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【摘要】目的探討基于CBL與pbl結合床旁教學模式在婦科臨床教學中的應用效果。方法將2017年1—12月到我院婦科實習的學生隨機分為實驗組（84例）和對照組（84例），實驗組采用CBL與PBL結合床旁教學法，對照組采用傳統床旁教學法；實驗結束后兩組同時進行理論測試、Mini-CEX量表測評及問卷調查。結果實驗組在理論成績、Mini-CEX評測和提高學生的學習興趣、提高學生的醫患溝通能力等方面均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論CBL與PBL結合床旁教學模式可提升學生臨床技能及綜合診療能力，達到臨床教學目的。
【關鍵詞】CBL教學；PBL教學；床旁教學；婦科；應用效果；研究
蘇格拉底曾說過：“教育不是灌輸”，既往傳統的“灌輸式”教學與現代醫學的高速發展不相適應，新的教學模式改革迫在眉睫。醫學生是特殊的學生群體，教師除傳授理論知識外還需重視醫學生臨床能力的培養。CBL教學（casestudybasedlearning，CBL）與PBL教學（problem-basedlearning，PBL）與床旁教學三者結合的教學模式可以最大程度激發學生學習興趣，促進自主學習，促進醫學生將書本知識與臨床實際相結合，實現醫學生向臨床醫師的轉變。現對以病例為基礎的CBL教學與以問題為中心PBL教學結合床旁教學在婦科臨床教學中的應用進行研究，探討該模式在婦科臨床教學中的應用效果。
1資料與方法
1.1一般資料。隨機選取2017年1—12月入我科實習的168名實習生作為研究對象，該168名學生均為2013級高考統招生，按照隨機原則，將他們分為實驗組和對照組，每組均84名，對照組平均年齡為（22.15±0.66）歲，平均入學成績為（555.90±23.19）分，實驗組平均年齡為（22.03±0.68）歲，平均入學成績為（558.86±24.14）分，兩組間在年齡、入學成績等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法。實驗組采用CBL與PBL結合床旁教學法；對照組采用床旁教學。每次入科實習的人數共為14名，兩組同時進行。1.2.1實驗組。進行以CBL與PBL結合的床旁教學。1）由帶教老師根據婦科臨床實綱的要求，選擇合適臨床病例，提出相關問題；2）帶教老師提前告知學生病例中涉及的關鍵內容和難點問題，包括現病史、既往史、檢查結果、辨證論治情況等，學生確定要點后，通過查找圖書館資料、翻閱專業參考書、檢索文獻等方式獲取與病例相關的知識，為之后的討論做好準備；3）實習生進入病區，由帶教老師開展床旁相關技能的教學，包括對患者病史的采集、與患者溝通的技巧、體格檢查等方面，同時每周進行教授教學查房，對病例進行講解，指導實習生思考問題、分析問題和討論問題，最后由帶教老師對各小組的討論內容進行匯總。1.2.2對照組。采用傳統床旁教學法。1）由帶教老師根據婦科臨床實綱要求，選擇合適的病例；2）實習生進入病區，在老師的帶領下仔細詢問患者病史、體格檢查等；3）最后根據采集的病史、陽性體征和實驗室檢查結果，在老師的指導下分析推斷可能的疾病診斷，進一步制定出治療方案和治療措施。1.2.3教學實施。選擇臨床經驗五年以上的醫師進行集中培訓，掌握此三者結合模式的各環節及關鍵點；引導實驗組學生掌握CBL和PBL結合床旁教學模式的學習方法。
1.3實驗周期。兩組教學時間為期4周。
1.4評價方法。實驗結束后，對兩組學生同時進行考核，內容包括理論知識測試、迷你臨床演練評估和問卷調查。1.4.1理論測試。1）試題內容：根據教學大綱要求的內容。2）試題形式：包括選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題以及病歷分析題。1.4.2迷你臨床演練評估。迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）[1]：是由美國醫學會提出的一套臨床技能評估方法，具有易操作、考核全面、客觀、重視醫學人文培養等優點，其主要包括醫療面談、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現、教師滿意度7個方面，每一個項目采用9分制、3等級評定方法：有待加強（1～3分）、合乎要求（4～6分）、優良（7～9分），評估時間約20～30min。1.4.3調查問卷。實驗結束后兩組學生同時填寫“學習情況問卷”，從學習興趣、自主學習能力、綜合分析能力、知識拓展面、醫患溝通能力等方面進行評價，評價標準分為非常有用、有用、一般、沒用4個方面，調查問卷當場全部收回。1.5統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件包進行數據統計，計量資料（x-±s）比較采用t檢驗，計數資料（%）采用χ2檢驗，對等級資料進行比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1理論考核成績。實驗組的理論考核高分成績顯著高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.001），見（表1）。
2.2Mini-CEX評測。Mini-CEX評測中，實驗組的7項指標均高于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見（表2）。
2.3學習情況問卷。調查問卷結果顯示，實驗組在提高學生的學習興趣、提高學生醫患溝通能力、對臨床工作實用、對病例印象深刻、活躍課堂氣氛、拓寬知識面、提高知識掌握度、對教學效果總體評價等方面均優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.001），見（表3）。
3討論
著名的臨床教育專家威廉·奧斯勒曾在自傳中寫到：“沒有患者作為背景就談不上教學，由患者自身來教授才是最好的教學。”床旁教學就是在患者床旁進行的教學活動；CBL的特點是以病例為主導，以問題為基礎，注重理論結合實際，鼓勵學生學以致用[2]；PBL教學是以問題為中心，在國內的醫學院校得到越來越多的開展和應用，教學效果良好[3-4]，當代醫學教育致力于對醫學生更為有效的教育，PBL教學法是讓學生圍繞問題進行學習的教學方式，可以培養學生自主的學習相關知識[5-6]以此來增強學生對于整個學習過程的參與度和動力，幫助學生培養分析認知能力，促進學習的系統化和完整化。研究表明，Mini-CEX應用于醫學教育取得良好的效果[7-9]，它不僅是臨床教學實踐評價的有效工具，更是促進臨床醫學生綜合能力培養的重要帶教方法[7]，并且被推薦為教育計劃中形成性評估甚至是總結性評估的一部分[10]。在本研究中實驗組理論成績、Mini-CEX評測和調查問卷顯示在提高學生學習興趣、提高醫患溝通能力等方面均優于對照組，差異有統計學意義。CBL與PBL結合床旁教學的教學模式，可有效提高學生的學習能力，促使學生在學習中更好地抓住知識重點，構建臨床知識體系，鍛煉和提高學生的自學能力。單一的床旁教學法對培養學生的臨床實踐能力有優勢[11]，但或多或少存在看問題偏于膚淺，不能及時準確掌握患者真實情況等問題[12]，而CBL與PBL結合床旁教學的臨床教學模式，是綜合三者教學優勢，可培養出既掌握醫學基本理論知識，又具有臨床思維和臨床技能適應衛生事業發展和社會需求的應用型醫學人才，值得在其他專業的教學及住院醫師規范化培訓過程中進一步應用。但此教學模式在應用過程中發現存在如何選擇合適的臨床病例、如何保持臨床帶教老師評價的一致性等問題，這些需要臨床教學工作者不斷探索與改進，以期摸索到最佳教學方式。
作者:馬靜 閆穎 宋艷萍 單位:天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科