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摘要:隨著人們對醫療服務需求的增加，護理的重心已經轉移向社區及家庭，并向疾病預防轉變，延續護理已成為整體護理的一部分。介紹國內對于冠心病患者延續護理的現狀，旨在為我國冠心病患者延續護理工作提供參考和借鑒，探索適宜的護理模式，促進我國冠心病患者延續護理的發展，提高患者生活質量。
關鍵詞:冠心病;延續護理;護理
冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CoronaryHeartdisease，CHD)的簡稱，是冠狀動脈血管由于動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死。是心血管疾病中最常見的一種心臟病，是歐美發達國家的主要致死疾病。隨著人們生活水平日益提高、人口老齡化，近年來我國冠心病的發病率、死亡率也呈現上升趨勢，據報道有1/3的病人死亡與其有關［1］，已成為目前威脅人類健康和生命的首要問題，若不及時有效地預防控制，后果將非常嚴重。冠心病的治療和康復需要時間周期較長，患者在出院后仍然存在一些需要解決的健康需求。延續護理是一種新型的護理服務模式，在一些發達國家的慢性疾病護理中取得了很好效果，降低出院后疾病的復發率和死亡率，減少患者急診入院的次數，提升患者的生存質量。2011年我國衛生部將延續護理服務納入《中國護理事業發展規劃綱要(2011－2015年)》［2］，使得延續護理在國內得到了重視。
1延續護理概述
延續護理(TransitionalCare，TC)又稱轉移護理或過渡護理，美國賓夕法尼亞大學在1981年的一項研究中首次提到為易感的出院患者繼續提供治療護理工作可以改善預后、減少病人的醫療費用。20世紀末，研究學者開始關注延續護理并探索著對其進行定義。隨著醫療保險制度改革后醫療診斷的發展，越來越多的疾病沒有得到痊愈而提早出院，使得延續護理被人們所重視。目前被普遍認可的定義是由美國老年協會提出:通過設計一系列的護理行動，以確?；颊咴诓煌慕】底o理場所(如從醫院到家庭)及同一健康護理場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的護理，一般指從醫院到家庭的延續，包括醫院制訂的出院計劃、轉診、患者進入家庭或社區后的繼續隨訪與指導［3］。隨著人們對醫療服務需求的增加，延續護理已成為整體護理的一部分，我國在20世紀90年代開始將延續護理運用臨床中［4］，滿足了出院患者健康需求、促進疾病康復、減少再住院、降低醫療費用，帶來良好的社會經濟效益。
2冠心病患者實施延續護理的重要性
冠心病是一種多種危險因素引起的極其容易復發的疾病，通過藥物、手術等治療，是可以解決血管腔狹窄問題，但是出院后如果沒有得到有效地預防是很有可能復發的。冠心病的復發常常與季節變化、情緒激動、體力活動、吸煙、喝酒等有關。研究顯示，患者出院后仍然存在很高的健康護理需求，萬建成［5］對316例冠心病患者進行調查時發現，病人出院后2周因健康問題再就診率為47．15%，再住院率達到28．2%。劉平等［6］研究顯示，對老年冠心病患者給予延續護理不僅能夠提高老年冠心病患者的生活質量，而且能降低再住院率。潘出梅等［7］在冠心病患者中進行延續護理需求的調查時發現，100例冠心病患者中，87例患者表示有延續護理需求。牛洪艷等［8］對出院冠心病患者進行延續護理需求訪談中，患者表示對疾病護理知識欠缺，病情反復發作，希望能夠得到醫護人員的持續支持和照顧，建立“醫院—社區—家庭”服務機構?？梢?，對于冠心病患者進行出院后的延續護理是不可或缺的。
3冠心病患者延續護理形式
3．1短信及電話隨訪。短信和電話隨訪具有經濟實惠、簡單高效，是醫院普遍使用的延續護理方法，是利用移動電話對病人的病情變化、康復情況、心理狀態等進行指導與監控，在醫護人員和家庭成員間建立有目的的互動［9］。潘曉日等［10］對43例冠心病患者進行干預，除常規健康教育外，通過短信及電話進行了院外回訪教育，結果發現干預組病人遵醫率明顯上升，心血管意外發生與再入院率明顯下降;隴文菊［11］對冠心病患者進行每月門診復查1次，每周電話隨訪1次，回訪內容主要包括指導患者正確認識本病、合理用藥、運動、飲食、情緒調控等方面，結果發現短信及電話隨訪能提高患者的自我管理能力，對患者疾病復發起到積極預防作用。
3．2網絡隨訪。隨著科學技術不斷發展和升級，互聯網已進入每個家庭，網絡隨訪也引起護理學者的關注，是利用互聯網發送視頻、圖片、語音、文字等支持多人群聊的聊天軟件。洪玲等［12］抽取高年資主治醫師、主管護師利用QQ群對冠心病出院后患者維持半年的健康教育，半年后發現利用QQ群組給予健康教育，可以減少患者心絞痛發作次數和心臟不良事件發生率，提高患者的生活質量;彭芳等［13］基于微信平臺對36例冠心病中青年患者進行維持6個月的微信隨訪，隨訪內容為詢問病情、服藥情況、健康教育、心理和對護理服務的意見和建議，結果指出微信隨訪可以幫助中青年冠心病患者建立良好的自我管理行為。
3．3社區隨訪。社區隨訪是對社區內冠心病病人進行有計劃、有組織的一系列活動，以創造有利于健康的環境，改變人們的不良行為和生活方式，從而促進健康，提高冠心病病人的生活質量的一種延續護理方法［14］。孫洪麗等［15］對124例老年冠心病患者在社區為其提供面對面咨詢、健康講座、發放健康資料，冠心病聯誼會等方面健康教育服務，結果顯示患者在疾病的認知、生活習慣、心理等方面都有提高;尉曉霞等［16］在10多省市500個社區開展3個月的冠心病專題，包括健康教育、飲食、運動及藥物等方面;3個月后，發現消心痛或硝酸甘油服用率、服用量、保心丸的消耗量都有下降，心絞痛發作次數下降。
3．4家庭隨訪。通過對出院病人進行定期家訪，掌握病人的健康狀況［17］，為進一步觀察和總結療效提供參考依據。何艷麗等［18］對100例冠心病患者，除了出院指導外給予不定期家訪，結果出院1年內再入院率明顯下降。杜淑娟等［19］將80例冠心病支架置入術后患者從服藥、飲食、生活行為、運動等方面進行家庭護理，結果發現家庭隨訪后患者置架術后依從性、生活質量都有所提高。
3．5開設護理門診。為了減輕國家及個人經濟負擔和門診醫生壓力，滿足患者的健康需求，我國部分醫院建立了護理門診，成為患者首選的服務方式［20］。其中上海市第一人民醫院開設了包括冠心病護理門診在內的20所護理門診。調查顯示［21］，護理門診開設不僅有效解決了出院患者隨訪困難、自我護理技術不到位的問題，而且在取得社會效益的同時，還取得了較大的經濟效益。
3．6開設延續護理中心。延續護理在國內被人們廣泛關注后，我國多家醫院建立“延續護理服務中心”，四川省人民醫院成立了全科醫學延續護理服務中心，抽調醫護骨干采用上門服務、電話服務、護理網站建立、健康講座等為病人解決出院后的后顧之憂，提高了患者對醫護人員滿意度和自我護理技能［22］。
4冠心病延續護理中存在問題研究顯示
［23］，在用藥、生活規律、自我保健和護理、按時復診等方面，電話隨訪的病人明顯優于未接受過電話隨訪的病人。短信和電話隨訪是目前最常見的一種方式，但是我國電話隨訪的開展是憑經驗進行的，沒有規范的流程、訪視內容、缺少效果評價、情感支持等［24］。有些患者填錯手機號碼、不接聽陌生電話、因繁忙而沒有接聽等，導致隨訪患者丟失。在家庭隨訪中，醫護資源不足、隨訪時間有限、隨訪醫護人員資質不明確、出院病人來自五湖四海，導致家庭隨訪很難開展下去。調查顯示［25］，70%以上社區護士工作為基礎護理，缺乏重點人群保健、康復護理、健康宣教的開展。社區護理人員配置不足，且大多為中專和大專學歷。政府對社區醫療的財政投入不足，影響社區護理的發展［26］。在科技迅速發展的今天，網絡隨訪雖然降低了家庭隨訪的時間和成本，但是也存在一些問題，網絡平臺中，病人隨時會提出任何問題，值班人員需全天關注。近年來醫療糾紛增多，相關法律不健全，通過網絡平臺傳播的信息更須謹慎，文字、圖片、語音、視頻更可作為病人舉證的證據。年齡過大、教育程度太低或沒有智能手機的病人難以通過微信平臺進行交流等［27］。護理門診作為一種新型的護理延續，社會及醫護人員對其認知度低、缺乏專業的護理門診人才、護士沒有處方權，使得護理服務范圍受到限制，一定程度上也限制了門診護理的發展。
5改進措施
延續護理已成為護理工作中不可或缺的一部分，它使護理工作從醫院延伸到家庭，為患者提供更專業的服務。但是目前我國對冠心病患者延續護理還在摸索之中，還存在一些問題。各個醫院間也存在差異，缺乏統一的管理制度和實施方案。為了能夠給予患者更高質量的護理服務，提出以下改進措施:(1)大力宣傳延續護理的重要性，出院前相關護理人員要詳細介紹延續性護理相關內容，掌握病人聯系方式，根據病人病情及需要制定服務內容，鼓勵病人積極參與;(2)根據醫院的自身條件加強相關人員知識技能培訓，全面提升專業技術水平;(3)政府及相關部門應加大對延續護理的項目投資，完善相關的法律法規;(4)完善醫院與社區護理聯動管理模式，利用互聯網技術制定一個多層次、全方面、個體化的延續護理模式。綜上所述，延續護理是住院護理的延伸，能夠有效地減少疾病惡化，促進患者康復，解決病人后顧之憂，在冠心病患者應用上具有廣泛的前景。但是我國在冠心病延續護理方面還未形成完整的服務體系及護理模式，還需借鑒國外經驗結合我國自身醫療情況進一步完善，以提高患者的生存質量。
作者:南穎東 單位:隴東學院