醫療保障機制范例

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《國家“十四五”全民醫療保障規劃》，編制本規劃。本規劃是“十四五”我省規劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全省醫療保障改革發展的行動指南。

一、發展基礎和面臨形勢

（一）發展基礎。

“十三五”以來，在黨中央、國務院和省委、省政府的堅強領導下，醫療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經濟社會發展水平相適應、覆蓋城鄉各類人群、制度基本健全、待遇水平穩步增長、公共服務持續優化的醫療保障體系。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫療保障體系建設擺在更加突出位置，組建成立醫療保障部門，我省集中統一的醫療保障管理體制全面建立。“十三五”時期，醫保改革推進力度持續加大、醫保功能作用進一步發揮、群眾獲得感不斷增強，為提高人民健康水平提供了堅實保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。

全民醫保目標基本實現。全民參保計劃全面實施，截至2020年末，基本醫療保險參保人數達7967萬人，參保率穩定在98%以上。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在85%和70%左右。低收入人口參加基本醫療保險實現動態全覆蓋，待遇傾斜政策精準落實，困難群眾“基本醫療有保障”得到進一步穩定鞏固。

多層次醫保體系逐步完善?；踞t療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的三重制度保障體系持續健全完善并統一規范，實現梯次減負有效銜接，綜合保障效應充分發揮。職工補充醫療保險、商業補充醫療保險等協同發展的多層次醫療保障體系初步建立，生育保險與職工基本醫療保險合并實施，醫療保障網進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善，長期護理保險試點穩步推進。

醫保管理體制機制整合統一。醫療保險、醫藥價格、招標采購、醫療救助、經辦服務等職能有效整合，構建了醫療保障改革發展集中統一管理的新格局?；踞t療保險市級統籌全面推進，設區市范圍內基本實現了基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”，制度公平性、統一性大幅提升，政策碎片化現象逐步解決。

2020年全縣醫療保障工作以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的以來全會精神和中央經濟工作會議精神，全面落實黨中央、國務院和省委、省政府，市委、市政府，縣委、縣政府關于醫療保障工作決策部署，深入貫徹視察和重要講話精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅持?；?、可持續、全覆蓋，堅持“盡力而為、量力而行”，不斷提升群眾獲得感、幸福感，為加快推進革命老區高質量發展示范區樣板貢獻力量。

一、始終堅持黨建引領，高質量建設醫療保障隊伍

1.把學習貫徹新時代中國特色社會主義思想特別是視察和重要講話精神作為首要政治任務，堅決貫徹落實關于醫療保障工作的重要講話和重要指示批示精神，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，持續開展醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題整治。夯實黨風廉政建設，認真履行“一崗雙責”，持續正作風糾“四風”，扎實開展警示教育，扎緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。

2.認真扎實開展好黨組中心組學習。堅持“3+X”學習模式，創新學習方式。認真落實“每月學習日”制度和“”制度。提升主題黨日活動質量，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰提供堅強政治保證。

3.加強干部教育培訓，加大培訓力度。開展“一月一書一文一講”活動，打造學習型機關，努力打造一支“提筆能寫、開口能說、問策能答、遇事能辦”的忠誠干凈擔當醫保干部隊伍。堅持一線工作法和最后一公里，深入開展調查研究，做到底數清、情況明、數據準。采取外聯協作和內部的形式，加強政策解讀、新聞宣傳及總結交流，擴大醫保宣傳成效，主動回應關切，有效引導預期，加強宣傳隊伍建設。

二、緊盯責任目標，確保高質量完成醫保脫貧攻堅硬任務

4.堅決貫徹關于決戰決勝脫貧攻堅重要講話精神，全面落實省市縣黨委、政府關于醫療保障扶貧工作決策部署，堅定決勝醫療保障脫貧攻堅決心信心，防止出現新的“因病致貧、因病返貧”問題。

［摘要］目的：通過調查分析，針對性完善高職院校大學生醫療保障措施。方法：對福建林業職業技術學院在校學生進行問卷調查，了解大學生醫療服務現狀，分析存在問題，提出改進措施。結果：建立了聯合值班制度、三級聯動機制、健康醫療基本保障制度，醫務人員首診回訪機制和校園網健康電子立檔制度，提高了醫療服務水平。結論：高職在擴招情況下，應該通過內部服務機構改革和建立完善的基本醫療保障制度提升高職院校醫療服務。

［關鍵詞］高職；醫療服務；模式；改進措施

為貫徹《國家職業教育改革實施方案》，高等職業教育的招生規模擴大，須對現有的大學生醫療保障體系進行改革［1］，以保障學生健康。福建林業職業技術學院通過調查學生的醫療保障現狀，并針對存存在問題，建立和完善相關規章制度，提高了高職學生醫療保障水平。

1調查對象和方法

福建林業職業技術學院是以林業類專業為特色的高職院校，地處福建省南平市，在武夷山脈南麓，屬于福建省經濟欠發達地區，學生主要來源于鄉鎮農村。調查采用分系分年段整群隨機抽樣的方法，抽取7個系一二三年級的學生，設計并發放“高職學生醫療需求與保障情況調查表”［1］，每個系每個年段隨機抽取15%學生作為調查對象，共發出問卷1500份，收回有效問卷1360份，有效問卷回收率90.7%。

2福建林業職業技術學院學生醫療保障的需求分析

2.1學生經濟狀況

摘要:在醫?；鹦枨笠幠２粩鄶U大的大背景下，醫療保障事業單位要確保醫?；鸷侠砝?、高效運行，應重視加強內部控制，優化內控體系，以破解基金運行過程中的風險，提升基金使用效益。本文結合本地區醫療保障事業單位的情況，就內部控制體系方面的思考進行論述。

關鍵詞:醫療保障事業單位;內部控制體系;思考

一、醫療保障事業單位內部控制存在的問題

(一)業務經辦環節風險管控不足

經辦風險主要存在于征收、支付、審核以及參保信息管理等環節，其中不管哪個環節出現問題，都會對參保人員的利益產生影響。由于醫?；鸬膮⒈Ｈ藛T涵蓋群體較多，參保群體存在層次多樣性和個體差異性特點，對醫保的需求不一，加之不同參保人員的報銷業務不盡相同，審批業務流程差距較大，這在一定程度上要求經辦人員具備更為專業的水平，不僅要滿足參保人員的需求，還要確保醫?；鹱畲蠡?，保障基金穩健運行，如果某一環節處理不當，都會引發經辦風險，給基金運行帶來影響。如部分管理人員存在重收輕辦問題，即重視基金征收，而忽視業務辦理；加之部分業務人員屬于臨時聘用，流動性大，易增加操作風險。由于事業單位內部組織體系設計不合理，如為了防范權力過于集中，設置多層級的管理模式，層層細化權責，這雖然能夠確保權責明晰，但是容易導致信息傳輸過程中的滯后、失真問題，導致內控監督作用無法發揮。

(二)基金收入風險

主要表現在部分參保主體在申報繳費基數時，故意瞞報或者虛報，拖欠醫保費。一些參保企業為了減少繳納保費，會選擇不以實際工資作為繳費基數，僅按最低工資基數申報繳費；同時還存在部分參保企業和個人不能按時足額繳納醫保費的情況，造成基金預算收入完成率下降，對基金預算收支工作產生影響。

1、醫院財務風險產生的原因分析

1.1醫院財務管理工作無明確的工作目的

通過我們對大多數醫院的調研情況我們可以看出，現在醫院的財務管理工作存在著很多亟待解決的問題，其中一個重要的問題就在于大多數的醫院對于財務管理工作有著片面的認識與理解，這種片面性表現在：首先，有些醫院負責人就是一味的追求利益的最大化，他們認為醫院不是為人民服務的機構，以及為社會提供公共服務的機構，還應該以獲取最大利益為目的來經營醫院。其次就是盲目的追求醫院社會公益的最大化。這層意思就是指的是醫院應該最大化的為社會提供醫療以及器械方面的社會公共活動。這兩種思想的錯誤性在于將醫院的社會醫療保障機制與醫院的資金營業收益這兩方面分開，從而不能清晰地了解到醫院財務風險管理的目的。

1.2在面臨較大的投資項目之前缺乏科學合理性的分析

現代的醫學界，醫用器械用品往往在價格方面較高，這些都是由于醫用器械專用性較強所導致的。然而在現代醫學中治療、檢查是必須要用到科學的醫用器械的，因此現在的醫院投入中有很大的一部分費用是要用在醫療器械的引入中。在醫院引入新的醫療設備之前，因為沒有對設備做科學合理的評估，對器械的可用性以及可以給醫院帶來多大的經濟效益，這些如果都沒有進行詳細認真的思考，在醫院開始運行之后就會造成設備閑置，甚至帶來更大的經濟損失。

1.3醫院財務風險管理人才能力較差

除了上面說的醫院財務風險管理方面的問題，其次最重要的就是醫院財務風險管理人才能力較為薄弱。由目前的調查我們可以得出，現在的醫院財務管理人才的工作內容僅僅是局限于算賬、管理錢財，對于會計行業的新理論技術不了解或者不懂，這也就導致了在醫院財務風險管理工作方面工作不出眾。還有就是相關工作人員對相關資金籌集以及投資方面的知識嚴重缺乏，不能為領導層做決定提供科學的依據。除此之外由于醫院缺乏有效的監督管理制度，對于一些采購項目以及器械購買，沒有一些專業評估制度，往往是由主觀意見做決定這就意味著醫院投資性價比會比較低。從而導致醫院財務管理風險日益加大。

一、醫療糾紛的原因分析

1社會基本醫療保障體系不健全

個人醫藥費用負擔過重我國幅員遼闊，各地經濟發展水平不平衡。在經濟不發達的西北地區，由于醫療改革（尤其農村醫療改革）“廣覆蓋，低水平”的特征，使患者個人醫藥費用負擔過重。以陜西省某市為例，農民年收入大約8千余元，而參保農民由于住院起付標準高，最高支付限額低，三甲醫院費用報銷比例小以及基金結余率過低等新農合政策，使參合農民受益率大打折扣。若遇大病，將支付約等同于兩年甚至更長時間的年收入，農民因病返貧、因病致貧而遷怒于醫院和醫生，造成醫療糾紛上升。陜西神木縣實行（包括全體農村居民在內的）全民“廣覆蓋、全免費”的醫療保障體系，將有力地遏制不斷上升的醫療糾紛，促進醫患關系的和諧。

2醫院對醫療費用的監管力度不強

根據我國2008年第四次國家衛生服務調查顯示，患者對醫療服務不滿意的主要原因是醫療費用高?？陀^地說，有的醫院的確存在不合理收費和亂收費現象。例如比照收費、分解項目收費、重復收費、增加收費頻次、收費與病歷記錄不符以及醫用耗材擴大收費范圍等違規行為。如曾經報道的哈醫大二院的“天價”醫療賬單，這些嚴重損害了患者的利益，加深了醫患雙方的矛盾，也增加了醫療糾紛的隱患。

3醫生的價值取向和情感疲勞

先前的《醫療事故處理條例》中“舉證責任倒置”的規定導致在一些案例中醫院方承擔了本不應承擔的賠償責任。為了降低法律風險，醫務人員采取一些保護性醫療措施，包括較多的檢查以及個別情形下不愿意冒風險進行處置，這在一定程度上加重了患者的負擔，也背離了醫學的價值取向。個別醫生職業道德缺失，為獲得更高利益而誘導患者消費，用患者高額的支出去追求個人利益。

作者：管新 單位：南通市通州區人民醫院

澳大利亞實行的全民免費及公私并存的醫療衛生體系被公認為世界上最完善的醫療衛生體系之一，值得我國醫療衛生改革借鑒。

1澳大利亞的醫療衛生體系的特點

1．1三級政府共同管理的醫療衛生體系澳大利亞醫療衛生體系由聯邦政府、州政府、地方政府三級政府管理，各司其職。聯邦政府承擔患者一般的治療和藥物費用，為公立醫院、家庭、居民區衛生保健等提供經濟上的援助;州政府主要為居民提供切實的醫療服務;地方政府主要負責環境控制，同時提供一系列家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。

1．2全民擁有的醫療保障制度澳大利亞的全民醫療保障制度較為合理地分解了政府、社會和個人的健康責任，規定了每個公民都享受同等的醫療保險。公民無需繳納過高的保險費用，就醫只需自付很少的醫藥費。鼓勵公民參加私人醫療保險。

1．3相互補充的醫療衛生體制澳大利亞實行全民健康保險體制，公立、私立醫療機構并存互補，醫院、社區衛生服務中心、全科醫生以及老年護理服務中心、精神衛生服務中心和社區藥店等都是醫療服務的提供者，他們的責任相對獨立又相互滲透。

1．4以人為本的區域衛生規劃澳大利亞在每個州的范圍內，打破行政區劃，以人群為中心建設社區衛生服務機構。運用系統的方法，將醫院、護理中心、社區衛生服務等部門作為一個有機的服務體系，注重公平性和可及性，合理配置，提高了資源配置效率。

為扎實推進健康扶貧，持續鞏固提升脫貧攻堅工作成果，推動脫貧攻堅與鄉村振興戰略有效銜接，根據《2020年脫貧攻堅鞏固提升工作實施意見》部署要求，結合我縣實際，特制定本方案。

一、工作目標

以健康扶貧督戰和“清零行動”為抓手，進一步鞏固提升醫療服務、醫療保障、公共衛生服務能力，不斷提高健康扶貧成效和質量，提升貧困群眾獲得感，確保貧困人口不再因病陷入絕對貧困。

二、主要措施

（一）鞏固提升醫療服務能力

1.推進衛生基礎設施建設。加快推進新人民醫院、中西結合醫院、婦女兒童醫院和康定醫院（精神病醫院）整體遷建項目。進一步完善鄉（鎮）衛生院中醫設施設備，對鎮、鄉2個衛生院建設中醫館，對其余暫無條件建設中醫館的鳳山鄉、車頭鎮等6個衛生院設置中醫科或中醫診察室，實現鄉（鎮）衛生院中醫適宜技術服務全覆蓋。

2.加強村衛生室監督管理。完善公有產權村衛生室（不含按規定已改變用途的衛生室）基本設施設備，確保全部能按“四有三無”標準和有關要求正常運行，發揮村衛生室作用。