對司法鑒定收費制定了具體的收費標準，并規定了浮動幅度。其中醫療糾紛鑒定每例4300元、法醫病理鑒定文證審查每例1200元、損傷程度鑒定300-700元、傷殘程度評定每例700元、傷病關系鑒定每例1000元、醫療費合理性評定每例600元、法醫臨床鑒定文證審查每例800元等，這些費用都可能在同一醫療損害鑒定中進行累加，而且還有浮動的幅度，由于其營利性的驅動，基本上是就高不就低，相比醫學會鑒定，收費仍然過高，不具有社會公益性。
4鑒定程序
4.1醫學會鑒定程序
根據2010年6月28日的《衛生部關于做好〈侵權責任法〉貫徹實施工作的通知》（衛醫管發[2010]61號）規定，醫學會可參照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等有關規定，依法組織醫療損害鑒定。2002年9月1日起施行的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（衛生部令第30號）詳細規定了鑒定的組織者和分級管理制度、鑒定程序的啟動、中止和終止，鑒定專家庫的設立、鑒定專家組的形成和主要學科的確定，鑒定專家的回避，鑒定的依據、目的和原則，鑒定材料的提交、鑒定聽證會程序以及鑒定結論的書寫規范等內容。江蘇省醫學會于2010年12月21日下發了《醫療損害鑒定實施細則（試行）》，又于2011年2月11日下發了《醫療損害鑒定專家管理暫行辦法》，浙江省醫學會于2010年11月15日出臺了《浙江省醫學會醫療損害鑒定辦法（試行）》，北京醫學會于2013年1月14日下發了《北京醫學會醫療損害責任技術鑒定暫行規定》，這些細則、辦法的出臺，使得醫療損害鑒定相比醫療事故技術鑒定，在程序上更科學、更公正。
4.2司法鑒定機構鑒定程序
目前司法鑒定機構關于程序方面的規定，只有2007年7月18日司法部公布的《司法鑒定程序通則》（司法部第107號令），這部程序通則是針對包括法醫類鑒定、物證類鑒定、聲像資料鑒定在內的一個總的鑒定程序方面的規定，針對性不強，遠不如醫學會鑒定程序詳盡和規范，對于司法鑒定機構如何開展醫療損害鑒定更是沒有明確的鑒定程序可依照。比如，多數司法鑒定機構不召開醫患雙方參加的鑒定會，醫患雙方無法當面向鑒定人充分陳述自己的觀點，鑒定人也無法就一些醫患雙方爭議的焦點或需要進一步查明的事實現場向醫患雙方進行調查詢問，也使鑒定人無法通過現場查體對患者損害后果有一個更加客觀的評定。另外，司法鑒定人因為其臨床醫學專業知識的欠缺，常常聘請有關醫學專家提供專家咨詢意見，但卻拒絕提供咨詢專家的資料，使得醫患雙方申請咨詢專家回避的權利無法得到實現，亦經常在實踐中引起雙方的爭議。
5醫療損害鑒定選擇醫學會的必然性
綜上比較可以看出，醫學會相比司法鑒定機構,社會屬性更具有公益性，更能體現和維護社會的公平正義。醫學會的鑒定人員具有更高、更專業的業務素質，鑒定程序也更加公開、透明和完善。司法鑒定機構唯一的優勢就是中立性，獨立于醫療系統之外，但這無法掩蓋它專業知識的欠缺；醫學會在鑒定專家方面有絕對優勢，專業性、科學性沒有問題，關鍵是公正性，而公正性是可以通過制度設計來避免。因此，醫學會是醫療損害鑒定的必然選擇。
作者：郭建忠 單位：常州市醫學會
