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1材料和方法
1.1一般資料
患LC者共1000例，其中男患者376例，女患者624例，年齡在16～80歲，平均在54歲，患者的病程在1年～20年。結石性膽囊炎的有752例，急性膽囊炎有25例，膽囊息肉223例。有并存疾病冠心病的34例，糖尿病的15例，高血壓62例，肝硬化1例，闌尾切除術36例，輸卵管結扎術19例。
1.2方法
針對以上1000例患者，全部使用氣管插管復合麻醉。手術一般采用三孔法或者是四孔法。手術時，采取仰臥式的姿勢，先從臍孔插入腹腔鏡，然后再從劍突的下孔插入抓鉗，要清楚腹腔及其肝臟的情況。假如適合LC的判斷就穿刺另外的兩個孔道，否則就開腹手術。首先要分離粘連，并剖解膽囊三角，然后分離式的緊夾并切斷膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊并止血。從劍下孔或者是臍孔取出。分離膽囊動脈或膽囊管時不必做到骨骼化；膽囊張力極高時，應在鏡下先行穿刺抽出膽汁50～100ml，以便于夾持[2]。但對于個別的LC患者，在手術結束的時候，在腹腔放置一根引流管。
1.3結果
這1000例腹腔鏡膽囊切除術，手術時，所采用時間最短的只有24min，最長時間的是4h，在手術做完后，平均住院觀察天數在5d。其中有8例病患由于膽囊的炎癥以及纖維化并且與周圍組織相粘連，較為嚴重，加之膽囊三角解剖不清膽囊床出血腹腔鏡下不能止血，因此進行中轉開腹。有4例患者在手術中發現為膽道損傷中轉開腹修補損傷置T管引流，待半年后再拔出T管。有2例患者手術后因腹部持續疼痛，在4d后再次進行開腹，發現腹腔內淤積了大量的膽汁，卻未能找到膽汁瘺的原因，雖然進行了引流治療，但是患者卻因為感染嚴重，而中毒休克死亡。
2討論
2.1確切的掌握手術的易難度
在做手術之前，醫生對手術的易難度的評估是相當重要的。當患者在發生膽囊炎的時候，越早治療，LC手術的成功率就越高；尤其是急性的膽囊炎，最好是在2d內就進行LC手術。因為膽囊壁在早期的水腫現象較輕，周圍的組織并未形成年連現象，手術時容易分離。然而對于發病時間較長的慢性膽囊炎以及膽囊的萎縮，在膽囊三角多有纖維化、瘢痕的形成，因此，該類手術時比較困難的。術前B超檢查如發現以下情況預示LC困難：膽囊體積增大到≥10cm，膽囊壁厚≥0.5cm，膽囊結石嵌頓，膽囊內透聲差、有漂浮光點;膽囊三角間隙消失，提示粘連，做LC時有損傷膽管的危險[3]。
2.2LC的操作
操作LC的條件包括：滿意的肌松、適當的氣腹壓力、良好的顯露、清晰的術野和仔細的解剖[4]。其中膽囊三角的處理是LC的關鍵之處。醫生在進行分離的壞死后，一定要小心、仔細，一定要避免膽管的損傷。通常情況下是遵循膽囊膽囊外殼學的原則，了解酒鋪的關系，順行的將膽囊切除。切記：在手術中不要一味的去顯露“三管一壺”，如果是硬要顯露，反而會增加肝外膽管的損傷。對于手術中膽囊三角結構不清的，可采用順逆性的結合法。因為切入過深會損傷肝床，切入過淺會導致膽囊的破裂，致使膽汁或結石的外漏，從而增加體內的感染，并且還要延長手術的時間，當然手術的危險性就會加大。采用順逆性的結合分離法不僅有助于醫務人員的觀察與辨認，而且還縮短了手術的時間。手術中也可以使用另外一種方法：在膽囊的底部直接開個小口子，將膽汁吸完后，再擴大口子，取出結石后，向膽囊頸部的方向延長，找到膽囊管，用鈦夾加閉膽囊管，或者是在腹腔鏡下縫合關閉膽囊壁，待無膽汁流出后，切斷頸部和游離的膽囊壁，最后用電凝進行灼燒止血。還有在手術中，當膽囊壺腹與肝外膽管之間有粘連時，不宜盲目使用電凝鉤分離，以免灼傷肝外膽管，而以分離鉗鈍性分離為妥，當手術中有出血時切勿盲目使用鈦夾或電凝止血[5]。其實，使用剪刀剪斷膽囊管，是比較安全的方法。對于較粗的膽囊管，可先進行結扎，然后再用鈦夾。
2.3腹腔中的引流
在LC手術中，通常會出現腹腔液體滲出過多的現象，所以必須要進行引流，是為了有效的防止腹腔積液以及膿腫的形成；針對老年人，是為了防止他們膈下積液，所以進行引流；還有對于手術中，膽囊由于被搗破，膽汁外漏以及出血，采用引流，有重要的治療效果。通常情況下，是在48h后，取出引流管；但是如果發現膽汁瘺，引流管應該在膽汁引流液完全排除后3d再取出引流管。
2.4中轉開腹
在手術中當發現炎癥較重、組織粘連較多、剖解的關系不清晰、出血較多的，以及疑似膽管受到損傷的病患，醫務人員應該立即做出決定，進行中轉開腹手術。以防止擴大損傷度和感染面。
3護理
3.1手術前的護理
首先要對準備LC的患者進行手術前的心理護理，讓患者了解該手術的先進性、安全性，一便消除患者的顧慮，從而增加患者的戰勝病魔的信心；其此，在進行手術前，應當做個全面的檢查：B超、心電圖、肝功能、膽系造影檢查等。
基本的準備：患者除了洗澡之外，尤其是對臍部的清潔，因為污物較多，為了避免感染，所以要徹底的清洗干凈。在手術前2d，要注意禁食，降低胃腸的負擔。
3.2術后的護理
3.2.1體位的擺置
手術后患者在麻醉清醒后，要去掉枕頭、平臥，頭要偏向一側，使呼吸保持暢通，并且防止嘔吐物進入呼吸道，引起肺炎；待患者完全清醒后，讓患者改為半臥式，不僅減輕了腹部的張力，而且還有利于切口的愈合。
3.2.2切口的護理
每天做好切口的消毒工作，使用碘酊進行消毒，并更換包扎的紗布，順便注意觀察切口的異?，F象；以免切口的感染，造成紅、腫、熱、痛以及滲出液。針對留有引流管的患者，一定要穩妥的固定引流管，防止拖出；還要隨時保持引流管的暢通；隨時觀察流出液的顏色、質量等；做好隨時的觀察和消毒。
3.3.3并發癥的護理
常見的并發癥有嘔吐、出血、膽漏等。嘔吐是很常見的，主要是在LC時，對腸道功能有所干擾，所以引起術后的嘔吐，但是長在1～2d后就消失了。出血多是由于鈦夾的不穩妥或者是膽囊床滲血等造成的，較少的出血可及時的處理，但如若出血較多，就只能是再次手術，進行止血。膽瘺是因為在手術中膽管的損傷等造成膽瘺等。膽總管損傷及膽漏LC引起膽總管損傷及膽漏是腹腔鏡膽囊切除術最常見的嚴重并發癥之一[6]。所以要求患者在手術后，切記休息好，盡量避免強烈的活動，還要注意保暖，尤其是要避免呼吸道上的感染引起咳嗽，防止腹壓的增加。
4總結
總之，LC切口小、創傷輕、恢復快、并發癥較少、費用也較低等優點，同時還符合了現代微創外科技術的發展趨勢。術后加強護理，并且嚴密的觀察病情，才是該手術的成功。