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摘要：病例討論是醫學理論知識聯系臨床實際的一種教學方法，也是護理專業課程教學中的一種有效的教學方式，可以彌補常規理論教學和見習教學中的不足之處，在護理教學中具有重要作用。通過病例討論式教學，既可充分調動學生學習的主動性和積極性，鞏固所學的理論知識，培養學生與患者的交流、溝通及語言表達能力，又有利于提高學生分析、判斷與解決臨床實際問題的能力，還有助于學生樹立嚴謹的科學態度和良好的團隊意識。
《內科護理學》是臨床護理學中一門重要的實踐性學科，是關于認識疾病、預防和治療疾病、護理病人、促進康復、增進健康的科學，整體護理理念和護理程序應貫穿始終[1]。病例討論教學是一種特殊的問題導向教學法，可以激發學生學習的積極性和主動性，明顯提高學習效果和教學效率，也有利于培養學生分析、判斷、解決臨床實際問題的能力。我院從2015年開始，在護理專業本科段《內科護理學》教學中實行病例討論教學法，取得了較滿意的教學效果。
一、《內科護理學》課程教學安排
我院《內科護理學》課程教學安排分為理論教學和實踐教學，實踐教學包括臨床病例討論、臨床見習。通過臨床病例討論、臨床見習的補充學習，強化學生對教材理論知識的理解和掌握，從而培養學生分析問題、判斷和解決問題的能力。實踐教學安排在理論課內容結束后，《內科護理學》共有九大系統疾病，每一個系統疾病學習后均會安排一次病例討論，然后根據各系統疾病種類安排臨床見習2—3次，臨床病例討論和臨床見習每次時間均是3學時。
二、病例討論在《內科護理學》教學中的具體應用
（一）精心選擇教學病例
帶教老師根據教學目標和理論課講授內容，有針對性地選擇臨床上典型的、多發的病例，病例既要和理論知識相關聯，又要能反映患者真實的病情變化，并需具有啟發性和一定的迷惑性，使學生能正確理解和掌握相關理論知識和對疾病的診斷處理原則，從而進一步增強學生分析問題、判斷問題和解決問題的能力。病例的選擇還要考慮到學生的實際接受能力，太復雜和太簡單的病例都不利于調動學生的學習興趣，影響教學效果。我們選擇進行討論的病例來自于我院的臨床實際病例，在收集與各章節知識相關聯的病例后，通過整理篩選，將精選的病例用于病例討論教學。
（二）病例資料的采集
將參加病例討論的學生按學號的順序分組，每組4-5人，以小組為單位對患者進行評估，詢問患者的病史特點，結合自己問出的患者的不適癥狀及查體獲得的資料，根據已行的輔助檢查結果，查閱患者的病歷資料，歸納總結病例的特點，提出臨床診斷、護理診斷、治療原則和護理目標及護理措施等。
（三）提出問題、展開討論
傳統的醫學教育模式以“灌注式”教學法為主，課堂上教師講授教學內容，學生聽講和記錄，課后整理多媒體課件和背誦，學生完全被動地接受知識。這在很大程度上束縛了學生主動學習的興趣，導致學生遇到實際病人時感到束手無策，所學的醫學理論知識無法應用到臨床實踐中。“問題導向教學法”又稱PBL（Problem-BasedLeaming）教學法，是指以問題為基礎、學生為中心、教師為引導的小組討論及自學的教學模式[2]，該理論于20世紀60年代由加拿大麥克瑪斯特大學醫學院最早提出，倡導把學習置于復雜的、有意義的問題情景中，讓學習者通過合作解決真實性問題，學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的教學改革[3]。如何將醫學理論知識和臨床實踐相結合，臨床病例討論不失為一種很好的教學辦法。進行病例討論時，學生為病例討論的主體，帶教老師僅發揮引導、啟發作用，而學生歸納總結患者的病史特點、相關輔助檢查結果、疾病診治經過、提出可能的臨床診斷及患者需要解決的具體護理問題即護理診斷，并提出治療原則和相關的重點護理項目。接著重點圍繞總結歸納的問題展開熱烈地討論，做到人人均能闡述自己的觀點和依據。學生之間以及師生之間的交流和討論貫穿于整個病例討論過程中，最后由帶教老師對整個病例討論內容進行總結，同時結合課堂上講授的相關理論知識對學生討論中提出的疑問進行啟發式教學，并再次強調本次病例討論教學中的重點內容及所需掌握的知識點。通過病例討論，學生能把復雜而又枯燥無味、難以理解的發病機制與患者的臨床表現、臨床診斷、治療及護理有機地結合起來，促使學生為解決臨床具體問題而有針對性地尋求醫學理論知識。利用病例討論教學，將傳統的教育模式轉變為現代教育模式，將有助于提高學生的整體素質。
三、病例討論在《內科護理學》教學中的作用
（一）有利于充分調動學生學習的主動性和興趣
經精選進行討論的臨床病例的內容豐富、典型、真實反應疾病的動態變化過程，并與理論課上學習的本系統章節中內容聯系緊密。這樣的病例會促使學生用發展的眼光去看問題，動態的思維去思考問題，對疾病的發展、轉歸及相關治療護理方面的問題具有預見性。討論中的疑難問題會使學生的學習積極性和好奇心被激發出來，促使其主動去查閱文獻，并且會繼續分析討論問題，通過這樣的一個過程既可以深刻掌握疾病的相關理論知識，也可以了解疾病相關的前沿知識及國內外研究進展。有學者在醫學生中做過有關病例討論的問卷調查，發現全部學生贊成病例討論的教學方法，并且有98%以上的學生認為有較大收獲，主要體現在有助于對理論知識的理解和記憶，并且對疾病的認識增強了[4]。也有學者做過對照研究，發現“臨床病例討論教學法”可以明顯提高學生的考試成績[5]。而且討論的病例本身也是臨床上實際存在的，讓學生體驗了在臨床實境下的工作狀態，可以充分調動學生學習的興趣，真正達到讓學生想學、愛學、樂學。
（二）有利于提高學生臨床分析、判斷與解決問題的能力
病例討論教學從解決臨床實際問題出發，提供給學生真實的病例進行討論，從而調動學生學習的主動性，鍛煉學生分析、判斷與解決臨床實際問題的能力。在進行病例討論時，學生完全靠自己去分析總結病史特點及收集到的病例資料，然后小組內學生相互討論分析，有利于學生臨床思維判斷能力的培養，最后帶教老師再結合所給的病例剖析學生各種分析思路的優點和不足，引導啟發學生良好的臨床工作思維習慣的養成，而且學生之間的討論發言可以互相借鑒，互相取長補短，更加有利于學生分析、判斷與解決臨床實際問題的能力的提高，使學生在走上臨床工作崗位后能夠解決常見的臨床實際問題。通過討論過程中的發言，還可使帶教老師了解到學生對某些理論知識的掌握不足之處，進一步加強對理論知識學習的指導。
（三）有利于提升學生與患者的交流、溝通能力及語言表達能力
實施病例討論教學，教師將準備好的典型的臨床病例發給學生，讓學生根據醫療護理規范及程序，對患者的病情及醫療護理工作進行探討，要求學生自己評估患者，收集患者的病史、病情資料，然后分析病史及收集到的資料，診斷患者的病情，并提出需要進行的輔助檢查、治療原則及具體的護理措施。在小組內，對學生給予任務劃分，有的學生負責收集資料，有的學生負責深入病房與患者溝通、交流，在下一次病例討論時，將學生的任務進行交換。在臨床病例討論過程中，學生的角色也有所變化，從課堂上被動的聽講者轉變為主動的發言者，從而表達自己的一些想法和觀點。通過病例討論，學生不僅鞏固了書本上的理論知識，也提升了與患者交流、溝通的能力，而且在一定程度上培養了學生主動講授的能力，鍛煉了學生的語言表達能力。
（四）有利于樹立嚴謹的科學態度和良好的團隊意識
醫療護理工作是一項實踐性非常強的工作，病例討論不僅使書本上的理論知識與臨床實際工作聯系起來，在進行病例討論時，學生本著實事求是的態度獲取患者的疾病資料，收集到的數據資料既真實又詳盡。而且在做出每一個診斷或治療護理措施之前都必須客觀、實事求是地評估病人，收集疾病相關的信息資料，從而發現病人存在的真實問題，進而對患者做出正確的診斷，制定落實恰當的、具有針對性的治療護理措施。通過小組病例討論，還可以充分發揮本小組集體的聰明才智和力量，培養學生之間的團結協作精神，有利于培養學生的團隊意識。由上可見，通過實行病例討論教學法，為學生創造—個良好的臨床實境下的學習環境，提高了學生學習的主動性、積極性和興趣性，改變了傳統的教學模式，樹立了學生的主體地位，而且確保每一位學生都參與到病例討論中，對培養學生的評判性思維能力具有非常重要的作用。同時，也能使學生樹立嚴謹的科學態度和團隊意識，提高學生與患者的交流溝通能力及語言表達能力。另外，開展病例討論教學，對帶教老師也提出了更高的要求。教師應轉變教學理念，采用現代的教學方法和教學手段，注重培養學生創新精神和創新思維，從而提高學生的綜合素質和能力。
參考文獻：
[1]尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2014.
[2]陳健,黃媛媛.病例討論課在急診醫學臨床教學中的應用[J].中外健康文摘,2012,(9):374.
[3]王小莉.病例討論法在病理學教學中的應用[J].南方醫學教育,2014,(4):34-35.
[4]蕭劍彬,林少芒,艾文佳,等.臨床病例討論的PBL教學法在普通外科教學中的應用[J].中國繼續醫學教育,2014,6(2):91-92.
作者:劉彥梅 劉影 陳梅 單位:南京醫科大學附屬淮安第一醫院
