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摘要
目的：為我國衛生決策部門科學、合理地制定老年人接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV-23）政策提供理論支持。方法：計算機檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、Elsevier、PubMed，篩選出老年人接種PPV-23的藥物經濟學評價的相關文獻，分別從成本研究、效果指標、年齡等方面進行統計分析。結果：共納入13篇文獻，合計900472例老年人，年齡均大于60歲。研究所在地為哥倫比亞、美國、意大利、比利時、荷蘭及中國。從成本角度來看，每增加一個生存質量調查年（QALY）成本介于9239～33000美元之間；從效果指標來看，成本-效果比介于9239～45161美元/AQLY之間。除荷蘭一項研究認為65歲以上老年人接種PPV-23不具有成本效益，應該再考慮外，其余研究均顯示65歲以上老年人接種PPV-23有一定的成本效益。結論：老年人接種PPV-23具有一定的經濟性，且多數國家已將其納入國家免疫計劃。我國現有的研究尚無法確定老年人接種PPV-23的經濟性，因此有待開展更多、更高質量的相關研究加以確認。
關鍵詞
23價肺炎球菌多糖疫苗；成本-效果分析；藥物經濟學
當前，肺炎球菌疾病高發病率、高病死率以及嚴重的后遺癥，嚴重影響嬰幼兒和老年人的健康，該疾病已經成為全球重要的公共衛生問題之一[1]。目前，肺炎球菌疾病一般采用抗菌藥物治療，但長期使用抗菌藥物可導致耐藥性的產生。免疫預防工作以落實預防為主，是控制傳染性疾病的基礎，及早采取主動接種疫苗是有效降低發病率的重要手段，因此預防肺炎球菌疾病最方便經濟的方法就是接種23價肺炎球菌多糖疫苗（23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine，PPV-23）。它不但對健康人和老年人有很好的保護效果，而且對患有合并癥的人群也有較好的保護效果[2]。目前，PPV-23已在多個國家和地區使用，我國于1996年正式批準使用[3]。多數國家已經運用不同的方法完成了對PPV-23經濟性的分析，且大多數文獻都表明，老年人接種PPV-23具有經濟學效果，許多國家已將老年人接種PPV-23納入到國家免疫規劃[4]。而我國有關PPV-23的經濟學研究很少，目前尚未有關于PPV-23的經濟學效果的系統評價。因此，本文采用文獻研究的方法，查詢國內外有關60歲以上老年人接種PPV-23的最新進展，了解國內外60歲以上老年人接種PPV-23的實施情況，歸納各項研究的系統評價結果，以為我國實行老年人免費接種PPV-23提供循證依據。
1資料與方法
1.1檢索策略
計算機檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、Elsevier、PubMed。中文檢索詞為“23價肺炎球菌多糖疫苗”“藥物經濟學”“成本-效果分析”“成本-效用分析”“成本-效益分析”；英文檢索詞為“Pneumococcalpolysaccharidevaccine23”“Cost-utili-ty”“Pharmacoeconomics”“Cost-effectiveness”“Cost-benefit”。檢索時限為2000年6月－2013年12月。
1.2納入與排除標準
1.2.1研究類型
均為隨機對照的回顧性研究?；谏鐣嵌然蛘哚t療保健角度，采用隊列模擬或者馬爾科夫（Markrov）模型，研究時限大于5年。
1.2.2研究對象
60歲以上老年人，性別不限。
1.2.3干預措施
試驗組老年人接種PPV-23，對照組老年人不接種PPV-23。
1.2.4結局指標
①成本分析；②效果指標｛成本-效果分析[增量-成本效果（ICER）、效益-成本比（BCR）、成本節省]｝；③年齡；④研究視角；⑤敏感度分析。成本分析和效果指標均以生命年增加（LYG）、生存質量調整年（QALY）表示，上述5項指標滿足任意一項即可納入。其中，①②③為主要指標，④⑤為次要指標。一般情況下，歐美發達國家每增加一個生命年或者QALY，人們可意愿支付金額為50000美元，如果超過這個金額則不具有成本效益。對于發展中國家通常采用3倍人均國內生產總值為人們的可意愿支付金額，如果超過3倍人均國內生產總值，則不具有成本效益。
1.2.5排除標準
①經濟學評價的指標選取不正確；②老年人接種PPV-23的臨床療效比較；③重復發表；④試驗組聯合接種疫苗。
1.3數據提取
將檢索到的文獻研究分類整理匯總，提取各文獻中的信息，主要包括以下部分：1）文獻的基本情況，包括作者及發表年份、研究國家、類型、疫苗效果、研究角度、貼現率、評價方法；2）研究數據及結果，成本-效果分析的研究結果包括ICER及閾值；3）成本-效益分析的研究結果，包括成本、增量效益及凈效益。數據均為原始文獻貨幣數量及種類。
1.4質量評價標準
由兩名評價員分別仔細閱讀所獲文獻文題、摘要和全文，以確定符合納入標準的文獻。用統一的質量評價量表對每一篇符合納入標準的文獻進行以下幾個方面的評價：（1）隨機分配方法；（2）分配隱藏情況；（3）是否采用盲法；（4）失訪及處理。將研究質量從高到低分為A、B、C級，A級：4條質量評價標準均完全滿足；B級：其中任一條或多條質量評價標準僅為部分滿足；C級：其中一條或多條質量評價標準完全不滿足[5]。
2結果
2.1納入研究基本信息
按照前述檢索策略進行文獻檢索，共檢索到8篇中文文獻，22篇英文文獻，按照納入與排除標準進行篩選后，最終納入13篇文獻[4，6-17]，合計900472例65歲以上老年人。13篇文獻都是基于決策樹模型、Markov決策模型或者隊列模型方法進行的關于老年人群接種PPV-23的經濟學評價，試驗組接種PPV-23、對照組不接種。13項研究中，2項采用BCR為結局指標[6-7]，10項采用成本-效果分析進行研究[4，8-12，14-17]，僅有1項采用成本節省為結局指標[13]。研究所在地為哥倫比亞、美國、意大利、比利時、荷蘭及中國。
2.2納入研究質量評價結果
根據上述質量評價標準，其中13項研究均采用隨機分配方法，沒有采用分配隱藏方法和盲法，對于納入研究的失訪情況也沒有作相應的處理。因此，納入研究的質量評價結果均為C級。
2.3系統評價結果
2.3.1成本分析
通常疾病的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。在所納入的13篇文獻中，均未計算隱形成本。13項研究中，有7項研究未包括間接成本，其ICER/LYG的值介于6000～23361美元，ICER/QALY的值介于9239～33000美元[4，9-10，13-14，16-17]。
2.3.2效果指標
13篇文獻中，有10篇文獻是在基本情況下對PPV-23預防肺炎球菌疾病進行成本效果分析[4，6-12，15，17]。有4篇文獻的結果采用每LYG所花費的成本，成本-效果比介于1285～23361美元/LYG[10-11，15，17]；有2篇文獻的結果采用BCR[6-7]，分別為6.49和7.08；有4篇文獻的結果指標采用每QALY所花費的成本，成本-效果比介于9239～45161美元/QALY[4，8-9，12]。
2.3.3年齡
多項研究調查均為PPV-23對65歲以上老年人預防肺炎球菌疾病的研究。一般情況下，對于65歲以上老年人接種23價疫苗是具有成本效益的[4，6，8-9，11，14-17]；但有1篇來自荷蘭的文獻對于65歲以上老年人接種23價疫苗是不具有成本效益的[10]。1篇文獻所用的結局指標為BCR，值為6.49[6]；其余幾篇文獻均為每QALY的成本或者每LYG的成本，數值都介于10162～45161美元/QALY或者1285～25697美元/LYG。
2.3.4研究視角
13項研究中，有7項研究基于醫療保健的角度，基本上未包括間接成本，其ICER/LYG的值介于6000～23361美元，ICER/QALY的值介于9239～33000美元[4，9-10，13-14，16-17]。有2項研究基于全社會角度[7，14]，其中1項研究包括間接成本，即生產力的損失[14]：對于65歲以上老年人接種疫苗，每LYG的凈成本為5062美元；從醫療保健角度看，ICER/LYG的值增加到5923美元，可見生產力的損失對成本效果的影響還是有限的[15]。僅有1篇文獻是基于第三方付費者的角度，結果發現，對于65歲以上老年人接種PPV-23，ICER/QALY為17065美元[12]。
2.3.5敏感度分析
12項研究進行了敏感度分析，以對其關鍵參數進行檢驗，保證結果的可靠性[4，6，8-17]。只有1項我國的有關慢性阻塞性肺病的老年人接種疫苗沒有進行敏感度分析[7]。疫苗有效性是影響接種疫苗是否具有成本效益的最大的影響因素，9項研究對此做了敏感度分析，其結果穩定，具有成本效益[4，8-9，11-13，15-17]。肺炎球菌肺炎和菌血癥的發病率與病死率也是影響結果是否具有成本效益的重要參數，8項研究對此進行了分析，結果依然可靠[4，6，8-10，13-15]。
3討論
本研究共納入13篇文獻，對65歲以上老年人接種PPV-23和不接種PPV-23的經濟效果進行了系統評價。結果顯示，65歲以上老年人接種PPV-23是經濟有效的（每增加一個QALY的成本小于可意愿支付金額50000美元），可以作為預防肺炎球菌疾病的項目實施。此外，本研究也觀察了一些別的參數對ICER的值有影響，如疫苗的成本[4，6，8-9，11，13-15]、疫苗接種頻率[8]、是否住院、住院時間長短以及不良事件等。結果發現，是否住院、住院時間長短以及不良事件通常對ICER的影響較小。本次系統評價納入研究的局限性主要表現在疫苗有效性的可用數據、侵襲性肺炎球菌疾病的發生率和病死率數據的獲取。由于我國開展的老年人接種PPV-23的經濟性評價的研究數量很少，現有的系統評價均是建立在國外研究的基礎上，證據數量少和質量不高使得目前還很難對該問題下一個可靠的結論。因此，非常有必要組織國內權威專家科學系統地對60歲以上老年人接種PPV-23來預防侵襲性肺炎球菌疾病的經濟性評價，以為我國的醫保、國家免疫計劃等相關衛生政策提供堅實可靠的證據支持。目前，國際上多數國家已經對老年人PPV-23的經濟性達成了統一認識，已納入到國家免疫計劃。然而在我國，由于現有的研究還無法確定老年人接種PPV-23的經濟性，因此在面對老年人侵襲性肺炎球菌疾病的管理和治療時，也應根據國情選擇是否將老年人接種疫苗納入到國家免疫計劃。希望未來開展更多、更高質量的基于我國實際情況的關于老年人接種PPV-23的經濟學評價研究，以進一步為政府進行醫療資源配置決策提供明確的證據。
作者：彭艷芹 余正 王國棟 單位：中國藥科大學國際醫藥商學院
參考文獻
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