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摘要：探討客觀結構化臨床考試（OSCE）在常用臨床護理技能評價中的應用，以客觀評價護生的專業能力，提高教學效率。
關鍵詞：客觀結構化臨床考試（OSCE）；護理技能；考核評價
隨著人們對健康服務期望的提高，給患者提供包括身、心、社、靈多方面的照護是護理人員的工作責任與目標，它對臨床護士的能力提出了更高的要求[1]。護生是護士的接班人，尤其是即將進入實習崗位的護生，他們將進入真實的工作環境和帶教教師一起為患者提供護理服務，提高他們的專業能力不僅成了保障臨床護理質量的重要組成部分，同時也為他們能夠更好地適應臨床工作、順利完成護生到護士的身心過渡做好準備。近年來護理學院為提升教學質量，提高護生的專業能力，從人才培養模式到課程體系，從教學模式到教學方法，從教師培養到護生培育等方面做了多層次、全方位的改革和創新，在改革深入開展的過程中，我們認識到客觀、準確、公正的考試模式是檢驗教學改革效果的金標準。客觀結構化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination）又稱OSCE，它是一種知識、技能和態度并重的臨床能力考核形式，采用標準化病人、虛擬患者、計算機等手段，通過多站式考核方式，公正、客觀地評價應試者的臨床技能[2]。在學校OSCE標準化考場建成后，根據衛健委醫政醫管局《新入職護士培訓大綱》通知精神，結合注冊護士核心能力要求，護理學院對高職護理二年級即將進入實習崗位的護生進行了OSCE考核，常用臨床護理技能是每位即將開啟實習生涯護生應掌握的核心護理技能，是護生能夠從事臨床護理工作、滿足臨床實踐需要最基本的護理技能[3]，也是本次考核中的重要內容，下面將對本次OSCE考試中的常用臨床護理技能考核情況進行介紹，并探討其實施效果，為高職教育者探索教學評價方法改革提供參考。
1研究對象
選取江蘇醫藥職業學院2019級護理在校生共227人為研究對象，其中男生32人，女生195人，年齡19～22歲，平均年齡（20.30±1.40）歲。均為高考后統一招生入校，前期已經完成常用臨床護理技能相關課程的理論學習和實驗實訓，入學后均參加了學院開展的教學改革。
2方法
2.1考試整體設計
考試共設置6個考站，分別為護理評估、案例分析、基礎護理操作技能、生命體征評估、急救護理操作技能、健康宣教，重點考核護生護理評估、基礎護理操作技能、急救護理操作技能以及護患溝通能力。各考站得分權重分別為：10%、10%、30%、20%、20%、10%，最后形成OSCE考核總分，總分滿分為100分。每個考站1名考官，第二、三、四考站設標準化病人（SP）1名。護生在每個考站門口獲得考試案例后，8分鐘準備、8分鐘考核；護生從考站1至考站6，依次完成6個考站的考核。實訓中心7樓共16間OSCE教室，分為3組同時進行。為保證考試公平、公正，考核期間每個半天一套考核案例。
2.2常用臨床護理技能考核設計
本次常用臨床護理基本技能分為3個站點考核，包括基礎護理技能站點、生命體征評估站點和急救護理操作技能站點，占本次考核權重的70%。在操作項目的選取上，選擇了包括洗手法、穿脫隔離衣、無菌技術、經鼻腔/口腔吸痰法、生命體征測量技術、密閉式靜脈輸液技術、導尿技術、軸線翻身法、心肺復蘇術、肌內注射技術、皮內注射技術、皮下注射技術、心電監測技術、血糖監測、口腔護理技術、生命體征測量共16項基礎及急救護理操作。操作中考核4項護士專業能力，包括：溝通交流、操作技能、急救意識及人文關懷。
2.3常用臨床護理技能考核準備
2.3.1OSCE案例設計
案例設計基于臨床工作中的真實工作任務，先向臨床一線護理專家征集常用臨床護理技能的典型工作任務，再由校內經過osce組織和設計系統培訓的專任教師對典型工作任務進行設計修改，形成常用臨床護理技能OSCE考核案例，案例包括工作情景、考核任務、考核時間3個部分。本次常用臨床護理技能相關的3個站點考核的專業能力是溝通交流、操作技能、急救意識和人文關懷，在案例設計時需要整體規劃、統籌安排每個OSCE案例中承載的能力考核點。下面以生命體征OSCE案例為例，工作情境：呼吸內科2床，吳某某，男，62歲，住院號：202101753，因肺炎予以抗生素治療。醫囑：生理鹽水250mL+頭孢地嗪2.0g靜脈滴注，每天一次。護士已完成患者輸液前的評估和準備工作，目前患者平臥位，等待靜脈輸液。考核任務：（1）請為患者進行靜脈輸液；（2）不需要執行用物的檢查和自身準備，考核時間：8分鐘。SP配合護士完成核對工作，在護士準備輸液時，SP說：“護士，我的血管不好打，你能一針打進去嗎？”結合靜脈輸液的特點，預先設定該案例承載的考核點是溝通交流和操作技能，和傳統操作考核需要完成從評估到實施評價的全過程不同，OSCE案例可根據考核點和站點考核時間要求，靈活調整護生的考核任務，護生完成靜脈輸液全過程需要12分鐘，遠超每個站點考核8分鐘的時間要求，因此在案例考核任務設計時去除了不能體現考核點的操作流程，控制時間，凸顯考核的針對性。
2.3.2OSCE評分標準制定
評分標準是考官用來評價護生考核情況的客觀指標，評分標準的制定需滿足客觀、可衡量等要求，本次OSCE評分標準借鑒臺灣長庚科技大學OSCE評分標準設計經驗，評分標準共由6個部分組成，包括考核項目、能力考核點、護生信息、操作流程及其對應的分值、整體評價及考官簽名，評分標準在制定時與OSCE案例相匹配，以靜脈輸液評分標準為例，考核項目注明靜脈輸液，能力考核點勾選溝通交流和操作技能，護生信息包括班級、學號、姓名3項，操作流程在設計時和考核任務相匹配，在靜脈輸液的考核任務中不考核評估和準備的過程，因此操作流程中應去除該部分流程及其評分，在設置操作流程的分值時增加能體現考核點的操作步驟分值。每項操作總分為100分。
2.3.3SP選擇和培訓
本研究的SP從學校的SP小組中招募?？荚嚽坝蒘P訓練師對其進行相關理論知識和劇本表演的培訓，結合現場點評、錄像回放等方式反饋改進表演，最大程度真實再現臨床場景，保證同質性。
2.3.4OSCE考官安排與培訓
基礎護理操作技能、生命體征評估、急救護理操作技能3個站點的考官由校內專任教師和臨床兼職教師共同組成，共18人。校內教師以往均參加過OSCE相關培訓，具有10年以上護理教學工作經驗，臨床教師均來自臨床一線護理工作崗位，中級以上職稱，教齡均超過5年。每個考站設置1名考官，考試前一天培訓考官，講解考試時間安排、流程設置、考核內容、評分標準、評估要點、評估時間，提高評分的一致性。
2.3.5考生的培訓
考試開始前，為緩解考生緊張心理，保證考試順利進行，由工作人員統一向考生講解考試流程、考站分布、考試時間等考試安排
。2.4常用臨床護理技能考核
2.4.1OSCE考核場地
考核在學校實訓中心的OSCE標準化考場開展，設置了考核區和等候區，由專人負責維持秩序，每個考站門口有明確標識，各考站均為獨立房間，互不干擾。
2.4.2OSCE考核流程
2020年12月對2019級護理在校生共227人進行OSCE考核。因時間關系，本次考試設A、B、C3組相同的考站，同時進行考核?？忌?人為一組，組別及考試順序由抽簽決定。考試設專人統一喊站，考生需同時進入和離開考站?？忌M入考站后，閱讀題目開始考試，每個考站設有1名考官打分。考試結束后由工作人員引導考生填寫調查問卷后從安全通道離開，避免考場產生混亂。
2.5OSCE考評效果評價
分析基礎護理操作技能站點、生命體征評估站點、急救護理操作技能站點考試成績分布及考試質量，統計平均分、標準差、信度、難度、區分度。在OSCE結束后采用自行設計的調查問卷，通過問卷調查227名護生及18名考官對臨床常用護理技能相關OSCE考核效果的滿意度。共計發放問卷245份，回收有效問卷245份，有效問卷回收率100%，滿意度=選擇“滿意”及“較滿意”選項的人數/總人數×100%。
2.6統計學方法
應用SPSS16.0統計軟件分析數據，雙人核對、錄入數據并進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以百分比表示。
3結果
3.1OSCE成績分析
共227名2019級護理在校生參加本次OSCE考核，基礎護理技能站點最高分96.50分，最低分41.00分，總體成績（75.44分±11.56）分，成績分布見圖1。生命體征評估站點最高分96.00分，最低分47.00分，總體成績（77.36±9.60）分，成績分布見圖2。急救護理操作技能站點最高分92.00分，最低分45.00分，總體成績（73.79分±10.33）分，成績分布見圖3。3個站點考試成績均近似正態分布，能較好地反映護生的真實水平。根據護生考核成績，計算3個站點考核的區分度為0.32、0.37、0.41。
3.2OSCE問卷調查結果
護生及考官對臨床常用護理技能相關OSCE站點的滿意度見表1。
4討論
4.1常用護理技能相關OSCE站點考核方案設計的合理性考
核質量要綜合兩個方面考慮：考試成績及考試成績是否服從正態性分布。圖1~3結果顯示：基礎護理操作技能站點、生命體征評估站點、急救護理操作技能站點考生考核成績近似服從正態分布，說明該3個站點的命題設計較為合理，能較客觀地區分考生的專業能力水平。一般認為，區分度在0.40以上表明區分度良好，0.30～0.39表明區分度較好[4]。本次3個站點考核區分度為0.32、0.37、0.41，說明本次常用護理技能相關OSCE站點考核區分度較好和良好，可以反映考生的不同等級水平。
4.2護生和考官對OSCE考核模式總體認可度高
表1結果顯示，100%的護生及考官認為相較于傳統技能考核方法，OSCE考核更具新穎性；96%的護生及100%的考官認為臨床常用護理技能相關OSCE站點考核較真實地反映護生的專業能力；護生及考官的總體滿意度分別達93%和94%。護生和考官對常用臨床護理技能的認可度較高，這和國內成守珍等[5]的研究結果一致。臨床常用護理技能3個站點在設計時統籌考慮能力考核點的分布，將不同能力考核分別融入不同的考核案例中，3個站點的案例組合能覆蓋對護生溝通交流、操作技能、急救意識和人文關懷的考核，不僅考核護生的專業能力，也增強了考核的全面性，通過設置標準化病人重現臨床情景，讓護生身臨其境，護生依次通過相同的考核情景，采用統一的評分標準，在較大程度上確?？荚嚨目陀^性和公平性。
4.3存在的問題及建議
本研究在實施過程中存在以下幾點問題：（1）每個站點考官人數為1人，數量偏少，建議在以后的OSCE考試中每個站點配備2~3名考官，最后取其平均分作為考生在該站的最終成績。（2）評分標準制定時，不同的步驟根據重要程度和考核點的關聯度給予不同的分值，最低的步驟是2分，最高的步驟為8分，增加了考官評判的難度，建議將每一項步驟的分值設為全部完成（2分）、部分完成（1分）、沒有完成（0分）3個等級，并標明每一個等級的具體評判指標，重點步驟可以通過細化分解為多個步驟的方法，增大其分值。（3）OSCE考場環境設置可進一步改進，力求更加逼真，貼近臨床真實工作環境。
作者：朱蓓 夏立平 徐志平 單位：江蘇醫藥職業學院