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摘要:介紹艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人頭痛的原因、特點、顱內壓的評估及處理、病情觀察,綜述頭痛的護理措施,包括評估、干預措施、腰椎穿刺相關頭痛的護理、腰大池引流的護理、腦脊液腦室腹腔分流術相關頭痛的護理、心理護理等,以期為護理艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人的頭痛提供臨床實踐的參考和借鑒,提升護理水平,提高病人生活質量。
關鍵詞:艾滋病;隱球菌腦膜炎;頭痛;護理
新型隱球菌是土壤中一種常見的真菌,人們每天都可以吸入微量的隱球菌孢子,常引起免疫功能受損人群的感染,隱球菌感染也是艾滋病(acquiredimmu-nodeficiencysyndrome,AIDS)病人最常見的機會性感染之一。新型隱球菌具有嗜中樞神經系統的特點[1],隱球菌自呼吸道入侵后可導致隱球菌肺病,病原菌經血行進入中樞神經系統即可導致隱球菌腦膜炎(cryp-tococcalmeningtitis,CM)發生。根據美國疾病控制中心報道,全世界每年大約有100萬的CM新發病例,造成約625000人死亡,其中絕大部分是AIDS病人[2],同時CM也是AIDS病人最常見的中樞神經系統并發癥之一。合并CM抗真菌治療周期長,死亡率高,其頭痛是常見的癥狀之一,頭痛嚴重影響病人的生活質量,且與死亡率升高相關,因此做好頭痛的護理,對幫助病人延長壽命、提高生活質量有重要意義。
1頭痛的原因
CM病人常常有典型的高顱壓表現(頭痛、嘔吐、視盤水腫),在各種腦膜炎中最為常見和嚴重,其中以頭痛最普遍。病人的顱內壓增高主要與炎癥引起的腦水腫、腦脊液循環受阻等有關。
1.1新生隱球菌容易引起中樞神經系統感染的原因
新生隱球菌經過血液循環作用于血腦屏障,引起VEGFR1和VEGFR2基因及蛋白表達下降,影響與血腦屏障中信號傳導通路相關下游基因表達的下調,使血腦屏障通透性相關信號傳導通路改變,進而破壞腦血管內皮細胞的完整性及血腦屏障的高度選擇通透性,增加了血腦屏障通透性,使隱球菌易于通過血腦屏障而感染中樞神經系統,引起致命性的腦水腫[3]。
1.2CM的病理表現
新生隱球菌造成的室管膜炎導致腦脊液分泌增多,同時隱球菌莢膜抗原及其抗原抗體復合物阻塞蛛網膜顆粒,導致腦脊液回流受阻,使得病人頭痛明顯,腦脊液壓力通常>40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。此外,CM還可能通過壓力介導和非顱內壓增高介導的機制損傷顱神經,或者直接侵襲顱神經、視神經、耳蝸神經等[4]。
2頭痛的特點
2.1頭痛的性質
國際疼痛學會(IHS)編寫的第3版國際疼痛障礙分類指南[5]中指出:顱內感染造成的頭痛持續時間不定,很少表現為持續性。多數情況下頭痛隨感染的根除而消失,極少數情況下會變為持續性頭痛。顱內真菌感染造成的頭痛可呈進行性發展,全頭部的頭痛或疼痛位于項背部,并與頸強直相關。由于人類免疫缺陷病毒(HIV)的嗜神經性,以及容易并發各種機會性感染的特點,CM病人也應注意與病毒性腦膜炎或腦炎,如單純皰疹病毒感染和巨細胞病毒感染造成的頭痛區分。當頭痛伴有發熱、頸強直、畏光、惡心和/或嘔吐時,應考慮緣于病毒性腦膜炎或腦炎的頭痛。另外,緣于病毒性腦膜炎的頭痛可出現精神狀態改變、局灶性神經功能缺失、癲癇發作。疼痛通常呈彌漫性,分布于額部和/或眶后部,呈中度或極重度,搏動性或壓迫性。
2.2頭痛的持續時間
顱內真菌感染處于活動期或近期已消除,頭痛持續小于3個月為急性頭痛,大于3個月則為慢性頭痛[5]。
3腦脊液壓力的評估和處理
美國傳染病學會2010年更新的隱球菌疾病管理的臨床實踐指南[6]指出:HIV陽性的隱球菌腦膜炎病人大約有一半會出現顱內壓升高[顱內壓≥25cmH2O],尤其在治療初期腦脊液壓力的升高與病人死亡率的升高相關。①隱球菌腦膜炎的病人應測量基線時的顱內壓以為評估后續治療的療效提供參考依據,并強烈推薦通過腰椎穿刺的方法進行快速測量,但對于合并局灶性神經病跡象或精神障礙的病人,需推遲到頭部CT或核磁共振成像(MRI)檢查結果出來之后再進行穿刺。②如果在誘導期腦脊液壓力≥25cmH2O,并且伴有顱內壓增高的癥狀,需釋放腦脊液進行緩解,如果顱內壓非常高或正常時顱內壓小于20cmH2O,可通過腰椎穿刺減少50%的顱內壓。③如果腦脊液壓力持續≥25cmH2O且伴有臨床癥狀,可每天進行腰椎穿刺直到腦脊液壓力穩定超過2d,對需要每天腰椎穿刺的病人可考慮進行短期腰大池引流或腦脊液腦室腹腔分流術(VP分流)。④VP分流僅在病人正在接受或者已經接受正規的抗真菌治療或者保守措施控制顱內壓增高失敗時進行,在有臨床必要的情況下如果病人正在接受正規的抗真菌治療,VP分流可在急性感染期、中樞神經系統感染沒有控制住的情況下進行。
4病情觀察
CM病人除了要密切監測生命體征,觀察病人頭痛的部位、性質、嚴重程度、持續時間和規律之外,還要特別注意觀察病人的精神狀態,及時識別腦疝的發生,預防繼發的腦損傷。
4.1觀察精神狀態
病人精神狀態的改變是CM不良結局的重要預測因素,當病人出現精神狀態的改變時,應及時進行頭部的CT檢查。病人早期的認知缺損可表現為健忘、注意力不集中、閱讀理解困難以及情感淡漠;認知缺損進展后可表現為嚴重的記憶缺失、失語、喪失判斷力、失禁、截癱、陣攣以及嚴重的抑郁或狂躁[7]。
4.2及時識別腦疝
注意觀察病人瞳孔情況、去大腦強直的體位、視盤水腫等,如病人出現噴射狀嘔吐伴血壓升高、脈搏減弱、瞳孔不等大、意識障礙等應及時通知醫生[8]。此外,病人格拉斯哥昏迷評分(Glasgow)降低≥2分提示腦疝的早期發生。護士應頻繁詢問病人的癥狀,尤其是惡心嘔吐、視力下降、頭痛等,若腦疝發生時能及早識別和處理,是完全可以逆轉的[4]。
4.3預防繼發腦損傷
由于顱內壓增高使腦血流量減少,預防繼發的腦損傷對CM病人也十分重要,若病人出現了偏側肢體無力、麻木、舌頭或面部癱瘓,應及時報告醫生,及時進行腦血流灌注成像的檢查[4]。
5頭痛的護理
5.1疼痛評估
Slade等[9]關于疼痛評估和管理的證據總結(2017年)中指出:將疼痛評估和管理納入護理常規,引進疼痛評估和管理的制度化方法具有重要的臨床意義,這對病人的疼痛管理、疼痛資料收集、鎮痛藥及其處方的管理、醫務人員感知病人的疼痛水平以及減少鎮痛藥相關的副作用均有較大的幫助。
5.1.1疼痛評估的方式和工具
Fong[10]關于疼痛評估工具的證據總結(2016年)中指出:自述的方式能反映疼痛固有和主觀的特點,應作為評估疼痛的“金標準”,同時疼痛強度是疼痛體驗最相關的臨床維度,它不限疾病種類,并且通用于多種一維疼痛評估工具。此外,多維疼痛評估量表往往涉及測量認知、行為和情感的反應狀態。
5.1.1.1評價疼痛評估工具的原則
①測量內容和概念模型的適當性;②可靠性;③有效性;④響應能力;⑤可解釋性;⑥得分的精密度;⑦應答者和管理者的可接受性;⑧應答者和管理者的負荷和可行性;⑨可替代表格和管理方法的有效性和等價性;⑩不同文化和語言版本的有效性和等價性。
5.1.1.2一維疼痛評估工具
一維疼痛量表可用來測量疼痛強度或干預后疼痛緩解的程度,多以類別量表(CategoricalSalesc)或數量等級量表(NumericalRatingScales)的形式進行測量。類別量表可能通過口頭描述來表達疼痛或疼痛緩解程度,如輕度疼痛/輕度緩解、中度疼痛/中度緩解、重度疼痛/完全緩解等；數字等級量表則可能通過書寫或口頭的方式,并且利用疼痛強度或疼痛緩解量表從0分(沒有疼痛/沒有緩解)到10分(痛到生不如死/完全緩解)進行表達。常用的一維疼痛評估表有視覺模擬評分量表(theVisualAnalogueSalec,VAS)、數字等級評定量表(NumericalRtinagScale,NRS)和語言等級評定量表(VerbalRtinagScale,VRS)。Fong[10]的證據總結中指出,VAS在病人疼痛強度的測量中既可靠又敏感;NRS則有更好的依從性、響應性和易用性,而VRS使用方便,適用于評估病情的起伏并且響應性較好,但在低年齡病人的使用中效果欠佳。此外,一維疼痛評估工具還有口語描述量表(Ver-balDscrieptorSalec,VDS)、WongBaker面部表情量表(WongBakerFcesPinRtinaaagScale)等,其中WongBaker面部表情量表多適用于交流困難的病人,如幼兒、口語表達不清者等[11]。
5.1.1.3多維疼痛評估工具
一篇2005年的綜述和共識聲明中推薦的多維疼痛量表有簡易麥吉爾疼痛問卷(ShortFormMcGllPiniaQuestionnaire,SFMPQ)、多維疼痛量表(MultidimensionalPinIvenan-tory,MPI)以及簡明疼痛量表(BriefPinIventorany,BPI),其中SFMPQ評估時間短,臨床使用度較高[12]。
5.2頭痛的治療
5.2.1頭痛的藥物治療
對CM病人其藥物治療并非指止痛藥物,由于CM病人頭痛主要是因為顱內壓升高,因此緩解頭痛主要還是聚焦病因治療,除了積極進行規范的抗真菌治療外,依靠甘露醇幫助病人脫水降低顱內壓是緩解頭痛的主要手段。常規的疼痛處理原則如“三級止痛階梯”、冷敷/熱敷疼痛部位緩解疼痛等對CM病人并不適用,否則會導致掩蓋病人頭痛癥狀而阻礙及時識別病人顱內壓升高,干擾對病人的病情判斷,甚至影響病人預后。當病人頭痛癥狀緩解程度較小甚至沒有緩解,考慮增加病人靜脈滴注甘露醇的頻率,進行腰椎穿刺釋放腦脊液,甚至行VP分流。同時由于甘露醇的脫水作用促進病人排泄更多的電解質,因此需定期檢測病人是否出現電解質紊亂,尤其是低鉀血癥。
5.2.2頭痛的非藥物治療
當病人靜脈輸注甘露醇緩解頭痛效果較差,行腰椎穿刺頻率較高同時又暫時無法行VP分流時(如合并活動性結核或其他可引起全身播散的急性感染時),在準確評估病人病情的情況下考慮非藥物治療,避免按摩、瑜伽練習或其他運動鍛煉等可能加重顱內壓甚至誘發腦疝的治療方式,可考慮應用音樂療法,分散病人的注意力,或者芳香療法、冥想練習等非運動的輔助方法緩解頭痛。
5.3腰椎穿刺相關頭痛的護理
腰椎穿刺術是明確顱內壓最直接的方法,可抽取腦脊液進行病原學檢查,幫助醫生明確診斷并制訂出治療方案,同時行鞘內注射也需行腰椎穿刺術,因此腰椎穿刺術是CM病人必定經歷甚至頻繁接受的操作[13]。但腰椎穿刺對硬腦膜造成損傷,使腦脊液從蛛網膜下隙滲出,有可能會造成引力牽引和頭痛,穿刺后頭痛也是腰椎穿刺術后常見的并發癥。根據國際頭痛學會頭痛分類委員會(HCCIHS),腰椎穿刺后的頭痛被定義為雙邊頭痛[5]:①在腰椎穿刺后7d內發展并且在14d內消失。②在直立體位下15min內頭痛加重,在臥位下30min內好轉或消失。以往對術后病人的指導是囑其去枕平臥4h~6h,臥床期間不可抬高頭部,以防止腰椎穿刺部位延遲閉合導致腦脊液滲漏和顱內腦脊液過少而造成頭痛。然而Le等[14]的證據總結(2016年)中指出,沒有證據表明臥床休息能預防硬腦膜穿刺后造成的頭痛,除非臨床判斷和/或病人意愿,否則應鼓勵病人盡早在他們感覺無任何不適后下床自由活動。此外,除非有其他原因的補液或限制入液量,應鼓勵病人在術后按需飲水而并非鼓勵病人多飲水。
5.4腰大池引流的護理
進行腰大池引流的病人在置管后應協助其保持舒適體位,床頭稍微抬高,換能器的零點放置在耳朵的頂部,每隔4h進行1次精神評估,1h評估1次引流液的顏色、透明度和量,每隔8h評估1次引流管的穿刺部位是否有感染或滲漏。為防止導管的逆行感染,應保持穿刺點的清潔和干燥,集液袋每周更換1次,且腦脊液至少每隔1d進行1次病原學分析。置管初始時為了快速降低顱內壓,引流的速度可達15mL/h,然后降低到10mL/h。拔管前夾閉8h,若病人無不適可拔管。若引流速度過慢不僅不能有效降低顱內壓,而且引流管也容易堵塞。為了達到最佳的腦脊液引流效果,當病人頭部高度變化的時候,引流裝置也應及時調整,其高度應保持在高于室間孔5cm~15cm[4]。
5.5VP分流相關頭痛的護理
VP分流術后分流不足及分流過度均可導致頭暈、頭痛,因此行VP分流術的病人需加強術后病情觀察,觀察頭痛、頸部抵抗感較術前有無緩解,當出現頭暈、頭痛需及時通知醫生,調整分流泵。分流不足指原有頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀不能緩解,可調低分流泵的壓力閥值,而分流過度病人常出現反復頭暈、頭痛,可以暫時將床頭抬高緩解,但仍需及時通知醫生給予調節分流泵。此外,每日檢查分流泵部位皮膚情況,觀察按壓是否能自動彈起,每次按壓50下~100下,每天2次,防止管路堵塞引發分流不暢[15]。
5.6心理護理
由于合并CM的AIDS病人往往CD4+T淋巴細胞計數較低,病情嚴重,因此這類病人治療時間長,療效緩慢,治療費用高。加上當前社會對AIDS的接受度不高,普遍存在對AIDS病人的歧視現象,因此合并CM的AIDS病人往往承受著心理、生理、社會以及經濟等多方面的壓力,容易產生自責、羞愧、憤怒、絕望、無助、排斥甚至拒絕治療等負性情緒,所以做好心理護理對病人病情的恢復至關重要[16]。①用通俗易懂的語言向病人及其家屬講解疾病相關的知識,告知病人患CM的原因、癥狀、治療方案、特殊檢查,使病人充分了解自己的病情,了解此病治療周期長,緩解病人急切、煩躁的心情[17]。②使病人及其家屬認識到不管是HIV病毒還是隱球菌均不會通過一般的生活交往傳播,并且現在AIDS已成為一種可以治療的慢性疾病,幫助病人提升戰勝疾病的信心,增加社會支持[18]。③主動與病人建立良好的護患關系,經常安慰、鼓勵和開導病人,在與病人溝通的過程中逐漸讓病人建立起對醫務人員的信任,消除其自卑心理[19]。④做好保密工作,尊重病人的隱私。
6小結
頭痛往往作為CM病人的首發癥狀,其發生率高,嚴重影響生活質量,當用NRS評估病人疼痛在3分以上時就會影響到病人的日常生活活動能力,且頭痛也會增加病人跌倒的危險,影響病人的服藥依從性[7]。反復發作的頭痛也與病人的預后密切相關,因此CM病人的頭痛癥狀應作為護理人員關注的重點。通過及時、準確、規范的疼痛評估,掌握頭痛的護理要點,及時識別和處理CM病人其他原因引起的頭痛將對提升CM病人頭痛的護理質量有巨大幫助。
作者:韓舒羽 胡雁 朱政 趙蕊 單位:復旦大學護理學院
