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1常規分割放療(conventionalradiotherapy)
即1.8~2.0Gy/次、5次/周的照射方法。它是基于20世紀70年代美國放射腫(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)所開展的73-01臨床試驗而確定的國際標準。通過實驗數據，研究者確定60Gy/30次的治療數據是最有效的,因此這種治療方法也成為當時以及其后近20年的金標準。但是，當把纖維支氣管鏡檢查及CT作為肺癌放療療效評價的手段后,研究者發現經標準的常規放療治療后腫瘤的局部控制率僅有10%~20%，常規分割放射治療雖然已沿用了很多年，但是放療效果并不十分滿意。所以合理調整放射治療的時間-劑量-分割等因素，提高腫瘤的放射生物效應，增強晚反應組織的耐受量，是放射治療研究的一個重要課題。
2大分割放療(hypofractionatedradiotherapy)
即指每次放療的劑量超過常規放療所用的2Gy。因為隨著每次放療劑量的遞增,正常組織的損傷也隨之增加。所以過去大分割放療常常與分段放療聯用或用于姑息性治療中。大分割放療與總劑量的高低有關，Onishi等[5]報道了日本多中心臨床研究結果,對于245例期NSCLC采用高劑量大分割三維立體放療,方案為18~75Gy,分1~22次,中位BED108Gy,中位隨訪24個月,2級以上放射損傷2.4%,局部進展率14.5%,BED＞100Gy、BED<100Gy的3年生存率分別為88.4%、69.4%,局部復發率分別為26.4%、8.1%。大分割放療可分為常規分次大分割放療和非常規分次大分割放療。在常規分次大分割放療大量回顧性研究表明,放療療效與劑量分割模式不同程度地相關，Slotman等[6]通過大分割放療Ⅰ期NSCLC用48Gy。12min/次，5次/w，治療取得了良好的臨床療效。中位生存期33個月，腫瘤特異生存率為54.1%2，年生存率為46.0%，大分割放射治療的副作用主要是急性放射性皮炎和皮下纖維化或晚期皮膚纖維化。非常規分次方法各單位不一,每周1次至每周4次不等，。2006年Nyman等[7]報道Ⅰ期45例NSCLC立體定向放療的結果,總劑量45Gy,分3次,療程1周,中位BED112.5Gy,T1N018例,T2N027例,中位隨訪39個月,急性反應較輕。1、2、3、5年生存率分別為80%、71%、55%、30%，Song等[10]研究17例(25個腫瘤)NSCLC大分割立體放療,9~15Gy/次,共3次,3天完成,中位隨訪14個月,23個腫瘤得到局部控制,2例發生晚期損傷,無3、4級放射性肺炎。有作者采用連續大分割放療,72Gy分24次,24天完成,共25例患者(Ⅰ/Ⅱ9例、Ⅲa/b16例),22例患者中位隨訪9.7個月,無4級急性放射損傷,2例病人因3級急性食管炎治療被中斷,遠期毒性有4級肺損傷和2級食管損傷。1年生存率和無進展生存率分別為68%和72%。應用大分割加速放療早期非小細胞肺癌，可增加局部控制率，縮短治療時間，降低遠處轉移率，副作用小，延長生存期。對于肺癌有并發癥不適合手術或拒絕手術的Ⅰ期NSCLC患者，采用大分割三維適形放療是有良好治療效果，與此同時能夠大大地減少患者的住院及治療時間。Ⅱ期往往采用結合化療且大分割放療方案較保守。
3超分割放療(hyperfractionatedradiotherapy)
即指每次的治療劑量1.2~1.4Gy,但總的治療時間和常規分割放療時間大致相同。超分割放療的生物學基礎是利用腫瘤細胞與正常的晚反應組織對放射線所引起的亞致死性損傷的修復能力不同。通過降低放療的單次劑量也許能減低對晚反應組織的損傷,以期提高治療效果[10]。RTOG83-11臨床試驗是肺癌超分割放療的劑量遞增試驗。結果表明總劑量小于69.6Gy的區間范圍內，隨著劑量的增加，放療療效也隨之增加，當超出這個區間后，效果不再有明顯提高,甚至會下降。研究者推測，這結果可能與總劑量的提高引起治療毒性的增加有關。接著RTOG與美國東部腫瘤協作組(ECOG)以此為依據進行了RTOG88-08/ECOG4588的Ⅱ期臨床試驗[11]。試驗分三個治療組:①常規放療實驗組:放療總劑量為60Gy；②誘導化療實驗組:先以順鉑(DDP)加長春堿(VLB)的配比誘導化療，然后再進行行常規放療（總劑量為60Gy）；③超分割放療實驗組:1.2Gy/次、2次/d、5d/周、總劑量69.6Gy。2年和4年生存率在①②③組分別為20%和4%;31%和11%及24%和9%。②組的治療效果最好。③組治療效果雖比①組好,但統計學差異卻沒有顯著性。RTOG94-10臨床試驗顯示同期放化療的總生存期明顯優于誘導化療。超分割放療聯合同期化療組的局控率要優于另外兩組,但是這并沒有帶來其比同期化療加常規放療組的生存率增加,而毒性反應明顯要高。綜上所述,降低超分割放療聯合同期化療的毒性將使其在局控上的優勢轉化為患者生存上的獲益的研究方向有待進一步探索。
4三維適形放療
三維適形放療的原理是通過對腫瘤靶區(PTV)的適形度來增加照射劑量，精確對腫瘤部的放療劑量，從而減少對正常組織的放療副作用。以達到提高腫瘤控制率，同時減少正常組織毒性。這是常規二維放療不能達到的效果。因為二維放療的弊端是不能有效地將劑量集中到靶區內,同時周圍正常器官吸收劑量增多。受正常器官組織的限制，放療的總劑量不能提高,60Gy左右的劑量中等敏感的NSCLC放療效果不好。因此三維適形放療比常規放療有更好的治療效果。在計算機技術在醫學領域逐步成熟的今天，三維適形放療隨著計算機技術的成熟，已經發展為新的醫學領域。它通過實現正常解剖結構部位和腫瘤部位的三維圖像重建，使放療過程更有針對性?，F在的三維適形放療技術系統能夠精確的對腫瘤進行定位，將患者病歷資料輸入后，通過計算機系統計算，可以給出三維放療的計劃方案和適宜劑量計算。該系統由患者照射體位固定裝置和計算機控制的直線加速器構成，通過計算機監督放療方案使放療方案能夠正確執行。孫建湘等將68例Ⅱ~Ⅲ期非小細胞肺癌患者先予NP方案化療(蓋諾40mg,靜脈注入,d1、d8;DDP40mg,靜脈滴入,d1~d3)。鱗癌化療1個周期,其他類型肺癌化療2個周期。放射治療的前半程為常規分割2Gy/次,劑量40Gy/20次后改用三維適形加量放療5Gy/次,每次間隔1~2d,劑量30Gy/6次。鎖骨上有淋巴結轉移者采用6MVX線加電子線常規分割放療至總量DT60Gy。放射治療結束后根據患者情況再追加化療2~4個周期。結果68例患者全部完成治療計劃,其中肺原發灶完全緩解(CR)12例,部分緩解(PR)49例,穩定無進展(NR)7例,總有效率為84.7%。Ⅰ~Ⅱs級急性放射性食管炎64%,Ⅲ級急性放射性食管炎5%,急性放射性氣管炎、肺炎35%,急性胃腸道反應64%,治療期間白細胞下降的發生率100%,升白治療有效。后期毒副反應主要是放射性肺纖維化38%。1、2年生存率分別為71.2%和52%,1、2年局控率為85%和71%，認為在常規分割放療基礎上行三維適形加量放療并聯合化療治療非小細胞肺癌有較好的近期療效,毒副反應可耐受,值得進一步觀察和推廣。
5適形放療結合體部γ刀照射
三維適形放射治療技術,雖有較好的療效,但總的劑量難以提高,肺功能損傷等問題仍然存在,因此,如何提高局部控制率,又使正常組織受量較少成為研究重點,邵秋菊等[14]對21例療非小細胞肺癌患者進行適形放療結合體部γ刀照射，其中適形照射:1.8-2.0Gy/,f5f/W,DT40-54Gy/20-30f/4-6W;17例患者同期行體部γ刀照射,50%劑量曲線DT1.0-1.5Gy/,f3f/W,總DT10-15Gy/10;f4例患者完成適形放療后貫續行體部γ刀照射,50%劑量曲線DT2.5-3.0Gy/,f總量10-15Gy/4-6,f3f/W。結果顯示：21例患者隨訪3-10月,中位隨訪7個月;臨床癥狀改善19例,無變化2例。影像學評價CR1例、PR16例、NC4例,無病灶進展者,總有效率80.95%(17/21)。放療期間未出現明顯的呼吸系統及消化道反應,未見明顯骨髓抑制。此研究應用適形放療結合體部γ刀照射治療中心型非小細胞肺癌,近期療效好,總有效率80.95%,治療后患者咳嗽、胸痛、氣短和咯血等癥狀得到迅速改善,KPS評分增加,并且急性不良反應輕微,因此適形放療結合體部γ刀照射體現了治療NSCLC的優越性,安全有效,值得臨床推廣應用。
6質子技術放療
質子技術的逐漸成熟成為現階段世界上腫瘤放射線治療領域中最先進技術，質子技術對人體正常細胞的損害小，有明顯的治療優勢。與傳統的X射線放療相比質子技術有速度快以及穿透力強的特點，其能量釋放有一個布拉格峰，這使它在穿越途徑上只會釋放出很少的能量，在到達癌腫病灶時才會釋放出大量能量，對人體正常組織的影響小，同時可用自動化技術人為控制其能量釋放的方向、部位和射程，是當前療效最好、副作用最少的放射療法質子治療系統是目前世界上最昂貴的超大型醫療設備。目前，全球只有幾個國家擁有質子治療設備。美國得克薩斯州大學癌癥治療中心投資1．25億美元成立的質子治療中心每年可治療3500名肺癌、前列腺癌、頭頸部癌癥及眼癌患者。
7結語
現代腫瘤治療強調綜合治療,在提高局部控制率的前提下,肺癌5年生存率不高的另一個原因是遠處轉移,如果患者能夠同時化療,渴望提高5年生存率和生存質量。肺癌的放射治療劑量對患者生存率的影響還需要進一步的研究和探索。與此同時放療的技術隨著科技的發展也日益完善，對于放射治療的生存率也有提高的趨勢，但是還需要長期的臨床實踐和總結，有待于進一步的探索。
