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［摘要］目的了解icu醫護人員對姑息護理的認知及行為，為制定高質量的姑息護理對策提供依據。方法采用質性研究中的訪談法，對青島市兩家三級甲等醫院ICU的15名醫護人員進行半結構式訪談，運用Colaizzi分析法對結果進行整理分析。結果資料經分析后，共提煉出3個主題（10個亞主題），分別為姑息護理理念的認知（認知較局限但持肯定態度；以患不可治愈性疾病的病人為主；治療疾病與舒適護理并重）、姑息護理實施情況（以需求為導向的護理；以家庭為中心的護理；社會支持）、發展姑息護理的策略（規范人員配置，組建姑息護理團隊；重視醫療環境，促進有效溝通；評估并滿足病人及家屬的合理需求；開展姑息護理教育與培訓）。結論ICU醫護人員對姑息護理的認知有待提高，執行情況也有待改善，應加強多學科協作，關注并滿足病人及家屬的合理需求。
［關鍵詞］重癥監護病房；姑息療法；定性研究
姑息護理是通過早期識別、積極評估，有效控制病人疼痛及其他癥狀，預防和緩解身心痛苦，最大限度地提高面臨生命威脅的病人及其家屬的生命質量［1］。全球的統計數據顯示，很多病人在ICU住院期間死亡，越來越多的病人將在ICU度過最后的時光［2］。姑息護理不僅能提高病人及其家屬的生存質量，還能避免過度治療從而降低醫療成本，具有良好的臨床和經濟價值。研究顯示，給予姑息護理干預病人的癥狀有所改善，其家庭滿意度也得以提高［3］。目前，我國的姑息護理研究和實踐多集中于癌癥病人［4－5］，而當今可受益于姑息護理的人群已大大增加，尤其是ICU病人［6］。本研究旨在探討ICU醫護人員對姑息護理的認知及行為，為制定科學的姑息護理策略提供依據。
1對象與方法
1.1研究對象
采用目的抽樣，于2019年11—12月抽取青島市兩家三級甲等醫院的ICU醫護人員為研究對象。納入標準：①在ICU從事醫療或護理工作≥3年；②治療或護理過晚期病人，有姑息治療或護理的經歷；③知情同意并自愿參與訪談。排除標準：①轉科、規培或進修人員；②暫未從事ICU醫護工作，如休假等。樣本量以資料飽和為準。本研究最終納入15名訪談對象（訪談對象以編號表示，醫生為D1～D6，護士為N1～N9），男2人，女13人；年齡28～50歲，平均（32.73±5.84）歲；學歷：本科9人，碩士及以上6人；工作年限為4～26年，平均（8.27±6.69）年。本文研究中受訪的醫護人員均未接受過姑息護理培訓。
1.2研究方法
1.2.1資料收集方法
采用質性研究中的描述性現象學研究法，強調事物現象本身，便于了解研究對象的經歷和觀點［7］。訪談前根據研究目的查閱文獻，咨詢專家意見后擬定訪談提綱，主要內容包括：①您是如何理解姑息護理的？②當病人已無治愈的可能，您怎樣看待繼續給予生命支持治療？③實際工作中，您為ICU中患不可治愈性疾病的病人及其家屬提供了哪些姑息治療或護理？④您認為病人及其家屬最需要哪方面的支持？⑤您覺得怎樣做可以提高姑息護理質量？訪談前向其說明本研究目的和意義，征得同意后開始訪談且同步錄音，訪談時間每次30～40min。本研究通過青島市市立醫院倫理委員會批準。
1.2.2資料分析
每完成一次訪談就將錄音內容轉為Word文字，并記錄訪談期間觀察到的非語言行為如語氣、神情等。采用Colaizzi資料分析法進行分析［8］。
2結果
2.1主題1：姑息護理理念的認知
2.1.1認知較局限但持肯定態度
15名受訪者對姑息護理了解有限但總體表示認可，部分醫護人員把姑息護理等同于臨終護理。N1：“就類似于臨終護理吧，對臨終病人的生理和心理上的照顧。”D1：“針對一些類似惡性腫瘤的病人，比如全身轉移通過手術不能根治或伴隨癥狀多的病人，給予臨終關懷。”D6：“畢竟醫療資源和技術是有限的，適當地重視人文關懷，我還是比較贊成姑息護理的。”
2.1.2以患不可治愈性疾病的病人為主
部分受訪者認為姑息護理的受益者以患不可治愈性疾病的病人為主。D3：“很多患不可逆疾病病人最后的治療都是徒勞，一味地延長生命卻降低了生命質量，應該轉介進行姑息護理。”N6：“針對那些病情沒有好轉的希望、只是維持基本生命的病人，采取姑息護理還是很有必要的。”
2.1.3治療疾病與舒適護理并重
少數受訪者認為姑息護理側重于人文關懷和舒適護理，在減輕病人病痛的基礎上進行對癥治療。D5：“就是人性關懷吧，對癥治療，比如病人疼得厲害就給予鎮靜、鎮痛，讓他舒適一點。”N9：“針對貧困家庭在道德層面上來講也可以采取一些更緩和的措施，也不是完全放棄治療而是積極治療與緩和病痛并行。”
2.2主題2：姑息護理實施情況
2.2.1以需求為導向的護理
本組受訪者均認為基于需求的對癥處理對病人至關重要。N1：“昏迷病人以基礎護理為主，至少保證他的身體是清潔的，家屬進來一看就覺得這個病人躺在這兒很舒適。”N4：“對于清醒病人比如說他想翻身，即使是10min翻一次也要給他翻，然后對癥處理。”N8：“滿足病人及其家屬的合理需求，持續監測生命體征，按時按需吸痰等。”
2.2.2以家庭為中心的護理
部分受訪者表示家庭支持是促進病人疾病康復不可或缺的一部分。D1：“家屬主要是安撫情緒，對病人進行氣管插管、應用血管活性藥物之前都要和家屬溝通。”N3：“其實家屬每天來探視也能看出來他們心情很不好，還是得多跟他們交流，我們也難受（嘆息）！”D3：“主要還是安慰，有句話叫‘有時治愈，常常幫助，總是安慰’，我們要去開導家屬。”
2.2.3社會支持
少數受訪者表示實際工作中會為病人及家屬提供社會支持。N1：“咱可以給家屬提供方便，讓家屬盡量過來陪陪病人，也可以減少醫患糾紛。”N6：“再就是社會經濟支持，經濟困難的家庭我們會協助發起眾籌等。”N7：“還有社會支持，之前科室有個病人因為缺錢，弄了‘水滴籌’。”
2.3主題3：發展姑息護理的策略
2.3.1規范人員配置，組建姑息護理團隊
受訪者均表示規范人員配置并組建專業團隊有助于增強姑息護理能力的建設。N4：“首先要增加護理人員，減輕護士的工作負擔，這樣就有足夠的精力來做了（笑著說）。”D4：“姑息護理需要多學科協作，除了醫生等，更多的工作是護士來做的。”
2.3.2重視醫療環境，促進有效溝通
訪談發現溝通不充分或無效溝通是家屬和醫務人員出現分歧的主要原因，有效溝通可減輕病人及家屬的壓力，維護醫療環境的安全。D5：“ICU大部分病人都沒有自主意識，在保證醫療安全的前提下尊重家屬的意見。”N9：“有時候會和家屬開座談會討論一下病情和治療情況，實現信息互通。”
2.3.3評估并滿足病人及家屬的合理需求
4名受訪者認為評估病人及家屬的需求能夠提供針對性的姑息護理，尤其是心理護理和舒適護理方面。N3：“病人清醒的話也很需要心理支持，在基礎生命支持的基礎上盡量讓他們過得舒適。”N6：“評估每個家庭的訴求，家屬到最后也不是很注重藥物方面，但會比較看重舒適度，包括口腔衛生、皮膚護理等。”
2.3.4開展姑息護理教育與培訓
部分受訪者表示進行專業的姑息護理教育與培訓有利于提高工作效率和質量。D1：“醫院能對醫護人員進行姑息護理這方面的培訓也是挺好的（笑著說）。”N5：“提高姑息護理質量肯定是要先培訓，需要團隊一起，首先觀點要達成一致，要不然現在出現醫患糾紛挺麻煩的（皺眉）。”
3討論
3.1科學的認知理念是發展姑息護理的前提
本研究結果顯示，多數醫護人員對姑息護理未形成系統的認知，這可能與姑息護理在我國發展較晚尚未被廣泛認可及受傳統的思想觀念影響有關，這與相關研究結果一致［9－10］。有研究發現，阻礙姑息護理發展的因素包括對醫護人員的姑息護理培訓不足［11］。ARTIOLI等［12］研究顯示，姑息護理培訓課程幫助醫護人員發展了以滿足病人的需要為中心的新理念。另有研究顯示，姑息教育項目提高了護士提供姑息護理的認知和態度等［13］。而本次訪談的醫護人員表示我國姑息護理教育尚未普及，接受相關培訓的機會較少，且本次調查對象均未接受過姑息護理培訓。因此，各醫學院校應納入姑息護理教育課程，醫院也應培育姑息護理人才，普及姑息護理、死亡教育等知識，促使醫護人員對姑息護理形成正確的認知。
3.2充分有效的溝通是推動姑息護理發展的紐帶
有效溝通要求家屬與多學科團隊就病人病情及需求進行公開商討，以制定合理的治療與護理計劃［14］。CURTIS等［15］研究發現，主動溝通可以緩解病人家屬的心理壓力，減少其心理問題的發生。而本研究結果顯示，醫護人員會和家屬溝通病情但缺乏深入的溝通。原因可能與我國ICU醫護人員工作繁重，疏于與家屬進行主動溝通有關。因此，醫護人員應主動提供病人的相關信息，確保家屬獲得所需的信息支持。也可借鑒國外成熟的溝通模式，如VALUE、SPIKES模式等［6］。此外，ICU應定期舉行家庭會議或將家屬納入查房，討論病人病情、預后等，這有助于提高病人家庭滿意度、改善醫護人員與家庭的溝通［16］。
3.3及時識別和評估病人及家屬需求是開展姑息護理的關鍵
姑息護理的特點是早期識別姑息護理需求，學習姑息護理知識并融入實踐［17］。SHOROFI等［18］的研究表明，許多醫護人員沒有意識到滿足家屬需求可以改善病人的預后。本研究中醫護人員認為，滿足家屬需求有利于改善病人的健康結局。這可能與家庭的社會支持作用有關。根據劉夢婕［19］構建的姑息照護模式，ICU病人進入生命末期即可進行臨終決策和照護計劃的需求評估，并按需求強度進行社會精神支持、喪親輔導等。醫護人員也可以澳洲“孔雀項目”［20］的姑息護理評估模式為指導，對病人和家屬進行客觀評估，滿足其合理需求。因此，ICU醫護人員應關注病人及家屬需求變化，確保醫療資源與病人及家屬的需求和目標相匹配。
3.4政策支持是姑息護理持續發展的保障
2017年國家首次發布文件強調了姑息關懷實踐的重要性［21］。盡管越來越多的ICU工作者認識到將姑息護理納入ICU的重要性，但姑息護理的提供者嚴重短缺［22］。本文研究結果與其相一致。我國ICU人員不足問題亟待解決。我國各級醫療機構應改善從事姑息護理的人員配比，成立多學科協作的姑息護理團隊，并將姑息護理納入醫保體系。其次，預先護理計劃（ACP）也應得到國家及醫療機構的支持，病人有權選擇在未來病情惡化時拒絕氣管插管等急救措施，在ICU實施ACP是對國家安寧療護的積極響應，更有助于尊重病人的自主決策權，實現尊嚴死［23］。綜上所述，ICU醫護人員對姑息護理缺乏深入的認識，但均認可其重要性；ICU醫護人員對姑息護理的實施注重以需求為導向且以家庭為中心，但還有待完善；優化人員配比、改善溝通及加強姑息護理教育等將有助于姑息護理的發展。完善并實施高質量的ICU姑息護理需要多學科的努力。未來可擴大訪談對象的范圍，提高結果的普遍性。
作者：劉夢園 趙會麗 胡丹 單位：青島大學護理學院 青島市市立醫院重癥醫學科