全科醫生論文范例

1高血壓社區管理的適宜性技術

高血壓的社區管理是一項適宜性技術、是一個系統工程，應當有一個統一的適用性技術規范。而現狀是各地涌現出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統一實施的技術層面管理的標準和規范，筆者走訪過不同區域多個社區衛生服務中心的全科團隊(包括社區衛生服務站和農村社區的村衛生室)，當問及管理高血壓的理論依據時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫生培訓的統一教材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫療機構和醫師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫生掌握和應用。以往國內的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區別，從而實現真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫師團隊在進行社區高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據，高血壓的社區管理是區域化管理，區域范圍內全科醫師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據上也應當是統一的，便于客觀評價管理效果。

2高血壓患者的發現和血壓的測量

隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立，各地社區衛生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛生服務，特別是在社區衛生服務機構施行的首診測血壓、為轄區居民建立居民健康檔案，為診斷和發現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發現高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執行的“最不準確”的測量之一，故全科醫師在發現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發生，鼓勵動態測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發性高血壓患者應及時轉診至專科醫院進一步明確診斷。

3高血壓患者的社區群組干預

高血壓的社區管理是一項長期而系統的工作。傳統的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續，患者缺乏主動性，未能充分利用社區資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉基本公共衛生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區衛生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區進行規范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發生率和死亡率。組建全科醫生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統的臨床藥理學、護理、公共衛生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫師、社區護士、公共衛生醫師及全科醫師助理(社區義務社工)組成全科醫生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫生團隊和患者都是社區高血壓管理的主體，全科醫生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區衛生服務發展不均衡，相當的農村社區高血壓等慢病管理仍有村醫承擔，如何彌合城鄉高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區治療

全科醫學學習必要性及實踐課方式選擇調查89人中，88人（98.9%）認為有必要學習全科醫學；86人（96.6%）認為應該開設全科醫學實踐課程，對問卷中實踐課的最主要形式這一調查項，49%的人認為應該以見習為主，調查結果具體見圖1。學生認為最適合全科醫學的考試形式調查結果顯示，54%的學生認為全科醫學最適合的考試形式是以平時學習成績為主，35%的學生認為最適合的考試形式是開卷考試，8%的學生認為最適合的考試形式是撰寫論文，具體結果見圖2。

只有10.1%的人知道全科醫學的學科性質12.4%的人知道全科醫學的定義，23.6%知道全科醫生的角色，9.0%知道全科醫療與專科醫療的區別，10.1%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫學的學科性質，96.6%知道全科醫學的定義。

97.8%知道全科醫生的角色，98.9%知道全科醫療與?？漆t療的區別，97.8%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用，統計學分析有顯著差異（P<0.05）。畢業后擇業意愿調查畢業后愿意從事全科醫學專業的有75人（84.3%），主要原因是認為有發展空間。具體結果見表2。

加強全科醫學教育，培養高素質的全科醫學人才，是我國進行醫學教育改革的重要任務。醫學生作為我國全科醫師的主要來源，將成為我國未來發展社區衛生服務的骨干，有必要在本科階段就加強全科醫學教育，將全科醫學作為醫學院校的必修課程[2]。醫學生開設全科醫學課程的必要性。

目前，我國開設全科醫學教學課程的高等醫學院校并不多，全科醫學受重視程度普遍不高[3]，盡管近幾年我國在加大力度發展全科醫學，但是本調查結果顯示，在開設全科醫學課程之前，仍然有43.8%的學生沒有聽說過全科醫學，仍然有一部分學生畢業后不愿意從事全科醫學專業，這在一定程度上會影響我國全科醫生隊伍的發展，因此，開展全科醫學教育有利于引導醫學生的全科醫學就業選擇。

本調查結果顯示，通過全科醫學的學習，醫學生對全科醫學相關知識的了解有了進一步提高，在未開設全科醫學概論課程之前，只有10.1%的人知道全科醫學的學科性質，12.4%的人知道全科醫學的定義，23.6%知道全科醫生的角色，9.0%知道全科醫療與?？漆t療的區別，10.1%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫學的學科性質，96.6%知道全科醫學的定義，97.8%知道全科醫生的角色，98.9%知道全科醫療與?？漆t療的區別，97.8%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用。

醫學生的觀念轉變顯著：授課后，96.6%的人認為醫學院校有必要開設全科醫學課程，47.2%的人認為全科醫學應該作為必修課，有91%的人有興趣進一步學習全科醫學。84.3%的學生愿意畢業后從事全科醫學專業的工作，主要原因是有發展空間、工作環境適合、就業困難等。

【摘要】全科醫學和睡眠醫學作為國內目前新興的兩個臨床學科，兩者在學科建設過程中存在著諸多交集，互補性強，在學科發展和人才培養上存在一定的交叉融合。中國?？漆t師培訓認證制度中在人才培養方面為全科醫師從事睡眠醫學工作開辟了道路，使其有良好的協同發展的基礎及必要性。本文分析了目前中國全科醫學與睡眠醫學兩者學科協同發展的基礎及學科協同共建的必要性，并同時介紹了南京醫科大學附屬無錫人民醫院在全科醫學與睡眠醫學學科共建方面探索取得的經驗。

【關鍵詞】全科醫學；睡眠醫學專業；學科建設

全科醫學與睡眠醫學在我國均起步于20世紀80年代，是相對獨立的新興學科。全科醫學臨床工作主要以常見病、多發病及慢病管理等為主，涉及多學科疾病的診治，同時承擔了基層醫生培訓、教學指導工作。而睡眠醫學作為一門交叉學科，主要承擔了睡眠常見疾病的臨床診療及科研工作。近年來為滿足人民群眾對睡眠健康的要求，國內各級醫院建立了睡眠監測室或睡眠診療中心，使得國內睡眠醫學得到了長足發展。兩者在實際工作中存在著諸多方面的交集，互補性強，有良好的協同發展的基礎及必要性。南京醫科大學附屬無錫人民醫院全科醫學科近年來在這方面做了嘗試性探索，并在交叉學科建設上取得了一些經驗。

1學科協同發展的基礎

全科醫學起源于歐美國家，是在早期通科醫療基礎上發展起來的。1947年美國最早成立了通科醫療學會，后更名為美國家庭醫師協會（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP），成為美國第20個醫學專業。全科醫學作為一個面向個人、家庭及社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床醫學專業學科，于20世紀80年代后期引入中國內地，至1993年11月中華醫學會全科醫學分會的成立正式標志著中國全科醫學學科的誕生［1］。而我國的臨床睡眠醫學（早期以睡眠呼吸障礙為主）同樣是于20世紀80年代由北京協和醫院黃席珍教授引入國內的。睡眠醫學診療范圍廣泛，涉及多個學科，之所以作為一門新興的交叉學科而獨立于其他學科，是由于睡眠疾病的診療具有特殊性，非傳統以器官為依托的內科疾病劃分及診療模式能夠解決的。這一點與全科醫學有著高度的相似性。在國外睡眠醫學領域的從業醫師主要來源于家庭醫師、呼吸、神經、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。2014年美國睡眠醫學會（AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM）發布的《睡眠障礙國際分類（第3版）》明確了睡眠障礙獨立的分類系統［2］。目前國內中華醫學會呼吸疾病分會、神經疾病分會、老年醫學分會、兒科學分會及中華口腔醫學會等學術組織均先后成立了睡眠學組或協作組。中國醫師協會在2019年發布了《?？漆t師規范化培訓?？颇夸洠?019版）》，將睡眠醫學納入了國家的?？漆t生培訓體系中。同時，睡眠領域的科研工作也得到了國家的大力支持［3］，國家自然科學基金委等對睡眠醫學領域的資助力度逐年加大，并將睡眠醫學有關內容列入臨床醫學部獨立學科項目，明顯促進和推動了睡眠醫學作為獨立專業學科的建設步伐。從診療模式上看，全科醫學與睡眠醫學均區別于傳統生物醫學模式，更強調生物-心理-社會醫學模式，注重多學科聯合診治；從發展的角度來看，全科醫學和睡眠醫學均具有起步晚、發展快、要求高及服務人群廣的特點。全科醫學中較多研究的問題均與睡眠障礙顯著相關，特別是抑郁、情緒低落、體質指數升高和吸煙［4］。睡眠醫學目前學科規模不大，在國內絕大多數醫療機構難以獨立成科，多附著于其他臨床?？贫ⅰＯ鄬τ诤粑c危重癥學科、耳鼻咽喉科、精神科、神經科、兒科等臨床科室，全科醫學無論從學科屬性、服務人群、診療模式上均更加符合睡眠醫學的發展要求。因此，兩者協同發展有著良好的基礎和協同性，可充分發揮各自的優勢。

2學科協同共建的必要性

隨著現代生活節奏的加快及生活方式的改變，睡眠障礙性疾患日益成為一個突出的醫療及公共衛生問題。睡眠障礙的原因比較復雜，常是生物、心理、家庭、環境，甚至社會經濟地位等多種因素共同作用的結果。來自德國的一項研究系統綜述了社會經濟地位與阻塞性睡眠呼吸障礙診療措施之間的相關性［5］。而這些影響睡眠障礙的因素正是全科醫學所需要關注的主要問題。近年來，隨著睡眠醫學的普及，家庭醫生占認證睡眠醫師的比例超過10%，睡眠診所在歐美等發達國家已極為普遍。在臨床實際工作中，全科醫生每天會面對不同睡眠障礙患者。2014年出版的國際睡眠疾病分類-3中睡眠疾病高達90余種［6］，其中常見者如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率均很高。BJORVATN等［7］研究發現，在全科醫學臨床實際工作中，失眠及使用催眠類藥物的患者非常普遍，這一現象提示全科醫生應當充分提高對睡眠障礙患者的診斷評估及患者家庭管理的認識。BENJAFIELD等［8］基于文獻分析，估計全球年齡30~69歲的成年人中，約有9.36億人患有重度阻塞性睡眠呼吸暫停，約有4.25億人患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停，其中中國患者數量最多。但據目前報道總體來看，全科醫師在全科醫療實踐中對睡眠障礙類疾病尚存在嚴重的認識不足［9］。澳大利亞針對全科醫生的一項研究表明，雖然全科醫生能夠為患者提供睡眠衛生教育，但對于失眠患者全科醫生的處方主要仍是以鎮靜催眠類藥物為主，而對于澳大利亞全科實踐指南推薦的認知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTi）的理論知識和治療經驗是非常有限的［10］。這可能與全科醫師對人群睡眠健康關注度不高，同時在睡眠疾病診治領域參與度及接受相關睡眠疾病診治的培訓和指導不足有關。如何確定有效的培訓方法，提高全科醫生對睡眠疾病的篩查與管理能力將會是全科醫學與睡眠醫學學科建設的共同關注點。我國已經將睡眠醫學納入?？漆t師認證及培訓體系，其中就包括全科醫師在培訓后進行睡眠醫師認證的內容。北京大學醫學部在國內已率先制定了相關實施細則，將在2022年首次進行睡眠醫學專培招生。全科醫師從事睡眠醫學工作正逢其時，在全科醫學科中建立睡眠疾病診療中心可以綜合利用空間和人員，拓展遠程家庭服務，具有獨特優勢。來自新西蘭MICHAELHLAVAC和MICHAELEPTON領導的團隊描述了全科醫生團隊在睡眠醫學專家的指導下，針對常見睡眠障礙可以提供快速且易于接受的篩查評估和治療方法，有效縮短了睡眠障礙患者等待治療的時間［11］。而針對睡眠呼吸暫停綜合征開展的家庭無創通氣治療，可以積累家庭醫療的經驗、建立初步管理機制，為其他慢性疾病家庭醫療的開展提供借鑒，是探索新型家庭醫療模式的一個良好切入點［12］。由此可見，全科醫學與睡眠醫學的協同發展至關重要。只有利用各自學科的優勢，在全科醫療實踐及全科醫學人才培養中，加強全科醫生相關睡眠障礙類疾病的培訓和指導，充分發揮全科醫師在睡眠醫學發展中的地位，才能實現全科醫生為廣大人群提供全人、全周期的全面照顧。

【摘要】全科醫生作為綜合程度較高的醫學人才及居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，在基層醫療衛生服務中發揮著重要作用。醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的主要手段，在各級醫院已廣泛開展。在全科醫生診療過程中，對影像學檢查方法的合理選擇及檢查結果的判斷能力直接影響其臨床診療水平、醫療質量安全及醫療費用支出，是全科醫生必備的基本技能。文章將圍繞全科醫師培訓的重要性及全科醫師培訓中醫學影像學教學現狀，思考PBL教學法在教學中的可行性，旨在為今后改進全科醫生醫學影像學教學提供改進教學方法上的借鑒。

【關鍵詞】全科醫學；醫學培訓；PBL；教學；醫學影像學；思考

近年來，隨著我國醫療衛生改革的深入發展，組建一支足夠數量、能力較強的全科醫生隊伍，成為實現醫療衛生體制改革目標的重要戰略問題。醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫生的培養中要求醫生不僅能夠判讀不同的圖像特征、及時有效的進行控制治療，還需要準確了解各類醫學影像設備的優勢，根據病情需要有針對性地選擇檢查項目，完成對患者的分級診療，減少診療中不必要的成本支出，節約醫療資源[1-2]。所以針對全科醫生培養中的醫學影像學教學，就需要改進教學方法，以期達到較好的教學效果。本文將結合以往調查研究，通過結合PBL教學法在全科醫生培養中的醫學影像學教學的思考來進行闡述。

1全科醫師培訓的重要性

為貫徹的十九大和全國衛生與健康大會精神，落實《“健康中國2030”規劃綱要》及2018年國務院辦公廳出臺的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》要求[3]，規范全科醫生輪崗培訓工作，提高全科醫生輪崗培訓質量，各級醫院都加強了全科醫生的培養，來加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康。全科醫生培訓是住培計劃的重要組成部分之一，全科醫師培訓的意義是經過全科醫師規范化培訓，達到人事部、原衛生部《臨床醫學專業中、高級技術資格評審條件》中規定的全科醫學專業主治醫師的基本條件和要求。具體要求達到：1）堅持四項基本原則，熱愛祖國，遵紀守法，貫徹執行黨的衛生工作方針，具有良好的醫德和作風，全心全意為人民服務；2）熟悉本學科、專業及相關學科的基礎理論，具有較系統的專業知識，了解本專業的新進展，并能用以指導實際工作；3）具備全科醫學思維能力和診療策略，在社區衛生服務專業隊伍中發揮技術骨干作用，能向個人、家庭和社區提供以人為中心，以維護和促進健康為目標，融醫療、預防、醫學教育、整理保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體的社區衛生服務，幫助社區居民合理使用醫療資源，享受經濟有效的衛生服務；4）基本掌握醫學科研的方法，能結合社區衛生服務工作實踐寫出具有一定水平的學術論文；5）掌握電子計算機的基本原理和在社區衛生服務管理領域的應用，并能熟練上機操作。全科醫師培訓的主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體健康與群體健康融為一體。培訓中，因為全科醫學涉及各年齡、性別、各器官系統的各種疾病及預防醫學等相關內容，知識范圍涵蓋廣泛，這就要求培訓內容廣泛實用，能夠通過全科醫師的培訓，縮小基層醫院年輕醫師與三甲醫院年輕醫師之間的差距，從而在根本上保證各級醫療機構的臨床診療水平和醫療質量安全。

2全科醫師培訓中的醫學影像學教學的現狀

作為一個面向社區與家庭的綜合性醫學專業學科，全科醫師規范化培訓的教學工作除了涉及臨床醫學專業知識，也涉及康復醫學、衛生經濟學、心理學、預防醫學等多個方面，醫學影像學作為現代醫學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫生的臨床專業培養中尤其不可或缺。在全科醫生的培訓學習大綱中要求掌握內外科各類常見病多發病的診斷與鑒別診斷、處理原則及對生活方式指導，這就涉及全身各個系統疾病的影像學基礎。一方面在全科醫師醫學影像學培訓中快速持久掌握常見病及多發病的常用影像學檢查方法及基礎影像學表現，做到“不漏診”及合理建議進一步影像學檢查，是對全科醫生的基本要求。另一方面，在全科醫師醫學影像學培訓中，也要關注進入培訓基地培訓的學員生源地、學歷、工作經歷、專業面、年齡等都不盡相同，比如有的學員是臨床方向，有的是科研方向，有的學員來自內科學、外科學、急診醫學、甚至中西醫結合及基礎醫學等多個專業，學員里既有本科剛剛畢業的大學生，也有工作經驗的應屆博士研究生等。所以每位學員所掌握的基本知識面存在差別，書本中的知識和臨床實踐的能力也存在差距，因此在對全科醫師醫學影像學培訓中的難易程度需要控制。這其中的醫學影像學科，不僅包括不同的成像設備，來針對不同疾病的病理特征成像，也包括不同的圖像特征，來進行疾病的診斷及鑒別診斷。結合全科醫生輪崗培訓大綱（2019年修訂版）的相關規定，醫學影像學在全科醫師培訓中屬于臨床基本技能培訓中的內容，要求掌握臨床常見X線、B超結果判讀。臨床實踐中，隨著基礎醫療設備的更新擴張，醫學影像設備CT機也廣泛安裝應用，所以對全科醫生的相關CT培訓也需要引起重視。所以在全科醫師的醫學影像學培訓中，全科醫生既需要具備基礎的影像設備識別、操作及疾病診斷合理設備選擇的能力，也要有分析影像圖片結果的能力，這既是教學的重點和難點，也是全科醫生在學習醫學影像學過程中最為吃力的部分。從目前的情況來看，當前全科醫生的人才培養中普遍存在一些問題，包括教育師資隊伍薄弱、人才培養體系脫節、繼續教育質量不高，人才培養結構失衡等[4]。在具體的課程教學工作也普遍存在教學課時短、內容過于空泛，缺乏針對性；教學方式老套，缺乏有效針對性的實踐教學及帶教老師水平參差不齊，教學評判標準缺乏等問題，這就造成了在實際教學過程中，轉崗培訓內容與實際需求脫節[5]。一方面，教師并沒有根據學生未來發展的實際需要，從眾多瑣碎的知識點中有選擇性地教授給學生，另一方面教學中忽視學生間的差異；往往是教師沒有梳理總結全科醫生培訓的重點，完全是在有限的時間內，根據教材一股腦兒地“灌輸”給學生，教學方法也多采用單一的PPT課件的工具，這樣就忽視了學員之間差異，既難激發學生的學習興趣，也給學生造成了很大的學習壓力，更不利于學生后續的學習及工作的開展。同時，學生始終停留在“看”多于“做”的階段，理論知識與實踐脫節，書本知識的記憶多于實踐知識的掌握，缺乏對具體情況下的分析應對技能。具體到全科醫生培養的醫學影像學教學過程中，醫學影像的老師需要教授的內容涉及影像學設備及成像診斷，老師就不能填鴨式純理論ppt授課，這樣必然無法取得良好的教學效果。同時，作為全科醫師培訓中的臨床技能培訓，醫學影像學培訓時間短，擔任全科醫生培養的醫學影像老師往往也對該專業的培養目標不夠明確，在考核中的評判標準也不一致。這些專業師資及教材的缺乏，都無法達到統一的教學成果。這樣在臨床實戰中，全科醫生必然缺乏對疾病影像診斷的信心，面對患者的影像檢查資料，做到“不漏診”就成了一句空話，對患者后續的診斷和治療也必然產生影響。

作者：鄒兵 鄒娟 單位：安徽省蚌埠醫學院

隨著科技的進步和醫學的發展，人們逐漸認識到社會心理因素在疾病發生中的作用，醫學模式實現了由生物醫學向“生物－心理－社會”醫學的超越［1］。新醫學模式認為導致人類疾病的因素不僅僅有生物因素，還包括社會與心理等諸多因素，因此醫學研究對象必須建立在人與生存環境的和諧適應上，不能忽視兩者的相互依賴、相互影響的辯證關系。新的醫學模式要求醫學教學內容及模式與其同步發展，人文相關知識在醫學生教育中占有越來越重要的地位。全科醫學是面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會科學相關內容為一體的綜合性醫學專業學科［2］。以人為中心、以社區為范圍、以家庭為單位的服務對象既決定了其服務領域的特殊性，也表明了全科醫學是相當人性化的學科。全科醫學專業人才既是基本醫療保健服務的提供者，也是健康與疾病咨詢的服務者、教育者，更是社區居民的朋友。他們必須具有廣博的專業知識，精湛的專業技能和深厚的人文素質［3］。因此，加強和改進全科醫學人文素質教學已成為全科醫學教育中一項重要的研究課題［4］。

1醫學生人文素質教育的內涵

人文素質的涵蓋面很廣，思想品質、道德修養、身體素質、科學技術、藝術修養等屬于其主要范疇［5］。醫學自誕生之日起，就是自然科學中蘊含著豐厚的人文內涵的學科。因為醫學的服務對象并非單純的疾病本身，而是身心合一的有意識、思想、情感的人。隨著時代的發展以及現代科技革命的深入，醫學發展與人文發展的關系更加密切。離開了人，醫學便失去其存在的意義。醫學工作者不僅要為患者提供疾病防治的服務，解決人們的生理疾苦，還要為患者的身心健康提供精神援助，體現出人文關懷，所有這些都是醫學人文教育的使命和任務。人文素質教育是將人類優秀的文化成果通過知識傳授、環境熏陶及自身實踐等方式，使其內化為人格、修養等相對穩定品質的過程。現代醫學知識體系中許多精神層面如信念價值、認知價值、審美價值等都成為人文醫學的精髓。醫學的研究范圍已由單純的生物學范疇拓展到生物、社會、經濟、倫理、心理、法律、哲學等領域，形成一個體系嚴密、內容廣博、自然科學與人文社會科學高度綜合的復合體。因此，加強醫學生的人文素質教育成為國內外醫學教育課程改革探討和關注的重點［6］。

2加強全科醫學專業學生人文素質教育的必要性

全科醫學是一門以初級衛生保健和社區醫療服務為目的的醫學學科。由于全科醫療能為居民提供“省時、省力、省心、省錢”的醫療服務，全科醫學在衛生經濟學上具有顯著的現實意義。雖然與?？漆t師一樣，全科醫師也屬于臨床醫學人才，但其服務對象主要是社區居民，服務內容集預防、保健、健康教育等醫學服務于一體，服務方式更加強調人格化、連續性及綜合性［7］。作為一個承載著生物－心理－社會模式的醫學學科，全科醫務工作者更應該以其深厚的人文精神為特征。在為患者及其家庭提供醫療服務時，全科醫生要根據患者的個人意愿、個性特征、家庭及社會背景來考慮解決問題的方案。所以，全科醫學應該是最人性化的醫學學科，“以人為本”的人文精神是全科醫學的精髓。近年來，我國的全科醫學教育得到了長足的發展，為國家培養大批全科醫學人才。但由于全科醫學學科建設起步較晚，很多方面還處于探索階段，在全科醫學人才培養模式上也暴露出了一些問題［8］。例如為了能夠盡快到社區工作，全科醫學培養中過于強調醫學專業知識教育，對人文素質教育重視不夠，在培養理念、培養目標、課程設置、教學方法等各個方面人文素質教育滲透不足。此外教師自身缺乏人文素養、校園缺乏濃郁的人文氛圍等，都造成了人文素質教育的相對薄弱。因此，加強人文素質教育成為全科醫學教育改革的一項重要任務［9］。

3加強全科醫學專業學生人文素質教學的對策探討

1美國醫學教育

美國的醫學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結構完整且連續，主要由學歷教育、畢業后教育和繼續教育3部分組成。學歷教育是采用傳統4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結束后要參加醫學基礎知識為主的美國執業醫師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結束后要參加以臨床專業知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫師。再經過3年的專業培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫執照。美國醫學本科生教育的培養目標是具有可以在畢業后接受?？婆嘤柕谋匦柚R、技能和態度。?？苹嘤柺窃诋厴I后進行，且專業數量較少，專業面寬。強調學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現在大多采用以社區為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。

2法國醫學教育

法國醫學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。第一階段（第1年）為醫學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為?？漆t生培訓階段，學生接受高度專業化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經驗與技術等，使學生對某些臨床疾病和現象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。

3德國醫學教育

德國醫學教育已有幾百年的發展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫學教育學習時間最長，連實習在內至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫師考試即可畢業，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業基礎課的學習，無具體專業劃分，在臨床前期課程學習結束時參加第一階段國家醫師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養學生的職業能力。學習結束后參加第二階段國家醫師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫師考試合格證書。畢業后教育是德國醫學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫師必須先進行18個月的實習醫師工作，實習工作結束后獲得官方認可，方可獨立行醫，但也必須在上級醫師的指導下從事至少6個月非手術科室或者至少6個月手術科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結束后可申請一個全科醫師培養項目，經過2～3年的全科醫師培訓且考試合格后頒發全科醫師證書。要成為全科醫學必須經過4～8年的專科醫師培訓，培訓結束后通過考試方可授予專科醫師資格證書，取得?？漆t師稱號。繼續教育在醫學教育中持續終身，一般由醫師協會組織實施和管理，其根據各地醫師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續教育課程，執業醫師要求參加多種學習，累計學時發給證明。

4國外醫學教育對中國專科層次臨床醫學專業的借鑒

摘要：目的：引入目標管理理念，對已參加過?？谱o士培訓的手術室專科護士進行規范化管理。方法：成立手術室專科護士目標管理項目組，確定專科護士個人目標，規范使用與管理，進行月度總結、季度匯報與年度考核，從?？谱o士開展工作情況、科室護理質量情況、醫生滿意度三方面評價管理模式的實施效果。結果：規范化管理后，專科護士在核心期刊論文發表、專利申請、課題申報、開展質量改進項目、主持護理查房、授課次數方面均多于非專科護士；?？谱o士擔任亞?？平M長后，科室護理質量提高；醫生對?？谱o士的滿意度評分高于非?？谱o士；差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：基于目標管理理念的手術室?？谱o士規范化管理，促進了?？谱o士有效的開展工作，提升了護理質量及外科醫生滿意度，從而為?？瓢l展奠定基礎。

關鍵詞：目標管理；手術室專科護士；管理

在國家政策的推動下我國專科護士隊伍在數量、規模和服務范疇上不斷取得新突破［1］，但由于臨床中存在著“重培養、輕使用”的現象，在一定程度上影響和限制了?？谱o士的發展［2］。多項研究表明：醫院應制訂?？谱o士管理制度，明確?？谱o士職責并充分發揮其職能，加強崗位管理和績效考核，使其發揮更大的專業價值［3－4］。目標管理是一種強調共同參與，民主和自我控制的管理方法，通過在目標實施過程中完成自我控制，主動履行職責，實時評價效果并反饋，以實現最佳結果，其核心是形成協調統一的組織目標及明確具體的個人目標［5－6］。目標管理由4個要素組成：明確目標、參與決策、規定期限及績效反饋［7］。我科于2020年1月起將目標管理理念應用于手術室?？谱o士的管理，取得良好效果。現報告如下。

1一般資料

本院是一所集醫療、教學、科研于一體的三級甲等婦女兒童專科醫院，共擁有3個院區，護士人數1800余人，專科護士200余人，其中手術室?？谱o士17人。共設手術間44個，年手術量達5萬余臺，三院區手術室由1名總護士長負責進行同質化管理，每個院區均設1名手術室護士長。

2目標管理方法

2.1成立目標管理項目組

一、改進教學方法

1.集體備課

由教學經驗豐富的資深教師和青年教師切磋授課經驗，討論知識的深度和廣度，集體備課。這樣青年教師會少走彎路，加深對專業知識的理解，加強運用。

2.問題引導式教學

是以問題為基礎、學生為中心、教師為引導的自學教學模式。此教學方法可以具體病例提出問題，讓學生自由討論再發言，最后由教師總結。如病例“血糖濃度在6~7mmol/L，懷疑糖尿病時該做哪些檢查？”，由此引出空腹血糖和OGTT的適應證和臨床意義。也可以醫生所開的化驗單為依據，根據化驗單上所開的檢查項目提出問題，如肝炎系列包括哪些項目？目前的肝炎疾病模式有哪些？分別有何臨床意義？

3.病例教學

以臨床病例為引導，在系統講授理論知識的同時啟發學生思考問題。多年來國內的教育都是以灌輸知識為主，學生只是一味地死記，而加強病例討論可以改變教學模式，使學生的思維活躍起來，從而激發學生的學習興趣，提高自主學習能力，形成自主獲取知識的能力對醫學生來說會受益一生。