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【摘要】全科醫學和睡眠醫學作為國內目前新興的兩個臨床學科，兩者在學科建設過程中存在著諸多交集，互補性強，在學科發展和人才培養上存在一定的交叉融合。中國?？漆t師培訓認證制度中在人才培養方面為全科醫師從事睡眠醫學工作開辟了道路，使其有良好的協同發展的基礎及必要性。本文分析了目前中國全科醫學與睡眠醫學兩者學科協同發展的基礎及學科協同共建的必要性，并同時介紹了南京醫科大學附屬無錫人民醫院在全科醫學與睡眠醫學學科共建方面探索取得的經驗。
【關鍵詞】全科醫學；睡眠醫學專業；學科建設
全科醫學與睡眠醫學在我國均起步于20世紀80年代，是相對獨立的新興學科。全科醫學臨床工作主要以常見病、多發病及慢病管理等為主，涉及多學科疾病的診治，同時承擔了基層醫生培訓、教學指導工作。而睡眠醫學作為一門交叉學科，主要承擔了睡眠常見疾病的臨床診療及科研工作。近年來為滿足人民群眾對睡眠健康的要求，國內各級醫院建立了睡眠監測室或睡眠診療中心，使得國內睡眠醫學得到了長足發展。兩者在實際工作中存在著諸多方面的交集，互補性強，有良好的協同發展的基礎及必要性。南京醫科大學附屬無錫人民醫院全科醫學科近年來在這方面做了嘗試性探索，并在交叉學科建設上取得了一些經驗。
1學科協同發展的基礎
全科醫學起源于歐美國家，是在早期通科醫療基礎上發展起來的。1947年美國最早成立了通科醫療學會，后更名為美國家庭醫師協會（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP），成為美國第20個醫學專業。全科醫學作為一個面向個人、家庭及社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床醫學專業學科，于20世紀80年代后期引入中國內地，至1993年11月中華醫學會全科醫學分會的成立正式標志著中國全科醫學學科的誕生［1］。而我國的臨床睡眠醫學（早期以睡眠呼吸障礙為主）同樣是于20世紀80年代由北京協和醫院黃席珍教授引入國內的。睡眠醫學診療范圍廣泛，涉及多個學科，之所以作為一門新興的交叉學科而獨立于其他學科，是由于睡眠疾病的診療具有特殊性，非傳統以器官為依托的內科疾病劃分及診療模式能夠解決的。這一點與全科醫學有著高度的相似性。在國外睡眠醫學領域的從業醫師主要來源于家庭醫師、呼吸、神經、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。2014年美國睡眠醫學會（AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM）發布的《睡眠障礙國際分類（第3版）》明確了睡眠障礙獨立的分類系統［2］。目前國內中華醫學會呼吸疾病分會、神經疾病分會、老年醫學分會、兒科學分會及中華口腔醫學會等學術組織均先后成立了睡眠學組或協作組。中國醫師協會在2019年發布了《專科醫師規范化培訓?？颇夸洠?019版）》，將睡眠醫學納入了國家的?？漆t生培訓體系中。同時，睡眠領域的科研工作也得到了國家的大力支持［3］，國家自然科學基金委等對睡眠醫學領域的資助力度逐年加大，并將睡眠醫學有關內容列入臨床醫學部獨立學科項目，明顯促進和推動了睡眠醫學作為獨立專業學科的建設步伐。從診療模式上看，全科醫學與睡眠醫學均區別于傳統生物醫學模式，更強調生物-心理-社會醫學模式，注重多學科聯合診治；從發展的角度來看，全科醫學和睡眠醫學均具有起步晚、發展快、要求高及服務人群廣的特點。全科醫學中較多研究的問題均與睡眠障礙顯著相關，特別是抑郁、情緒低落、體質指數升高和吸煙［4］。睡眠醫學目前學科規模不大，在國內絕大多數醫療機構難以獨立成科，多附著于其他臨床?？贫?。相對于呼吸與危重癥學科、耳鼻咽喉科、精神科、神經科、兒科等臨床科室，全科醫學無論從學科屬性、服務人群、診療模式上均更加符合睡眠醫學的發展要求。因此，兩者協同發展有著良好的基礎和協同性，可充分發揮各自的優勢。
2學科協同共建的必要性
隨著現代生活節奏的加快及生活方式的改變，睡眠障礙性疾患日益成為一個突出的醫療及公共衛生問題。睡眠障礙的原因比較復雜，常是生物、心理、家庭、環境，甚至社會經濟地位等多種因素共同作用的結果。來自德國的一項研究系統綜述了社會經濟地位與阻塞性睡眠呼吸障礙診療措施之間的相關性［5］。而這些影響睡眠障礙的因素正是全科醫學所需要關注的主要問題。近年來，隨著睡眠醫學的普及，家庭醫生占認證睡眠醫師的比例超過10%，睡眠診所在歐美等發達國家已極為普遍。在臨床實際工作中，全科醫生每天會面對不同睡眠障礙患者。2014年出版的國際睡眠疾病分類-3中睡眠疾病高達90余種［6］，其中常見者如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率均很高。BJORVATN等［7］研究發現，在全科醫學臨床實際工作中，失眠及使用催眠類藥物的患者非常普遍，這一現象提示全科醫生應當充分提高對睡眠障礙患者的診斷評估及患者家庭管理的認識。BENJAFIELD等［8］基于文獻分析，估計全球年齡30~69歲的成年人中，約有9.36億人患有重度阻塞性睡眠呼吸暫停，約有4.25億人患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停，其中中國患者數量最多。但據目前報道總體來看，全科醫師在全科醫療實踐中對睡眠障礙類疾病尚存在嚴重的認識不足［9］。澳大利亞針對全科醫生的一項研究表明，雖然全科醫生能夠為患者提供睡眠衛生教育，但對于失眠患者全科醫生的處方主要仍是以鎮靜催眠類藥物為主，而對于澳大利亞全科實踐指南推薦的認知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTi）的理論知識和治療經驗是非常有限的［10］。這可能與全科醫師對人群睡眠健康關注度不高，同時在睡眠疾病診治領域參與度及接受相關睡眠疾病診治的培訓和指導不足有關。如何確定有效的培訓方法，提高全科醫生對睡眠疾病的篩查與管理能力將會是全科醫學與睡眠醫學學科建設的共同關注點。我國已經將睡眠醫學納入?？漆t師認證及培訓體系，其中就包括全科醫師在培訓后進行睡眠醫師認證的內容。北京大學醫學部在國內已率先制定了相關實施細則，將在2022年首次進行睡眠醫學專培招生。全科醫師從事睡眠醫學工作正逢其時，在全科醫學科中建立睡眠疾病診療中心可以綜合利用空間和人員，拓展遠程家庭服務，具有獨特優勢。來自新西蘭MICHAELHLAVAC和MICHAELEPTON領導的團隊描述了全科醫生團隊在睡眠醫學專家的指導下，針對常見睡眠障礙可以提供快速且易于接受的篩查評估和治療方法，有效縮短了睡眠障礙患者等待治療的時間［11］。而針對睡眠呼吸暫停綜合征開展的家庭無創通氣治療，可以積累家庭醫療的經驗、建立初步管理機制，為其他慢性疾病家庭醫療的開展提供借鑒，是探索新型家庭醫療模式的一個良好切入點［12］。由此可見，全科醫學與睡眠醫學的協同發展至關重要。只有利用各自學科的優勢，在全科醫療實踐及全科醫學人才培養中，加強全科醫生相關睡眠障礙類疾病的培訓和指導，充分發揮全科醫師在睡眠醫學發展中的地位，才能實現全科醫生為廣大人群提供全人、全周期的全面照顧。
3南京醫科大學附屬無錫人民醫院經驗
響應國家對三級綜合醫院全科醫學科設置的要求，南京醫科大學附屬無錫人民醫院全科醫學科于2017年獨立建科。在規劃學科建設初期重點考慮了以下若干問題：（1）全科醫學科作為一個新興的臨床專科，除了初期可享受國家政策紅利之外，如何能在三級醫院眾多臨床?？浦辛⒆?？（2）全科醫學如何確立自己的科研方向并開展高水平的科學研究？（3）如何能發揮自身學科優勢，探索亞專科建設，培養具有亞專長的全科醫生？針對學科建設初期的思考，通過建科前期充分的論證與調研，結合學科帶頭人的專業優勢，南京醫科大學附屬無錫人民醫院確定了以全科醫學融合睡眠醫學的學科建設理念。在確保完成國家賦予全科醫學的醫學教育的任務前提下，在臨床和科研工作中努力創新，將全科醫學與睡眠醫學交叉融合協同發展，承擔全院區睡眠相關疾病的診治，并以此確定了以睡眠障礙的診治及研究作為科室技術特色及臨床科研方向。在全科醫師隊伍中注重睡眠醫學人才的培養，加強有關睡眠障礙疾病診療能力的培訓，提高全科醫師對常見的睡眠障礙疾病診療及管理的能力。
科室所有注冊全科醫師均需了解并參與睡眠中心常規工作，做到熟操作、會診斷、懂治療。科室努力在全科醫師中培養睡眠醫學人才：（1）選擇有一定呼吸病學或神經病學專業背景的碩士以上學歷全科醫生作為骨干力量，以點帶面，作為睡眠醫學亞?？平ㄔO人才儲備;（2）通過鼓勵進修及下鄉適宜技術推廣的形式，在基層社區醫院全科醫生中培養兼職的睡眠醫學專業醫師，熟悉多導睡眠初篩檢測，并依托家庭醫師簽約工作，做好睡眠障礙患者家庭治療的長期跟蹤隨訪，對其家庭治療實施全程和全周期的管理;（3）重點培養睡眠專業技師，要求熟練掌握多導睡眠監測技術及包括無創通氣治療技術在內的各種睡眠障礙的常用治療技術，并定期下沉醫聯體單位進行睡眠監測技術培訓，加大、加快基層睡眠專技人才的培養。努力為學科建設培養有技術、懂管理、會教學、?？蒲械娜茝秃闲腿瞬?。一個學科發展的基礎是要有獨立于其他專學科專業性，這也應是學科的立足之本。在目前三級綜合性醫院中，全科醫學主要以全科醫療為基礎，培養合格的全科醫學人才為主要任務，但一個臨床?？撇豢杀苊獾匾匾暬驈娬{其臨床和教學科研屬性，全科醫學主要服務對象以常見病、慢性病及未分化疾病為主，其中睡眠障礙患者占有絕大多數。因此全科醫學為睡眠醫學提供了良好的臨床研究基礎，而睡眠醫學也可成為全科醫學科研的一個方向。南京醫科大學附屬無錫人民醫院全科醫學科創立了睡眠中心，且常年滿負荷工作，除教學類以外的所有課題立項、論文選題及專利申請均圍繞睡眠障礙展開，拓展了全科醫學專碩培養的途經，更增強了青年全科醫師的職業歸屬感。綜上所述，全科醫學與睡眠醫學作為我國新興的臨床學科，在學科建設上，兩者有很多的交集，具有較大的合作空間。以全科醫學融合睡眠醫學共同發展的理念，嘗試性將睡眠醫學作為全科醫學臨床特色亞專科建設，近年在學科發展、人才培養及科研創新方面取得了明顯的提升。希望以此努力為全科醫學及睡眠醫學的學科發展探索一條新的發展模式，更有利于提高全科醫生在睡眠疾病的診療和管理服務能力。
參考文獻
［1］于曉松，路孝琴.全科醫學概論［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2018.
［2］AmericanAcademyofSleepMedicine.Internationalclassificationofsleepdisorders，thirdedition（ICSD3）［M］.Westchester，Illinois：AmericanAcademyofSleepMedicine，2014.
［3］鄧銳，金鑫，賈金忠，等.1988—2019年睡眠研究領域國家自然科學基金立項情況分析及未來展望［J］.中國全科醫學，2022.
作者:韓婷婷 崔小川 韓芳
