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【摘要】目的分析臨床藥師在腦干腦炎患者治療中，提供個體化藥物治療及全方位藥學監護所發揮的作用。方法臨床藥師參與腦干腦炎患者1例的治療過程，為醫師、護士提供藥學信息，為患者提供藥學監護和用藥教育。結果患者經治療，病情好轉出院，出院后繼續服用藥物治療。結論臨床藥師在實際工作中加強專業知識的積累，與醫師、護士一起為患者提供更加合理的治療方案，促進臨床合理用藥。
【關鍵詞】腦干腦炎;臨床藥師;藥學監護;合理用藥
腦干腦炎(brainstemencephalitis，BSE)是發生于腦干的炎性脫髓鞘病變，臨床上不多見，其特點是多發于青壯年，常為急性或亞急性發病，并持續性加重，通常該病在發病前，約有50%以上的患者出現腸道感染或上呼吸道感染史，臨床表現為一側或雙側腦干受累的癥狀或體征，腦脊液改變較少。腦干腦炎的診斷主要依據臨床癥狀、頭顱MRI檢查及腦脊液檢查確診。腦脊液大多正常，部分患者細胞數和(或)蛋白輕度增高，顱內壓增高不明顯，大多處于正常范圍內［1］。臨床藥師的日常工作是參與醫師查房，為患者建立藥歷，進行用藥監護及用藥教育，及時為醫護人員提供藥學服務咨詢等。本文就1例腦干腦炎患者的治療過程，進行藥學監護分析，現報道如下。
1病歷資料
患者，男，57歲，發熱1個月，反應遲鈍，聲音變粗半月，于2016年3月18日入院?；颊哂?個月前無明顯原因出現全身發冷，無其他不適，當時未測體溫，曾服用藥物治療(具體藥物名稱不詳)，2～3d后仍有發冷，測體溫39℃，在家應用上呼吸道感染藥物及布洛芬治療，體溫稍下降后會逐漸再升高，體溫高時覺四肢無力、肌肉酸痛，在當地診所應用“左氧氟沙星及雙黃連”靜脈輸液3d，效果欠佳，改為“青霉素及雙黃連”輸液2d，又改為“嗎啉胍、左氧氟沙星及氨溴索”等治療，體溫仍在37．5～38．5℃，遂來我院，行核磁共振示(2016年3月18日):腦干異常信號，考慮炎癥病變，符合腦內少許缺血灶MRI表現。腦電圖示(2016年3月18日):正常。門診以“腦干腦炎”收入院。既往有“高血壓、冠心病”。輔助檢查:3月19日血常規示:白細胞14．98×109/L，中性粒細胞85%。3月31日復查血常規:各項指標均正常。其他檢查:人巨細胞病毒DNA、EB病毒DNA、流行性出血熱抗體單皰病毒Ⅱ型DNA、抗O類風濕因子、抗核抗體、尿常規及大便常規等檢查均正常。治療過程:入院第1天，醫囑給予更昔洛韋0．25g+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每天2次;頭孢曲松鈉(羅氏芬)2g+0．9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每天1次;地塞米松注射液10mg，靜脈推注，每天1次;甘露醇注射液125ml，靜脈滴注，每天2次;依達拉奉注射液30mg+0．9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，每天2次。入院第2天，行腰椎穿刺術檢查，送檢腦脊液常規及生化，結果示:正常。入院第3天，更昔洛韋停用，更換為阿昔洛韋0．25g+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每天2次。第5天，動態心電圖示:竇性心律，連發的房性早搏，短陣房速，連發的室性早搏。醫囑加用美托洛爾緩釋片23．75mg。地塞米松注射液減量至5mg，每天1次;第7天，阿昔洛韋停用。第9天，阿普唑侖片停用，更改為氯硝安定片，患者睡眠改善。第12天，顱腦核磁共振檢查示:腦干異常信號復查所見，符合腦內少許缺血灶MRI表現。檢查提示及癥狀提示均明顯好轉。第16天，患者出院，停用地塞米松注射液，給予口服藥物醋酸潑尼松片20mg，每天1次，口服，每7天減量1片，服藥35d停藥，門診隨訪50d～3個月，患者已治愈無復發。藥學監護:目前，對腦干腦炎的主要誘發因素，臨床上的通識是病毒感染，所以，在臨床治療中糖皮質激素類藥物是首選。眾所周知，糖皮質激素具有消除患者腦水腫，減輕患者炎性反應的功能，該藥在臨床治療中可明顯地提高腦干腦炎的治療效果和改善患者的預后［2-4］。地塞米松和醋酸潑尼松均屬糖皮質激素。該患者入院開始使用，至出院后帶藥口服。臨床藥師從用藥方法、不良反應監護、用藥的依從性、服用藥物的重要性及按時復診等方面進行了教育，告知患者此類藥物長期服用可能會出現的不良反應。地塞米松在應用中易引起患者激素性肌病和精神癥狀，從而導致有肌炎，并且會出現失眠、興奮、煩躁等癥狀，如有患者出現這些癥狀，治療中應及時更換非地塞米松類藥物。該患者用藥第3天出現失眠癥狀，考慮與該藥物不良反應有關，給予阿普唑侖片改善睡眠，臨床藥師應積極協助醫師調整藥物的用量方案，同時對患者進行用藥宣講，讓患者明白長期用藥的必要性及突然停藥或藥量驟減的危害性。在老年患者用藥時，應注意骨質疏松的發生，并進行定期骨密度的檢查，同時進行鈣劑和維生素D等的補充。由于激素的不良反應與其使用劑量和時間密切相關，因此，對大劑量和長時間使用的糖皮質激素患者，重點在于加強嚴重不良反應的防治教育，強調復診的重要性。此外，適當的負重體育鍛煉(每天0．5h)有助于保持骨密度，使用阿法骨化醇和攝入元素鈣可有效預防糖皮質激素導致的骨質疏松［5］?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，入院后給予琥珀酸美托洛爾緩釋片23．75mg，每天1次，血壓維持在120～140/65～90mmHg。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，用于高血壓、心絞痛的治療，用藥期間注意每天1次，最好早晨服用，可掰開，但不能咀嚼或壓碎，因其由微囊化的顆粒組成，每個顆粒就是一個獨立的貯藥單位，每個顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度，還要注意監測血壓和心率，避免低血壓和心動過緩的情況發生?；颊叱鲈簬幋姿釢娔崴善?0mg(4片)，每天1次，每隔1周減1片。教育患者要嚴格按照醫師交待服藥，不能自行增加或減少用藥次數和劑量，也不能自行延長或縮短用藥的時間和改變用法。注意監測腎功能、血壓、血糖等指標。與其他藥物同時服用前要咨詢醫師，避免出現相互作用。
2討論
患者因發熱1個月入院，入院后血常規檢查示白細胞增高14．97×109/L，考慮存在細菌及病毒混合感染，醫囑給予頭孢曲松及更昔洛韋治療。作為中樞神經系統感染性疾病的病毒性腦炎來說，單純皰疹病毒性是其最常見的形式之一，故抗病毒治療對病毒性腦炎患者來說非常重要。研究表明，對病毒性腦炎患者在早期、足量、足療程使用抗病毒藥物，可有效地改善患者的預后，減少病毒性腦炎的并發癥［6］。頭孢曲松作為腦炎治療藥物之一，主要通過抑制細菌細胞壁的合成，導致其具有殺菌的活性，尤其對許多革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的殺菌效果最好。頭孢曲松在用藥過程中，要注意過敏反應、胃腸道反應及血液系統改變，如嗜酸細胞增多、白細胞減少、粒細胞減少及血小板減少等，另外要注意與鈣的相互作用，頭孢曲松與含鈣溶液在同一輸液管中混合，可能產生頭孢曲松鈣沉淀物，如確需使用，應在兩次輸液之間用相溶液體充分沖洗輸液管。由于病毒性腦炎的主要發病因素為單純皰疹病毒，并且在病毒性腦炎治療中，未及時進行治療的單純皰疹病毒性腦炎的病死率達到了70%左右，如果及時進行治療，病死率可降到20%～30%［7］。而阿昔洛韋在抗病毒的作用中，具有高度選擇性的特點，并且與更昔洛韋、利巴韋林等藥物相比，阿昔洛韋還具有對血液系統、神經系統較少的不良反應等特點。所以在美國及歐洲的神經專業指南中，對懷疑性腦炎及診斷尚不確定的患者，均推薦使用阿昔洛韋［8-9］。亦有報道使用更昔洛韋治療腦炎屬超說明書用藥［10］。臨床藥師將上述藥物信息提供給主管醫師，主管醫師將用藥方案進行了適當調整。典型的腦干腦炎病例，在臨床上較為少見，并且對腦干腦炎的病因及發病機制目前并不清楚。大多數學者認為，腦干腦炎的致病原因可能與病毒或細菌的感染有關，并且大多數患者均會出現流感、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、空腸彎曲菌、李斯特菌及支原體等前驅感染史。先前研究表明，腦干腦炎的發病機制主要有兩種學說:一是病毒或細菌感染學說［11］:患者體內的病原體可直接侵犯腦干，造成患者神經細胞被吞噬，引起了膠質的增生和瘢痕的形成，并且嚴重的患者，會出現大片狀脫髓鞘及軸索破壞等改變;二是免疫受損學說［12］:患者體內通過免疫介導反應，從而產生相應的抗體，而這些抗體會作用在腦干上，導致了腦干白質為主的斑片狀脫髓鞘的軟化灶和血管的充血，然后血管周圍淋巴細胞浸潤的發生和血管袖套的形成，但灰質神經膠質細胞在這個過程中受累較輕。通過該病例，臨床藥師體會到腦干腦炎是一種嚴重疾病，經驗性選擇頭孢曲松抗菌治療，可達到較好的療效，并提高患者的生存率。該患者入院后，經抗病毒、抗感染、糖皮質激素等減輕腦干炎性水腫，病情得到改善，在治療過程中，臨床藥師對患者進行了相關的藥學監護，并且可應用藥代動力學等知識，為臨床醫師提出藥物劑量的調整及藥物的選擇等建議，同時還可根據患者用藥特點，特別是針對老年患者進行了用藥宣講，從而更大地保障了患者用藥的安全和有效［13-16］。臨床藥師的這些特點，注定了在臨床用藥及用藥監護等方面的不可或缺性。當然臨床藥師應不滿足現狀，更應拓展思路，為臨床醫師提供一些說明書之外的藥學信息，就可在臨床中發揮其應有的作用，為患者的整個治療過程中的用藥安全、合理、有效提供保障。
作者:孫相民 高華榮 單位:北大醫療魯中醫院藥劑科